SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 - DAFTAR RUMAH TANGGA (SDKI07-RT)
SDKIOT.RT
fi' . L J . r 'i
SURVEIDEMOGRAFI
DANKESEHATAN
INDONESIA
2OO7
DAFTARRUMAHTANGGA
Rahasia
I . P E N G E N A L AT
NE M P A T
,
2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAI\,4ATAN
4. DESA/ KELURAHAN
5. DAERAH,)
PERKOTAAN-1
BLOKSENSUS
6. NOI,4OR
7, NOI,4OR
KODESAIV]PEL
SDK 07
B, NO]VIOR
URUTRUI\IAHTANGGA
g, NAI\4AKEPALARUI"4AH
TANGGA
1 O T E R P ' L I FS D K I O T - P( K
O RA K A W I N ) "
I I . K U N J U N G A NP E T U G A SD A N R E K A P I T U L A S I
KUNJUNGAN
AKH R
TANGGAL
WAWANCARA
NAMA
PEWAWANCARA
WANCARA
H A S I LK U N J U N G A.N)
. ) K o D EH A S I L
KUNJUNGAN:
1
SELESAI
2
T DAK ADA ART DI RUI\IAH ATAU
T DAK ADA RESPONDEN YANG
MA]\4PU I\IENJAWAB PADA SAAT
KUNJUNGAN
3
RUI\'AHTANGGATIDAK ADA SELAMA
WAKTUPENCACAHAN
DITANGGUHKAN
4
TAI\4U
7
8
BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT
BUKANTEI"4PAT
TINGGAL
BANGUNAND EONGKAR
BANGUNANT DAK D TEI\,4UKAN
J U M L A HP R I A
K A W I N1 5 5 4 T H
9
LAINNYA
JUI LAH WANITA
PERNAHKAWIN
1 54 9 T H
6
JUI\ILAHART &
TAI\4UBELUI\4
KAWIN15-24TH
BAHASA DALAMWAWANCARA
BAHASASEHARIHARIRESPONDEN
NOlr4OR
URUT
RESPO
NDEN
MENGGUNAKAN
PENERJE[,IAH
NAMA
NA]\4A
TGL
TGL
yat)g
rr Lingkarlsalahsatukode
E
m
m
m
m
ANGGOTARUI\,IAH
IANGGA DAN
TAI\1U(NAMA)
yang
Siapakahfama orang-orang
biasanyatinggald rurnahtangga
in , dan s apa namatamuyangtadi
malammenglnap,mula dari kepala
rumahlangga?
TEMPATTINGGAL
Apa
nuDungan
(NAN4A)
dengan
Kepaa ruman
tangga?
')
SETELAH
MENDAFTAR
SEMUA
NAMA,HUBUNGAN
DANJENS
KELAMN TANYAKAN
PERTANYMN1)-5)DI BAWAH
UNTUKMEYAK|NKAN
BAHWA
SEI\1UA
NAI\IASUDAHTERCATAT.
L HAT KODE
D BA!\TAH
Apakah
Apakah (NAt\lA)
Apakah (NATVA)
,
mengr(NAMA)
btasa
n a p0
pna atau
s nr
tinggal
wanta?
di sini? sema-
LING
LNG
SALAI]
SALAH
SATU
KODE
SATU
KODE
:l|:
#:;
^:.
iil:
Berapa
umur
rNAr\,rA)
oaoaulano
ialL,nvani
:. ^I e r a t n |/l
,MUR
HARUSS
lfa>95
q5
TULrs
Apakah
Apakah
(NAr\,1A)
stalus
mempunyai perkawrnan
(NAN4A)
akte
kelahiran?
belum
JIKA'TIDAK" kawn, ceral
TANYAKAN] hidup,atau
Apakah
(NAr\.4A)
pernah
didaftarke
Kantor
Pencatatan
Sipil?
'") LrHAT
KOL(5)-(19)
LALUSELESATKAN
BARISPERBARIS.
DENGANKEPALARUMAHTANGGA
") KODEKOL(3):HUBUNGAN
=
01 = KEPALARUIMAHTANGGA
l o B= S A U D A RhAA N D U N G
LArN
02 = ISTRIATAUSUAlVll
109 FAr\4rLL
=
03 = ANAKKANDUNG
110= ADOPSTANAK ANGKAT
| 1 1 A N A KT l R l
04 = IVENANTU
0s= CUCU
I rz = t onnnol HusuruGnlr
06 = ORANGTUA
I98=TDAKTAHU
07 = l\4ERTUA
STATUS
PERKAWINAN
UI\,4UR
KODEDI
BAWAH
cerarmali?
"') LrHAT
KODEDI
BAWAH
' - ) K O D E K O L ( 8 ) :A K T E K E L A H I R A N
=
AKTEKELAHRAN
lr = MElvflLrKr
l2 DTDAFTARKAN
l3 = TIDAKKEDUANYA
l8 = TIDAKTAHU
..') KODEKOL(g):STATUSPERKAWINAN
=
KAWTN
lr BELUJ,"I
12=KAWN
=
l 3 c E R A |H i D U P
14= CERAIMATI
AII/I
U YANG MENGINAPSEMALAM
UMUR0,14 TAHUN
TANGGA
ANGGOTARUJ\4AH
YANGN'IEI4ENUH
SYARAT
H DUP DAN TEI.,'IPAT
T NGGAL
KELANGSUNGAN
O R A N GT U AK A N D U N G
(1s)
(11)
JKAMASH
ul"'lu
R
A p a k ah
H DUP
Apakah
Apajenjang
ayan
TAHUN
(NAr,"4A)
pendidikan
A p a k a hb u
k a n d u n g Apakahayah
pernah
yang
tertingg
K an o un g
(NAl\'1A)
Kan0ung
Apakalr
sekolah?
d tamatkani
(NA[1A)
m a st h
(NA[4A)
(NA['rA)
d duduk (NAl,lA)?
t i n g g a ld i
hidup?
t i n g g a ld i
seka
s r n ra t a u
rang
sini atau
se taam
J KA KODE
m a s lh
semaaTn
rnengnap d
Kelas berapa
2 YANG
m e n gn a po
sekos ni?
