form bebas pinjam

RUANG BACA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

KETERANGAN BEBAS PINJAM
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: …………………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………………

Fakultas

: …………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………

Pada waktu diberikan surat keterangan ini yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku pada
Ruang Baca Fakultas Sains dan Teknologi Unversitas Airlangga.

Surabaya, ……………………..
Mengetahui,
Koordinator Ruang Baca

Petugas Ruang Baca,

Indah Sudarwati

………………………………….

NIP. 196611192001122001

NIP. ……………………………