Faktor risiko hipertensi, dislipidemia, merokok, Asam Urat, Obesitas, Diabetes Melitus, dan Riwayat Stroke Dalam Keluarga Pada Penderita Stroke

107

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak / Ibu Yth,
Saya dr. Qarina El-Harizah, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di
FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul FAKTOR
RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA, MEROKOK, ASAM URAT,
OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN RIWAYAT STROKE DALAM
KELUARGA

PADA

PENDERITA

STROKE

yang

menyangkut

identifikasi/diagnosis pasien stroke dengan faktor risiko hipertensi,
merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke dalam keluarga.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan faktor
risiko hipertensi, merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke
dalam keluarga pada penderita stroke. Adapun manfaatnya bagi Bapak /
Ibu dengan mengetahui faktor-faktor risiko tersebut dapat dilakukan upaya
preventif terhadap terjadinya stroke dan meningkatkan kualitas hidup
penderita stroke. Bapak / Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam
penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan
dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua pasien yang didiagnosis stroke dan bukan stroke di RSUP
H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,
kemudian semua pasien tersebut dilakukan penilaian faktor risiko.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin

Universitas Sumatera Utara

108

ditanyakan, Bapak / Ibu dapat menghubungi saya dr. Qarina El-Harizah
(HP 08123212662) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, ...........................2015
Peneliti

(dr. Qarina El-Harizah)

Universitas Sumatera Utara

109

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul FAKTOR RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA,
MEROKOK, ASAM URAT, OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN
RIWAYAT STROKE DALAM KELUARGA PADA PENDERITA STROKE
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya
ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ................................. 2015

Yang memberikan penjelasan

Yang

membuat

pernyataan

persetujuan,

dr. Qarina El-Harizah

....................................................

Universitas Sumatera Utara

110

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama

: .........................................................................

Umur

: .........................................................................

Kelamin

: Lk / Pr

Agama

: .........................................................................

Pendidikan

: .........................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................

Suku

: .........................................................................

Alamat

: .........................................................................

Status Perkawinan

: Kawin / Tidak kawin

Nomor MR

: .........................................................................

Tanggal MRS

: .........................................................................

Tanggal Pemeriksaan

: .........................................................................

II. ANAMNESIS
Saat Masuk Rumah Sakit :

1.

Cara

:

2.

Anamnesis

:

3.

Faktor Resiko

:

□ Auto

□ Allo

- Diabetes Melitus

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Hipertensi

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Dislipidemia

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Hiperurisemia

□ ada

□ tidak ada

- Merokok

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Stroke dalam Keluarga

□ ada

□ tidak ada

4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari

Universitas Sumatera Utara

111

II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Vital sign
Kesadaran

: □ CM

□ Apatis

□ Somnolen

SKG

: ............................

Tekanan Darah

: ................. mmHg

Nadi

: ................x/ menit

Pernafasan

: ................x/ menit

Temperatur

: ................0C

BMI

: ................ KgBB

□ Sopor □ Coma

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hb

: ………………………………gr/dl

- Ht

: ………………………………...%

- Leukosit

: ……………………………. /mm3

- Trombosit

: ……………………………. /mm3

- Eritrosit

: ……………………………. /mm3

- KGD sewaktu

: ……………………………..mg/dl

puasa

: ……………………………..mg/dl

2 jam PP

: ……………………………..mg/dl

- Kolesterol total

: ……………………………..mg/dl

- Trigliserida

: ..........................................mg/dl

- HDL kolesterol

: ..........................................mg/dl

- LDL kolesterol

: ..........................................mg/dl

- SGOT

: ……………………………….U/L

- SGPT

: ……………………………….U/L

Universitas Sumatera Utara

112

- Ureum

: ..........................................mg/dl

- Kreatinin

: ……………………………..mg/dl

- Elektrolit

:

Natrium

: ........................................mEq/L

Kalium

: ........................................mEq/L

Klorida

: …………………………....mEq/L

- D-dimer

: ……………………………. ng/dl

- Asam urat

: ……………………………..mg/dl

B. Hasil Foto Thorax
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
C. Hasil EKG
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
D. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
LEMBAR FAKTOR RISIKO
No.

Nama

Usia

JK

Tekanan
Darah

LDL

HDL

TG

Kolesterol
Total

Hipertensi

≥ 100
mg/dL

≤ 40
mg/dL

≥ 150
mg/dL

≥ 200
mg/dL

Kategori
Lipid

Merokok

DM

BMI

Asam
Urat

Stroke
Dalam
Kel.

Diagnosis

113
Universitas Sumatera Utara