surat pernyataan perencana konstruksi bangunan baru

Bangunan Baru
(Perencana Rancang Bangun)

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN RANCANG BANGUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Na a
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Ala at
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaa
: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Selaku pere a a ra a g a gu a gu a di Jl. ………………………………………………………………………
dipergu aka se agai ……………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Perencanaan rancang bangun telah direncanakan sesuai dengan ketentuan /
peraturan yang berlaku.
2 . Menjamin
2

perencanaan rancang bangun telah memenuhi persyaratan arsitektur
bangunan dan keandalan bangunan termasuk kemampuan mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya petir serta dapat dipertanggung
jawabkan.
3 . Bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan rancang bangun yang menyangkut
persyaratan arsitektur bangunan dan persyaratan keandalan bangunan keselamatan,
kesehatan, kenyamanan dan kemudahan).

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.

Sura aya, ……………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

…………………………………

Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana