Karakteristik Nyeri Pasca Bedah pada Pasien Bedah Ortopedi Tulang Panjang di RSUP Haji Adam Malik Medan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.4.
Konsep Nyeri
2.1.1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman perasaan sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.2 Nyeri menurut Sherington adalah
“aspek fisik reflex protektif yang penting”, dimana stimulus yang menimbulkan
nyeri biasanya mencetuskan respons withdrawal (penarikan) dan penghindaran
yang kuat. Berbeda dari sensasi lainnya, sensasi nyeri ini menimbulkan efek yang
tidak menyenangkan.1
Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran
akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Selain itu,
simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita
menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi membahayakan di masa
mendatang.3
2.1.2. Klasifikasi Nyeri
2.1.2.1.
Nyeri Akut
Berdasarkan durasinya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronik. Nyeri akut onsetnya biasanya tiba-tiba dan berkurang selama proses
penyembuhan. Nyeri akut dianggap sebagai “good pain” karena merupakan
mekanisme proteksi yang penting.1 Nyeri akut ditandai dengan onset yang baru
terjadi, sementara, dan biasanya kausanya teridentifikasi.14
2.1.2.2.
Nyeri Kronis
Nyeri kronis dianggap sebagai “bad pain” karena nyerinya menetap dalam
jangka yang lama setelah masa penyembuhan dan sering sulit diatasi dengan
analgesik biasa. Nyeri kronik berlangsung lebih dari 3-6 bulan. Nyeri kronik bias
disebabkan oleh cedera saraf (nyeri neuropati) termasuk neuropati diabetik. 1,14
Universitas Sumatera Utara
2.1.2.3.
Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosiseptif timbul ketika jaringan yang rusak mengaktivasi reseptor nyeri
spesifik yang disebut nosiseptor, yang mana sensitif terhadap rangsangan yang
berbahaya.Nosiseptor dapat merespon rangsangan panas, dingin, getaran,
regangan dan substansi kimiawi yang lepas dari respon jaringan terhadap
kehilanga oksigen, kerusakan jaringan, atau inflamasi. Nyeri ini dapat dibedakan
menjadi nyeri somatik dan nyeri visceral.17
Nyeri Somatik disebabkan oleh teraktivasinya nosiseptor di permukaan
jaringan (kulit, mukosa mulut, hidung, uretra, anus, dll) atau jaringan yang lebih
dalam seperti tulang, sendi, otot atau jaringan ikat. contohnya, saat jaringan
terluka menyebabkan jaringan rusak dan menghasilkan nyeri somatic sedangkan
otot yang keram karena kekurangan suplai oksigen mengalami nyeri somatik yang
lebih dalam.17
Nyeri visceral disebabkan oleh aktivasi nosiseptor yang terletak di visceral
organ internal tubuh. Nyeri ini dapat terjadi karena infeksi, distensi oleh cairan
atau gas, peregangan atau kompresi yang biasanya disebabkan oleh tumor yang
padat (solid).17
Serabut aferen dari organ viseral sampai ke sistem saraf pusat (SSP) melewati
serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Ketika suatu organ visceral mengalami
inflamasi atau hiperemis, rangsangan minor dapat menyebabkan nyeri hebat. Ini
mungkin salah satu bentuk dari hiperalgesia.1
2.1.2.4.
Nyeri Neuropati
Nyeri neuropati disebabkan oleh kerusakan struktural dan disfungsi sel saraf
di perifer atau sistem saraf pusat (SSP). Biasanya kondisi ini menyiksa dan sulit
untuk diobati. Keadaan ini dapat terjadi dalam berbagai bentuk, contohnya
kausalgia, nyeri terbakar spontan yang terjadi lama setelah cedera sepele. Nyeri
ini biasanya diikuti dengan hiperaesia dan alodinia.1
Nyeri neuropati berhubungan dengan berbagai macam jenis disfungsi sensoris
yang di definisikan pada table 1.117
Universitas Sumatera Utara
Tabel .1 Jenis- jenis disfungsi sensoris
Disfungsi Sensoris
Definisi
Alodinia
Nyeri diakibatkan adanya rangsangan yang normalnya tidak
menyebabkan
nyeri.
Contohnya,
sentuhan
cahaya
yang
menyebabkan nyeri hebat.
Hiperalgesia
Peningkatan respon nyeri terhadap rangsangan nyeri yang normal
(taktil atau termal, keduanya jarang). Hiperalgesia terhadap
dingin lebih sering terjadi daripada panas
Hipoalgesia
Penurunan respon nyeri terhadap rangsang nyeri normal (taktil
atau termal, keduanya sering)
Paraestesia
Sensasi abnormal terhadap rangsangan yang normalnya tidak
menyenangkan seperti perasaan geli,tertusuk atau mati rasa. Ini
bias terjadi spontan atau ditimbulkan.
Disestesia
Sensasi tidak menyenangkan yang bisa terjadi spontan atau
ditimbulkan.
