contoh surat pernyataan dll

Contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
No. Hp

:
:
:
:
:
:

Dharma Nusantara

Jember, 27 Februari 1977
Islam
Indonesia
S2 Statistik
Dusun Mawar RT. 011 RW. 003 Desa Curah Jeru Kecamatan
Puger Kabupaten Jember
: 123456789

menyatakan bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI.
4. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik serta tidak pernah
menjadi anggota legislatif dari partai politik;
5. Belum dan tidak memiliki NIDN/NIDK/NUP (bagi Dosen PTS) atau NUPTK/NIPTK
(bagi Guru Swasta) dan Sertifikat Pendidik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ….. Juni 2017

Materai 6000

Dharma Nusantara

Jenis Ketenagaan:

Dosen Statistik

Kepada Yth
Rektor IAIN Jember
Jl. Mataram No. 1 Mangli, Jember

Kepada
Yth. Rektor IAIN Jember
diJember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat

:
:
:
:
:
:

Dharma Nusantara
Jember, 27 Februari 1977
Islam
Indonesia
S2 Statistik
Dusun Mawar RT. 011 RW. 003 Desa Curah Jeru Kecamatan

Puger Kabupaten Jember
No. Hp
: 123456789
Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Dosen Tetap Bukan PNS IAIN
Jember tahun 2017 dengan jenis ketenagaan Dosen Statistik.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
a. Printout kartu / tanda bukti pendaftaran online tahun 2017;
b. Fotocopy sah ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan kualifikasi
pendidikan yang dibutuhkan;
c. Pasfoto berwarna terbaru berlatar belakang berwarna merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak tiga
lembar;
d. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
e. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai 6.000 yang berisi tentang:
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Swasta.
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI.
4) Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik.
5) Belum dan tidak memiliki NIDN/NIDK/NUP (bagi Dosen PTS) atau NUPTK/NIPTK (bagi

Guru Swasta) dan Sertifikat Pendidik.
f. Dokumen pendukung seperti: Toefl, bukti pengalaman sebagai dosen, academic writing,
publikasi karya ilmiah, dan SK Jabatan Akademik (jika memiliki dokumen-dokumen tersebut
dan penulisannya disesuaikan dengan kondisi pelamar).
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
…………., ….. Juni 2017

Dharma Nusantara