Hubungan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) pada anak dermatitis atopik
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama
: dr. Laily Munawwarah
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS HAM
Anggota Penelitian : dr. Irike Ayumi
dr. Jessica Eka Putri
dr. Carolus Trianda Samosir
2. Supervisor
1. Dr. Rita Evalina M.Ked(Ped),Sp.A(K)
2. Dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped)Sp.A(K)
3. dr. Lily Irsa, Sp.A (K)
4. dr. Mahrani Lubis, M.Ked (Ped) Sp.A
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp.
2. Transportasi / akomodasi
: Rp. 1.000.000,-
3. Pemeriksaan serum 25(OH)D
: Rp 7.072.000,-
4. Obat – obatan
: Rp. 1.700.000,-
5. Souvenir (minyak 1L & Gula 0.5 kg )
: Rp
6. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 1.000.000,-
7. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000.000,-
Jumlah
500.000,-
550.000,-
: Rp. 13.822.000,-
Biaya ditanggung oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Waktu
September-
Januari -
Agustus
Kegiatan
Desember
juli
2015
2015
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Kepada Orangtua
Assalamualaikum Wr Wb, Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya dr. Laily Munawwarah, sedang menjalani Pendidikan Magister kedokteran
klinik spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan kadar serum 25Hydroxyvitamin-D dengan indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) pada
anak
dermatitis atopik.
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan
anak, ditandai dengan reaksi peradangan pada kulit dan didasari faktor bawaan dan
lingkungan. Penyakit ini bersifat kronik dengan gejala bercak kemerahan, kecil- kecil,
dapat berisi air dan bersifat gatal yang hebat. Dermatitis atopik menjadi masalah yang
terjadi pada negara maju dan negara yang sedang berkembang, mempunyai dampak
yang signifikan pada kualitas hidup pasien dan ekonomi keluarga.
Vitamin D adalah zat penting untuk mempertahankan kesehatan tulang yang terdiri
dari perubahan zat pada tulang berupa kalsium dan fosfor. Vitamin D juga memiliki
fungsi kesehatan lain seperti mencegah atau meringankan kanker dan penyakit
autoimun (sistem kekebalan tubuh salah dan menyerang tubuh sendiri), mengurangi
hipertensi, dan mencegah influenza. Pemberian vitamin D dapat menekan reaksi
Universitas Sumatera Utara
bengkak, merangsang aktivitas antimikroba dan merangsang pertahanan kulit dan
pemberian suplemen merupakan terapi intervensi pada beberapa penyakit kulit
termasuk dermatitis atopik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kadar serum vitamin D
didalam darah dengan indeks Score of Atopic Dermatitis (SCORAD) yang
menggambarkan tingkat keparahan pada anak dermatitis atopik. Manfaat penelitian ini
adalah berguna untuk penerapan strategi manajemen selektif pada anak-anak dengan
Dermatitis atopik dan meningkatkan kesehatan anak dengan dermatitis atopik,
mengurangi angka kekambuhan serta mengurangi masa dan biaya perawatan.
Kami akan melakukan pemeriksaan pada anak dan wawancara terstruktur kepada
bapak/ibu/sdra/sdri mengenai :
a. Pengukuran berat badan dengan menggunakan timbangan badan manual merk
Camry, tinggi badan dengan menggunakan meteran dan status nutrisi dengan
menggunakan grafik WHO
b. Pemeriksaan kulit terhadap anak meliputi luas area dermatitis serta menentukan
derajat keparahan dermatitis atopik dengan menggunakan indeks SCORAD
c. Wawancara meliputi data demografi seperti usia, jenis kelamin, alamat, jumlah
bersaudara, pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, Riwayat menderita alergi
dalam keluarga.
Universitas Sumatera Utara
d. Pemeriksaan kadar serum vitamin D dengan menggunakan alat merk Alegria®.
Darah diambil dari pembuluh vena di daerah lipatan lengan kanan / kiri sebanyak
1,5 cc. Diambil oleh analis (petugas laboratorium).
e. Efek samping yang mungkin terjadi adalah nyeri dan memar ditempat
pengambilan darah.
f. Apabila terjadi memar ditempat pengambilan darah dilakukan kompres dingin
disekitar tempat memar.
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan sewaktuwaktu berhak keluar dari penelitian. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
tidak
dikenakan
biaya
apapun.
Bila
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama
: dr. Laily Munawwarah
Alamat
: Komp. Lizzia Garden II Kav. No. 8 Medan
No. HP
: 08116007722
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(dr. Laily Munawwarah)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( Orang tua ):
Nama
: .........................................Umur : ............. L/P
Alamat
: .....................................................................
Telepon
: .......................................
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
“ Hubungan Kadar Serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Score of Atopic
Dermatitis ( SCORAD ) pada anak dermatitis atopik ”, maka:
Dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian ini, dan saya memberikan persetujuan untuk dilakukan
pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D pada anak saya:
Nama
:………………………………, Umur :……… L/P
Alamat
:…………………………………
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,........................2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Laily Munawwarah)
(...................................)
Saksi-saksi:
Tanda tangan
1..............................
......................
2……………………
......................
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
IDENTITAS
Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Anak ke
:........................... dari ........................ saudara
Alamat rumah
:
Telp/ Hp
:
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
:...........................................................................................
Nama Ibu
:...........................................................................................
Suku bangsa
: Ayah….........................
Ibu……………...............
Umur Orang Tua
: Ayah….................Tahun,
Ibu…………….Tahun
Pendidikan Terakhir
: Ayah :
Ibu:
Pekerjaan
: Ayah : ....................................., Ibu :.................................
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.Rp. 3 juta
Ibu
3.Rp.1 juta – 3 juta
4. >Rp. 3 juta
: 1.
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama
: dr. Laily Munawwarah
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS HAM
Anggota Penelitian : dr. Irike Ayumi
dr. Jessica Eka Putri
dr. Carolus Trianda Samosir
2. Supervisor
1. Dr. Rita Evalina M.Ked(Ped),Sp.A(K)
2. Dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped)Sp.A(K)
3. dr. Lily Irsa, Sp.A (K)
4. dr. Mahrani Lubis, M.Ked (Ped) Sp.A
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp.
2. Transportasi / akomodasi
: Rp. 1.000.000,-
3. Pemeriksaan serum 25(OH)D
: Rp 7.072.000,-
4. Obat – obatan
: Rp. 1.700.000,-
5. Souvenir (minyak 1L & Gula 0.5 kg )
: Rp
6. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 1.000.000,-
7. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000.000,-
Jumlah
500.000,-
550.000,-
: Rp. 13.822.000,-
Biaya ditanggung oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Waktu
September-
Januari -
Agustus
Kegiatan
Desember
juli
2015
2015
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Kepada Orangtua
Assalamualaikum Wr Wb, Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya dr. Laily Munawwarah, sedang menjalani Pendidikan Magister kedokteran
klinik spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan kadar serum 25Hydroxyvitamin-D dengan indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) pada
anak
dermatitis atopik.
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan
anak, ditandai dengan reaksi peradangan pada kulit dan didasari faktor bawaan dan
lingkungan. Penyakit ini bersifat kronik dengan gejala bercak kemerahan, kecil- kecil,
dapat berisi air dan bersifat gatal yang hebat. Dermatitis atopik menjadi masalah yang
terjadi pada negara maju dan negara yang sedang berkembang, mempunyai dampak
yang signifikan pada kualitas hidup pasien dan ekonomi keluarga.
Vitamin D adalah zat penting untuk mempertahankan kesehatan tulang yang terdiri
dari perubahan zat pada tulang berupa kalsium dan fosfor. Vitamin D juga memiliki
fungsi kesehatan lain seperti mencegah atau meringankan kanker dan penyakit
autoimun (sistem kekebalan tubuh salah dan menyerang tubuh sendiri), mengurangi
hipertensi, dan mencegah influenza. Pemberian vitamin D dapat menekan reaksi
Universitas Sumatera Utara
bengkak, merangsang aktivitas antimikroba dan merangsang pertahanan kulit dan
pemberian suplemen merupakan terapi intervensi pada beberapa penyakit kulit
termasuk dermatitis atopik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kadar serum vitamin D
didalam darah dengan indeks Score of Atopic Dermatitis (SCORAD) yang
menggambarkan tingkat keparahan pada anak dermatitis atopik. Manfaat penelitian ini
adalah berguna untuk penerapan strategi manajemen selektif pada anak-anak dengan
Dermatitis atopik dan meningkatkan kesehatan anak dengan dermatitis atopik,
mengurangi angka kekambuhan serta mengurangi masa dan biaya perawatan.
Kami akan melakukan pemeriksaan pada anak dan wawancara terstruktur kepada
bapak/ibu/sdra/sdri mengenai :
a. Pengukuran berat badan dengan menggunakan timbangan badan manual merk
Camry, tinggi badan dengan menggunakan meteran dan status nutrisi dengan
menggunakan grafik WHO
b. Pemeriksaan kulit terhadap anak meliputi luas area dermatitis serta menentukan
derajat keparahan dermatitis atopik dengan menggunakan indeks SCORAD
c. Wawancara meliputi data demografi seperti usia, jenis kelamin, alamat, jumlah
bersaudara, pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, Riwayat menderita alergi
dalam keluarga.
Universitas Sumatera Utara
d. Pemeriksaan kadar serum vitamin D dengan menggunakan alat merk Alegria®.
Darah diambil dari pembuluh vena di daerah lipatan lengan kanan / kiri sebanyak
1,5 cc. Diambil oleh analis (petugas laboratorium).
e. Efek samping yang mungkin terjadi adalah nyeri dan memar ditempat
pengambilan darah.
f. Apabila terjadi memar ditempat pengambilan darah dilakukan kompres dingin
disekitar tempat memar.
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan sewaktuwaktu berhak keluar dari penelitian. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
tidak
dikenakan
biaya
apapun.
Bila
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama
: dr. Laily Munawwarah
Alamat
: Komp. Lizzia Garden II Kav. No. 8 Medan
No. HP
: 08116007722
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(dr. Laily Munawwarah)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( Orang tua ):
Nama
: .........................................Umur : ............. L/P
Alamat
: .....................................................................
Telepon
: .......................................
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
“ Hubungan Kadar Serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Score of Atopic
Dermatitis ( SCORAD ) pada anak dermatitis atopik ”, maka:
Dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian ini, dan saya memberikan persetujuan untuk dilakukan
pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D pada anak saya:
Nama
:………………………………, Umur :……… L/P
Alamat
:…………………………………
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,........................2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Laily Munawwarah)
(...................................)
Saksi-saksi:
Tanda tangan
1..............................
......................
2……………………
......................
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
IDENTITAS
Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Anak ke
:........................... dari ........................ saudara
Alamat rumah
:
Telp/ Hp
:
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
:...........................................................................................
Nama Ibu
:...........................................................................................
Suku bangsa
: Ayah….........................
Ibu……………...............
Umur Orang Tua
: Ayah….................Tahun,
Ibu…………….Tahun
Pendidikan Terakhir
: Ayah :
Ibu:
Pekerjaan
: Ayah : ....................................., Ibu :.................................
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.Rp. 3 juta
Ibu
3.Rp.1 juta – 3 juta
4. >Rp. 3 juta
: 1.