SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 - DAFTAR RUMAH TANGGA (SDKI12-RT)
SDKI12-RT
SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012
DAFTAR RUMAH TANGGA
Rahasia
I. PENGENALAN TEMPAT
1. PROVINSI
*)
2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAMATAN
4. DESA / KELURAHAN
**)
5. DAERAH
PERKOTAAN -1
PERDESAAN -2
B
6. NOMOR BLOK SENSUS
7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12
8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL
9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
10.NAMA PEMBERI KETERANGAN
NO. URUT ART
11.TERPILIH SDKI12-PK (PRIA KAWIN)?
YA -1
TIDAK -2
II. KUNJUNGAN PETUGAS
1
2
3
KUNJUNGAN AKHIR
TANGGAL
TANGGAL
WAWANCARA
BULAN
TAHUN
NAMA
PEWAWANCARA
PEWAWANCARA
HASIL KUNJUNGAN ***)
HASIL
KUNJUNGAN
BERIKUT
2
0
1
TGL
JUMLAH KUNJUNGAN
JAM
***)
KODE HASIL KUNJUNGAN:
SELESAI
TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU TIDAK ADA RESPONDEN YANG MAMPU MENJAWAB
PADA SAAT KUNJUNGAN
3
RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA WAKTU PENCACAHAN
4
DITANGGUHKAN
5
DITOLAK
6
BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT BUKAN TEMPAT TINGGAL
7
BANGUNAN DIBONGKAR
BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN
8
9
LAINNYA
(TULISKAN)
1
2
EDITOR LAPANGAN
PENGAWAS
NAMA
TANGGAL
*)
**)
Coret yang tidak sesuai
Lingkari salah satu kode dan masukkan ke dalam kotak
RT- 1
EDITOR BPS
JUMLAH ART
JUMLAH PRIA
KAWIN
15-54 TAHUN
JUMLAH WANITA
15-49 TAHUN
JUMLAH PRIA
BELUM KAWIN
15-24 TAHUN
PONSER
2
III. DAFTAR ANGGOTA
NO
JENIS
KELAMIN
UMUR ≥15
ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN TAMU
(NAMA)
HUBUNGAN
Siapakah nama orang-orang yang
biasanya tinggal di rumah tangga ini,
dan siapa nama tamu yang tadi malam
menginap, mulai dari kepala rumah
tangga?
Apa
hubungan
(NAMA)
dengan kepala
rumah tangga?
Apakah
(NAMA)
pria atau
wanita?
Apakah
(NAMA)
biasa
tinggal
di sini?
Apakah
(NAMA)
menginap di
sini tadi
malam?
Berapa
umur
(NAMA)
pada
ulang
tahun
yang
terakhir?
Apakah
status
perkawinan
(NAMA) saat
ini?
SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA
DAN MENCATAT HUBUNGAN DAN
JENIS KELAMIN UNTUK SETIAP
ORANG.TANYAKAN PERTANYAAN
PROBING 1-5 DI BAWAH UNTUK
MEYAKINKAN BAHWA SEMUA NAMA
SUDAH TERCATAT.
*) LIHAT KODE
DI BAWAH
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
UMUR
HARUS
DIISI.
JIKA 95
ATAU
LEBIH
TULIS '95'
1 = BELUM
KAWIN
TEMPAT TINGGAL
JIKA
KURANG
DARI 1
LALU TANYAKAN PERTANYAAN YANG
SESUAI DENGAN KOL(5)-(17) UNTUK
SETIAP ORANG.
