Formulir Penghargaan Individu Organisasi

KEMENTERIAN NEGARA PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA

PENGHARGAAN ADIUPAYA PURITAMA
KELOMPOK INDIVIDU/ORGANISASI
TAHUN 2009

A. Formulir Nominasi
Dalam rangka Peringatan Hari Perumahan Nasional Tahun 2009, Kementerian Negara
Perumahan Rakyat akan memberikan penghargaan bagi Individu/Organisasi yang
mempunyai kontribusi signifikan bagi pembangunan perumahan dan permukiman di
Indonesia.

B. Nominasi untuk:
*)

Individu

Organisasi *)

Organisasi yang dapat diusulkan adalah setiap organisasi kecuali Pemerintah Daerah

(Pemda), Pengembang, Lembaga Keuangan Bank/Lembaga Keuangan Non Bank
(LKB/LKNB), perusahaan swasta yang menjalankan program Corporate Social
Responsibility (CSR) di bidang perumahan. Keempat kelompok tersebut, mekanisme
pemberian penghargaannya diatur tersendiri.

C. Kategori Penghargaan
Kategori penghargaan yang akan diberikan adalah:
a. Pembina
Penghargaan ini diberikan kepada individu atau organisasi yang memberikan
kontribusi terkait pemikiran, gagasan, ide, masukan kebijakan dalam memajukan
pembangunan perumahan dan permukiman yang lebih sistemik dan berkelanjutan.
b. Penggerak
Penghargaan ini diberikan kepada individu atau organisasi yang melakukan
pengembangan kemitraan, pemberdayaan stakeholder (masyarakat, kelompok, dunia
usaha) dan peningkatan kapasitas komunitas perumahan dalam pembangunan di
bidang perumahan dan permukiman.

D. Nama Individu/Organisasi yang diusulkan:
………………………………………………………………………………………………


Nama orang yang bertanggung jawab dalam organisasi yang diusulkan:
………………………………………………………………………………………………
Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

I

E. Penjelasan Usulan Yang Dinominasikan
1. Alamat lengkap
Jalan

:………………………………………………………………..…..

RT/RW

:………………………………………………………………..…..

Desa/Kelurahan :………………………………………………………………..…..
Kecamatan


:………………………………………………………………..…..

Kabupaten/Kota :………………………………………………………………..…..
Provinsi

:………………………………………………………………..…..

Kode Pos

:………………………………………………………………..…..

Telepon Kantor

:………………………………………………………………..…..

Telepon Rumah :………………………………………………………………..…..
Nomor HP

:………………………………………………………………..…..


Nomor Fax

:………………………………………………………………..…..

E-mail

:………………………………………………………………..…..

2. Kegiatan yang dilakukan dalam memajukan bidang perumahan dan permukiman (Pilih
setidaknya salah satu kriteria):

a. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan konsep, paradigma, dan pola pikir
yang berkelanjutan terhadap pembangunan perumahan dan permukiman

(misalnya
mengadakan pelatihan dan pendidikan kepada masyarakat yang terkait dengan bidang perumahan dan
permukiman agar mereka tersosialisasi dengan baik program-program yang sudah ada sehingga dapat terjamin
pelaksanaannya):

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Mempunyai kontribusi dalam penyelenggaraan pembangunan perumahan secara
sistemik

(misalnya membantu Pemerintah Daerah dalam melaksanakan pembangunan perumahan dan

permukiman secara lebih terencana dan teratur dengan baik):

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

c. Mempunyai

kontribusi dalam mengembangkan kemitraan di
pembangunan perumahan dan permukiman (misalnya dapat membuktikan

bidang


satu jalinan
kerjasama yang baik dengan institusi ataupun kelompok masyarakat untuk memajukan pembangunan di bidang
perumahan dan permukiman):

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

II

d. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan pemberdayaan masyarakat yang
komprehensif dan terintegrasi

(misalnya membantu masyarakat dalam mengkoordinasikan dengan
baik program-program dari Pemerintah maupun di luar program Pemerintah yang tujuannya mengembangkan
pembangunan perumahan dan permukiman di masyarakat):


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Mempunyai kontribusi terhadap peningkatan kapasitas komunitas perumahan
(misalnya membentuk suatu forum ataupun unit yang dapat membantu dalam meningkatkan program
pembangunan di bidang perumahan dan permukiman):

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. DOKUMEN APLIKASI
Pengiriman dokumen nominasi diharapkan tidak melebihi 10 halaman ukuran A4.
Format dokumen adalah sebagai berikut:
1. Latar Belakang
Informasi tentang individu/organisasi yang dinominasikan termasuk misi, tujuan,
sejarah pendirian, besar organisasi/cakupan kegiatan, jangka waktu pengalaman
dalam bidang perumahan dan permukiman.