J KA KODE
tertinggiyang
DIL NGKARI
sn?
lah?
LANJUK
TF
2AIAU8
d selesakan
YANG
ART
(NAN'IA)?
Siapakah
AERIKUT
D LINGKA. S i a p a k a h
namanya?
R I L A N J U T namanya?
CATAT
KE KOLOlvl
"")
NO ART]
CATAT
(17)
L
HAT
KODE D
BARS JIKA
NO ART/
BA\{AH
T L D AA
KD A .
B A R I SJ l K A
T U LS ' O O '
T DAKADA,
TULIS'OO'
.] KA I,IAS H
HIDUP
( r1 )
(13)
t12)
PEND D KAN
AYAH KANDUNG
BUKANDUNG
Apakah bu
NITA
kandung
S T AT U S
STATUS BELUN'I (NAr,'rA)
KAWIN.
KAWIN
m a sI n
U\,IUR
U]\1U
R
ERAI
C
15.54
h i du p ?
15-24
HIDU
P,
TAHUN
CERAI TAHUN
IVATI,
UIJUR
15-49
JLKAKOI]E
TAHUN
2 ATAU8
YANG
D I LN G K A RiLANJUT
KF KOLOI'I
( 1 0)
UN4UR
5 TAHUNKE ATAS
(15)
(16)
(17)
0l
0l
YA ]DK TT
128
YA TDK TT
U]
L)2
02
02
12
'1 28
03
03
03
128
0.1
OJ
0l
128
Lr5
05
128
128
2
05
06
06
128
128
2
a7
a7
07
128
128
2
08
08
08
128
128
2
09
09
09
't28
128
2
10
10
TO
12
8
128
2
TT
t1
1l
12
8
128
2
12
12
128
128
2
T3
T3
128
128
2
13
TDK
't2
8
2
1
128
2
2
I
""J KODF KOI'lS, PFNDlDlKA\
IENJANG:
I= SD
2= S I T P
I = SLTA
l = A K A D/ D 1 r D 2D, 3
J= U N V E R S T A S
] = TIDAKTAHU l TT
YA
KELAS:
=
I O T A H U NP E R T A I " I A
=
1 1 - 6 K E L A S1 - 6
=
17 TAIfAT
l8=TIDAKTAHUTTT
..1
I
I
6
i
L
'
1."..
r
(re)
( 1 8)
JENJAI.]G
trtr
l
n
I
I
l
YA TDK
12
KLS
I
T
T
T
T
I r
l T
T T
tr tr
tr tr
I tr
tr T
2
2
2
2
2
2
I
2
l
2
1
2
2
2
l
f
BERI TANDA / JIKA MENIAKA]LEMAAR TAMBAhAN
d"..'O.',:..,.
,.1
Apakah ada oranq lain yang belum terdaftarseperl
',
8J, l') ' )_). le.loe-TLedc't,
2 ) P e r b a n t un r e n g i n a po, r a n g k o s d e n g a n r n a k a n a t a u
3 ) T a m u y a n q s u d a ht r n q g a d
l i s n i s e a n r a6 b u a n a t a u
.
, , - t " r e r c t i - _ pd s . e j l l r '
, 1 )A R T y a n q s e d a n qb e p e r qa n s e a r n a k u r a n g6 b u a n ? . .
5 ) O r a n q V a n qt e r c a t a td s n t a p i s u d a h p n d a h a t a u s e d a n g
b e o e r oa f s - oa m a 6 b r a f a l a u b - A r n i amt e n - A l a o ?
TJ
T DAK
) TAMtsAHKAN t_l
T-
}TAI,IBAHKAN E
F
E
, tel"lg,qtx.qN
T--l ) TAI,IBAHKAN E
L
I.CORFT
I
I
IV. KEADAANTEMPATTINGGAL
NO
20
21
PERTANYAANDAN SAR NGAN
Apa s!rrber ulaanaa r mrnumLrntukrumahtanggaini?
Apa sumberutamaair untukpenggunaan
larnIya.sepert
memasakdan cLrctanganbag rumahlaagga ni?
KODE
KE
L E DN G
D DALAMRUMAH
D HALAI/]AN
UMUNN
SUI\4UR
T DAK TERLINDUNG
D I D A L A MR U M A H
.. ..
DI HALANIAN
u t \ 4 u N 4. .
S U [ , 4 UTRE R L I N D U N G
DI DALAI\4
RUI4AH
DI HALA[,1AN
UN4UNI .
N4ATAAIR..,. ,.
SUNGAI
DANAU
B E N D U N G A N. , . .
A I RH U J A N
TRUKTANGK AIR/AR PIKULAN
AIR KEI\IASAN
31
32
33
41
42
43
44
51
61
71
LA NNYA
96
24
11
12
13
24
21
22
23
24
31
32
33
21
-ITUIISRANI-
L E DN G
D DALAMRUI,4AH ..
D HALAI./AN
UMUI\,1
SUN4UR
T DAK TERLINDUNG
DI DALAI\IRUN4AH
DI HALAI\4AN
UMUM ..
S U M U RT E R L I N D U N G
D D A L A NR4U I \ 4 A H. . . . . . .
D HALAN4AN
ut\4ut\t .
11
12
13
22
21
22
23
24
22
lvlATAAIR .
SUNGAI
DANAU
BENDUNGAN
A R HUJAN
TRUKTANGKIA R/AIRP KULAN
41
12
43
LA]NNYA
96
51
61
21
22
22
24
(TULISKAN)
22
Berapalamawaktuyangd butuhkanuntukmengamb air
dan rumahsarnpa kemba lag ke rumah?
N/ENT
TTDAKTAHU
4 A TR/ Ui \ 4 H
D T EI ! P
A
23
..........
.......
996
998
Siapayang b asanyapergimengamb air,
WANITA
DEWASA
....
LAK]-LAKIDEWASA
WANITA
U M U R< 1 5T A H U N . . . , . . . . .
L A K ]L A K U I \ 4 U R < 1 5 T A H U N , .
....
1
2
3
1
Apakahada yangdilakukandi rumahtangga n supayaair
nrinumebihaaaandiminum?
D ] R E B U S /N
D4 A S A K . .
DITAMBAH
P E N J E R NH / K H L O R . . . . . . . .
DISARNG (PAKAISARINGAN
PAS R/KERAI\IIK/CAMPURAN
DLL) .. .
PE]\,IBASMIAN
HAMADENGAN
SINAR]\4ATAHAR
D B ARKANBEBERAPAWAKTU
DALAI\4
WADAH/PENYII\IPANAN ,.
TIDAKDILAKUKANAPA-APA
LA NNYA
(fL- S"A\ll
TIDAKTAHU
A
B
Ada lag ?
L I N G K A RS E T A P K O D EJ A W A B A NY A N GS E S U A .
JAWABANBOLEHLEBIHDARISATU
C
D
E
24
NO
26
anggola
Apakahjen s kakusyang b asanyad gLrnakan
r u m a ht a n g g an ?
.]IKAKAKUSSEND R. TANYAKANAPAKAHN'IEI\4AKA
'IANGK
S E P TK
US KE
KODE
PERTANYAANDAN SAR NGAN
K A K U SS E N DR I
.,.11
D E N C A N T A N GSKEI P T K , . . . .
....12
T A N P A T A N CS
KE P T I K
21
KAKUS BERSAlvlA/U1,4
Ul\'1
,. ..,.
..3T
SUNGA
4T
..
CUBLUK .
. .. . .. .. . 51
HALAN4ANTSEN4AK
96
LA]NNYA
;J-|ShA\
27
Berapabanyakrumahtanggayan!trrefgguJrakarkakus
tersebut?
2S
LIHATNOI./OR20
F
SUfuIUR
IKoDE21 22 23 31 32.3 3 )
......
..
95
. .. .. .. 98
t-__l
30
S E L AN K O D E2 1 .2 2 , 2 3 ,3 1 3 2 ,3 3
BerapameierlarakantarasLrmur
denganternpat
nja terdekat?
renrbesaf
t)enampungankotoran,/t
JARAK
BULATKANDALAN,IN4ETER.
JLKA> 95 TUL S'S5
T DAK TAHU
30
Apakahstatuspenguasaan
tempatt ngga r!mahlangga
n?
N4ILKSEND]R
....
KONTRAK/SEWA
B E B A SS E W A
DNAS.
[,4I1K ORANGTUAJFA]\,4IL
/SAUDARA
LA NNYA ----------utrsF-ANr
3T
BAHANBANGUNANUTAI."IA
LANTA RUI,IAH
TANAH
11
BAr,lBU
....
21
KAYUiPAPAN
...........22
S E I ' 1 E N J 8 AI 'TI E
AR A H . . , . .
,.,31
UB N,TEGEL,'TERASO
32
K E R A l rKl i[ 4 A R [ , 4 E R / G RTA N
......33
LA|NNYA
96
(- J |ShA|'.l/
CUKUPDIL HAT LALU
IT DAK USAHDITANYAKAN.
L N G K A RK O D EY A N GS E S I ] AI
32
98
1
2
3
4
5
6
Berapauas anta rurnahin ?
LUAS , ., .
BULATKANDALAI"II\4ETER
PERSEGI
J KA >995IULIS '995'
33
A p al e ns d n d i n gt e r l u a rsu m a hn i )
34
A p J l e n i s J l a p l e r l L r J 5r u r n J h n i ?
T DAKTAHU
98
BETON
KAYU,'SIRAP
GENTENG
ASBES/SENG
.........
J U K ] D A UDNA U N A N , . . . . .
.....,
LA NNYA
a{ s"\
35
A p a k a hd f u m a ht ! n g g a n a d a :
L s l rk ?
Redo?
TV Berwarna?
(HandPhorc )?
Te epon./HP
Lemar es?
l*,,
J U\'ILAHRU[4AHTANGGA
J K A K U R A N GD A R I1 O
I O A T A UL E BH R T
T I D A KT A H U
23
l-*ru
YA
LSTRIK
............
1
RADO
1
TVBERWARNA
..
.. ..1
TELEPON/HP .. .. .. .. .. 1
L E N 4 AE
RS
I
.. .. '1
T
2
3
1
5
6
T DAK
2
2
2
2
2
!o
36
KODE
PERTANYAANI-)ANSARINGAN
Apakahada anggotaruniahlangca fr yirngrncmpunyar:
S e p e d aa l a us a m p a f ?
q p l-^ lo-'I p-.'
olo'-
..
SEPEDA/SAN4PAN
I"4OTOR
SPD N4OTOR/PERAHU
N 4 0 B | L , . T R L . .I .K. .