(1)
UMUR
TULIS '00'
(3)
(2)
(4)
(5)
(6)
YA TDK
(7)
L
P
01
1
2
1
2
YA TDK
1
2
02
1
2
1
2
1
2
03
1
2
1
2
1
2
04
1
2
1
2
1
2
05
1
2
1
2
1
2
06
1
2
1
2
1
2
07
1
2
1
2
1
2
08
1
2
1
2
1
2
09
1
2
1
2
1
2
10
1
2
1
2
1
2
11
1
2
1
2
1
2
12
1
2
1
2
1
2
13
1
2
1
2
1
2
STATUS
PERKAWINAN
2 = KAWIN
3 = HIDUP
BERSAMA
4 = CERAI
HIDUP
5 = PISAH
6 = CERAI
MATI
(8)
TAHUN
*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA
**) KODE KOL(13) dan Kol (16): PENDIDIKAN
01 = KEPALA RUMAH TANGGA
02 = ISTRI ATAU SUAMI
03 = ANAK KANDUNG
04 = MENANTU
05 = CUCU
06 = ORANG TUA
07 = MERTUA
1 = SD
2 = SMP
3 = SMA
4 = AKAD/D1/D2/D3
5 = DIPLOMA IV/UNIV
08 = SAUDARA KANDUNG
09 = FAMILI LAIN
10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT
11 = ANAK TIRI
12 = TIDAK ADA HUBUNGAN
98 = TIDAK TAHU
8 = TIDAK TAHU/TT
***) KODE KOL(17): KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN
1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN
2 = DIDAFTARKAN
JENJANG:
3 = TIDAK KEDUANYA
8 = TIDAK TAHU
RT- 2
KELAS:
0 = TAHUN PERTAMA
1-6 = SELESAI KELAS 1-6
7 = TAMAT
8 = TIDAK TAHU/TT
RUMAH TANGGA
STATUS SEKOLAH
ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG
MEMENUHI SYARAT
LINGKARI LINGKARI LINGKARI
SEMUA
SEMUA
SEMUA
NOMOR
NOMOR
NOMOR
PRIA
WANITA
PRIA
STATUS
UMUR
STATUS
KAWIN/
15-49
BELUM
HIDUP
TAHUN
KAWIN,
BERSAMA
UMUR
UMUR
15-24
15-54
TAHUN
TAHUN
UMUR 5 TAHUN KE ATAS
Apakah
(NAMA)
pernah/
sedang
sekolah?
Apakah jenjang
pendidikan
tertinggi yang
pernah/sedang
diduduki
(NAMA)?
Kelas berapa
yang tertinggi
diselesaikan
(NAMA)?
JIKA KODE 2
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
UMUR 0-4
Apakah
(NAMA)
sekarang
masih
sekolah?
JIKA KODE 1
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
Apakah
pada tahun
ajaran
2010/2011
(NAMA)
bersekolah?
(10)
(12)
(11)
TDK
JENJANG
(14)
KLS
(16)
(15)
YA
TDK
YA
TDK
01
01
01
1
2
1
2
1
2
02
02
02
1
2
1
2
1
2
03
03
03
1
2
1
2
1
2
04
04
04
1
2
1
2
1
2
05
05
05
1
2
1
2
1
2
06
06
06
1
2
1
2
1
2
07
07
07
1
2
1
2
1
2
08
08
08
1
2
1
2
1
2
09
09
09
1
2
1
2
1
2
10
10
10
1
2
1
2
1
2
11
11
11
1
2
1
2
1
2
12
12
12
1
2
1
2
1
2
13
13
13
1
2
1
2
1
2
BERI TANDA
JENJANG
KLS
√ JIKA ADA LEMBAR TAMBAHAN
TIDAK
YA
3.
4.
5.
Apakah ada orang lain seperti anak kecil atau bayi yang belum terdaftar?
Adakah orang lain yang mungkin bukan merupakan anggota keluarga Anda seperti
pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau teman yang biasanya
menginap di sini?
TAMBAHKAN
Adakah tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau lebih
yang belum terdaftar?
Adakah orang yang biasa tinggal di sini, tetapi sedang berpergian selama
kurang dari 6 bulan?
Adakah orang yang tercatat di sini, tetapi sudah pindah atau sedang
berpergian selama 6 bulan atau berniat menetap?
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN
CORET
RT- 3
JIKA 'TIDAK',
TANYAKAN:
***)
LIHAT KODE
DI BAWAH
(17)
Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah:
1.
2.
Apakah
(NAMA)
mempunyai
akta
kelahiran?
Apakah
(NAMA)
pernah
didaftar ke
Kantor
Pencatatan
Sipil?
**)
LIHAT KODE DI
BAWAH
(13)
YA
Apakah jenjang
pendidikan dan
kelas tertinggi
yang pernah
diduduki
(NAMA) pada
tahun ajaran
2010/2011?
JIKA KODE 2
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
**)
LIHAT KODE DI
BAWAH
(9)
AKTA
KELAHIRAN
UMUR 5-24 TAHUN
IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL
NO.
101
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Seberapa sering seseorang merokok di dalam rumah ini?
HARIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MINGGUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KURANG DARI BULANAN . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah harian, mingguan, bulanan, kurang dari bulanan,
atau tidak pernah?
102
TERUS KE
Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini?
LEDING
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN
....................
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUMUR TIDAK TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUMUR TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MATA AIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . .
AIR KEMASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AIR ISI ULANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LAINNYA
1
2
3
4
5
11
12
13
105
21
22
23
105
31
32
33
41
42
43
44
51
61
71
81
105
105
96
(TULISKAN)
103
Di mana letak sumber air minum tersebut?
DI RUMAH SENDIRI
.................
DI HALAMAN SENDIRI
TEMPAT LAIN
104
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air
dari rumah sampai kembali lagi ke rumah?
106
..............
2
.....................
105
3
MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU
105
1
Apakah Anda melakukan sesuatu pada air tersebut agar
lebih aman diminum?
Apakah yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air
minum lebih aman diminum?
Ada lagi?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
RT- 4
......................
998
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
8
DIREBUS/DIMASAK . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . . . . . . . .
DISARING DENGAN KAIN . . . . . . . . . . . . . .
DISARING DENGAN PENYARING AIR
(KERAMIK/PASIR/CAMPURAN DLL) . . . .
PEMBASMIAN HAMA DENGAN
SINAR MATAHARI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU
DALAM WADAH/PENYIMPANAN
.....
LAINNYA
(TULISKAN)
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
B
C
D
E
F
X
Z
107
NO.
107
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota
rumah tangga ini?
JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI
TANGKI SEPTIK.
TERUS KE
KAKUS SENDIRI
DENGAN TANGKI SEPTIK
..........
TANPA TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . . .
KAKUS BERSAMA/UMUM . . . . . . . . . . . . . .
SUNGAI/PARIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUBLUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HALAMAN/SEMAK/HUTAN
............
11
12
21
31
41
51
LAINNYA
96
109A
109A
(TULISKAN)
109
Berapa rumah tangga yang menggunakan kakus tersebut?
KURANG DARI 10 . . . . . . . . . . . . . .
109A
109B
110
111
0
10 ATAU LEBIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
TIDAK TAHU
98
......................
LIHAT 102:
SUMUR
SELAIN KODE
(KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33)
21, 22, 23, 31, 32, 33
110
Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat
rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat?
JARAK
BULATKAN DALAM METER. JIKA ≥ 95 TULIS '95'
TIDAK TAHU
Apakah di rumah tangga ini ada:
- Listrik?
- Radio?
- Televisi?
- Telepon?
- Hand phone?
- Lemari es?
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RADIO
...................
TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELEPON . . . . . . . . . . . . . . . . .
HAND PHONE . . . . . . . . . . . . .
LEMARI ES
...............
......................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
YA
1
1
1
1
1
1
TIDAK
2
2
2
2
2
2
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GAS LPG/ALAM
....................
BIOGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MINYAK TANAH
....................
BATU BARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KAYU BAKAR/RANTING P
................
JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN
.....
TANAMAN HASIL PANEN
............
KOTORAN HEWAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK
.....
LAINNYA
(TULISKAN)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
95
96
Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam
rumah, di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar
rumah?
DALAM RUMAH
....................
BANGUNAN TERPISAH
..............
LUAR RUMAH/TERBUKA
............
LAINNYA
(TULISKAN)
1
2
3
6
113
Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/tertentu
yang digunakan sebagai dapur?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
114
BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH
LANTAI ALAMI
TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LANTAI BAHAN
KAYU/PAPAN
....................
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LANTAI JADI
PARKET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . . . . . . . .
UBIN/TEGEL/TERASO
............
SEMEN/BATA MERAH
............
112
Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk
memasak?
(TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU
LINGKARI KODE YANG SESUAI).
LAINNYA
12
22
31
32
33
34
96
(TULISKAN)
RT- 5
11
114
114
NO.
114A
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa luas lantai rumah ini?
LUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULATKAN DALAM METER PERSEGI (M2).
JIKA ≥ 995 TULIS '995'.
114B
115
TIDAK TAHU
......................
998
Berapa banyak kamar dalam rumah ini yang digunakan
untuk tidur?
KAMAR
BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH
ATAP ALAMI
JERAMI/IJUK/DAUN-DAUNAN . . . . . . . . . .
ATAP BAHAN
KAYU/SIRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATAP JADI
SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ASBES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GENTENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GENTENG METAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
......................
LAINNYA
11
21
22
31
32
33
34
35
96
(TULISKAN)
116
DINDING ALAMI
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BATANG KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
DINDING JADI
ANYAMAN BAMBU
. . . . . . . . . . . . . . . . 31
KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
TEMBOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
LAINNYA
96
(TULISKAN)
118
Apakah rumah tangga ini mempunyai:
-
119
120
Sepeda?
Sepeda motor?
Sampan?
Perahu motor tempel?
Delman (Sado, Cidomo, Dokar, Andong, Bendi)?
Mobil atau truk?
Kapal?
SEPEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEPEDA MOTOR . . . . . . . . . . .
SAMPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERAHU MOTOR TEMPEL . . . . .
DELMAN
.................
MOBIL/TRUK . . . . . . . . . . . . . . .
KAPAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki lahan
pertanian?
YA
TIDAK
Berapa hektar luas lahan pertanian yang dimiliki oleh anggota
rumah tangga ini?
HEKTAR
JIKA 95 ATAU LEBIH, LINGKARI '950'.
TIDAK
2
2
2
2
2
2
2
............................
............................
...........
,
95 HEKTAR ATAU LEBIH
..........
TIDAK TAHU
121
YA
1
1
1
1
1
1
1
1
2
950
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Apakah rumah tangga ini memiliki ternak, unggas, atau
YA
............................
1
binatang pertanian lain?
TIDAK
............................
2
RT- 6
121
123
NO.
122
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa banyak binatang yang dimiliki rumah tangga ini?
- Lembu/sapi potong?
LEMBU/SAPI POTONG . . . . . . . . . .
- Sapi perah/Kerbau?
SAPI PERAH/KERBAU
- Kuda/keledai?
KUDA/KELEDAI . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kambing/domba?
KAMBING/DOMBA . . . . . . . . . . . . . .
- Babi?
BABI
........................
UNGGAS
- Ayam/burung/unggas?
..........
....................
JIKA TIDAK ADA, TULIS '00'
JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95'
JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98'
123
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki rekening
bank?
............................... 1
YA
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
137
Mohon tunjukkan di mana anggota rumah tangga Anda
paling sering mencuci tangan mereka.
DAPAT DIAMATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK DAPAT DIAMATI
DI LUAR RUMAH/HALAMAN
PENCACAH MELAKUKAN PENGAMATAN
138
139
........ 2
TIDAK DIIZINKAN UNTUK MELIHAT. . . . .
ALASAN LAIN
....................
3
4
................
1
..............
2
PENGAMATAN SAJA:
AIR TERSEDIA
AMATI KETERSEDIAAN AIR PADA TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN
AIR TIDAK TERSEDIA
PENGAMATAN SAJA:
SABUN ATAU DETERJEN
(PADAT, CAIR, BUBUK, PASTA)
AMATI KETERSEDIAAN SABUN, DETERJEN, ATAU
CAIRAN PEMBERSIH LAIN
ABU, LUMPUR, PASIR
.............. B
TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
RT- 7
.....
A
STOP
CATATAN
RT- 8
SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012
DAFTAR RUMAH TANGGA
Rahasia
I. PENGENALAN TEMPAT
1. PROVINSI
*)
2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAMATAN
4. DESA / KELURAHAN
**)
5. DAERAH
PERKOTAAN -1
PERDESAAN -2
B
6. NOMOR BLOK SENSUS
7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12
8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL
9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
10.NAMA PEMBERI KETERANGAN
NO. URUT ART
11.TERPILIH SDKI12-PK (PRIA KAWIN)?
YA -1
TIDAK -2
II. KUNJUNGAN PETUGAS
1
2
3
KUNJUNGAN AKHIR
TANGGAL
TANGGAL
WAWANCARA
BULAN
TAHUN
NAMA
PEWAWANCARA
PEWAWANCARA
HASIL KUNJUNGAN ***)
HASIL
KUNJUNGAN
BERIKUT
2
0
1
TGL
JUMLAH KUNJUNGAN
JAM
***)
KODE HASIL KUNJUNGAN:
SELESAI
TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU TIDAK ADA RESPONDEN YANG MAMPU MENJAWAB
PADA SAAT KUNJUNGAN
3
RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA WAKTU PENCACAHAN
4
DITANGGUHKAN
5
DITOLAK
6
BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT BUKAN TEMPAT TINGGAL
7
BANGUNAN DIBONGKAR
BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN
8
9
LAINNYA
(TULISKAN)
1
2
EDITOR LAPANGAN
PENGAWAS
NAMA
TANGGAL
*)
**)
Coret yang tidak sesuai
Lingkari salah satu kode dan masukkan ke dalam kotak
RT- 1
EDITOR BPS
JUMLAH ART
JUMLAH PRIA
KAWIN
15-54 TAHUN
JUMLAH WANITA
15-49 TAHUN
JUMLAH PRIA
BELUM KAWIN
15-24 TAHUN
PONSER
2
III. DAFTAR ANGGOTA
NO
JENIS
KELAMIN
UMUR ≥15
ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN TAMU
(NAMA)
HUBUNGAN
Siapakah nama orang-orang yang
biasanya tinggal di rumah tangga ini,
dan siapa nama tamu yang tadi malam
menginap, mulai dari kepala rumah
tangga?
Apa
hubungan
(NAMA)
dengan kepala
rumah tangga?
Apakah
(NAMA)
pria atau
wanita?
Apakah
(NAMA)
biasa
tinggal
di sini?
Apakah
(NAMA)
menginap di
sini tadi
malam?
Berapa
umur
(NAMA)
pada
ulang
tahun
yang
terakhir?
Apakah
status
perkawinan
(NAMA) saat
ini?
SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA
DAN MENCATAT HUBUNGAN DAN
JENIS KELAMIN UNTUK SETIAP
ORANG.TANYAKAN PERTANYAAN
PROBING 1-5 DI BAWAH UNTUK
MEYAKINKAN BAHWA SEMUA NAMA
SUDAH TERCATAT.
*) LIHAT KODE
DI BAWAH
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
LINGKARI
SALAH
SATU
KODE
UMUR
HARUS
DIISI.
JIKA 95
ATAU
LEBIH
TULIS '95'
1 = BELUM
KAWIN
TEMPAT TINGGAL
JIKA
KURANG
DARI 1
LALU TANYAKAN PERTANYAAN YANG
SESUAI DENGAN KOL(5)-(17) UNTUK
SETIAP ORANG.