2. Penjelasan Program/Proyek
Situasi atau masalah yang dihadapi, sasaran, target penerima manfaat, investasi
yang dilakukan dalam hal sumber daya manusia, bahan dan pendanaan, durasi
program/proyek, pencapaian dan output (lampirkan foto dan bukti dari output),
pelajaran yang dapat ditarik dan praktik terbaik dari program/proyek.
3. Mitra Utama
Tulis daftar mitra dan peran mereka serta tingkat peran serta dalam tahap
perencanaan, perancangan, implementasi dan pembiayaan program/proyek.
4. Dampak
Perkiraan jumlah penerima manfaat, kelompok penerima manfaat (misalnya
perempuan, anak-anak, masyarakat miskin, korban bencana dsb), kondisi kehidupan
kelompok penerima manfaat misalnya dari segi sosial, ekonomi, lingkungan,
kesehatan, pendidikan, kepastian hak atas tanah, keterlibatan/peran serta dalam
pengambilan keputusan (jelaskan nilai-nilai secara kuantitatif dan kualitatif).
5. Keberlanjutan
a. Jelaskan bagaimana inisiatif yang dilakukan dapat menciptakan perubahan yang
berkelanjutan. Misalnya apakah dapat meningkatkan kapasitas dan
pemberdayaan masyarakat, apakah memperkuat kerangka kerja institusi, apakah
merupakan sumbangan terhadap pola pikiran, apakah dapat meningkatkan
efisiensi, akuntabilitas dan transparansi;


b. Jelaskan dampak positif yang berhasil dipertahankan;
Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

III

c. Apakah ada investasi untuk mempertahankan dampak positif tersebut dan
jelaskan bagaimana menjamin keberlanjutan baik dari segi sosial maupun
komersial.
6. Transfer dan Peningkatan Jangkauan
Jelaskan apakah pencapaian ini dapat direplikasi dan tunjukan dimana telah
direplikasi dan bagaimana dilakukan.
7. Inovasi
Jelaskan aspek inovasi dari inisiatif yang dilakukan oleh calon.
8. Pengakuan Terhadap Inisiatif
Berikan daftar referensi, artikel, publikasi, laporan media mengenai inisiatif yang
dilakukan dan kirimkan copy dari artikel tersebut sebagai Lampiran.

G. Penjelasan Pengusul Nominasi (Nominator)

1. Nominasi oleh individu/organisasi:
…………………………………………………………………………………………..
2. Alamat lengkap
Jalan

:………………………………………………………………..…..

RT/RW

:………………………………………………………………..…..

Desa/Kelurahan :………………………………………………………………..…..
Kecamatan

:………………………………………………………………..…..

Kabupaten/Kota :………………………………………………………………..…..
Provinsi

:………………………………………………………………..…..


Kode Pos

:………………………………………………………………..…..

Telepon Kantor

:………………………………………………………………..…..

Telepon Rumah :………………………………………………………………..…..
Nomor HP

:………………………………………………………………..…..

Nomor Fax

:………………………………………………………………..…..

E-mail

:………………………………………………………………..…..

*) Apabila Calon Penerima Penghargaan Individu/Organisasi diusulkan sendiri, maka butir G ini
tidak perlu diisi.

