ASUHAN KEPERAWA TAN efusi pleura
ASUHAN KEPERAWATAN
1.1 PENGKAJIAN
Dilaksanakan tanggal : 22 Juni 2015
Ruang : Cempakan
No. Kamar/ Bed : 13/2
1. Biodata
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Tgl.MRS
Dx.Medis
No.Reg
: Ny.S
: 73 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Jl. K
: SMA
: Pesiunan Guru TK
: Kawin
: 19-6-2015
: Efusi Pleura
: 239732
Keluarga yang mudah dihubungi
Nama
: Ny.H
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. K
Hubungan
: cucu
2. Keluhan
a. Alasan MRS
Px mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap
aktivitas yang disertai cairan seperti air berwarna
kekuningan kurang lebih sudah dua minggu ini.
b. Keluhan saat pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan
batuk mengeluarkan cairan seperti air berwarna kuning dan
selalu memegangi dada karena nyeri yang dirasakan dan px
tidak mampu berjalan .
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan nyeri pada dada dan disertai sesak kurang
lebih selama 2 minggu. Kemudian pada tanggal 19 Juni 2015 pukul
18.05 px dibawa ke UGD Rs dr. Soepraoen Malang dan MRS pada
saat itu juga.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Px mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit TB
paru kurang lebih 5 tahun yang lalu dan MRS pada bulan April
2015 didiagnosa efusi pleura MRS selama 13 hari dengan keluhan
sesak berkurang namun kembali kambuh dan MRS pada tanggal
19 juni 2015 dengan diagnose dan keluhan yang sama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
5. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Psikosocial
Px mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang dan
memikirkan biaya MRS dan px merasa tidak nyaman dengan
teman sekamarnya yang selalu berisik sampai tengah
malam.
Hubungan px dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan
keluarga mendampingi px saat di Rumah Sakit.
Hubungan px dengan perawat juga baik, terbukti dengan px
kooperativ dengan tindakan keperawatan
Hubungan px dengan px lain terlihat baik, terbukti dengan px
saling mengobrol dengan px lain
b. Spiritual
Saat dirumah px rajin beribadah
Saat di rumah sakit px tidak tampak beribadah
7. pola aktivitas sehari – hari
N
o
1
KEBIASAAN
DI RUMAH
DIRUMAH SAKIT
Makan
2
Minuman
3
BAK
4
BAB
Px mengatakan tidak
terlalu nafsu makan
dengan nasi 5 sdm,
sayur 3 sdm, dan lauk
telur dan tahu.
Px mengatakan minum
air putih 5-7 gelas
(1400 cc) per hari
Px mengatakan BAK
3-6X/hari dengan
warna kuning, jernih,
bau khas urine
Px mengatakan belum
BAB sejak MRS
5
Istirahat tidur
Px mengatakan makan
3x/hari dengan
komposisi nasi 1 ons,
sayur, dan lauk ikan laut
porsi habis
Px mengatakan minum
air putih 7-9 gelas
perhari (1800 cc)
Px mengatakan BAK 47x/hari dengan warna
kuning, jernih, bau khas
urine
Px mengatakan BAB 12/hari dengan
konsistensi padat, bau
dan warna khas feses
Px mengatakan tidur
siang 2 jam dan pada
malam hari 8 jam mulai
jam 21.00 – 05.00
dengan nyenyak.
6
Aktivitas
Px mengatakan
melakukan segala
aktivitas ( makan, BAB,
BAK, mandi ) dengan
mandiri
Px mengatakan tidur
siang 2 jam dan pada
malam hari tidur
hanyan 3 – 4 jam.
Mulai jam 22.00 –
02.00 dan tidak
nyenyak karena nyeri
pada dada dan suara
berisik tetangga
sekamar.
Px mengatakan segala
aktivitas (makan, BAB,
BAK, mandi) dibantu
oleh keluarga dan
perawat
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan/ penampilan/ kesan umum pasien
Keadaan px lesu, lemas, wajah kusam, merintih kesakitan, terpasang
infuse ditangan kiri. Kesadaran compos mentis GCS 4/5/6
b.
Tanda - tanda vital
TD : 150/80 mmHg
RR : 26x/menit
0
S
: 36,2 C
TB : 150 cm
N
: 80x/menit
BB : 47 kg
1
2
3
4
5
6
7
Termasuk kategori nyeri sedang
8
9
10
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
: simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Rambut : warna rambut beruban, kusam, tumbuh tidak merata
Wajah
: kusam, keriput, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata
: simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva tidak
anemis, pergerakan bola mata normal
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri pada daun
telinga
Hidung
: simetris, tidak ada secret
Mulut dan tenggorokan : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi
tampak kotor
d. Pemeriksaan integument
Kulit
: warna kulit sawo matang, tidak ada jaringan parut, tidak
ada lesi
Kuku : warna kuku putih, kemerahan, tidak ada lesi
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
terdapat bulu ketiak
f. Pemeriksaan thorax/dada
Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi, frekuensi
nafas 26x/menit.
Paru
Inspeksi
: Pergerakan dada abnormal
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Tampak edema, terdapat nyeri tekan.
: Suara paru ronchi
: Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdengar
suara ronchi.
: Tampak pembesaran jantung
: Adanya nyeri tekan.
: Terdengar suara pekak
: Tidak ada suara tambahan.
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Bentuk flat, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar suara tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
h. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji
i. Pemeriksaan Ekstremitas
Kekuatan otot
5
4
5
4
Tidak ada gangguan deformitas
j. Pemeriksaan Neurologi
Px bisa merasakan sensasi panas dan dingin.
GCS : 4/5/6
Keterangan : 4 = mata terbuka spontan
5 = orientasi tempat/waktu baik
6 = gerak sesuai perintah
k. Status Mental
Tidak ada gangguan mental
l. Data Penunjang tanggal 22 Juni 2015
Darah Lengkap
Hasil
Normal
LED (Westergen mod)
43
4-20 mm/L
Diabetes (GOD PAP)
Hasil
Normal
Gula darah sesaat
91
≤ 125/neg mg/dl
Faal ginjal
Hasil
Normal
Ureum
28
15-45 mg/dl
Kreatin
0,81
0,7-1,4 mg/dl
Faal hati
Hasil
Normal
SGOT
19
≤ 33 µ/L
SGPT
19
≤ 42 µ/L
m. Penatalaksanaan therapy
Inj.Antrain
3x1 ampul/iv
Inj.Ondan
3x1 mg/iv
Inj.Codein
3x10 mg/iv
Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv
Malang, 22 Juni 2015
Analisa Data
Nama
Umur
No. Reg
: Ny, S
: 73 tahun
: 239732
NO
DATA PENUNJANG
MASALAH
1
Ds : Px mengatakan sesak
dan
batuk
mengeluarkan
cairan seperti air berwarna
kuning jernih
Do :
Px
tampak
lemah,
wajah pucat.
Px dengan posisi fowler
TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2 0C
RR : 26 x/menit
2
Ds : px mengatakan tidak
nafsu makan dan badan
terasa lemas dan belum BAB
selama 2 hari
Do :
Px tampak lemas, dan
wajah pucat
Px tidak menghabiskan
porsi yang diberikan
oleh RS
Px belum BAB slma
MRS
Penghambat
drainase limfatik
↓
Tekanan kapiler paru
meningkat
↓
Tekanan hidrostatik
↓
Transudasi
↓
Efusi pleura
↓
Penumpukan cairan
dalam rongga paru
↓
Ekspansi paru
menurun
↓
Sesak nafas
↓
Pola nafas tidak
efektif
Peradangan pleura
↓
Permeable
membrane kapiler
meningkat
↓
Cairan protein dan
getah bening masuk
rongga pleura
↓
Konsentrasi protein
cairan pleura
meningkat
↓
Eksudat
PENYEBAB
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3
Ds : px mengatakan nyeri
dada, sesak dan disertai batuk
mengeluarkan cairan jernih
berwarna kuning
Do :
Px tampak memegangi
dada saat batuk
Kesadaran px compos
mentis
Px terbaring lemah
dengan posisi fowler
TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2 0C
RR : 26 x/menit
P : efusi pleura
Q : terasa penuh dan
sesak untuk bernafas
R : bagian dada kanan
dan kiri
S : skala 6 (nyeri
sedang)
T : setiap batuk
↓
Penumpukan cairan
pada rongga pleura
↓
Penekanan pada
abdomen
↓
anoreksia
Terdapat jaringan
nekrotik pada septa
↓
Kongesti pada
pembuluh limfe
↓
Reabsorbsi cairan
terganggu
↓
Penumpukan cairan
pada rongga pleura
↓
Drainase
↓
Resiko tinggi
terhadap tindakan
drainase dada
↓
Nyeri akut
Nyeri akut
Diagnosa keperawatan
Nama
: Ny, S
Umur
: 73 tahun
No.Reg
: 239732
N
TGL. MUNCUL
O
1
22 Juni 2015
2
22 juni 2015
3
22 juni 2015
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam
rongga pleura
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d peningkatan metabolisme
tubuh, penurunan nafsu makan
akibat sesak nafas sekunder
terhadap penekanan struktur
abdomen
Nyeri akut b.d proses tindakan
drainase
TGL.TERATAS
I
TTD
Intervensi
Nama
: Ny. S
Umur
: 73 tahun
No. Reg
: 239732
No
Tujuan
.
1.
Setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
diharapkan bersihan
jalan nafas dapat
diatasi dengan kriteria
hasil :
- Px
mendemonstrasikn
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih
- Px mampu
mengidentifikasi
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas
2
Intervensi
Rasional
1. Ajarkan px
nafas dalam
2. Informasikan
pada px dan
keluarga ttg
suction
3. Dengarkan
suara nafas
sebelum dan
sesudah
suction
4. Monitor status
oksigen px
5. Ajarkan batuk
efektif
6. Monitor
respirasi dan
status O2
7. Anjurkan px
istirahat
1. Dengan
dilakukan
nafas dalam
diharapkan
sesaknya
berkurang
2. Dengan
diberikan
informasi
diharapkan px
dan keluarga
memahami
3. Dengan
diauskultasi
dapat
mengetahui
adanya
tambahn
suara nafas
4. Dengan
dilakukan
monitoring
tingkat
Setelah dilakukan
1. Anjurkan px
untuk
tindakan 2x24 jam
meningkatkan
diharapkan kebutuhan
intake Fe
nutrisi tubuh dapat
2. Kolaborasi
terpenuhi dengan
dengan
ahli
criteria hasil :
gizi
untuk
- Adanya
menentukan
peningkatan nafsu
jumlah kalori
makan
dan nutrisi yg
- Mampu
dibutuhkan px
mengidentifikasi
3. Monitor
kebutuhan nutrisi
jumlah nutrisi
yang dipenuhi
TT
D
3
4. Berikan
substansi gula
5. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Dengan dilakukan
1. Ajarkan tehnik
relaxasi
tindakan 2x24 jam
2. Monitoring
diharapkan nyeri pada
TTV
px pasien berkurang
3. Berikan
dengan criteria hasil :
analgesic
- Px terlihat nyaman 4. Anjurkan px
- Px
mengatakan
istirahat
nyeri
berkurang
cukup
dengan dilakukan
managemen nyeri
Implementasi
Nama
Umur
No.Reg
No N
.
o
Dx
I
: Ny. S
: 73 tahun
: 239732
Tanggal Jam
23 juni
2015
08.30
09.00
10.30
24 juni
2015
Implementasi
Evaluasi
1. menciptakan
lingkungan yang
tenang
2. Memberikan
posisi fowler
3. memberikan
latihan fisik
1.Px merasa lebih
nyaman
2. Px merasa lebih
nyaman
3. Persendian px
tidak baku, tetapi
badan px masih
lemah
4. TTV :
TD : 120/90
N : 79
S : 36’C
RR : 21
11.00
4. Observasi TTV
08.30
1.
Menciptaka 1. Px merasa lebih
n lingkungan
nyaman
yang tenang
2.
Memberikan 2. Persendian Px
latihan fisik
tidak
kaku,
badan px sedikit
bugar
3.
Observasi
3. TTV:
TTv
TD : 130/80
N : 82
10.30
11.00
TTD
S : 36’C
RR : 22
1.2
Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg
No. dx
1.
: Ny. S
: 73 tahun
: 239732
No
.
1.
2.
Tanggal
Jam
Evaluasi
23-62015
11.00
24-62015
11.00
S: Px mengatakan badan
masih lemas.
O: Px lemah, pucat,
berbaring ditempat tidur.
Segala aktivitas dibantu
keluarga.
TTV :
TD : 120/90
RR : 21
S : 36,1 °C
N : 79
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
S: Px mengatakan badan
sedikit bugar.
O: Aktivitas px kadangkadang dibantu oleh
keluarga..
TTV :
TD : 130/80
RR : 20
S : 36,1 °C
N : 80
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi
S: Px mengatakan badan
sudah bugar.
O: Px melakukan
aktivitasnya sendiri.
TTV :
TD : 140/90
RR : 22
S : 36 °C
N : 82
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
TTD
1.1 PENGKAJIAN
Dilaksanakan tanggal : 22 Juni 2015
Ruang : Cempakan
No. Kamar/ Bed : 13/2
1. Biodata
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Tgl.MRS
Dx.Medis
No.Reg
: Ny.S
: 73 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Jl. K
: SMA
: Pesiunan Guru TK
: Kawin
: 19-6-2015
: Efusi Pleura
: 239732
Keluarga yang mudah dihubungi
Nama
: Ny.H
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. K
Hubungan
: cucu
2. Keluhan
a. Alasan MRS
Px mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap
aktivitas yang disertai cairan seperti air berwarna
kekuningan kurang lebih sudah dua minggu ini.
b. Keluhan saat pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan
batuk mengeluarkan cairan seperti air berwarna kuning dan
selalu memegangi dada karena nyeri yang dirasakan dan px
tidak mampu berjalan .
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan nyeri pada dada dan disertai sesak kurang
lebih selama 2 minggu. Kemudian pada tanggal 19 Juni 2015 pukul
18.05 px dibawa ke UGD Rs dr. Soepraoen Malang dan MRS pada
saat itu juga.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Px mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit TB
paru kurang lebih 5 tahun yang lalu dan MRS pada bulan April
2015 didiagnosa efusi pleura MRS selama 13 hari dengan keluhan
sesak berkurang namun kembali kambuh dan MRS pada tanggal
19 juni 2015 dengan diagnose dan keluhan yang sama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
5. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Psikosocial
Px mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang dan
memikirkan biaya MRS dan px merasa tidak nyaman dengan
teman sekamarnya yang selalu berisik sampai tengah
malam.
Hubungan px dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan
keluarga mendampingi px saat di Rumah Sakit.
Hubungan px dengan perawat juga baik, terbukti dengan px
kooperativ dengan tindakan keperawatan
Hubungan px dengan px lain terlihat baik, terbukti dengan px
saling mengobrol dengan px lain
b. Spiritual
Saat dirumah px rajin beribadah
Saat di rumah sakit px tidak tampak beribadah
7. pola aktivitas sehari – hari
N
o
1
KEBIASAAN
DI RUMAH
DIRUMAH SAKIT
Makan
2
Minuman
3
BAK
4
BAB
Px mengatakan tidak
terlalu nafsu makan
dengan nasi 5 sdm,
sayur 3 sdm, dan lauk
telur dan tahu.
Px mengatakan minum
air putih 5-7 gelas
(1400 cc) per hari
Px mengatakan BAK
3-6X/hari dengan
warna kuning, jernih,
bau khas urine
Px mengatakan belum
BAB sejak MRS
5
Istirahat tidur
Px mengatakan makan
3x/hari dengan
komposisi nasi 1 ons,
sayur, dan lauk ikan laut
porsi habis
Px mengatakan minum
air putih 7-9 gelas
perhari (1800 cc)
Px mengatakan BAK 47x/hari dengan warna
kuning, jernih, bau khas
urine
Px mengatakan BAB 12/hari dengan
konsistensi padat, bau
dan warna khas feses
Px mengatakan tidur
siang 2 jam dan pada
malam hari 8 jam mulai
jam 21.00 – 05.00
dengan nyenyak.
6
Aktivitas
Px mengatakan
melakukan segala
aktivitas ( makan, BAB,
BAK, mandi ) dengan
mandiri
Px mengatakan tidur
siang 2 jam dan pada
malam hari tidur
hanyan 3 – 4 jam.
Mulai jam 22.00 –
02.00 dan tidak
nyenyak karena nyeri
pada dada dan suara
berisik tetangga
sekamar.
Px mengatakan segala
aktivitas (makan, BAB,
BAK, mandi) dibantu
oleh keluarga dan
perawat
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan/ penampilan/ kesan umum pasien
Keadaan px lesu, lemas, wajah kusam, merintih kesakitan, terpasang
infuse ditangan kiri. Kesadaran compos mentis GCS 4/5/6
b.
Tanda - tanda vital
TD : 150/80 mmHg
RR : 26x/menit
0
S
: 36,2 C
TB : 150 cm
N
: 80x/menit
BB : 47 kg
1
2
3
4
5
6
7
Termasuk kategori nyeri sedang
8
9
10
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
: simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Rambut : warna rambut beruban, kusam, tumbuh tidak merata
Wajah
: kusam, keriput, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata
: simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva tidak
anemis, pergerakan bola mata normal
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri pada daun
telinga
Hidung
: simetris, tidak ada secret
Mulut dan tenggorokan : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi
tampak kotor
d. Pemeriksaan integument
Kulit
: warna kulit sawo matang, tidak ada jaringan parut, tidak
ada lesi
Kuku : warna kuku putih, kemerahan, tidak ada lesi
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
terdapat bulu ketiak
f. Pemeriksaan thorax/dada
Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi, frekuensi
nafas 26x/menit.
Paru
Inspeksi
: Pergerakan dada abnormal
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Tampak edema, terdapat nyeri tekan.
: Suara paru ronchi
: Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdengar
suara ronchi.
: Tampak pembesaran jantung
: Adanya nyeri tekan.
: Terdengar suara pekak
: Tidak ada suara tambahan.
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Bentuk flat, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar suara tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
h. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji
i. Pemeriksaan Ekstremitas
Kekuatan otot
5
4
5
4
Tidak ada gangguan deformitas
j. Pemeriksaan Neurologi
Px bisa merasakan sensasi panas dan dingin.
GCS : 4/5/6
Keterangan : 4 = mata terbuka spontan
5 = orientasi tempat/waktu baik
6 = gerak sesuai perintah
k. Status Mental
Tidak ada gangguan mental
l. Data Penunjang tanggal 22 Juni 2015
Darah Lengkap
Hasil
Normal
LED (Westergen mod)
43
4-20 mm/L
Diabetes (GOD PAP)
Hasil
Normal
Gula darah sesaat
91
≤ 125/neg mg/dl
Faal ginjal
Hasil
Normal
Ureum
28
15-45 mg/dl
Kreatin
0,81
0,7-1,4 mg/dl
Faal hati
Hasil
Normal
SGOT
19
≤ 33 µ/L
SGPT
19
≤ 42 µ/L
m. Penatalaksanaan therapy
Inj.Antrain
3x1 ampul/iv
Inj.Ondan
3x1 mg/iv
Inj.Codein
3x10 mg/iv
Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv
Malang, 22 Juni 2015
Analisa Data
Nama
Umur
No. Reg
: Ny, S
: 73 tahun
: 239732
NO
DATA PENUNJANG
MASALAH
1
Ds : Px mengatakan sesak
dan
batuk
mengeluarkan
cairan seperti air berwarna
kuning jernih
Do :
Px
tampak
lemah,
wajah pucat.
Px dengan posisi fowler
TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2 0C
RR : 26 x/menit
2
Ds : px mengatakan tidak
nafsu makan dan badan
terasa lemas dan belum BAB
selama 2 hari
Do :
Px tampak lemas, dan
wajah pucat
Px tidak menghabiskan
porsi yang diberikan
oleh RS
Px belum BAB slma
MRS
Penghambat
drainase limfatik
↓
Tekanan kapiler paru
meningkat
↓
Tekanan hidrostatik
↓
Transudasi
↓
Efusi pleura
↓
Penumpukan cairan
dalam rongga paru
↓
Ekspansi paru
menurun
↓
Sesak nafas
↓
Pola nafas tidak
efektif
Peradangan pleura
↓
Permeable
membrane kapiler
meningkat
↓
Cairan protein dan
getah bening masuk
rongga pleura
↓
Konsentrasi protein
cairan pleura
meningkat
↓
Eksudat
PENYEBAB
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3
Ds : px mengatakan nyeri
dada, sesak dan disertai batuk
mengeluarkan cairan jernih
berwarna kuning
Do :
Px tampak memegangi
dada saat batuk
Kesadaran px compos
mentis
Px terbaring lemah
dengan posisi fowler
TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2 0C
RR : 26 x/menit
P : efusi pleura
Q : terasa penuh dan
sesak untuk bernafas
R : bagian dada kanan
dan kiri
S : skala 6 (nyeri
sedang)
T : setiap batuk
↓
Penumpukan cairan
pada rongga pleura
↓
Penekanan pada
abdomen
↓
anoreksia
Terdapat jaringan
nekrotik pada septa
↓
Kongesti pada
pembuluh limfe
↓
Reabsorbsi cairan
terganggu
↓
Penumpukan cairan
pada rongga pleura
↓
Drainase
↓
Resiko tinggi
terhadap tindakan
drainase dada
↓
Nyeri akut
Nyeri akut
Diagnosa keperawatan
Nama
: Ny, S
Umur
: 73 tahun
No.Reg
: 239732
N
TGL. MUNCUL
O
1
22 Juni 2015
2
22 juni 2015
3
22 juni 2015
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam
rongga pleura
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d peningkatan metabolisme
tubuh, penurunan nafsu makan
akibat sesak nafas sekunder
terhadap penekanan struktur
abdomen
Nyeri akut b.d proses tindakan
drainase
TGL.TERATAS
I
TTD
Intervensi
Nama
: Ny. S
Umur
: 73 tahun
No. Reg
: 239732
No
Tujuan
.