(1)
UMUR
TULIS '00'
(3)
(2)
(4)
(5)
(6)
YA TDK
(7)
L
P
01
1
2
1
2
YA TDK
1
2
02
1
2
1
2
1
2
03
1
2
1
2
1
2
04
1
2
1
2
1
2
05
1
2
1
2
1
2
06
1
2
1
2
1
2
07
1
2
1
2
1
2
08
1
2
1
2
1
2
09
1
2
1
2
1
2
10
1
2
1
2
1
2
11
1
2
1
2
1
2
12
1
2
1
2
1
2
13
1
2
1
2
1
2
STATUS
PERKAWINAN
2 = KAWIN
3 = HIDUP
BERSAMA
4 = CERAI
HIDUP
5 = PISAH
6 = CERAI
MATI
(8)
TAHUN
*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA
**) KODE KOL(13) dan Kol (16): PENDIDIKAN
01 = KEPALA RUMAH TANGGA
02 = ISTRI ATAU SUAMI
03 = ANAK KANDUNG
04 = MENANTU
05 = CUCU
06 = ORANG TUA
07 = MERTUA
1 = SD
2 = SMP
3 = SMA
4 = AKAD/D1/D2/D3
5 = DIPLOMA IV/UNIV
08 = SAUDARA KANDUNG
09 = FAMILI LAIN
10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT
11 = ANAK TIRI
12 = TIDAK ADA HUBUNGAN
98 = TIDAK TAHU
8 = TIDAK TAHU/TT
***) KODE KOL(17): KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN
1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN
2 = DIDAFTARKAN
JENJANG:
3 = TIDAK KEDUANYA
8 = TIDAK TAHU
RT- 2
KELAS:
0 = TAHUN PERTAMA
1-6 = SELESAI KELAS 1-6
7 = TAMAT
8 = TIDAK TAHU/TT
RUMAH TANGGA
STATUS SEKOLAH
ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG
MEMENUHI SYARAT
LINGKARI LINGKARI LINGKARI
SEMUA
SEMUA
SEMUA
NOMOR
NOMOR
NOMOR
PRIA
WANITA
PRIA
STATUS
UMUR
STATUS
KAWIN/
15-49
BELUM
HIDUP
TAHUN
KAWIN,
BERSAMA
UMUR
UMUR
15-24
15-54
TAHUN
TAHUN
UMUR 5 TAHUN KE ATAS
Apakah
(NAMA)
pernah/
sedang
sekolah?
Apakah jenjang
pendidikan
tertinggi yang
pernah/sedang
diduduki
(NAMA)?
Kelas berapa
yang tertinggi
diselesaikan
(NAMA)?
JIKA KODE 2
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
UMUR 0-4
Apakah
(NAMA)
sekarang
masih
sekolah?
JIKA KODE 1
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
Apakah
pada tahun
ajaran
2010/2011
(NAMA)
bersekolah?
(10)
(12)
(11)
TDK
JENJANG
(14)
KLS
(16)
(15)
YA
TDK
YA
TDK
01
01
01
1
2
1
2
1
2
02
02
02
1
2
1
2
1
2
03
03
03
1
2
1
2
1
2
04
04
04
1
2
1
2
1
2
05
05
05
1
2
1
2
1
2
06
06
06
1
2
1
2
1
2
07
07
07
1
2
1
2
1
2
08
08
08
1
2
1
2
1
2
09
09
09
1
2
1
2
1
2
10
10
10
1
2
1
2
1
2
11
11
11
1
2
1
2
1
2
12
12
12
1
2
1
2
1
2
13
13
13
1
2
1
2
1
2
BERI TANDA
JENJANG
KLS
√ JIKA ADA LEMBAR TAMBAHAN
TIDAK
YA
3.
4.
5.
Apakah ada orang lain seperti anak kecil atau bayi yang belum terdaftar?
Adakah orang lain yang mungkin bukan merupakan anggota keluarga Anda seperti
pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau teman yang biasanya
menginap di sini?
TAMBAHKAN
Adakah tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau lebih
yang belum terdaftar?
Adakah orang yang biasa tinggal di sini, tetapi sedang berpergian selama
kurang dari 6 bulan?
Adakah orang yang tercatat di sini, tetapi sudah pindah atau sedang
berpergian selama 6 bulan atau berniat menetap?
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN
CORET
RT- 3
JIKA 'TIDAK',
TANYAKAN:
***)
LIHAT KODE
DI BAWAH
(17)
Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah:
1.
2.
Apakah
(NAMA)
mempunyai
akta
kelahiran?
Apakah
(NAMA)
pernah
didaftar ke
Kantor
Pencatatan
Sipil?