.......
. 1
i ob:latautruk?
37
A p aj c n s b a la n b a k a .u t a m ay a n l ld g u n a k a fu n l u k
YA
1
1
1
TIDAK
2
2
2
. 01
L ] S T RK
. ... ..42
G A SL P G / A L A I 4
BIOGAS
........
03
........0,+
t uN
l YAKTANAH
,..,.
.05
B A T UB A R A
06
ARANG
07
KAYUBAKAR/RANTINGPOHON
llSE[4AKiR
UN4
PUT/DAUN ..
0B
J ERANI
. . 95
TIDAKADA KEG AIAN I\4EN4ASAK
96
LA NNYA
( T U LS K A N )
3!l
ApakahmenggLrnaran
cerobongataLrpengrsap(pernbuanq)
asapdaritcfipat memasak?
CEROBONG
PENGHISAPASAP
T]DAKADA
lLa
Apakahkegataf merlrasakb:asad akukand da am runlah,
d ba rgu.an terpsah atau d tempailerbukad uar rumah?
DALA[,1RU[,1AH
B A N G U N AT
NE R P I S A H
LUARRUMAH/TERBUKA
LA NNYA
( T U LS K A N )
Apakehada tempatmemasakdi Tuangan
terpisah'tertent!
y a n gd g u n a k a n
s e b a g ad a p ( r r ?
YA1
TDAK
12
T E R U SK E
40
42
T
.. ....
.......2
,..,.
,.,....
3
1
2
3
6
42
2
......
Bcrapabanyakb natangyang d pe hararumahterrgltan'l
Lemb!lsap,sape
i r:hrKcrbau?
LEI,48Ui
SAPJKERBAU
K!darkeledai?
KUt]fuKELEDAI
Kaflbrngrdomba?
KAMBNG/DOfuIBA
B a b?
BAB
Ayam/birrungrunggas?
UNGGAS
'OO
J KA TIDAKADA TUL S
L
E
B
H
D
A
R
9
5
E
K
O
R
T
U
L
S
'
95
JiKA
J K A T D A KT A H I ] T U LS ' 9 8
,12A
AI'IATiL]NGKUNGAN
SEK TAR RU[4AH(DALAI.IRUNIAH
T E R A SP
. E K A R A N G AS
NE N DR I ,P E K A R A N G A N
TETANGGA
S E K E L I LN G )A P A K A HA D A U N G G A S
P E L I H A R A AANT A U P U NL A R Y A N GB E R K E L I A R A N
J K A A D A I ] N G G A SB E R K E L I A R ALNI N G K A RK O D E ' 1
TANYAKAN:
J KA T DAKADA N4AKA
Apakahd sektar rLrmahn ada lnggas pellharaanata!
Lrnggasar yang berkellaran?
ruTnah
in
124
Apakah d
sckitar
pe Lhaiaanr'berke
aran?
ada
,t3
A p a k a ht u m a ht a f g q a n l m e m p u n y ak e a m b u! n t u kt d L r r ?
l
T DAK
2
unggas
SELESAI
, . J e r a Db
aa n y a k k e a m 5 ! y a f g d n l l r k?
JUN4LAH
KELAI4BU
J KA 7 ATAU LEtsIHTULIS7
T
NO.
PERTANYAAN
DAN SAR NGAN
KELAN4BU1
KELAI\4BU
2
KELA]\4BU
3
I\I NTALAHRESPONDEN
NiENUNJUKKAN
KELAI\4BU
YANG
D ]\4ILKI
J KA LEB H DAR 3 KELAI,IBU,
PAKAITAMBAHANDAFTAR
DITUNJUKKAN
1
T D A KD T U N J U K K A N
2
D]TUNJUKKAN
1
I DAK D IUNJUKKAN 2
DITUNJUKKAN ,. 1
T ] D A KD T U N J U K K A N
2
B e r a p ab l a n y a n g l a u k e a m b u n
d perolehrumahtarrgga?
BULAN
LALU
BULAN
LALU
BULAN
LALU
J KA KURANGDARI 1 BULANLALU
ISIKAN'OO
37 ATAU LEBIH
BULANLALU
3 7 A T A UL E B I H
BULANLALU .,
37 ATAU LEBIH
B U L A NL A L U. . ,
...95
T I D A KY A K I N . .
T DAK YAKIN . ...
.98
',,95
T DAK YAK N
4l
...98
PERIKSAATAU TANYAKANI4EREK KELAI\4
BU
BU
LAr,4BU
IKE
DAN ASAL KELAMBU N4]SALNYA PEI\IBAGAN I,4EREK IKELAT\4
PEr\tBAGtAN
i\lEREh
PEN4BAG
I
AN I,,lERFK
I
D F N G A NB E R T A N Y A :
PER]\4ANETi
PER]\4ANET/
PER["4ANETi
I
I
NETPERI4A.,.11r
N E TP E R N 4. A 1 i I
N E TP E R N 1. .A 1 1
I
I
PEI,IBAGAN I\4EREK
MEREK I PEI\4BAG
AN I4EREK I
I I PE|\4BAGTAN
Dar kelaaabu
in diperoeh?
OLYSET
16 _..] OLYSET
-l
16
oLYSET .....16-.1
Aoalal pe rdh meaoapat ledrl
(s1)JI
(
5
1
)
!
(51)J
pemDagran
pemerntah/ LSM/lainnya? KELAN1
BU
KELAN4
BIJ
KELAN4
BU
lrKa berasa dar pernbagtan apa P E M B A G I A N
PEMEAGIAN
PEN4BAGIAN
ntereknya?
LA NNYA . .
