surat pernyataan pelaksana konstruksi bangunan baru

Bangunan Baru (Pelaksana)

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Na a
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Ala at
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaa
: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Selaku pere a a ra a g a gu a gu a di Jl. ………………………………………………………………………
dipergu aka se agai ……………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan bangunan tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan
serta
2 keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi.
3 . Segala dampak yang timbul akibat pelaksanaan bangunan tersebut merupakan

tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.
Sura aya, ……………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

…………………………………

Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana