Form Surat Rekomendasi WD3

KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-000
1 Maret 2016
01

1/1

SURAT REKOMENDASI
Nomor: B-

/F1./KM.01.3/Bulan/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Dr. Fauzan, MA

NIP

: 19761107 200701 1 013

Pangkat / Gol.

: Pembina/IV/a

Jabatan

: Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan, Alumni dan
Kerjasama

Bersama ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama

: ………………………………………..

NIM

: ..............................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: ………………………………………..

Jurusan / Prodi

: ..............................................................

Semester

: ..............................................................

Tahun Akademik

: ………………………………………..

Program

: ………………………………………..

Untuk: ”Mengajukan permohonan beasiswa .......................................................................”
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
2018
an. Dekan
Wakil Dekan Bidang

Kemahasiswaan, Alumni dan
Kerjasama,

Dr. Fauzan, MA
NIP 19761107 200701 1 013