BA. Pembuktian Dokumen Kualifikasi Formal 2016
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI
DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA PEKERJAAN
REHABILITASI GEDUNG PENDIDIKAN FORMAL
PSBN "TAN MIYAT" BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 07/POKJA-ULP/PSBN-FORMAL /5/2016
Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan belas Bulan Mei tahun dua ribu enam belas, pada jam
10.00 s/d selesai Pokja ULP PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan rapat evaluasi
dokumen kualifikasi Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Pendidikan Formal PSBN “Tan Miyat”
Bekasi tahun anggaran 2016.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah :
Perusahaan
Alamat
: PT.ANDARU PERDANA
: Srengseng Raya 118 L, Komp. Ruko Srengseng Mas RT.010/RW.003,
Srengseng- Jakarta Barat
Adapun hasil penilaian dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO
PERSYARATAN KUALIFIKASI
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan domisili perusahaan
TDP (Masih berlaku)
Pajak Tahunan Bukti Setor Tahun 2016
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam.
Surat Dukungan Sub Distributor
Surat Dukungan Bank
Surat Keterangan Perusahaan ikut Peserta BPJS
Sertifikat ISO 9001-2008 dan ISO 14001-2004
Sertifikat Management Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) OHSAS 18001.2007
Surat Kontrak yang menunjukan Pengalaman Kerja
Tenaga ahli dan Tenaga terampil berdasarkan perincian
Curiculum Vitae, Ijazah, KTP dan NPWP Tenaga
Ahli/Terampil, SKA/SKT (Asli)
Formulir Isian Dokumen Kualifikasi
Pakta Integritas
8
9
10
11
12
13
14
15
16
HASIL
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Ada
Tdk ada
√
√
√
√
√
√
√
KETERANGAN
√
√
√
√
√
√
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan penuh rasa
Tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT.ANDARU PERDANA
...................................................
POKJA ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEMILIHAN LANGSUNG DENGAN PASCAKUALIFIKASI
DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA PEKERJAAN
REHABILITASI GEDUNG PENDIDIKAN FORMAL
PSBN "TAN MIYAT" BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 07/POKJA-ULP/PSBN-FORMAL /5/2016
Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan belas Bulan Mei tahun dua ribu enam belas, pada jam
10.00 s/d selesai Pokja ULP PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan rapat evaluasi
dokumen kualifikasi Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Pendidikan Formal PSBN “Tan Miyat”
Bekasi tahun anggaran 2016.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah :
Perusahaan
Alamat
: PT.ANDARU PERDANA
: Srengseng Raya 118 L, Komp. Ruko Srengseng Mas RT.010/RW.003,
Srengseng- Jakarta Barat
Adapun hasil penilaian dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO
PERSYARATAN KUALIFIKASI
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan domisili perusahaan
TDP (Masih berlaku)
Pajak Tahunan Bukti Setor Tahun 2016
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam.
Surat Dukungan Sub Distributor
Surat Dukungan Bank
Surat Keterangan Perusahaan ikut Peserta BPJS
Sertifikat ISO 9001-2008 dan ISO 14001-2004
Sertifikat Management Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) OHSAS 18001.2007
Surat Kontrak yang menunjukan Pengalaman Kerja
Tenaga ahli dan Tenaga terampil berdasarkan perincian
Curiculum Vitae, Ijazah, KTP dan NPWP Tenaga
Ahli/Terampil, SKA/SKT (Asli)
Formulir Isian Dokumen Kualifikasi
Pakta Integritas
8
9
10
11
12
13
14
15
16
HASIL
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Ada
Tdk ada
√
√
√
√
√
√
√
KETERANGAN
√
√
√
√
√
√
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan penuh rasa
Tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT.ANDARU PERDANA
...................................................
POKJA ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi