BA. Pembuktian Dokumen Kualifikasi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Letjen. Soeprapto Nomor 19
Telepon : (0561) 734170 / 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
e-mail: [email protected] Website: www.iainptk.ac.id
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami selaku Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut
Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
melaksanakan kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi penyedia Pengadaan Jasa
Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak, dari dana
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Daftar Isian Penggunaan Anggaran
Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun Anggaran Dua Ribu Tujuh Belas,
dengan uraian sebagai berikut:
1.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dipimpin oleh Helmi Hardi, S.Pd.I,
M.Pd. selaku Ketua Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun 2017;
2.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilaksanakan pada tanggal 30 Maret
2017 pukul 11:15 WIB sampai dengan pukul 11:40 WIB;
3.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilakukan terhadap 1 (satu)
perusahaan yang lulus evaluasi kualifikasi, yaitu:
3.1. PT. Nuyadi Sukma Jaya.
4.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi, dihadiri oleh:
4.1. Pokja ULP :
a. Helmi Hardi, S.Pd.I, M.Pd., selaku ketua;
b. Aspari, S.Pd.I., selaku anggota;
4.2. Penyedia :
a. M. Zulhiyardi Kurniawan, selaku Direktur PT. Nuyadi Sukma Jaya;
5.
Berdasarkan pada hasil pembuktian kualifikasi yang telah dilakukan pokja ULP
sebagaimana terlampir, maka PT. Nuyadi Sukma Jaya dinyatakan terbukti dan
memenuhi persyaratan kualifikasi.
6. Hasil kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi
merupakan satu kesatuan dalam Berita Acara ini.
sebagaimana
terlampir
Demikianlah berita acara pembuktian kualifikasi ini dibuat untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 30 Maret 2017
Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak
Tahun 2017
No.
1.
2.
3.
Nama
Helmi Hardi, S. Pd. I., M. Pd.
Ketua merangkap anggota
Noviansyah, S. Pd. I.
Sekretaris merangkap anggota
Aspari, S. Pd. I.
Anggota
Tanda Tangan
Ttd.
Ttd.
Ttd.
LAMPIRAN
:
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
No.
ITEM YANG DIEVALUASI
1.
Izin Usaha
a. Surat Izin Usaha Angkutan,
Sub Bidang Jasa
Persewaan Kendaraan
Roda Empat
b. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dengan usaha
pokok: Jasa Persewaan
Kendaraan Roda Empat
(KBLI 49422)
c. Surat Izin Tempat
Usaha/Izin Gangguan
(SITU/HO) yang masih
berlaku
d. Akta Pendirian Perusahaan
beserta perubahannya (jika
ada)
2.
3.
4.
5.
Perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat
pernyataan.
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam
Memiliki NPWP dan telah
memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan)
Peserta berbentuk badan usaha
harus memperoleh paling sedikit
1 (satu) pekerjaan sesuai bidang
sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir
sesuai sub bidang, baik di
lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi
penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
PENYEDIA
PT. Nuyadi Sukma Jaya
Memiliki dan Terbukti
Izin Usaha Angkutan
Nomor: 551.21/16/BP2T/SIUAU/2016
Berlaku sampai: 4 April 2021
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor: 14.03.1.49.04885
Kegiatan Usaha Pokok: Jasa Persewaan Kendaraan
Roda Empat KBLI: 49422
Berlaku sampai : 7 April 2021
Izin Gangguan
Nomor: 503/324/BP2T/R-III/B/2016
Berlaku sampai : 2 Februari 2021
Akta Pendirian
Nomor: 29
Tanggal : 09 April 1984 Notaris: Mochamad Damiri
Akta Perubahan Terakhir
Nomor: 212
Tanggal: 30 Juni 2016 Notaris: Gina Indri Andriyana, SH,
M.Kn.