L A I N N Y A. . . , 2 1
LAINNYA
.
211
(4e)
fi' . L J . r 'i
SURVEIDEMOGRAFI
DANKESEHATAN
INDONESIA
2OO7
DAFTARRUMAHTANGGA
Rahasia
I . P E N G E N A L AT
NE M P A T
,
2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAI\,4ATAN
4. DESA/ KELURAHAN
5. DAERAH,)
PERKOTAAN-1
BLOKSENSUS
6. NOI,4OR
7, NOI,4OR
KODESAIV]PEL
SDK 07
B, NO]VIOR
URUTRUI\IAHTANGGA
g, NAI\4AKEPALARUI"4AH
TANGGA
1 O T E R P ' L I FS D K I O T - P( K
O RA K A W I N ) "
I I . K U N J U N G A NP E T U G A SD A N R E K A P I T U L A S I
KUNJUNGAN
AKH R
TANGGAL
WAWANCARA
NAMA
PEWAWANCARA
WANCARA
H A S I LK U N J U N G A.N)
. ) K o D EH A S I L
KUNJUNGAN:
1
SELESAI
2
T DAK ADA ART DI RUI\IAH ATAU
T DAK ADA RESPONDEN YANG
MA]\4PU I\IENJAWAB PADA SAAT
KUNJUNGAN
3
RUI\'AHTANGGATIDAK ADA SELAMA
WAKTUPENCACAHAN
DITANGGUHKAN
4
TAI\4U
7
8
BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT
BUKANTEI"4PAT
TINGGAL
BANGUNAND EONGKAR
BANGUNANT DAK D TEI\,4UKAN
J U M L A HP R I A
K A W I N1 5 5 4 T H
9
LAINNYA
JUI LAH WANITA
PERNAHKAWIN
1 54 9 T H
6
JUI\ILAHART &
TAI\4UBELUI\4
KAWIN15-24TH
BAHASA DALAMWAWANCARA
BAHASASEHARIHARIRESPONDEN
NOlr4OR
URUT
RESPO
NDEN
MENGGUNAKAN
PENERJE[,IAH
NAMA
NA]\4A
TGL
TGL
yat)g
rr Lingkarlsalahsatukode
E
m
m
m
m
ANGGOTARUI\,IAH
IANGGA DAN
TAI\1U(NAMA)
yang
Siapakahfama orang-orang
biasanyatinggald rurnahtangga
in , dan s apa namatamuyangtadi
malammenglnap,mula dari kepala
rumahlangga?
TEMPATTINGGAL
Apa
nuDungan
(NAN4A)
dengan
Kepaa ruman
tangga?
')
SETELAH
MENDAFTAR
SEMUA
NAMA,HUBUNGAN
DANJENS
KELAMN TANYAKAN
PERTANYMN1)-5)DI BAWAH
UNTUKMEYAK|NKAN
BAHWA
SEI\1UA
NAI\IASUDAHTERCATAT.
L HAT KODE
D BA!\TAH
Apakah
Apakah (NAt\lA)
Apakah (NATVA)
,
mengr(NAMA)
btasa
n a p0
pna atau
s nr
tinggal
wanta?
di sini? sema-
LING
LNG
SALAI]
SALAH
SATU
KODE
SATU
KODE
:l|:
#:;
^:.
iil:
Berapa
umur
rNAr\,rA)
oaoaulano
ialL,nvani
:. ^I e r a t n |/l
,MUR
HARUSS
lfa>95
q5
TULrs
Apakah
Apakah
(NAr\,1A)
stalus
mempunyai perkawrnan
(NAN4A)
akte
kelahiran?
belum
JIKA'TIDAK" kawn, ceral
TANYAKAN] hidup,atau
Apakah
(NAr\.4A)
pernah
didaftarke
Kantor
Pencatatan
Sipil?
'") LrHAT
KOL(5)-(19)
LALUSELESATKAN
BARISPERBARIS.
DENGANKEPALARUMAHTANGGA
") KODEKOL(3):HUBUNGAN
=
01 = KEPALARUIMAHTANGGA
l o B= S A U D A RhAA N D U N G
LArN
02 = ISTRIATAUSUAlVll
109 FAr\4rLL
=
03 = ANAKKANDUNG
110= ADOPSTANAK ANGKAT
| 1 1 A N A KT l R l
04 = IVENANTU
0s= CUCU
I rz = t onnnol HusuruGnlr
06 = ORANGTUA
I98=TDAKTAHU
07 = l\4ERTUA
STATUS
PERKAWINAN
UI\,4UR
KODEDI
BAWAH
cerarmali?
"') LrHAT
KODEDI
BAWAH
' - ) K O D E K O L ( 8 ) :A K T E K E L A H I R A N
=
AKTEKELAHRAN
lr = MElvflLrKr
l2 DTDAFTARKAN
l3 = TIDAKKEDUANYA
l8 = TIDAKTAHU
..') KODEKOL(g):STATUSPERKAWINAN
=
KAWTN
lr BELUJ,"I
12=KAWN
=
l 3 c E R A |H i D U P
14= CERAIMATI
AII/I
U YANG MENGINAPSEMALAM
UMUR0,14 TAHUN
TANGGA
ANGGOTARUJ\4AH
YANGN'IEI4ENUH
SYARAT
H DUP DAN TEI.,'IPAT
T NGGAL
KELANGSUNGAN
O R A N GT U AK A N D U N G
(1s)
(11)
JKAMASH
ul"'lu
R
A p a k ah
H DUP
Apakah
Apajenjang
ayan
TAHUN
(NAr,"4A)
pendidikan
A p a k a hb u
k a n d u n g Apakahayah
pernah
yang
tertingg
K an o un g
(NAl\'1A)
Kan0ung
Apakalr
sekolah?
d tamatkani
(NA[1A)
m a st h
(NA[4A)
(NA['rA)
d duduk (NAl,lA)?
t i n g g a ld i
hidup?
t i n g g a ld i
seka
s r n ra t a u
rang
sini atau
se taam
J KA KODE
m a s lh
semaaTn
rnengnap d
Kelas berapa
2 YANG
m e n gn a po
sekos ni?
