aktif bekerja kembali format laporan studi pengaktifan kembali dn 1

LAPORAN
1. Nama lengkap/NIP

: ………….………………………………………….

2. Pekerjaan/Jabatan dan Golongan Ruang : ………….………………………………………….
3. Tempat, tanggal lahir

: ………….………………………………………….

4. Jenis kelamin

: ………….………………………………………….

5. Agama

: ………….………………………………………….

6. Kawin/Belum kawin

: ………….………………………………………….

7. Nama suami/isteri

: ………….………………………………………….

8. Alamat sekarang

: ………….………………………………………….
………….………………………………………….

9. Mulai studi (bulan dan tahun)

: ………….………………………………………….

10. Nama dan alamat universitas

: ………….………………………………………….

11. Jurusan yang dipelajari

: ………….………………………………………….

12. Gelar yang dicapai/tanggal

: ………….………………………………………….

13. Selesai studi (bulan dan tahun)

: ………….………………………………………….

14. Ceritakan dengan sebenarnya riwayat

: ………….………………………………………….

Saudara dengan menjalankan aktivitas

………….………………………………………….

yang Saudara lakukan selama tugas

………….………………………………………….

belajar

………….………………………………………….

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum adanya.
.............................., .......................

.......................................................
NIP ................................................
Catatan:
1. Laporan dibuat rangkap 3
2. Apabila ruang tidak cukup supaya dibuat pada lembar lain
3. Harap melampirkan foto suami/isteri