1.
Setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
diharapkan bersihan
jalan nafas dapat
diatasi dengan kriteria
hasil :
- Px
mendemonstrasikn
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih
- Px mampu
mengidentifikasi
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas
2
Intervensi
Rasional
1. Ajarkan px
nafas dalam
2. Informasikan
pada px dan
keluarga ttg
suction
3. Dengarkan
suara nafas
sebelum dan
sesudah
suction
4. Monitor status
oksigen px
5. Ajarkan batuk
efektif
6. Monitor
respirasi dan
status O2
7. Anjurkan px
istirahat
1. Dengan
dilakukan
nafas dalam
diharapkan
sesaknya
berkurang
2. Dengan
diberikan
informasi
diharapkan px
dan keluarga
memahami
3. Dengan
diauskultasi
dapat
mengetahui
adanya
tambahn
suara nafas
4. Dengan
dilakukan
monitoring
tingkat
Setelah dilakukan
1. Anjurkan px
untuk
tindakan 2x24 jam
meningkatkan
diharapkan kebutuhan
intake Fe
nutrisi tubuh dapat
2. Kolaborasi
terpenuhi dengan
dengan
ahli
criteria hasil :
gizi
untuk
- Adanya
menentukan
peningkatan nafsu
jumlah kalori
makan
dan nutrisi yg
- Mampu
dibutuhkan px
mengidentifikasi
3. Monitor
kebutuhan nutrisi
jumlah nutrisi
yang dipenuhi
TT
D
3
4. Berikan
substansi gula
5. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Dengan dilakukan
1. Ajarkan tehnik
relaxasi
tindakan 2x24 jam
2. Monitoring
diharapkan nyeri pada
TTV
px pasien berkurang
3. Berikan
dengan criteria hasil :
analgesic
- Px terlihat nyaman 4. Anjurkan px
- Px
mengatakan
istirahat
nyeri
berkurang
cukup
dengan dilakukan
managemen nyeri
Implementasi
Nama
Umur
No.Reg
No N
.
o
Dx
I
: Ny. S
: 73 tahun
: 239732
Tanggal Jam
23 juni
2015
08.30
09.00
10.30
24 juni
2015
Implementasi
Evaluasi
1. menciptakan
lingkungan yang
tenang
2. Memberikan
posisi fowler
3. memberikan
latihan fisik
1.Px merasa lebih
nyaman
2. Px merasa lebih
nyaman
3. Persendian px
tidak baku, tetapi
badan px masih
lemah
4. TTV :
TD : 120/90
N : 79
S : 36’C
RR : 21
11.00
4. Observasi TTV
08.30
1.
Menciptaka 1. Px merasa lebih
n lingkungan
nyaman
yang tenang
2.
Memberikan 2. Persendian Px
latihan fisik
tidak
kaku,
badan px sedikit
bugar
3.
Observasi
3. TTV:
TTv
TD : 130/80
N : 82
10.30
11.00
TTD
S : 36’C
RR : 22
1.2
Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg
No. dx
1.
: Ny. S
: 73 tahun
: 239732
No
.
1.
2.
Tanggal
Jam
Evaluasi
23-62015
11.00
24-62015
11.00
S: Px mengatakan badan
masih lemas.
O: Px lemah, pucat,
berbaring ditempat tidur.
Segala aktivitas dibantu
keluarga.
TTV :
TD : 120/90
RR : 21
S : 36,1 °C
N : 79
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
S: Px mengatakan badan
sedikit bugar.
O: Aktivitas px kadangkadang dibantu oleh
keluarga..
TTV :
TD : 130/80
RR : 20
S : 36,1 °C
N : 80
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi
S: Px mengatakan badan
sudah bugar.
O: Px melakukan
aktivitasnya sendiri.
TTV :
TD : 140/90
RR : 22
S : 36 °C
N : 82
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
TTD