aktif bekerja kembali format laporan studi pengaktifan kembali ln 1

LAPORAN
1. Nama lengkap/NIP

: ………….………………………………………….

2. Pekerjaan/Jabatan dan Golongan Ruang : ………….………………………………………….
3. Tempat, tanggal lahir

: ………….………………………………………….

4. Jenis kelamin

: ………….………………………………………….

5. Agama

: ………….………………………………………….

6. Kawin/Belum kawin

: ………….………………………………………….

7. Nama suami/isteri

: ………….………………………………………….

8. Alamat sekarang

: ………….………………………………………….
………….………………………………………….

9. Riwayat pendidikan (harap jelaskan

: ………….………………………………………….

mulai dari Saudara berangkat ke luar

………….………………………………………….

negeri/tanggal berangkat/mulai belajar

………….………………………………………….

10. Nama dan alamat universitas di LN

: ………….………………………………………….

11. Jurusan yang dipelajari

: ………….………………………………………….

12. Gelar yang dicapai/tanggal

: ………….………………………………………….

13. Dipulangkan tanggal/alasan

: ………….………………………………………….

14. Ceritakan dengan sebenarnya riwayat

: ………….………………………………………….

Saudara dengan menjalankan aktivitas

………….………………………………………….

yang Saudara lakukan baik di sekolah

………….………………………………………….

maupun di luar sekolah selama tugas

………….………………………………………….

belajar di luar negeri

………….………………………………………….

15. Surat Keputusan Pemberangkatan

a. Departemen/Setkab RI
b. Nomor
c. Tanggal
16. Paspor nomor

a. Dikeluarkan di
b. Tanggal dikeluarkan

: ………….………………………………………….
: ………….………………………………………….
: ………….………………………………………….
: ………….………………………………………….
: ………….………………………………………….
: ………….………………………………………….

17. Melaporkan diri pada Biro Kerjasama LN, : ………….………………………………………….
Kemdiknas, tanggal

………….………………………………………….

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum adanya.
.............................., .......................

.......................................................
NIP ................................................
Catatan:
1. Laporan dibuat rangkap 3
2. Apabila ruang tidak cukup supaya dibuat pada lembar lain
3. Harap melampirkan foto suami/isteri