**)
LIHAT KODE DI
BAWAH
(13)
YA
Apakah jenjang
pendidikan dan
kelas tertinggi
yang pernah
diduduki
(NAMA) pada
tahun ajaran
2010/2011?
JIKA KODE 2
YANG
DILINGKARI
LANJUT KE
ART BERIKUT
**)
LIHAT KODE DI
BAWAH
(9)
AKTA
KELAHIRAN
UMUR 5-24 TAHUN
IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL
NO.
101
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Seberapa sering seseorang merokok di dalam rumah ini?
HARIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MINGGUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KURANG DARI BULANAN . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah harian, mingguan, bulanan, kurang dari bulanan,
atau tidak pernah?
102
TERUS KE
Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini?
LEDING
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN
....................
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUMUR TIDAK TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUMUR TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH
................
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MATA AIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . .
AIR KEMASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AIR ISI ULANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LAINNYA
1
2
3
4
5
11
12
13
105
21
22
23
105
31
32
33
41
42
43
44
51
61
71
81
105
105
96
(TULISKAN)
103
Di mana letak sumber air minum tersebut?
DI RUMAH SENDIRI
.................
DI HALAMAN SENDIRI
TEMPAT LAIN
104
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air
dari rumah sampai kembali lagi ke rumah?
106
..............
2
.....................
105
3
MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU
105
1
Apakah Anda melakukan sesuatu pada air tersebut agar
lebih aman diminum?
Apakah yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air
minum lebih aman diminum?
Ada lagi?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
RT- 4
......................
998
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
8
DIREBUS/DIMASAK . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . . . . . . . .
DISARING DENGAN KAIN . . . . . . . . . . . . . .
DISARING DENGAN PENYARING AIR
(KERAMIK/PASIR/CAMPURAN DLL) . . . .
PEMBASMIAN HAMA DENGAN
SINAR MATAHARI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU
DALAM WADAH/PENYIMPANAN
.....
LAINNYA
(TULISKAN)
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
B
C
D
E
F
X
Z
107
NO.
107
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota
rumah tangga ini?
JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI
TANGKI SEPTIK.
TERUS KE
KAKUS SENDIRI
DENGAN TANGKI SEPTIK
..........
TANPA TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . . .
KAKUS BERSAMA/UMUM . . . . . . . . . . . . . .
SUNGAI/PARIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUBLUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HALAMAN/SEMAK/HUTAN
............
11
12
21
31
41
51
LAINNYA
96
109A
109A
(TULISKAN)
109
Berapa rumah tangga yang menggunakan kakus tersebut?
KURANG DARI 10 . . . . . . . . . . . . . .
109A
109B
110
111
0
10 ATAU LEBIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
TIDAK TAHU
98
......................
LIHAT 102:
SUMUR
SELAIN KODE
(KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33)
21, 22, 23, 31, 32, 33
110
Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat
rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat?
JARAK
BULATKAN DALAM METER. JIKA ≥ 95 TULIS '95'
TIDAK TAHU
Apakah di rumah tangga ini ada:
- Listrik?
- Radio?
- Televisi?
- Telepon?
- Hand phone?
- Lemari es?
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RADIO
...................
TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELEPON . . . . . . . . . . . . . . . . .
HAND PHONE . . . . . . . . . . . . .
LEMARI ES
...............
......................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
YA
1
1
1
1
1
1
TIDAK
2
2
2
2
2
2
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GAS LPG/ALAM
....................
BIOGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MINYAK TANAH
....................
BATU BARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KAYU BAKAR/RANTING P
................
JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN
.....
TANAMAN HASIL PANEN
............
KOTORAN HEWAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK
.....
LAINNYA
(TULISKAN)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
95
96
Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam
rumah, di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar
rumah?
DALAM RUMAH
....................
BANGUNAN TERPISAH
..............
LUAR RUMAH/TERBUKA
............
LAINNYA
(TULISKAN)
1
2
3
6
113
Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/tertentu
yang digunakan sebagai dapur?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
114
BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH
LANTAI ALAMI
TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LANTAI BAHAN
KAYU/PAPAN
....................
