BLANGKO SURAT PERMOHONAN MASIH KULIAH TUNJANGAN GAJI

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Purwokerto, ………………….....
Hal

: Permohonan Surat Keterangan
Masih Kuliah

Kepada :
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Islam
Negeri Purwokerto:
1. Nama

:

____________________________________

2. NIM

:

____________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir

:

____________________________________

4. Semester

:

____________________________________

5. Jurusan/Prodi

:

____________________________________

6. Tahun Akademik

:

____________________________________

7. Alamat

:

____________________________________

Dengan ini kami mohon perkenan Bapak untuk dibuatkan Surat Keterangan Masih Kuliah bagi
anak kami tersebut diatas sebagai Syarat tunjangan gaji.
Adapun biodata kami adalah sebagai berikut:
1. Nama orang tua/wali

:

____________________________________

2. NIP/NRP

:

____________________________________

3. Pangkat/Gol./Ruang

:

____________________________________

4. Instansi/Lembaga

:

____________________________________

1.
2.
3.
4.

Bersama ini kami lampirkan:
Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
Bukti pembayaran/kuitansi SPP semester Tahun Akademik ini.
Foto copy SK terakhir
Foto copy Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Pemohon:
Orang Tua/Wali Mahasiswa

_______________________________