J KA KODE
tertinggiyang
DIL NGKARI
sn?
lah?
LANJUK
TF
2AIAU8
d selesakan
YANG
ART
(NAN'IA)?
Siapakah
AERIKUT
D LINGKA. S i a p a k a h
namanya?
R I L A N J U T namanya?
CATAT
KE KOLOlvl
"")
NO ART]
CATAT
(17)
L
HAT
KODE D
BARS JIKA
NO ART/
BA\{AH
T L D AA
KD A .
B A R I SJ l K A
T U LS ' O O '
T DAKADA,
TULIS'OO'
.] KA I,IAS H
HIDUP
( r1 )
(13)
t12)
PEND D KAN
AYAH KANDUNG
BUKANDUNG
Apakah bu
NITA
kandung
S T AT U S
STATUS BELUN'I (NAr,'rA)
KAWIN.
KAWIN
m a sI n
U\,IUR
U]\1U
R
ERAI
C
15.54
h i du p ?
15-24
HIDU
P,
TAHUN
CERAI TAHUN
IVATI,
UIJUR
15-49
JLKAKOI]E
TAHUN
2 ATAU8
YANG
D I LN G K A RiLANJUT
KF KOLOI'I
( 1 0)
UN4UR
5 TAHUNKE ATAS
(15)
(16)
(17)
0l
0l
YA ]DK TT
128
YA TDK TT
U]
L)2
02
02
12
'1 28
03
03
03
128
0.1
OJ
0l
128
Lr5
05
128
128
2
05
06
06
128
128
2
a7
a7
07
128
128
2
08
08
08
128
128
2
09
09
09
't28
128
2
10
10
TO
12
8
128
2
TT
t1
1l
12
8
128
2
12
12
128
128
2
T3
T3
128
128
2
13
TDK
't2
8
2
1
128
2
2
I
""J KODF KOI'lS, PFNDlDlKA\
IENJANG:
I= SD
2= S I T P
I = SLTA
l = A K A D/ D 1 r D 2D, 3
J= U N V E R S T A S
] = TIDAKTAHU l TT
YA
KELAS:
=
I O T A H U NP E R T A I " I A
=
1 1 - 6 K E L A S1 - 6
=
17 TAIfAT
l8=TIDAKTAHUTTT
..1
I
I
6
i
L
'
1."..
r
(re)
( 1 8)
JENJAI.]G
trtr
l
n
I
I
l
YA TDK
12
KLS
I
T
T
T
T
I r
l T
T T
tr tr
tr tr
I tr
tr T
2
2
2
2
2
2
I
2
l
2
1
2
2
2
l
f
BERI TANDA / JIKA MENIAKA]LEMAAR TAMBAhAN
d"..'O.',:..,.
,.1
Apakah ada oranq lain yang belum terdaftarseperl
',
8J, l') ' )_). le.loe-TLedc't,
2 ) P e r b a n t un r e n g i n a po, r a n g k o s d e n g a n r n a k a n a t a u
3 ) T a m u y a n q s u d a ht r n q g a d
l i s n i s e a n r a6 b u a n a t a u
.
, , - t " r e r c t i - _ pd s . e j l l r '
, 1 )A R T y a n q s e d a n qb e p e r qa n s e a r n a k u r a n g6 b u a n ? . .
5 ) O r a n q V a n qt e r c a t a td s n t a p i s u d a h p n d a h a t a u s e d a n g
b e o e r oa f s - oa m a 6 b r a f a l a u b - A r n i amt e n - A l a o ?
TJ
T DAK
) TAMtsAHKAN t_l
T-
}TAI,IBAHKAN E
F
E
, tel"lg,qtx.qN
T--l ) TAI,IBAHKAN E
L
I.CORFT
I
I
IV. KEADAANTEMPATTINGGAL
NO
20
21
PERTANYAANDAN SAR NGAN
Apa s!rrber ulaanaa r mrnumLrntukrumahtanggaini?
Apa sumberutamaair untukpenggunaan
larnIya.sepert
memasakdan cLrctanganbag rumahlaagga ni?
KODE
KE
L E DN G
D DALAMRUMAH
D HALAI/]AN
UMUNN
SUI\4UR
T DAK TERLINDUNG
D I D A L A MR U M A H
.. ..
DI HALANIAN
u t \ 4 u N 4. .
S U [ , 4 UTRE R L I N D U N G
DI DALAI\4
RUI4AH
DI HALA[,1AN
UN4UNI .
N4ATAAIR..,. ,.
SUNGAI
DANAU
B E N D U N G A N. , . .
A I RH U J A N
TRUKTANGK AIR/AR PIKULAN
AIR KEI\IASAN
31
32
33
41
42
43
44
51
61
71
LA NNYA
96
24
11
12
13
24
21
22
23
24
31
32
33
21
-ITUIISRANI-
L E DN G
D DALAMRUI,4AH ..
D HALAI./AN
UMUI\,1
SUN4UR
T DAK TERLINDUNG
DI DALAI\IRUN4AH
DI HALAI\4AN
UMUM ..
S U M U RT E R L I N D U N G
D D A L A NR4U I \ 4 A H. . . . . . .
D HALAN4AN
ut\4ut\t .
11
12
13
22
21
22
23
24
22
lvlATAAIR .
SUNGAI
DANAU
BENDUNGAN
A R HUJAN
TRUKTANGKIA R/AIRP KULAN
41
12
43
LA]NNYA
96
51
61
21
22
22
24
(TULISKAN)
22
Berapalamawaktuyangd butuhkanuntukmengamb air
dan rumahsarnpa kemba lag ke rumah?
N/ENT
TTDAKTAHU
4 A TR/ Ui \ 4 H
D T EI ! P
A
23
..........
.......
996
998
Siapayang b asanyapergimengamb air,
WANITA
DEWASA
....
LAK]-LAKIDEWASA
WANITA
U M U R< 1 5T A H U N . . . , . . . . .
L A K ]L A K U I \ 4 U R < 1 5 T A H U N , .
....
1
2
3
1
Apakahada yangdilakukandi rumahtangga n supayaair
nrinumebihaaaandiminum?
D ] R E B U S /N
D4 A S A K . .
DITAMBAH
P E N J E R NH / K H L O R . . . . . . . .
DISARNG (PAKAISARINGAN
PAS R/KERAI\IIK/CAMPURAN
DLL) .. .
PE]\,IBASMIAN
HAMADENGAN
SINAR]\4ATAHAR
D B ARKANBEBERAPAWAKTU
DALAI\4
WADAH/PENYII\IPANAN ,.
TIDAKDILAKUKANAPA-APA
LA NNYA
(fL- S"A\ll
TIDAKTAHU
A
B
Ada lag ?
L I N G K A RS E T A P K O D EJ A W A B A NY A N GS E S U A .
JAWABANBOLEHLEBIHDARISATU
C
D
E
24
NO
26
anggola
Apakahjen s kakusyang b asanyad gLrnakan
r u m a ht a n g g an ?
.]IKAKAKUSSEND R. TANYAKANAPAKAHN'IEI\4AKA
'IANGK
S E P TK
US KE
KODE
PERTANYAANDAN SAR NGAN
K A K U SS E N DR I
.,.11
D E N C A N T A N GSKEI P T K , . . . .
....12
T A N P A T A N CS
KE P T I K
21
KAKUS BERSAlvlA/U1,4
Ul\'1
,. ..,.
..3T
SUNGA
4T
..
CUBLUK .
. .. . .. .. . 51
HALAN4ANTSEN4AK
96
LA]NNYA
;J-|ShA\
27
Berapabanyakrumahtanggayan!trrefgguJrakarkakus
tersebut?
2S
LIHATNOI./OR20
F
SUfuIUR
IKoDE21 22 23 31 32.3 3 )
......
..
95
. .. .. .. 98
t-__l
30
S E L AN K O D E2 1 .2 2 , 2 3 ,3 1 3 2 ,3 3
BerapameierlarakantarasLrmur
denganternpat
nja terdekat?
renrbesaf
t)enampungankotoran,/t
JARAK
BULATKANDALAN,IN4ETER.
JLKA> 95 TUL S'S5
T DAK TAHU
30
Apakahstatuspenguasaan
tempatt ngga r!mahlangga
n?
N4ILKSEND]R
....
KONTRAK/SEWA
B E B A SS E W A
DNAS.
[,4I1K ORANGTUAJFA]\,4IL
/SAUDARA
LA NNYA ----------utrsF-ANr
3T
BAHANBANGUNANUTAI."IA
LANTA RUI,IAH
TANAH
11
BAr,lBU
....
21
KAYUiPAPAN
...........22
S E I ' 1 E N J 8 AI 'TI E
AR A H . . , . .
,.,31
UB N,TEGEL,'TERASO
32
K E R A l rKl i[ 4 A R [ , 4 E R / G RTA N
......33
LA|NNYA
96
(- J |ShA|'.l/
CUKUPDIL HAT LALU
IT DAK USAHDITANYAKAN.
L N G K A RK O D EY A N GS E S I ] AI
32
98
1
2
3
4
5
6
Berapauas anta rurnahin ?
LUAS , ., .
BULATKANDALAI"II\4ETER
PERSEGI
J KA >995IULIS '995'
33
A p al e ns d n d i n gt e r l u a rsu m a hn i )
34
A p J l e n i s J l a p l e r l L r J 5r u r n J h n i ?
T DAKTAHU
98
BETON
KAYU,'SIRAP
GENTENG
ASBES/SENG
.........
J U K ] D A UDNA U N A N , . . . . .
.....,
LA NNYA
a{ s"\
35
A p a k a hd f u m a ht ! n g g a n a d a :
L s l rk ?
Redo?
TV Berwarna?
(HandPhorc )?
Te epon./HP
Lemar es?
l*,,
J U\'ILAHRU[4AHTANGGA
J K A K U R A N GD A R I1 O
I O A T A UL E BH R T
T I D A KT A H U
23
l-*ru
YA
LSTRIK
............
1
RADO
1
TVBERWARNA
..
.. ..1
TELEPON/HP .. .. .. .. .. 1
L E N 4 AE
RS
I
.. .. '1
T
2
3
1
5
6
T DAK
2
2
2
2
2
!o
36
KODE
PERTANYAANI-)ANSARINGAN
Apakahada anggotaruniahlangca fr yirngrncmpunyar:
S e p e d aa l a us a m p a f ?
q p l-^ lo-'I p-.'
olo'-
..
SEPEDA/SAN4PAN
I"4OTOR
SPD N4OTOR/PERAHU
N 4 0 B | L , . T R L . .I .K. .
.......
. 1
i ob:latautruk?