Hiperestesia
Peningkatan sensitifitas terhadap rangsangan (taktil, atau termal,
keduanya jarang)
Hipoestesia
Penurunan sensitivitas rangsangan (taktil, atau termal, kedunya
sering)
2.1.3.
Fisiologi Nyeri
Tidak seperti modalitas somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh
respons perilaku termotivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi
emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi lain,
persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalamana lalu atau sekarang
(misalnya, meningkatnya persepsi nyeri pada seorang atlet yang cedera ketika
sedang bertanding).3
Reseptor nyeri adalah ujung serabut saraf. Reseptor nyeri merupakan ujung
serabut saraf yang tersebar hampir diseluruh tubuh. Terdapat tiga jenis reseptor
Universitas Sumatera Utara
nyeri, yaitu mekanis, suhu, dan polimodal. Nosiseptor mekanis berespons
terhadap kerusakan mekanis seperti sayatan, terpukul atau cubitan. Nosiseptor
suhu berespon terhadap suhu ekstrim, terutama panas, sedangkan nosiseptor
polimodal berespons terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, terutama
bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. beberapa bahan
kimia yang merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, histamin, ion-ion
kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik.3,18
Impuls nyeri disalurkan melalui 2 cara ke sistem saraf pusat (SSP) yaitu
dengan jalur nyeri cepat dan lambat. Serabut saraf aferen yang cepat dirangsang
oleh stimulus nyeri mekanis atau suhu yang di transmisikan ke saraf tulang
belakang oleh serabut kecil tipe Aδ yang berkecepatan 6-30m/detik. Sebaliknya,
serabut saraf aferen yang lambat dirangsang oleh stimulus nyeri kimiawi atau
suhu. Serabut saraf tipe ini ditransmisikan ke sumsum tulang belakang dengan
serabut saraf tipe C yang berkecepatan 0,5-2m/detik.18
Sebagai respons terhadap potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan, seratserat nyeri aferen mengeluarkan neurotransmiter yang mempengaruhi neuronneuron berikutnya. Dua neurotransmitter yang paling banyak diketahui adalah
substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktifkan jalur-jalur asendens yang
memiliki tujuan berbeda-beda di korteks, thalamus, dan formasio retikularis.
Daerah pemrosesan di somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri. Nyeri
tetap dirasakan tanpa adanya korteks, mungkin ditingkat talamus. Formasio
retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan
yang
mengganggu.interkoneksi
dari
talamus
danformasio
retikularis
ke
hipotalamus dan sistem limbic memicu respons perilaku dan emosi yang
menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri.3
Glutamat adalah neurotransmitter eksitatorik utama.glutamat dipercaya
merupakan neurotransmite untuk jenis serabut saraf tipe Aδ. Glutamat merupakan
neurotransmitter eksitatorik yang paling banyak digunakan di sistem saraf pusat
(SSP), yang durasi kerjanya hanya beberapa milidetik.18 Glutamat bekerja pada
dua resptor membran plasma yang berbeda dan dengan dua efek yang berbeda.
Pertama, peningkatan glutamat dengan reseptor AMPA menyebabkan perubahan
Universitas Sumatera Utara
permeabilitas yang menyebabkan pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal.
Kedua, peningkatan glutamat dengan reseptor NMDA menyebakan masuknya
Ca2+ ke dalam sel tanduk dorsal jalur ini tidak terlibat dalam ransmisi nyeri. Ca2+
malah memicu sistem pembawa pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal
lebih peka dari pada biasanya.3
2.2.
Nyeri Pasca Bedah
Nyeri pasca bedah merupakan nyeri yang dirasakan setelah pembedahan
dilakukan. Nyeri pasca bedah merupakan gagasan subjektif yang hanya bisa
dijelaskan oleh individu yang merasakannya.5 Walaupun nyeri dapat diprediksi
pasca pembedahan, penatalaksanaan yang tidak adekuat sering terjadi.6
Nyeri pasca bedah merupakan suatu reaksi yang kompleks pada trauma
jaringan yang menstimulasi hipersensitivitas di sistem saraf pusat (SSP)17. Nyeri
pasca bedah dirasakan akibat insisi pembedahan dan secara bertahap berkurang
seiring dengan penyembuhan luka.5
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri pasca bedah seperti faktor usia,
jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri, perhatian, ansietas, keletihan,
pengalaman sebelumnya, gaya koping, dukungan keluarga dan sosial.19
Lakilaki memiliki sensitifitas yang lebih rendah (kurang mengekspresikan
nyeri yang dirasakan secara berlebihan) dibandingkan wanita atau kurang
merasakan nyeri.tingkat pendidikan merupakansalah satu faktor yang menentukan
terhadap terjadinya perubahan perilaku, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan
seseorang, maka seseorang telah mengalami proses belajar yang lebih sering,
dengan kata lain tingkat pendidikan mencerminkan intensitas terjadinya proses
belajar.19
2.3.
Penilaian Nyeri Pasca Bedah
Penilaian nyeri yang akurat merupakan dasar penatalaksanaan yang tepat.
