Perbandingan Ketamine 0.5 mg/kgBB/IV Dan Propofol 1 mg/kgBB/IV Untuk Mencegah Agitasi Paska Anestesi Sevoflurane Pada Pasien Pediatri Dengan General Anestesia

  LAMPIRAN 1

1. Riwayat Hidup Peneliti

  Nama : dr. Anna Millizia Tempat / Tgl Lahir : Medan, 25 April 1985 Agama : Islam Alamat Rumah : Komp. Tasbih Blok D No. 30, Medan Nama Ayah : H. Anwar Iska Nama Ibu : Hj. Zarlina Status : Menikah Nama Suami : dr. M. Bayu Rizaldy Anak : - Riwayat Pendidikan 1991 – 1995 : SDN 1 Lhokseumawe 1995 – 1996 : Taman Muda (SD) 4 Taman Siswa LNG Arun 1997 – 2000 :Taman Madya (SLTP) 2 Taman Siswa LNG Arun 2000 – 2003 : SMUN 1 Medan 2003 – 2009 : Fakultas Kedokteran USU Medan Juli 2010 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif

  FK-USU Riwayat Pekerjaan 2009 – sekarang : PNS Universitas Malikussaleh Lhokseumawe

2. Jadwal Penelitian

  1 Bimbingan Proposal Juli 2014 – Agustus 2014

  2 Seminar Proposal September 2014

  3 Perbaikan Proposal September 2014

  4 Komisi Etika FK USU Oktober 2014

  5 Pengumpulan Data Oktober– Desember 2014

  6 Pengolahan & Analisis Data Desember 2014

  7 Seminar Akhir Penelitian Januari 2015

  AGENDA Desem Januari Juli Agustus September Oktober Novem ber 2015 2014 2014 2014 2014 ber 2014 2014

  Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komite Etik FK USU Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data Seminar Akhir Penelitian

  LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI

SUBJEK PENELITIAN

  Assalamualaikum wr wb, Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,

  Perkenalkan Saya, dr. Anna Millizia, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

  Perbandingan Propofol 1 Mg/Kgbb/IV dan Ketamine 0.5mg/Kgbb/IV Untuk

  “

  Mencegah Agitasi Paska Anestesi Sevoflurane Pada Pasien Pediatri dengan General Anestesia”.

  Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan obat pilihan yang dapat mencegah agitasi paska anestesi sevoflurane pada pasien anak yang menjalani pembedahan dengan pembiusan umum.

  Bapak/Ibu/Saudara/i Yth : Penelitian ini menyangkut pelayanan pembiusan untuk penanganan agitasi pada anak sesudah dilakukan pembedahan dengan anestesi inhalasi sevoflurane.

  Yang dimaksud dengan pencegahan agitasi paska anestesi adalah pasien mendapat obat suntikan yang diberikan sebelum anak disadarkan sehingga diharapkan tidak terjadi agitasi pada saat berada di ruang pemulihan. Agitasi diartikan sebagai perubahan tingkat kesadaran dan perilaku sehingga anak menjadi tidak tenang, iritatif, tidak bisa diatur dan tidak bisa bekerja sama bahkan kadang tidak mengenali lingkungan sekitar.

  Bapak/Ibu/Saudara/i Yth : Saat ini telah diketahui bahwa agitasi setelah pembedahan dan pembiusan paling sering terjadi pada anak-anak yang dapat menyebabkan kerugian untuk pasien, kecemasan dan ketidaknyamanan orang tua. Maka dari itu, maksud dari penelitian ini adalah memberikan obat tidur sebelum dilakukan pelepasan selang nafas sehingga mengurangi kejadian agitasi setelah pembiusan dengan sevoflurane.

  Yang akan saya nilai adalah kondisi pasien setelah operasi terutama mengenai kejadian agitasi di ruang pemulihan. Perlu diketahui agitasi merupakan hal yang masih sering terjadi pada anak yang mendapatkan pembiusan dengan sevoflurane dikarenakan obat ini memberikan efek pulih sadar yang cepat dan anak-anak yang masih belum matang psikologisnya sehingga anak menjadi gelisah sesudah operasi karena dia tidak mengenal lingkungan sekitarnya.

  Kejadian agitasi ini akan saya perhatikan terus selama 1 jam paska operasi dengan waktu pemantauan per 5 menit setelah anak berada di ruang pemulihan. Apabila tingkat agitasi yang terjadi mengganggu, tidak nyaman dan tidak tertahankan, maka peneliti akan memberikan dan melakukan penanganan standar yang sesuai prosedur yang sudah diterima secara luas terhadap penanganan agitasi setelah pembiusan dengan pemberian obat tidur dari golongan non barbiturate yaitu propofol. Efek samping yang akan dinilai pada pasien ini juga lama waktu pelepasan pipa selang nafas, lama perawatan di ruang pemulihan dan kejadian mual muntah setelah pembedahan.