( ………………………… )
Tanda tangan pengusul
Ketentuan:



Isilah secara lengkap seluruh pertanyaan dan apabila lembar yang tersedia tidak cukup, agar
mengisi pada lembar terpisah
Lembar formulir pengusulan ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

IV

Batas waktu penerimaan nominasi adalah tanggal 31 Juli 2009 (maksimum cap pos 25
Juli 2009, untuk pengiriman via pos). Kliping media, VCD/DVD dan foto tentang
kegiatan dan keberhasilan yang dicapai calon penerima penghargaan sangat
diharapkan. Mohon diperhatikan bahwa semua kliping media, VCD/DVD dan foto tidak
akan dikembalikan. Nominasi dapat dikirim langsung atau via pos ke:
Panitia Penghargaan Adiupaya Puritama
Kelompok Individu/Organisasi
Kementerian Negara Perumahan Rakyat
Biro Perencanaan dan Anggaran
Jl. Raden Patah I No. 1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110

H. PENJELASAN FORMULIR
1. Para Calon harus pula memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Penduduk Indonesia dan bukan Karyawan/wati Kementerian Negara Perumahan
Rakyat;

b. Berkelakuan baik;
c. Pada waktu diusulkan tidak dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;

d. Dilakukan atas prakarsa/inisiatif sendiri/berkelompok.
2. Penduduk Indonesia adalah warga negara Indonesia yang memiliki Kartu Tanda
Penduduk Warga Negara Indonesia (KTP).
3. Perseorangan adalah warga negara Indonesia tanpa membedakan batasan suku
bangsa, agama, golongan, profesi/pekerjaan, gender, usia, pendidikan dan daerah.
4. Kelompok adalah kumpulan individu warga negara Indonesia yang bekerja sama
untuk mencapai tujuan, dalam organisasi yang bersifat formal maupun informal.
5. Organisasi formal adalah organisasi yang memiliki anggaran dasar dan anggaran
rumah tangga, memiliki struktur organisasi dan fungsi, dan atau memiliki akte
pendirian, seperti: lembaga pendidikan, lembaga penelitian, organisasi kepemudaan
dan mahasiswa, yayasan, lembaga swadaya masyarakat/organisasi non-pemerintah.
6. Organisasi informal atau kelompok masyarakat adalah persekutuan dua orang atau
lebih yang bekerja sama dan berinteraksi guna memenuhi tujuan, menempati wilayah
yang sama dan berlangsung relatif lama, masing-masing anggota terikat pada nilai
dan norma atau aturan yang disepakati-dipahami dan dipedomani bersama, serta
masing-masing anggotanya memiliki hak dan kewajiban yang harus dipenuhi.
Contohnya: kelompok swadaya masyarakat, kelompok masyarakat adat, kelompok
tani, kelompok masyarakat desa/dusun/kampung, paguyuban, rukun warga, karang
taruna, kelompok marga serta kelompok lain yang berbasis masyarakat lokal.
7. Pengusulan yang masuk nominasi akan diteliti kebenarannya di lapangan oleh Tim
Verifikasi.
8. Hasil dari Tim Verifikasi disampaikan kepada Tim Juri untuk dilakukan penilaian.
9. Keputusan Tim Juri bersifat final, mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.

Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

V

I. PROSES SELEKSI
Seleksi awal dilakukan oleh Tim Verifikasi kemudian hasilnya disampaikan kepada Tim
Juri yang terdiri dari unsur pemerintah, akademisi dan masyarakat pemerhati.
Selanjutnya Tim Juri melakukan penilaian dan menetapkan pemenang.

J. KONTRIBUSI DAN BIDANG
Dalam memilih menerima penghargaan, Tim Juri akan memperhatikan kontribusi usulan
nominasi sebagai berikut:

1. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan konsep, paradigma, dan pola pikir
yang berkelanjutan terhadap pembangunan perumahan dan permukiman;

2. Mempunyai kontribusi dalam penyelenggaraan pembangunan perumahan secara
sistemik;

3. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan kemitraan di bidang pembangunan
perumahan dan permukiman;

4. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan pemberdayaan masyarakat yang
komprehensif dan terintegrasi;

5. Mempunyai kontribusi terhadap peningkatan kapasitas komunitas perumahan.

K. JADWAL
25 Juni 2009
25 Juli 2009
31 Juli 2009
1 – 12 Agustus 2009
14 Agustus 2009
19 – 20 Agustus 2009

Publikasi
Batas akhir cap pos pengiriman nominasi
Batas akhir penerimaan nominasi secara langsung
Verifikasi oleh Tim Verifikasi dan Penilaian oleh Tim Juri
Penetapan Pemenang
Pemberian penghargaan pada Acara Peringatan
Hari Perumahan Nasional Tahun 2009

Formulir Pengusulan I ndividu/ Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman
Tahun 2009

VI