Penilaian yang komperhensif dapat menentukan jenis nyeri dan termasuk
intensitas nyerinya dan karakteristiknya.20 Penilain nyeri dan penilaian kembali
dibutuhkan untuk menangani nyeri pasca bedah dengan optimal. Penilaian nyeri
Universitas Sumatera Utara
membantu kita menentukan tatalaksana yang adekuat. Karena nyeri merupakan
pengalaman subyektif, laporan pasien merupakan dasar penilaian nyeri pasien.21
Sejumlah penilaian nyeri telah divalidasi untuk akurasi dalam mendeteksi
kuantitas keparahan nyeri.Dalam pemilihan alat penilaian nyeri harus berdasarkan
faktor-faktor seperti status perkembangan, status kognitif, tingkat kesadaran,
tingkat pendidikan, dan perbedaan bahasa.21 Penilaian nyeri harus dilakukan dan
dictatat. Informasi tentang nyeri pasien bisa diperoleh dari berbagai sumber:
pengamatan, wawancara pasien, pemeriksaan medis dan umpan balik dari tenaga
kesehatan.Penilaian nyeri termasuk dalam menentukan lokasi, intensitas, kualitas
(mutu), onset, durasi, variasi dan ritmenya.20
Lokasi.Anatomi diagnosa adalah sebuah ilustrasi yang tepat untuk
menentukan lokasi nyeri, banyak pasien tidak dapat menentukan letak nyeri secara
tepat, banyak yang mengindikasikan letak dengan dengan huruf seperti ABC.
Pasien boleh menggambarkan lokasi nyeri dalam bentuk atau bekas lokasi pada
tubuhnya dan anggota keuarga dapat memberi tanda bilangan atau angka pada
bentuk pengkajianya.20
Intensitas.Ada dua jenis skala penilaian yang biasa digunkan yaitu skala veral
dan numerik.
a.
Faces Rating Scale
Skala ini diatur secara visual dengan ekspresi guratan wajah untuk
meunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Skala penilaian wajah
pada dasarnya digunakan pada anak-anak tetapi juga bisa
bermanfaat ketika orang dewasa yang mempunyai kesulitan dalam
menggunakan angka-angka dari skala visual analog (VAS) yang
merupakan alat penilaian nyeri secara umum.20
Gambar 1. Faces Rating Scale
Universitas Sumatera Utara
b.
Flowsheets (Kartu Pencatatan)
Kartu ini digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan
yang bertujuan mempertahankan keberhasilan dalam manajemen
nyeri. Dokter menggunakan flowsheets untuk mencatat waktu,
menilai nyeri dan mengontrol penggunaan obat penghilang rasa
nyeri dan efek sampingnya. Informasi yang ada dalam manajemen
Flowsheet dapat disatukan dalam bentuk bentuk format yang lain
untuk menghindari terjadinya kesalahan pada waktu pencatatan.20
c.
Graphic Rating Scale
Graphic rating sacale dikembangkan oleh VAS untuk menambah
kata-kata atau angka diantara awal dan akhir skala. Jika
menggunakan kata-kata: tidak nyeri, nyeri sedang dan nyeri berat
disebut verbal graphic rating scale sedangkan jika angka seperti 0
sampai 10 menjadi numerical graphic rating scale.20
d.
Numerical Rating Scale
Skala ini digunakan secara verbal atau visual dari 0 sampai 10 dan
menambahkan kata-kata dan huruf sepanjang garis vertical dan
horizontal, 0 menunjukkan hasil dari tidak ada nyeri dan 10
menunjukkan hasil dari nyeri yang tak terbayangkan.20
e.
Simple Descriptor Scale
Skala ini menggunakan daftar kata-kata yang mendeskripsikan
perbedaan tingkat intensitas nyeri, mudah dan sangat sederhana
Universitas Sumatera Utara
dalam menggunakannya sebagai contoh tidak ada nyeri, nyeri
ringan , nyeri sedang dan nyeri berat.20
Tidak ada
nyeri
f.
Nyeri
ringan
Nyeri
sedang
Nyeri
hebat
Nyeri
sangat
hebat
Nyeri
paling
hebat
Visual Analog Scale
Visual Analog Scale digunakan dengan garis horizontal 10 cm
dengan menambahkan kata-kata pada garisnya seperti tidak ada
nyeri, dan nyeri sangat berat. Pasien membuat sebuah tanda
sepanjang garis untuk mengungkapkan intensitas nyeri, angka
diperoleh dengan mengukur milimeter dari awal sampai akhir
pengukuran dan pasien akan langsung menandainya.20
Kualitas. Didalam penilaian bentuk ini, pasien diminta mendeskripsikan jenis
nyeri atau nyeri seperti apakah yang dirasakan oleh mereka.Mereka mungkin akan
menggunakan kata-kata sebagai berikut : denyut, seperti terbakar, tajam, stumpul
seperti ditikam.20
Onset, durasi, variasi dan ritme.Banyak pasien yang mengalami nyeri
mempunyai sensasi untuk mengekspresikan rasa nyeri yang mereka rasakan dalam
periode 24 jam. Dalam rencana keperawatan yang penting untuk mengkaji
Universitas Sumatera Utara
perubahan atau untuk mengantisipasi prosedur nyeri dan memodifikasi aktivitas
(jika mungkin) untuk menambah rasa nyaman, jika nyeri dirasakan 12 jam atau
lebih dari waktu 24 jam maka yang harus dilakukan adalah pemberian obat
penghilang rasa nyeri jika diperlukan.20
2.4.
Manajemen Nyeri Pasca Bedah
Penatalaksanaan
nyeri
dapat
dilakukan
secara
farmakologi
dan
nonfarmakologi. Untuk mengontrol nyeri akut, biasanya digunakan obat anti
inflamasi dan analgesik opioid.22
Obat-obatan opioid terdiri atas agonis penuh, agonis parsial, dan antagonis.
Morfin adalah agonis penuh pada reseptor opioid µ (mu), yakni reseptor opioid
analgesik yang utama. Sebaliknya kodein berfungsi sebagai agonis reseptor µ
parsial (atau “lemah”).23Opioid yang paling penting dalam penatalaksanaan nyeri
akut termasuk morfin, oxycodone, fentanyl, nalbuphine, buprenorphine, dan
tramadol. Biasanya opioid digunakan sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri pasca
bedah yang sedang sampai berat, tidak mempunyai ceiling effect dan tersedia
dalam berbagai macam bentuk. 7,24
Penggunaan utama opioid adalah untuk menhasilkan efek analgesik dan
menjaga stabilitas hemodinamik selama dilakukan anestesi. Opioid menurunkan
intensitas nyeri dan mengurangi ketakutan dengan cara meningkatkan ambang
nyeri, merubah reaksi terhadap nyeri, menginduksi untuk tidur dan hiperkapni.25
Analgesik non-opioid atau Nonsteroid Anti-Inflammatory Drugs(NSAID)
juga mempunyai efek antipiretik dan algesik, tetapi efek anti-inflamasinyalah
yang mebuat obat-obat ini paling bermanfaat dalam tatalaksana kelainan disertai
nyeri yang berhubungan dengan intensitas proses peradangan. Mekannisme kerja
NSAID diperantarai terutama melalui inhibisi biosintesis prostaglandin. NSAID
dapat mengatasi nyeri derajat ringan sampai sedang.23
WHO mempunyai tangga untuk meredakan nyeri yang digunakan untuk
tatalaksana nyeri pada kanker yang dapat digunakan juga pada pasien dengan
nyeri akut dan kronis dan nyeri nonmalignan.27Tangga analgesic WHO 1986
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan tatalaksana nyeri harus dimulai dengan obat nonopioid seperti
gambar 2.28
Gambar 2. Tangga Analgesik WHO 1986
Namun sekarang terdapat modifikasi tabel WHO yaitu Step up, step down
dimana tangga analgesic ini bisa dihunakan dengan du cara: ke atas untuk nyeri
kronis dan nyeri kanker dan kebawah untuk nyeri akut yang intens, nyeri kronis
yang tidak terkontrol dan nyeri yang tidak tertahankan.28
Gambar3. Adaptasi Tangga Analgesik
Universitas Sumatera Utara
Belakangan ini, terjadi peningkatan penggunaan anestesi teknik regional
untuk pembedahan dan manajemen nyeri perioperative, terutama pasien yang
menjalani pembedahan obstetrik, ortopedik, atau pediatrik. Dengan menghentikan
transmisi nyeri, teknik regional dengan anestesi lokal dapat menghasilkan kontol
nyeri yang baik. 7
Insiden keparahan dan durasi nyeri selama pasca bedah dapat diminimalkan
dengan intervensi perilaku-kognitif. Ada beberapa teknik untuk mengurangi
intensitas nyeri secara nonfarmakologi.20
Distraksi. Distraksi merupkan pemikiran untuk mengurangi persepsi nyeri
dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang menghasilkan sedikit stimulus
nyeri yang di antar ke otak. Teknik distraksi sangat bervariasi mulai dari
menonton tv, mendengarkan musik, sampai aktivitas fisik yang kompleks dan
latihan mental.
Relaksasi. Teknik relaksasi terdiri dari pernapasan perut yang ritmenya
lambat. Pasien bisa menutup matanya dan bernapas secara perlahan dan nyaman.
Teknik relaksasi dan teknik non-invasif lainnya dibutuhkan latihan sebelum
pasien mahir dalam melakukannya.
Imajinasi terbimbing.Imajinasi terbimbing mengacu terhadap pegunaan
alat-alat untuk membantu dalam realasksasi dan pembentukan citra. Peralatan
yang bisa digunakan seperti rekaman suara sugesti, musik, suara alam, lukisan
suatu objek atau tempat. Imajinasi terbimbing dan relaksasi mungkin hanya
berguna disaat pertama mempelajari teknik atau sewaktu fase akut penyakit.
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.4.
Konsep Nyeri
2.1.1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman perasaan sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.2 Nyeri menurut Sherington adalah
“aspek fisik reflex protektif yang penting”, dimana stimulus yang menimbulkan
nyeri biasanya mencetuskan respons withdrawal (penarikan) dan penghindaran
yang kuat. Berbeda dari sensasi lainnya, sensasi nyeri ini menimbulkan efek yang
tidak menyenangkan.1
Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran
akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Selain itu,
simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita
menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi membahayakan di masa
mendatang.3
2.1.2. Klasifikasi Nyeri
2.1.2.1.
Nyeri Akut
Berdasarkan durasinya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronik. Nyeri akut onsetnya biasanya tiba-tiba dan berkurang selama proses
penyembuhan. Nyeri akut dianggap sebagai “good pain” karena merupakan
mekanisme proteksi yang penting.1 Nyeri akut ditandai dengan onset yang baru
terjadi, sementara, dan biasanya kausanya teridentifikasi.14
2.1.2.2.
Nyeri Kronis
Nyeri kronis dianggap sebagai “bad pain” karena nyerinya menetap dalam
jangka yang lama setelah masa penyembuhan dan sering sulit diatasi dengan
analgesik biasa. Nyeri kronik berlangsung lebih dari 3-6 bulan. Nyeri kronik bias
disebabkan oleh cedera saraf (nyeri neuropati) termasuk neuropati diabetik. 1,14
Universitas Sumatera Utara
2.1.2.3.
Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosiseptif timbul ketika jaringan yang rusak mengaktivasi reseptor nyeri
spesifik yang disebut nosiseptor, yang mana sensitif terhadap rangsangan yang
berbahaya.Nosiseptor dapat merespon rangsangan panas, dingin, getaran,
regangan dan substansi kimiawi yang lepas dari respon jaringan terhadap
kehilanga oksigen, kerusakan jaringan, atau inflamasi. Nyeri ini dapat dibedakan
menjadi nyeri somatik dan nyeri visceral.17
Nyeri Somatik disebabkan oleh teraktivasinya nosiseptor di permukaan
jaringan (kulit, mukosa mulut, hidung, uretra, anus, dll) atau jaringan yang lebih
dalam seperti tulang, sendi, otot atau jaringan ikat. contohnya, saat jaringan
terluka menyebabkan jaringan rusak dan menghasilkan nyeri somatic sedangkan
otot yang keram karena kekurangan suplai oksigen mengalami nyeri somatik yang
lebih dalam.17
Nyeri visceral disebabkan oleh aktivasi nosiseptor yang terletak di visceral
organ internal tubuh. Nyeri ini dapat terjadi karena infeksi, distensi oleh cairan
atau gas, peregangan atau kompresi yang biasanya disebabkan oleh tumor yang
padat (solid).17
Serabut aferen dari organ viseral sampai ke sistem saraf pusat (SSP) melewati
serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Ketika suatu organ visceral mengalami
inflamasi atau hiperemis, rangsangan minor dapat menyebabkan nyeri hebat. Ini
mungkin salah satu bentuk dari hiperalgesia.1
2.1.2.4.
Nyeri Neuropati
Nyeri neuropati disebabkan oleh kerusakan struktural dan disfungsi sel saraf
di perifer atau sistem saraf pusat (SSP). Biasanya kondisi ini menyiksa dan sulit
untuk diobati. Keadaan ini dapat terjadi dalam berbagai bentuk, contohnya
kausalgia, nyeri terbakar spontan yang terjadi lama setelah cedera sepele. Nyeri
ini biasanya diikuti dengan hiperaesia dan alodinia.1
Nyeri neuropati berhubungan dengan berbagai macam jenis disfungsi sensoris
yang di definisikan pada table 1.117
Universitas Sumatera Utara
Tabel .1 Jenis- jenis disfungsi sensoris
Disfungsi Sensoris
Definisi
Alodinia
Nyeri diakibatkan adanya rangsangan yang normalnya tidak
menyebabkan
nyeri.
Contohnya,
sentuhan
cahaya
yang
menyebabkan nyeri hebat.
Hiperalgesia
Peningkatan respon nyeri terhadap rangsangan nyeri yang normal
(taktil atau termal, keduanya jarang). Hiperalgesia terhadap
dingin lebih sering terjadi daripada panas
Hipoalgesia
Penurunan respon nyeri terhadap rangsang nyeri normal (taktil
atau termal, keduanya sering)
Paraestesia
Sensasi abnormal terhadap rangsangan yang normalnya tidak
menyenangkan seperti perasaan geli,tertusuk atau mati rasa. Ini
bias terjadi spontan atau ditimbulkan.
Disestesia
Sensasi tidak menyenangkan yang bisa terjadi spontan atau
ditimbulkan.
Hiperestesia
Peningkatan sensitifitas terhadap rangsangan (taktil, atau termal,
keduanya jarang)
Hipoestesia
Penurunan sensitivitas rangsangan (taktil, atau termal, kedunya
sering)
2.1.3.