37
A p aj c n s b a la n b a k a .u t a m ay a n l ld g u n a k a fu n l u k
YA
1
1
1
TIDAK
2
2
2
. 01
L ] S T RK
. ... ..42
G A SL P G / A L A I 4
BIOGAS
........
03
........0,+
t uN
l YAKTANAH
,..,.
.05
B A T UB A R A
06
ARANG
07
KAYUBAKAR/RANTINGPOHON
llSE[4AKiR
UN4
PUT/DAUN ..
0B
J ERANI
. . 95
TIDAKADA KEG AIAN I\4EN4ASAK
96
LA NNYA
( T U LS K A N )
3!l
ApakahmenggLrnaran
cerobongataLrpengrsap(pernbuanq)
asapdaritcfipat memasak?
CEROBONG
PENGHISAPASAP
T]DAKADA
lLa
Apakahkegataf merlrasakb:asad akukand da am runlah,
d ba rgu.an terpsah atau d tempailerbukad uar rumah?
DALA[,1RU[,1AH
B A N G U N AT
NE R P I S A H
LUARRUMAH/TERBUKA
LA NNYA
( T U LS K A N )
Apakehada tempatmemasakdi Tuangan
terpisah'tertent!
y a n gd g u n a k a n
s e b a g ad a p ( r r ?
YA1
TDAK
12
T E R U SK E
40
42
T
.. ....
.......2
,..,.
,.,....
3
1
2
3
6
42
2
......
Bcrapabanyakb natangyang d pe hararumahterrgltan'l
Lemb!lsap,sape
i r:hrKcrbau?
LEI,48Ui
SAPJKERBAU
K!darkeledai?
KUt]fuKELEDAI
Kaflbrngrdomba?
KAMBNG/DOfuIBA
B a b?
BAB
Ayam/birrungrunggas?
UNGGAS
'OO
J KA TIDAKADA TUL S
L
E
B
H
D
A
R
9
5
E
K
O
R
T
U
L
S
'
95
JiKA
J K A T D A KT A H I ] T U LS ' 9 8
,12A
AI'IATiL]NGKUNGAN
SEK TAR RU[4AH(DALAI.IRUNIAH
T E R A SP
. E K A R A N G AS
NE N DR I ,P E K A R A N G A N
TETANGGA
S E K E L I LN G )A P A K A HA D A U N G G A S
P E L I H A R A AANT A U P U NL A R Y A N GB E R K E L I A R A N
J K A A D A I ] N G G A SB E R K E L I A R ALNI N G K A RK O D E ' 1
TANYAKAN:
J KA T DAKADA N4AKA
Apakahd sektar rLrmahn ada lnggas pellharaanata!
Lrnggasar yang berkellaran?
ruTnah
in
124
Apakah d
sckitar
pe Lhaiaanr'berke
aran?
ada
,t3
A p a k a ht u m a ht a f g q a n l m e m p u n y ak e a m b u! n t u kt d L r r ?
l
T DAK
2
unggas
SELESAI
, . J e r a Db
aa n y a k k e a m 5 ! y a f g d n l l r k?
JUN4LAH
KELAI4BU
J KA 7 ATAU LEtsIHTULIS7
T
NO.
PERTANYAAN
DAN SAR NGAN
KELAN4BU1
KELAI\4BU
2
KELA]\4BU
3
I\I NTALAHRESPONDEN
NiENUNJUKKAN
KELAI\4BU
YANG
D ]\4ILKI
J KA LEB H DAR 3 KELAI,IBU,
PAKAITAMBAHANDAFTAR
DITUNJUKKAN
1
T D A KD T U N J U K K A N
2
D]TUNJUKKAN
1
I DAK D IUNJUKKAN 2
DITUNJUKKAN ,. 1
T ] D A KD T U N J U K K A N
2
B e r a p ab l a n y a n g l a u k e a m b u n
d perolehrumahtarrgga?
BULAN
LALU
BULAN
LALU
BULAN
LALU
J KA KURANGDARI 1 BULANLALU
ISIKAN'OO
37 ATAU LEBIH
BULANLALU
3 7 A T A UL E B I H
BULANLALU .,
37 ATAU LEBIH
B U L A NL A L U. . ,
...95
T I D A KY A K I N . .
T DAK YAKIN . ...
.98
',,95
T DAK YAK N
4l
...98
PERIKSAATAU TANYAKANI4EREK KELAI\4
BU
BU
LAr,4BU
IKE
DAN ASAL KELAMBU N4]SALNYA PEI\IBAGAN I,4EREK IKELAT\4
PEr\tBAGtAN
i\lEREh
PEN4BAG
I
AN I,,lERFK
I
D F N G A NB E R T A N Y A :
PER]\4ANETi
PER]\4ANET/
PER["4ANETi
I
I
NETPERI4A.,.11r
N E TP E R N 4. A 1 i I
N E TP E R N 1. .A 1 1
I
I
PEI,IBAGAN I\4EREK
MEREK I PEI\4BAG
AN I4EREK I
I I PE|\4BAGTAN
Dar kelaaabu
in diperoeh?
OLYSET
16 _..] OLYSET
-l
16
oLYSET .....16-.1
Aoalal pe rdh meaoapat ledrl
(s1)JI
(
5
1
)
!
(51)J
pemDagran
pemerntah/ LSM/lainnya? KELAN1
BU
KELAN4
BIJ
KELAN4
BU
lrKa berasa dar pernbagtan apa P E M B A G I A N
PEMEAGIAN
PEN4BAGIAN
ntereknya?
LA NNYA . .
L A I N N Y A. . . , 2 1
LAINNYA
.
211
(4e)