SURAT PERNYATAAN DISPENSASI BARU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap

:

NIP.

:

Tempat/Tanggal lahir

:

Pangkat/Golongan

:

Mata Pelajaran

:

Madrasah Induk

:

Alamat Madrasah

:

Total beban kerja

: ................ JTM (kumulatif)

Berdasarkan perhitungan untuk Tahun Ajaran 2017 / 2018 Periode Juli – Desember
2017 secara kumulatif sesuai beban kerja mengajar sebanyak 2 jam tatap muka
per minggu, sehingga SIMPATIKA menyatakan belum layak ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profesi.
Untuk mendapatkan kelayakan

perlu diterbitkan Dispensasi NRG Kelayakan

Tunjangan dengan bukti beban kerja minimal 24 JTM / minggu pada lembar kolektif
secara manual 25a dan SK PBM.
1. Tugas tambahan sebagai
………………………………………..
2. Mapel yang diampu
Jumlah

: ………JTM
: ……...JTM
: ………JTM

Demikian surat pernyataan ini dibuat apabila dikemudian hari ternyata tidak
sesuai , maka kami sanggup mengembalikan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,-

………………………………..
NIP.

CONTOH SURAT PERMOHONAN
PEMBAYARAN BAGI GURU

Kop Lembaga
Nomor
:
………………………2017
Sifat
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Dispensasi

………..,

Yth.
Kepala Kantor Kemenag Kota Surabaya

di tempat

Dengan ini kami kepala Madrasah Ibtidaiyah Surabaya bermaksud
mengajukan permohonan Dispensasi Verval NRG belum disetujui Kanwil
Kemenag Prov. Jatim / Bebas Rasio Guru Siswa Sesuai ( PP 74 Tahun
2008 ) di SIMPATIKA online, atas nama guru kami;
Nama

: Nanda Hidayat, S.Pd

Tempat /Tgl Lahir

: Surabaya, 5 Mei 1990

Data Rasio Sesuai
Lampiran S29e

: 1 : 10

Jumlah total

: 24 jtm

sehubungan guru yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sesuai
beban kerja yang ditetapkan

di lembaga kami dan layak untuk

diusulkan pencairannya.

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terima
kasih

Kepala Madrasah,

H.
M.Pd.I

……………………..,