Fisiologi Nyeri
Tidak seperti modalitas somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh
respons perilaku termotivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi
emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi lain,
persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalamana lalu atau sekarang
(misalnya, meningkatnya persepsi nyeri pada seorang atlet yang cedera ketika
sedang bertanding).3
Reseptor nyeri adalah ujung serabut saraf. Reseptor nyeri merupakan ujung
serabut saraf yang tersebar hampir diseluruh tubuh. Terdapat tiga jenis reseptor
Universitas Sumatera Utara
nyeri, yaitu mekanis, suhu, dan polimodal. Nosiseptor mekanis berespons
terhadap kerusakan mekanis seperti sayatan, terpukul atau cubitan. Nosiseptor
suhu berespon terhadap suhu ekstrim, terutama panas, sedangkan nosiseptor
polimodal berespons terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, terutama
bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. beberapa bahan
kimia yang merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, histamin, ion-ion
kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik.3,18
Impuls nyeri disalurkan melalui 2 cara ke sistem saraf pusat (SSP) yaitu
dengan jalur nyeri cepat dan lambat. Serabut saraf aferen yang cepat dirangsang
oleh stimulus nyeri mekanis atau suhu yang di transmisikan ke saraf tulang
belakang oleh serabut kecil tipe Aδ yang berkecepatan 6-30m/detik. Sebaliknya,
serabut saraf aferen yang lambat dirangsang oleh stimulus nyeri kimiawi atau
suhu. Serabut saraf tipe ini ditransmisikan ke sumsum tulang belakang dengan
serabut saraf tipe C yang berkecepatan 0,5-2m/detik.18
Sebagai respons terhadap potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan, seratserat nyeri aferen mengeluarkan neurotransmiter yang mempengaruhi neuronneuron berikutnya. Dua neurotransmitter yang paling banyak diketahui adalah
substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktifkan jalur-jalur asendens yang
memiliki tujuan berbeda-beda di korteks, thalamus, dan formasio retikularis.
Daerah pemrosesan di somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri. Nyeri
tetap dirasakan tanpa adanya korteks, mungkin ditingkat talamus. Formasio
retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan
yang
mengganggu.interkoneksi
dari
talamus
danformasio
retikularis
ke
hipotalamus dan sistem limbic memicu respons perilaku dan emosi yang
menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri.3
Glutamat adalah neurotransmitter eksitatorik utama.glutamat dipercaya
merupakan neurotransmite untuk jenis serabut saraf tipe Aδ. Glutamat merupakan
neurotransmitter eksitatorik yang paling banyak digunakan di sistem saraf pusat
(SSP), yang durasi kerjanya hanya beberapa milidetik.18 Glutamat bekerja pada
dua resptor membran plasma yang berbeda dan dengan dua efek yang berbeda.
Pertama, peningkatan glutamat dengan reseptor AMPA menyebabkan perubahan
Universitas Sumatera Utara
permeabilitas yang menyebabkan pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal.
Kedua, peningkatan glutamat dengan reseptor NMDA menyebakan masuknya
Ca2+ ke dalam sel tanduk dorsal jalur ini tidak terlibat dalam ransmisi nyeri. Ca2+
malah memicu sistem pembawa pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal
lebih peka dari pada biasanya.3
2.2.
Nyeri Pasca Bedah
Nyeri pasca bedah merupakan nyeri yang dirasakan setelah pembedahan
dilakukan. Nyeri pasca bedah merupakan gagasan subjektif yang hanya bisa
dijelaskan oleh individu yang merasakannya.5 Walaupun nyeri dapat diprediksi
pasca pembedahan, penatalaksanaan yang tidak adekuat sering terjadi.6
Nyeri pasca bedah merupakan suatu reaksi yang kompleks pada trauma
jaringan yang menstimulasi hipersensitivitas di sistem saraf pusat (SSP)17. Nyeri
pasca bedah dirasakan akibat insisi pembedahan dan secara bertahap berkurang
seiring dengan penyembuhan luka.5
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri pasca bedah seperti faktor usia,
jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri, perhatian, ansietas, keletihan,
pengalaman sebelumnya, gaya koping, dukungan keluarga dan sosial.19
Lakilaki memiliki sensitifitas yang lebih rendah (kurang mengekspresikan
nyeri yang dirasakan secara berlebihan) dibandingkan wanita atau kurang
merasakan nyeri.tingkat pendidikan merupakansalah satu faktor yang menentukan
terhadap terjadinya perubahan perilaku, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan
seseorang, maka seseorang telah mengalami proses belajar yang lebih sering,
dengan kata lain tingkat pendidikan mencerminkan intensitas terjadinya proses
belajar.19
2.3.
Penilaian Nyeri Pasca Bedah
Penilaian nyeri yang akurat merupakan dasar penatalaksanaan yang tepat.
Penilaian yang komperhensif dapat menentukan jenis nyeri dan termasuk
intensitas nyerinya dan karakteristiknya.20 Penilain nyeri dan penilaian kembali
dibutuhkan untuk menangani nyeri pasca bedah dengan optimal. Penilaian nyeri
Universitas Sumatera Utara
membantu kita menentukan tatalaksana yang adekuat. Karena nyeri merupakan
pengalaman subyektif, laporan pasien merupakan dasar penilaian nyeri pasien.21
Sejumlah penilaian nyeri telah divalidasi untuk akurasi dalam mendeteksi
kuantitas keparahan nyeri.Dalam pemilihan alat penilaian nyeri harus berdasarkan
faktor-faktor seperti status perkembangan, status kognitif, tingkat kesadaran,
tingkat pendidikan, dan perbedaan bahasa.21 Penilaian nyeri harus dilakukan dan
dictatat. Informasi tentang nyeri pasien bisa diperoleh dari berbagai sumber:
pengamatan, wawancara pasien, pemeriksaan medis dan umpan balik dari tenaga
kesehatan.Penilaian nyeri termasuk dalam menentukan lokasi, intensitas, kualitas
(mutu), onset, durasi, variasi dan ritmenya.20
Lokasi.Anatomi diagnosa adalah sebuah ilustrasi yang tepat untuk
menentukan lokasi nyeri, banyak pasien tidak dapat menentukan letak nyeri secara
tepat, banyak yang mengindikasikan letak dengan dengan huruf seperti ABC.
Pasien boleh menggambarkan lokasi nyeri dalam bentuk atau bekas lokasi pada
tubuhnya dan anggota keuarga dapat memberi tanda bilangan atau angka pada
bentuk pengkajianya.20
Intensitas.Ada dua jenis skala penilaian yang biasa digunkan yaitu skala veral
dan numerik.
a.
Faces Rating Scale
Skala ini diatur secara visual dengan ekspresi guratan wajah untuk
meunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Skala penilaian wajah
pada dasarnya digunakan pada anak-anak tetapi juga bisa
bermanfaat ketika orang dewasa yang mempunyai kesulitan dalam
menggunakan angka-angka dari skala visual analog (VAS) yang
merupakan alat penilaian nyeri secara umum.20
Gambar 1. Faces Rating Scale
Universitas Sumatera Utara
b.
Flowsheets (Kartu Pencatatan)
Kartu ini digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan
yang bertujuan mempertahankan keberhasilan dalam manajemen
nyeri. Dokter menggunakan flowsheets untuk mencatat waktu,
menilai nyeri dan mengontrol penggunaan obat penghilang rasa
nyeri dan efek sampingnya. Informasi yang ada dalam manajemen
Flowsheet dapat disatukan dalam bentuk bentuk format yang lain
untuk menghindari terjadinya kesalahan pada waktu pencatatan.20
c.
Graphic Rating Scale
Graphic rating sacale dikembangkan oleh VAS untuk menambah
kata-kata atau angka diantara awal dan akhir skala. Jika
menggunakan kata-kata: tidak nyeri, nyeri sedang dan nyeri berat
disebut verbal graphic rating scale sedangkan jika angka seperti 0
sampai 10 menjadi numerical graphic rating scale.20
d.
Numerical Rating Scale
Skala ini digunakan secara verbal atau visual dari 0 sampai 10 dan
menambahkan kata-kata dan huruf sepanjang garis vertical dan
horizontal, 0 menunjukkan hasil dari tidak ada nyeri dan 10
menunjukkan hasil dari nyeri yang tak terbayangkan.20
e.
Simple Descriptor Scale
Skala ini menggunakan daftar kata-kata yang mendeskripsikan
perbedaan tingkat intensitas nyeri, mudah dan sangat sederhana
Universitas Sumatera Utara
dalam menggunakannya sebagai contoh tidak ada nyeri, nyeri
ringan , nyeri sedang dan nyeri berat.20
Tidak ada
nyeri
f.
Nyeri
ringan
Nyeri
sedang
Nyeri
hebat
Nyeri
sangat
hebat
Nyeri
paling
hebat
Visual Analog Scale
Visual Analog Scale digunakan dengan garis horizontal 10 cm
dengan menambahkan kata-kata pada garisnya seperti tidak ada
nyeri, dan nyeri sangat berat. Pasien membuat sebuah tanda
sepanjang garis untuk mengungkapkan intensitas nyeri, angka
diperoleh dengan mengukur milimeter dari awal sampai akhir
pengukuran dan pasien akan langsung menandainya.20
Kualitas. Didalam penilaian bentuk ini, pasien diminta mendeskripsikan jenis
nyeri atau nyeri seperti apakah yang dirasakan oleh mereka.Mereka mungkin akan
menggunakan kata-kata sebagai berikut : denyut, seperti terbakar, tajam, stumpul
seperti ditikam.20
Onset, durasi, variasi dan ritme.Banyak pasien yang mengalami nyeri
mempunyai sensasi untuk mengekspresikan rasa nyeri yang mereka rasakan dalam
periode 24 jam. Dalam rencana keperawatan yang penting untuk mengkaji
Universitas Sumatera Utara
perubahan atau untuk mengantisipasi prosedur nyeri dan memodifikasi aktivitas
(jika mungkin) untuk menambah rasa nyaman, jika nyeri dirasakan 12 jam atau
lebih dari waktu 24 jam maka yang harus dilakukan adalah pemberian obat
penghilang rasa nyeri jika diperlukan.20
2.4.
Manajemen Nyeri Pasca Bedah
Penatalaksanaan
nyeri
dapat
dilakukan
secara
farmakologi
dan
nonfarmakologi. Untuk mengontrol nyeri akut, biasanya digunakan obat anti
inflamasi dan analgesik opioid.22
Obat-obatan opioid terdiri atas agonis penuh, agonis parsial, dan antagonis.
Morfin adalah agonis penuh pada reseptor opioid µ (mu), yakni reseptor opioid
analgesik yang utama. Sebaliknya kodein berfungsi sebagai agonis reseptor µ
parsial (atau “lemah”).23Opioid yang paling penting dalam penatalaksanaan nyeri
akut termasuk morfin, oxycodone, fentanyl, nalbuphine, buprenorphine, dan
tramadol. Biasanya opioid digunakan sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri pasca
bedah yang sedang sampai berat, tidak mempunyai ceiling effect dan tersedia
dalam berbagai macam bentuk. 7,24
Penggunaan utama opioid adalah untuk menhasilkan efek analgesik dan
menjaga stabilitas hemodinamik selama dilakukan anestesi. Opioid menurunkan
intensitas nyeri dan mengurangi ketakutan dengan cara meningkatkan ambang
nyeri, merubah reaksi terhadap nyeri, menginduksi untuk tidur dan hiperkapni.25
Analgesik non-opioid atau Nonsteroid Anti-Inflammatory Drugs(NSAID)
juga mempunyai efek antipiretik dan algesik, tetapi efek anti-inflamasinyalah
yang mebuat obat-obat ini paling bermanfaat dalam tatalaksana kelainan disertai
nyeri yang berhubungan dengan intensitas proses peradangan. Mekannisme kerja
NSAID diperantarai terutama melalui inhibisi biosintesis prostaglandin. NSAID
dapat mengatasi nyeri derajat ringan sampai sedang.23
WHO mempunyai tangga untuk meredakan nyeri yang digunakan untuk
tatalaksana nyeri pada kanker yang dapat digunakan juga pada pasien dengan
nyeri akut dan kronis dan nyeri nonmalignan.27Tangga analgesic WHO 1986
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan tatalaksana nyeri harus dimulai dengan obat nonopioid seperti
gambar 2.28
Gambar 2. Tangga Analgesik WHO 1986
Namun sekarang terdapat modifikasi tabel WHO yaitu Step up, step down
dimana tangga analgesic ini bisa dihunakan dengan du cara: ke atas untuk nyeri
kronis dan nyeri kanker dan kebawah untuk nyeri akut yang intens, nyeri kronis
yang tidak terkontrol dan nyeri yang tidak tertahankan.28
Gambar3. Adaptasi Tangga Analgesik
Universitas Sumatera Utara
Belakangan ini, terjadi peningkatan penggunaan anestesi teknik regional
untuk pembedahan dan manajemen nyeri perioperative, terutama pasien yang
menjalani pembedahan obstetrik, ortopedik, atau pediatrik. Dengan menghentikan
transmisi nyeri, teknik regional dengan anestesi lokal dapat menghasilkan kontol
nyeri yang baik. 7
Insiden keparahan dan durasi nyeri selama pasca bedah dapat diminimalkan
dengan intervensi perilaku-kognitif. Ada beberapa teknik untuk mengurangi
intensitas nyeri secara nonfarmakologi.20
Distraksi. Distraksi merupkan pemikiran untuk mengurangi persepsi nyeri
dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang menghasilkan sedikit stimulus
nyeri yang di antar ke otak. Teknik distraksi sangat bervariasi mulai dari
menonton tv, mendengarkan musik, sampai aktivitas fisik yang kompleks dan
latihan mental.
Relaksasi. Teknik relaksasi terdiri dari pernapasan perut yang ritmenya
lambat. Pasien bisa menutup matanya dan bernapas secara perlahan dan nyaman.
Teknik relaksasi dan teknik non-invasif lainnya dibutuhkan latihan sebelum
pasien mahir dalam melakukannya.
Imajinasi terbimbing.Imajinasi terbimbing mengacu terhadap pegunaan
alat-alat untuk membantu dalam realasksasi dan pembentukan citra. Peralatan
yang bisa digunakan seperti rekaman suara sugesti, musik, suara alam, lukisan
suatu objek atau tempat. Imajinasi terbimbing dan relaksasi mungkin hanya
berguna disaat pertama mempelajari teknik atau sewaktu fase akut penyakit.
Universitas Sumatera Utara