Jenis-Jenis Buta Warna Pada Siswa Smp Panca Budi Medan Tahun 2014

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Julia Sari akan
melakukan penelitian yang berjudul “ Jenis-Jenis Buta Warna Pada Siswa
SMP Panca Budi Medan Tahun 2014 ”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui adanya buta warna pada siswa SMP Panca Budi Medan serta
mengetahui jenis buta warna pada siswa yang menderita buta warna
dengan terlebih dahulu melakukan pemeriksaan funduskopi yaitu
pemeriksaan dengan menggunakan suatu alat yang bernama
ophthalmoskop, dimana alat ini dapat memeriksa adanya kelainan pada
retina dan saraf pada mata. Kemudian dilakukan pemeriksaan buta warna
dengan menggunakan suatu buku pemeriksaan yang bernama ishihara.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia anaknya mengikuti penelitian ini nantinya
akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, pemeriksaan funduskopi, pemeriksaan buta warna
dengan ishihara test. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan
pada siswa. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya :
Nama

: dr. Julia Sari

Alamat

: Jl. Bunga Cempaka Pasar 3 Komplek Citra Mansion blok
C3, Keluarahan Tanjung Sari, Kecamatan Medan
Selayang, Kota Medan.

Telepon/ HP : 082361164154

(dr. Julia sari)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya orang tua/ wali murid dari siswa di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………...
Umur
: ………… Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
No Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia anak saya
ikut serta dalam penelitian “ Jenis-Jenis Buta Warna Pada Siswa SMP
Panca Budi Medan Tahun 2014”. Apabila sewaktu-waktu anak saya
mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ………………..2014
Orang tua/ wali murid

(……………………………)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identisas
Nama

: dr. Julia Sari

Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh/ 13 Juli 1977
Suku/ Bangsa

: Aceh/ Indonesia

Agama

: Islam

Ayah

: Alm. H. Razali Hasan

Ibu

: Alm. Hj. Sri Kurnia

Suami

: Dedy Haryadi

Anak

: Iffa Adila Putri
M. Rifqi Fathin

Naura Naviza Adelia

Alamat

: Jl. Cempaka Pasar III Comp. Citra Mansion Blok C-3,
Kelurahan

Tanjung

Sari,

Kecamatan

Medan

Selayang, Kota Medan, Propinsi Sumatera Utara.

Pendidikan
1. SDN 2 Lhokseumawe, tamat 1990
2. SMPN 1 Lhokseumawe, tamat 1993

3. SMAN 3 Banda Aceh, tamat 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Syiahkuala Banda Aceh, tamat tahun
2004.

Pekerjaan
1. Dokter PTT di Puskesmas Kuta Alam, Banda Aceh, tahun 2004-2005.
2. Dokter PNS di RS. Meuraksa, Banda Aceh, tahun 2005.

Kumpulan Profesi

Universitas Sumatera Utara

1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kota Medan.
2. Anggota Muda PERMADI Sumatera Utara.

Tulisan
1. Tear Film
2. Papiledema
3. Karsinomal Sel Basal pada Palpebra

Universitas Sumatera Utara