SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERDUPRA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, Tgl Lahir
No. KTP atau NIK KK
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon Rumah/No HP

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati peraturan kehidupan praja di
Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat
maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............,.............................. 2017
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................)

(............................................)