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LANTAI JADI
PARKET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . . . . . . . .
UBIN/TEGEL/TERASO
............
SEMEN/BATA MERAH
............
112
Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk
memasak?
(TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU
LINGKARI KODE YANG SESUAI).
LAINNYA
12
22
31
32
33
34
96
(TULISKAN)
RT- 5
11
114
114
NO.
114A
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa luas lantai rumah ini?
LUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULATKAN DALAM METER PERSEGI (M2).
JIKA ≥ 995 TULIS '995'.
114B
115
TIDAK TAHU
......................
998
Berapa banyak kamar dalam rumah ini yang digunakan
untuk tidur?
KAMAR
BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH
ATAP ALAMI
JERAMI/IJUK/DAUN-DAUNAN . . . . . . . . . .
ATAP BAHAN
KAYU/SIRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATAP JADI
SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ASBES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GENTENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GENTENG METAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
......................
LAINNYA
11
21
22
31
32
33
34
35
96
(TULISKAN)
116
DINDING ALAMI
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BATANG KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
DINDING JADI
ANYAMAN BAMBU
. . . . . . . . . . . . . . . . 31
KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
TEMBOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
LAINNYA
96
(TULISKAN)
118
Apakah rumah tangga ini mempunyai:
-
119
120
Sepeda?
Sepeda motor?
Sampan?
Perahu motor tempel?
Delman (Sado, Cidomo, Dokar, Andong, Bendi)?
Mobil atau truk?
Kapal?
SEPEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEPEDA MOTOR . . . . . . . . . . .
SAMPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERAHU MOTOR TEMPEL . . . . .
DELMAN
.................
MOBIL/TRUK . . . . . . . . . . . . . . .
KAPAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki lahan
pertanian?
YA
TIDAK
Berapa hektar luas lahan pertanian yang dimiliki oleh anggota
rumah tangga ini?
HEKTAR
JIKA 95 ATAU LEBIH, LINGKARI '950'.
TIDAK
2
2
2
2
2
2
2
............................
............................
...........
,
95 HEKTAR ATAU LEBIH
..........
TIDAK TAHU
121
YA
1
1
1
1
1
1
1
1
2
950
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Apakah rumah tangga ini memiliki ternak, unggas, atau
YA
............................
1
binatang pertanian lain?
TIDAK
............................
2
RT- 6
121
123
NO.
122
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa banyak binatang yang dimiliki rumah tangga ini?
- Lembu/sapi potong?
LEMBU/SAPI POTONG . . . . . . . . . .
- Sapi perah/Kerbau?
SAPI PERAH/KERBAU
- Kuda/keledai?
KUDA/KELEDAI . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kambing/domba?
KAMBING/DOMBA . . . . . . . . . . . . . .
- Babi?
BABI
........................
UNGGAS
- Ayam/burung/unggas?
..........
....................
JIKA TIDAK ADA, TULIS '00'
JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95'
JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98'
123
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki rekening
bank?
............................... 1
YA
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
137
Mohon tunjukkan di mana anggota rumah tangga Anda
paling sering mencuci tangan mereka.
DAPAT DIAMATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK DAPAT DIAMATI
DI LUAR RUMAH/HALAMAN
PENCACAH MELAKUKAN PENGAMATAN
138
139
........ 2
TIDAK DIIZINKAN UNTUK MELIHAT. . . . .
ALASAN LAIN
....................
3
4
................
1
..............
2
PENGAMATAN SAJA:
AIR TERSEDIA
AMATI KETERSEDIAAN AIR PADA TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN
AIR TIDAK TERSEDIA
PENGAMATAN SAJA:
SABUN ATAU DETERJEN
(PADAT, CAIR, BUBUK, PASTA)
AMATI KETERSEDIAAN SABUN, DETERJEN, ATAU
CAIRAN PEMBERSIH LAIN
ABU, LUMPUR, PASIR
.............. B
TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
RT- 7
.....
A
STOP
CATATAN
RT- 8