Form Keterangan Masih Kuliah

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORM PERMINTAAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.
Mengajukan permohonan Surat Ketrangan Masih Kuliah
Fakultas
untuk

Teknik

kepada

Wakil

Dekan

III

Unsoed

keperluan ………………………………………………………

Nama

:

.......................................................................................

NIM

:

.......................................................................................

Jurusan

:

.......................................................................................

Angkatan/ Tingkat

:

.......................................................................................

Semester

:

.......................................................................................

Tahun Pelajaran

:

.......................................................................................

Nama Ortu

:

.......................................................................................

NIP/ Pangkat/ Gol

:

.......................................................................................

Instansi Ortu Bekerja

:

.......................................................................................

Alamat Lengkap Instansi Ortu :

.......................................................................................

Keterangan :
Form diisi oleh mahasiswa dengan lengkap dan benar dilampiri slip/bukti pembayaran SPP
terakhir kemudian diserahkan ke Bapendik untuk dibuatkan Surat Keterangan masih kuliah.
Purbalingga, ……………………..
Pemohon

………………………………………..