form bebas pinjam

RUANG BACA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

KETERANGAN BEBAS PINJAM
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

:

………………………………………………………………………… N I M

:

………………………………………………………………………… Alamat

:

………………………………………………………………………… Fakultas :
…………………………………………………………………………

Program

Studi : …………………………………………………………………………

Pada waktu diberikan surat keterangan ini yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku pada
Ruang Baca Fakultas Sains dan Teknologi Unversitas Airlangga.

Surabaya, ……………………..
Mengetahui,
Koordinator Ruang Baca

Petugas Ruang Baca,

.
NIP.

NIP.