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai,
tertanggal 27 Maret 2017
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai,
tertanggal 27 Maret 2017
NPWP: 75.190.258.8-701.000
SPT Tahun 2016
Nomor:S-050000524/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal terima: 18 Januari 2017
Pekerjaan:
Sewa-menyewa
kendaraan
bermotor
roda
4/6
operasional KP Pontianak 78000. KP Sanggau 78500
dan Angkutan Pos Pontianak Sintang
Lokasi : Pontianak
Instansi : PT. Pos Indonesia Banjarbaru
Alamat: Jl. Basuki Rahmat No. 2
Tanggal Kontrak: 01 Maret 2016
HASIL PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
LULUS
Pontianak, 30 Maret 2017
Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak
Tahun 2017
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Letjen. Soeprapto Nomor 19
Telepon : (0561) 734170 / 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
e-mail: [email protected] Website: www.iainptk.ac.id
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami selaku Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut
Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
melaksanakan kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi penyedia Pengadaan Jasa
Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak, dari dana
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Daftar Isian Penggunaan Anggaran
Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun Anggaran Dua Ribu Tujuh Belas,
dengan uraian sebagai berikut:
1.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dipimpin oleh Helmi Hardi, S.Pd.I,
M.Pd. selaku Ketua Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun 2017;
2.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilaksanakan pada tanggal 30 Maret
2017 pukul 11:15 WIB sampai dengan pukul 11:40 WIB;
3.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilakukan terhadap 1 (satu)
perusahaan yang lulus evaluasi kualifikasi, yaitu:
3.1. PT. Nuyadi Sukma Jaya.
4.
Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi, dihadiri oleh:
4.1. Pokja ULP :
a. Helmi Hardi, S.Pd.I, M.Pd., selaku ketua;
b. Aspari, S.Pd.I., selaku anggota;
4.2. Penyedia :
a. M. Zulhiyardi Kurniawan, selaku Direktur PT. Nuyadi Sukma Jaya;
5.
Berdasarkan pada hasil pembuktian kualifikasi yang telah dilakukan pokja ULP
sebagaimana terlampir, maka PT. Nuyadi Sukma Jaya dinyatakan terbukti dan
memenuhi persyaratan kualifikasi.
6. Hasil kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi
merupakan satu kesatuan dalam Berita Acara ini.
sebagaimana
terlampir
Demikianlah berita acara pembuktian kualifikasi ini dibuat untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 30 Maret 2017
Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak
Tahun 2017
No.
1.
2.
3.
Nama
Helmi Hardi, S. Pd. I., M. Pd.
Ketua merangkap anggota
Noviansyah, S. Pd. I.
Sekretaris merangkap anggota
Aspari, S. Pd. I.
Anggota
Tanda Tangan
Ttd.
Ttd.
Ttd.
LAMPIRAN
:
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
No.
ITEM YANG DIEVALUASI
1.
Izin Usaha
a. Surat Izin Usaha Angkutan,
Sub Bidang Jasa
Persewaan Kendaraan
Roda Empat
b. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dengan usaha
pokok: Jasa Persewaan
Kendaraan Roda Empat
(KBLI 49422)
c. Surat Izin Tempat
Usaha/Izin Gangguan
(SITU/HO) yang masih
berlaku
d. Akta Pendirian Perusahaan
beserta perubahannya (jika
ada)
2.
3.
4.
5.
Perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat
pernyataan.
Salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya
atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam
Memiliki NPWP dan telah
memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan)
Peserta berbentuk badan usaha
harus memperoleh paling sedikit
1 (satu) pekerjaan sesuai bidang
sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir
sesuai sub bidang, baik di
lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi
penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
PENYEDIA
PT. Nuyadi Sukma Jaya
Memiliki dan Terbukti
Izin Usaha Angkutan
Nomor: 551.21/16/BP2T/SIUAU/2016
Berlaku sampai: 4 April 2021
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor: 14.03.1.49.04885
Kegiatan Usaha Pokok: Jasa Persewaan Kendaraan
Roda Empat KBLI: 49422
Berlaku sampai : 7 April 2021
Izin Gangguan
Nomor: 503/324/BP2T/R-III/B/2016
Berlaku sampai : 2 Februari 2021
Akta Pendirian
Nomor: 29
Tanggal : 09 April 1984 Notaris: Mochamad Damiri
Akta Perubahan Terakhir
Nomor: 212
Tanggal: 30 Juni 2016 Notaris: Gina Indri Andriyana, SH,
M.Kn.
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai,
tertanggal 27 Maret 2017
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai,
tertanggal 27 Maret 2017
NPWP: 75.190.258.8-701.000
SPT Tahun 2016
Nomor:S-050000524/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal terima: 18 Januari 2017
Pekerjaan:
Sewa-menyewa
kendaraan
bermotor
roda
4/6
operasional KP Pontianak 78000. KP Sanggau 78500
dan Angkutan Pos Pontianak Sintang
Lokasi : Pontianak
Instansi : PT. Pos Indonesia Banjarbaru
Alamat: Jl. Basuki Rahmat No. 2
Tanggal Kontrak: 01 Maret 2016
HASIL PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
LULUS
Pontianak, 30 Maret 2017
Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional
Institut Agama Islam Negeri Pontianak
Tahun 2017