  Hasil yang diharapkan dari penelitian ini adalah bahwa dengan pemberian ketamin dosis 0.5 mg/kgbb dan propofol 1 mg/kgbb diperoleh angka kejadian agitasi sesudah operasi yang lebih rendah dan mengetahui pilihan obat yang tepat untuk menanganinya. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, anak Bapak/Ibu/Saudara/i akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Untuk lebih jelasnya pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, anak-anak Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur sebagai berikut :

  1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan.

  2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke ruang tunggu kamar operasi dan dipastikan infus terpasang lancar.

  3. Sukarelawan dipersiapkan masuk ke ruang operasi dan dipasang alat monitor EKG dengan elektroda , alat saturasi oksigen, dan alat pengukur tekanan darah.

  4. Selanjutnya kedua kelompok menjalani tindakan anestesi yang sama dengan pembiusan umum.

  5. Dalam kondisi terbius, sukarelawan melakukan tindakan pemasangan alat bantu nafas (pipa nafas).

  6. Sesudah terbius, 10 menit sebelum pelepasan selang nafas, kedua kelompok dipersiapkan untuk diberikan obat di mana kelompok A dengan ketamine 0.5 mg/kgBB/iv dan kelompok B dengan propofol 1 mg/kgBB/iv yang diberikan atas bantuan relawan.

  7. Pelepasan pipa selang nafas dilakukan ketika pada pasien dijumpai nafas spontan yang adekuat, reflex muntah, kerutan wajah dan gerakan motorik yang adekuat.

  8. Setelah tindakan pembedahan dan pembiusan selesai maka pasien berangsur pulih dan sadar kembali seperti sedia kala.

  9. Dalam waktu per 5 menit selama 1 jam akan dinilai tingkat agitasi yang terjadi pada pasien.

  Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, dan akan dilakukan pengawasan dan penanganan secara cepat terhadap efek samping maupun hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukannya penelitian.

  Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada peneltian ini, dapat menghubungi Saya, dr. Anna Millizia (telp : 08126473733). Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari penelitian ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya sendiri sebagai peneliti. Kerahasiaan pribadi subjek/orang tua akan dijamin. Penelitian akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan dokter ahli di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, yang akan memakan waktu 1 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Anna Millizia

  Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih anak-anaknya sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

  Dan akhirnya sebagai peneliti, Saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.

  Medan, 2014 Peneliti

  (dr. Anna Millizia)

  LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“ INFORMED CONSENT”

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………..

  Umur : ……………………………………………….. Alamat : ……………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………….. No telp. yang dapat dihubungi : …………………...…………………………..

  Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :

  

“Perbandingan Propofol 1 Mg/Kgbb/IV dan Ketamine 0.5mg/Kgbb/IV Untuk

Mencegah Agitasi Paska Anestesi Sevoflurane Pada Pasien Pediatri dengan

General Anestesia”.

  Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh kesadaran dan tidak dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta/ mengikutsertakan anak saya yang bernama : ……………………………………………………… dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

  Medan, …………………2014 Mengetahui. Yang menyatakan,

  

Penanggung Jawab Penelitian Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik

  (dr. Anna Millizia) (Nama Jelas : ………………)

  Saksi dari peserta uji klinik

  (Nama Jelas : ………………)

  LAMPIRAN 4

LEMBARAN OBSERVASI PASIEN

Identitas Pasien

  Nama : No. RM : Umur : tahun Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan Anak dari : Alamat : Suku /Agama : Berat badan : kg Tinggi badan : m

  IMT : kg/m

  2 Diagnosis :

  Tindakan : PS ASA : I/ II Jenis Anestesi : General Anestesi - ETT Mulai Anestesi : Selesai : Mulai Operasi : Selesai : Mulai Penyuntikan : Ekstubasi : Masuk PACU : Keluar : Halusinasi :

1. Kejadian agitasi paska anestesi sevoflurane

  Penilaian PAED Nadi RR/SpO2 Butuh sedasi Mual dan Skala tambahan Muntah (0-20) propofol

  Menit 5 Menit 10 Menit 15 Menit 20 Menit 25 Menit 30 Menit 35 Menit 40 Menit 45 Menit 50 Menit 55 Menit 60

  PAED Score Perilaku Tidak Sedikit Cukup Banyak Sangat ada saja Banyak Kontak mata dengan

  4

  3

  2

  1 pengasuh Tindakan yang memiliki

  4

  3

  2

  1 tujuan Sadar terhadap

  4

  3

  2 1 0` lingkungan sekitar Gelisah

  1

  2

  3

  4 Susah dibujuk

  1

  2

  3

  4