Surat Pernyataan PTK Baru Dapodik

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala (isi dengan nama sekolah) Kecamatan (isi dengan nama
kecamatan) Kabupaten Bekasi dengan ini menyatakan, bahwa PTK a/n :
Nama

: ……………………………………………………….
(isi dengan nama jelas dan gelar)

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………………………………….
(isi dengan tempat kelahiran dan tanggal kelahiran (tgl-bln-tahun))

Pendidikan Terakhir

: ……………………………………………………….
(isi dengan Jenjang Pendidikan terakhir dan Jurusan )

Jenis PTK

: ……………………………………………………….
(isi dengan GURU atau TENAGA KEPENDIDIKAN)

TMT Awal menjadi PTK

: ……………………………………………………….
(isi dengan tgl-bln-tahun pertama kali sebagai PTK)

TMT di Sekolah ini

: ……………………………………………………….
(isi dengan tgl-bln-tahun PTK mulai bekerja di Sekolah ini)

Merupakan PTK Baru yang saya usulkan untuk dimasukan ke dalam Aplikasi Dapodik 2016 dan saya
bertanggung jawab terhadap keberadaan PTK tersebut di Sekolah sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………….,…………..2016
Kepala …………...................
Kecamatan ……………………………..

Nama Jelas
NIP.