SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR PERTANYAAN WANITA

SDKI12-WUS

Rahasia

1. PROVINSI

2. KABUPATEN/KOTA *)

3. KECAMATAN

4. DESA/KELURAHAN *)

5. DAERAH **) PERKOTAAN - 1 PERDESAAN - 2

6. NOMOR BLOK SENSUS

7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12

8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL

9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

10. NAMA RESPONDEN

11. NOMOR URUT RESPONDEN

3 KUNJUNGAN AKHIR

TANGGAL WAWANCARA

PEWA-NAMA PEWAWANCARA WANCARA

HASIL KUNJUNGAN ***) HASIL KUNJUNGAN

KUNJ. BERIKUT TGL

JUMLAH

JAM KUNJUNGAN

***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN

1 SELESAI 4 DITOLAK

2 RESP. TIDAK ADA DI RUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 LAINNYA

3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB (TULISKAN)

NAMA

TANGGAL

*) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu

B

EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

DAFTAR PERTANYAAN WANITA

I. PENGENALAN TEMPAT

KODE

TAHUN

II. KUNJUNGAN PETUGAS

1 2

2

2 0 1

TANGGAL BULAN

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan?

Apakah saya boleh mulai mewawancarai Ibu/Saudari sekarang?

Tanda Tangan Pewawancara: Tanggal:

RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI . . . 1 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI . . . 2 SELESAI

101 CATAT WAKTU

JAM . . . MENIT . . . . . . 102 Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari dilahirkan?

BULAN . . .

TIDAK TAHU BULAN . . . 98

TAHUN . . .

TIDAK TAHU TAHUN . . . 9998 103 Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang tahun terakhir?

UMUR DALAM TAHUN . . .

104 Apakah Ibu/Saudari pernah/sedang sekolah? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 108

105 SD/MI/SEDERAJAT . . . 1

SMP/MTs/SEDERAJAT . . . 2 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT . . . . . . 3 AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4 DIPLOMA IV/UNIV . . . 5 106

KELAS/TINGKAT . . .

TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7

TIDAK TAHU/TT = 8

107 LIHAT 105:

KODE '1' KODE '2','3','4', ATAU '5'

DILINGKARI DILINGKARI 110

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN

Selamat (pagi, siang, sore, ...). Nama saya ... saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai kesehatan Ibu/Saudari dan anak Ibu/Saudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.

Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Ibu/Saudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Ibu/Saudari dalam survei ini sangat penting.

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM (7).

Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang Ibu/Saudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?

Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Ibu/Saudari selesaikan pada jenjang tersebut?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

108 TIDAK DAPAT MEMBACA

SAMA SEKALI . . . 1 BISA MEMBACA SEBAGIAN

KALIMAT . . . 2 BISA MEMBACA SELURUH

Dapatkah Ibu/Saudari membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT . . . 3 BUTA/GANGGUAN PENGLIHATAN . . . 4

109 LIHAT 108:

KODE '2' ATAU '3' KODE '1' ATAU '4'

DILINGKARI DILINGKARI ₁₁₁

110 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1

JARANG . . . 2 TIDAK PERNAH . . . 3

111 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1

JARANG . . . 2 TIDAK PERNAH . . . 3

112 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1

JARANG . . . 2 TIDAK PERNAH . . . 3 Apakah Ibu/Saudari mendengarkan radio paling sedikit sekali

seminggu, jarang, atau tidak pernah?

Apakah Ibu/Saudari menonton televisi paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?

Sekarang saya mohon Ibu/Saudari untuk membacakan kalimat ini.

TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN:

Apakah Ibu/Saudari membaca surat kabar atau majalah paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?

201

YA . . . 1 Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan?

TIDAK . . . 2 206

202 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 204

203 ANAK LAKI-LAKI

DI RUMAH . . . ANAK PEREMPUAN

DI RUMAH . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

204 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 206

205

ANAK LAKI-LAKI

DI TEMPAT LAIN . . . ANAK PEREMPUAN

DI TEMPAT LAIN . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

206

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 208

207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG

SUDAH MENINGGAL . . . Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal?

ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'. SUDAH MENINGGAL . . .

208

JUMLAH . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

209 LIHAT 208:

YA TIDAK

JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208

210 LIHAT 208:

SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA

KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN HIDUP 226

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN

Sekarang saya ingin bertanya tentang anak-anak yang dilahirkan oleh semua wanita, termasuk mereka yang belum pernah menikah. Saya mohon maaf jika beberapa pertanyaan bersifat pribadi.

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau anak perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan yang sekarang tinggal bersama Ibu/Saudari?

Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan anak laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran yang Ibu/Saudari alami.

Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Ibu/Saudari mempunyai _____ anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar?

Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Ibu/Saudari?

Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Ibu/Saudari?

JIKA “TIDAK PERNAH”, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA.

211

01 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3

220

02 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

03 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

04 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

05 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

06 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220 CATAT NAMA NO. URUT UMUR DALAM TAHUN NO. ART KE ANAK BERIKUTNYA

Sekarang saya ingin mendaftar semua anak yang Ibu/Saudari lahirkan hidup, baik masih hidup atau sudah meninggal, mulai dari anak pertama yang Ibu/Saudari lahirkan hidup.

TULISKAN NAMA SEMUA ANAK YANG DILAHIRKAN OLEH RESPONDEN PADA PERTANYAAN 212. ANAK KEMBAR DITULIS PADA BARIS TERPISAH.

(JIKA LEBIH DARI 12 KELAHIRAN, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN, DIMULAI DARI BARIS KEDUA).

212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)? Apakah (NAMA) laki-laki atau perem-puan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Sau-dari ada yang kembar?

Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? Apakah (NAMA) masih hidup? Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Sau-dari? CATAT NO. URUT ART ANAK.

Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal?

Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUM-NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal? JIKA “1 TAHUN”

TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? TULISKAN DALAM TAHUN. (TULIS „00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART).

CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM

BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI,

TULIS „00' PADA KOTAK

HARI. (NAMA) UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA (KE 221) UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA (KE 221) UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA (KE 221) UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA (KE 221) UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA

(KE 221) KELAHIRAN

07 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

08 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

09 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

10 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

11 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220

12 BULAN HARI 1

LK . . 1 TUNG- YA . . 1 YA . . 1 YA . . . 1

GAL 1 BULAN 2

PR . . 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2

BAR 2 TAHUN 3 TIDAK . . 2

220 Apakah (NAMA) masih hidup? Pada bulan apa

dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Sau-dari ada yang kembar?

JIKA “1 TAHUN” TANYAKAN: Berapa

bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? TULISKAN DALAM TAHUN. (TULIS „00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART).

CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM

BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI,

TULIS „00' PADA KOTAK

HARI.

Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal? CATAT NO. URUT ART ANAK. Apakah (NAMA) laki-laki atau perem-puan? Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)?

212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL

Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK

SEBELUM-NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah

me-ninggal? Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Sau-dari? Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK KE ANAK BERIKUTNYA TAMBAHKAN ANAK (KE 221)

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK UMUR DALAM TAHUN NO. ART TAMBAHKAN ANAK (NAMA)

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA UMUR DALAM TAHUN NO. ART KE ANAK BERIKUTNYA UMUR DALAM TAHUN NO. ART

(NAMA) KE ANAK

BERIKUTNYA TAMBAHKAN ANAK (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) (NAMA) (NAMA)

223 BANDINGKAN 208 DENGAN JUMLAH KELAHIRAN DI ATAS DAN BERI TANDA √ :

JUMLAH JUMLAH

SAMA TIDAK SAMA (TANYAKAN LAGI DAN SESUAIKAN)

224 LIHAT 215:

JUMLAH ANAK . . .

TIDAK ADA . . . 226

225 226 Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang hamil ? YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

227 Sudah berapa bulan Ibu/Saudari hamil? BULAN . . . 228 YA . . . 1 230 TIDAK . . . 2

229 KEMUDIAN . . . 1

TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2

230 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 238 231 BULAN . . . TAHUN . . . 232 LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 236 233 Berapa bulan umur kehamilan tersebut? BULAN . . . 234 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 236 Pada bulan dan tahun berapa kejadian keguguran/

pengguguran/lahir mati yang terakhir?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

TULISKAN JUMLAH ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007.

0

230

TULISKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “H” DI KOLOM 1 PADA KALENDER DALAM BULAN

WAWANCARA DAN BULAN-BULAN SELAMA KEHAMILAN.

Ketika Ibu/Saudari mulai hamil, apakah menginginkan kehamilan ini waktu itu?

Apakah Ibu/Saudari menginginkan bayi ini kemudian, atau tidak menginginkan anak lagi?

UNTUK SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007, TULISKAN “L” DALAM BULAN KELAHIRANNYA DI KOLOM 1 PADA KALENDER. TULISKAN NAMA ANAK DI KIRI KODE “L”. UNTUK SETIAP KELAHIRAN, TANYAKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN DAN TULISKAN “H” PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN SESUAI DENGAN LAMANYA KEHAMILAN. (CATATAN: JUMLAH HURUF “H” HARUS SATU LEBIH SEDIKIT DARI JUMLAH BULAN KEHAMILAN).

Apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati?

CATAT JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN “H” PADA SETIAP BULAN SELAMA KEHAMILAN LAINNYA.

Sejak Januari 2007, apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati, selain yang sudah disebutkan tadi?

K

K

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

235

236 LIHAT 231:

KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007

Sebelum Januari 2007 Apakah kejadian

apakah Ibu/Saudari pernah berakhirnya kehamilan

hamil yang berakhir dengan: tersebut adalah: YA TIDAK

a. Keguguran? a. Keguguran? KEGUGURAN . . . 1 2

b. Digugurkan? b. Digugurkan? DIGUGURKAN . . . 1 2

c. Lahir mati? c. Lahir mati? LAHIR MATI . . . 1 2

LIHAT 236:

KODE '1' PADA KODE '2' PADA

KEGUGURAN DILINGKARI KEGUGURAN DILINGKARI 236C

JUMLAH . . .

LIHAT 236:

KODE '1' PADA KODE '2' PADA

DIGUGURKAN DILINGKARI DIGUGURKAN DILINGKARI 236E

JUMLAH . . .

LIHAT 236:

KODE '1' PADA KODE '2' PADA

LAHIR MATI DILINGKARI ` LAHIR MATI DILINGKARI

JUMLAH . . .

236G LIHAT 231:

KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007

236H LIHAT 236:

ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1'

YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI 238

237

BULAN . . .

TAHUN . . .

TANYAKAN KAPAN DAN BERAPA UMUR SEMUA KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, DIGUGURKAN, DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI 2007.

236G

238

Pada bulan dan tahun berapa kehamilan terakhir sebelum Januari 2007 itu berakhir?

TULISKAN "K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN "H" PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN LAINNYA.

236A

236B

236C

236E

236F

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami keguguran sebelum Januari 2007?

Berapa kali Ibu/Saudari melakukan pengguguran (aborsi) sebelum Januari 2007?

236D

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami kehamilan yang berakhir dengan lahir mati sebelum Januari 2007?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 238 Kapan Ibu/Saudari mulai haid terakhir?

HARI YANG LALU . . . 1

MINGGU YANG LALU . . . 2

BULAN YANG LALU . . . 3

TAHUN YANG LALU . . . 4

MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI . . . 994

SEBELUM KELAHIRAN/ KELAHIRAN/KEGUGURAN TERAKHIR . . . 995

TIDAK/BELUM PERNAH HAID . . . 996

239 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

240 MENJELANG HAID . . . 1

SELAMA HAID . . . 2

SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR . . . 3

DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . 4

LAINNYA 6 TIDAK TAHU . . . 8

301

Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?

(TULISKAN) (TANGGAL, JIKA ADA)

Antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu bagi seorang wanita menjadi lebih besar kemungkinan untuk hamil apabila dia berhubungan seks?

301

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar (alat/cara)?

01 Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW YA . . . 1

Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . 2

02 Sterilisasi Pria/Vasektomi/MOP YA . . . 1

Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . 2

03 IUD/AKDR/Spiral YA . . . 1

TIDAK . . . 2

04 Suntikan/Injeksi YA . . . 1

TIDAK . . . 2

05 Susuk KB/Implan YA . . . 1

TIDAK . . . 2

06 Pil YA . . . 1

TIDAK . . . 2

07 Kondom/Karet KB YA . . . 1

Pria dapat memakai sarung dari karet pada alat kelaminnya selama TIDAK . . . 2

berhubungan seksual. 08 Intravag/Diafragma YA . . . 1

TIDAK . . . 2

09 Metode Amenorrhea Laktasi (MAL) YA . . . 1

Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, TIDAK . . . 2

bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid kembali. 10 Pantang Berkala/Kalender YA . . . 1

TIDAK . . . 2

11 Sanggama Terputus YA . . . 1

TIDAK . . . 2

12 Kontrasepsi Darurat/Emergency YA . . . 1

TIDAK . . . 2

13 Cara-cara Lain YA . . . 1

TIDAK . . . 2

302 LIHAT 226: KODE '2' ATAU '8' KODE '1' DILINGKARI DILINGKARI 303 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 311

BAGIAN 3. KONTRASEPSI

Sekarang saya ingin menanyakan tentang keluarga berencana. Ada berbagai macam alat atau cara yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan.

311

Apakah Ibu/Saudari sekarang memakai suatu alat/cara KB untuk menunda/mencegah kehamilan?

Wanita bisa meletakkan tisu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.

Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.

(TULISKAN)

(TULISKAN) Apakah Ibu pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh

wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?

Pria mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.

Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat).

Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.

Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.

Wanita dapat diberi dua batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.

304 Alat/cara KB apa yang Ibu/Saudari gunakan? STERILISASI WANITA . . . A

STERILISASI PRIA . . . B 307 IUD/AKDR/SPIRAL . . . C 308A SUNTIKAN 1 BULAN . . . D

SUNTIKAN 3 BULAN . . . E 306 SUSUK KB . . . F 306D JIKA SUNTIKAN, TANYAKAN JENISNYA. PIL . . . G

KONDOM . . . H

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . I 308A MAL . . . J

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . K SANGGAMA TERPUTUS . . . L METODE MODERN LAINNYA . . . X METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . Y

305 Apakah Ibu/Saudari mempunyai kemasan pil KB di rumah? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 305B Tolong perlihatkan kemasan pil yang Ibu/Saudari minum. KOMBINASI: TUNGGAL: - ANDALAN - EXCLUTON - DIANE - PILKAB DAPAT MENUNJUKKAN - KOMBINASI - LYNDIOL KOMBINASI . . . 1

- LEVODIOL - MICRODYOL TUNGGAL . . . 2

- MICROGYNON - MICROLUT LAINNYA . . . 6

- PLANAK - TRINORDIOL TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN . . . 8

- YASMIN PIL HABIS . . . 1

BIAYA MAHAL . . . 2

SUAMI PERGI . . . 3 305E SEDANG HAID . . . 4

LAINNYA . . . 6

LUBANG BERURUTAN . . . 1 305E LUBANG TIDAK BERURUTAN . . . 2

PIL LENGKAP . . . 3

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil (secara berurutan)? TIDAK TAHU CARA . . . 1

ALASAN KESEHATAN . . . 2

DISURUH PETUGAS KB . . . 3

KEMASAN BARU . . . 4

SEDANG HAID . . . 5

LAINNYA . . . 6

Kapan Ibu/Saudari terakhir kali minum pil? HARI YANG LALU . . . JIKA HARI INI MINUM, ISI '00' LEBIH DARI SEBULAN YANG LALU . . 97 LIHAT 305E:

LEBIH DARI DUA DUA HARI

HARI YANG LALU ATAU KURANG 308A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

311

PERIKSA KEMASAN PIL, CARI MEREK PIL DARI DAFTAR DI BAWAH INI DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

Mengapa Ibu/Saudari tidak mempunyai (tidak dapat menunjukkan) kemasan pil KB?

PERIKSA KEADAAN KEMASAN PIL YANG DIMINUM DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

305C JIKA MENGGUNAKAN LEBIH DARI SATU METODE, UNTUK

PERTANYAAN SELANJUTNYA IKUTI PETUNJUK UNTUK KODE TERATAS.

305A

305B

305C

305D

305E

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil KB selama ini? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 01

LUPA . . . 02

ALASAN KESEHATAN . . . 03

BIAYA MAHAL . . . 04

TIDAK PERLU SETIAP HARI . . . 05

HABIS . . . 06

SEDANG HAID . . . 07

LAINNYA . . . 96

306 Berapa minggu yang lalu Ibu/Saudari terakhir disuntik KB? MINGGU YANG LALU . . . LIHAT 304: KODE 'D' KODE 'E' DILINGKARI DILINGKARI LIHAT 306: LEBIH DARI 4 MINGGU LEBIH DARI 13 MINGGU 4 MINGGU ATAU 308A 13 MINGGU ATAU KURANG KURANG Mengapa Ibu/Saudari tidak disuntik lagi? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 1

LUPA . . . 2

ALASAN KESEHATAN . . . 3 308A BIAYA MAHAL . . . 4

LAINNYA . . . 6

Kapan Ibu/Saudari mulai memakai susuk KB? BULAN . . . TAHUN . . . LIHAT 306D: HITUNG LAMANYA MEMAKAI SUSUK KB. LAMANYA DALAM BULAN LIHAT 306E: LEBIH DARI 36 BULAN 36 BULAN ATAU KURANG Mengapa susuk KB belum dicabut? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 1

LUPA . . . 2

ALASAN KESEHATAN . . . 3 _308A BIAYA MAHAL . . . 4

LAINNYA . . . 6

308A

308A

308A 305G

306A

306B

306C

306D

306E

306F

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

307 Di mana operasi sterilisasi tersebut dilaksanakan? PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . 11

TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS . . . 12

KLINIK . . . 13

MOBIL KLINIK . . . 14

LAINNYA 16 SWASTA RUMAH SAKIT . . . 21

RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 22

RUMAH BERSALIN . . . 23

KLINIK . . . 24

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 25

DOKTER KANDUNGAN . . . 26

MOBIL KLINIK . . . 27

LAINNYA 28 LAINNYA 96 TIDAK TAHU . . . 98

308 BULAN . . . TAHUN . . . 309 Rp LIHAT 304: KODE 'A' ATAU 'B' KODE 'A' ATAU 'B' DILINGKARI TIDAK DILINGKARI LIHAT 304: KODE 'A' HANYA KODE 'B' DILINGKARI DILINGKARI YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 310 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

310 LIHAT 308/308A:

TAHUN 2007 TAHUN 2006

ATAU SESUDAHNYA ATAU SEBELUMNYA

KEMUDIAN TERUSKAN KE 311 KEMUDIAN TERUSKAN KE 322

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA,

TULISKAN NAMANYA. (TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

310 (TULISKAN)

TANYAKAN: Kapan Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu/Saudari) mulai menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus?

Sebelum operasi sterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi?

Sebelum operasi sterilisasi, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi?

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat mendapatkan pelayanan rekanalisasi?

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN MULAI MEMAKAI SAMPAI BULAN WAWANCARA.

(TULISKAN)

Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu) menjalani operasi sterilisasi?

Sudah berapa lama Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus?

Berapa biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh alat

kontrasepsi/operasi sterilisasi tersebut, termasuk biaya konsultasi dan registrasi/karcis?

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNA-KAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN JANUARI 2007 SAMPAI BULAN WAWANCARA.

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang rekanalisasi yaitu penyambungan kembali saluran sel telur/sperma yang

diputus/diikat setelah operasi sterilisasi? 308A

309A

309B

309C

309D

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 311

GUNAKAN NAMA ANAK, TANGGAL LAHIR, DAN MASA KEHAMILAN SEBAGAI PEDOMAN. PADA KOLOM 1:

CONTOH CARA BERTANYA:

• Kapan Ibu/Saudari terakhir kali memakai alat/cara KB tersebut? Alat/cara KB apakah yang Ibu/Saudari pakai?

• Kapan Ibu/Saudari mulai memakai alat/cara KB tersebut? Berapa lama setelah kelahiran (NAMA)? • Berapa lama Ibu/Saudari memakai alat/cara KB tersebut (waktu itu)?

PADA KOLOM 2:

CONTOH CARA BERTANYA:

• Di mana Ibu/Saudari memperoleh alat/cara KB ketika mulai memakai alat/cara KB tersebut? •

PADA KOLOM 3:

CONTOH CARA BERTANYA:

• Mengapa Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut? •

JIKA BERHENTI MEMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMIL, TANYAKAN: • Berapa bulan setelah berhenti memakai alat/cara KB tersebut Ibu/Saudari mulai hamil?

ISIKAN „0' PADA SETIAP BULAN DI KOLOM 1.

312 PERIKSA KALENDER UNTUK PENGGUNAAN SEMUA ALAT/CARA KB PADA SETIAP BULAN

TIDAK ADA METODE ADA METODE

YANG DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN 314

313 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 324 JUMLAH ANAK . . . 324

JIKA TIDAK ADA TULIS '00' 314 LIHAT 304: TIDAK ADA YANG DILINGKARI . . . 00 324 STERILISASI WANITA . . . 01 317A LINGKARI KODE ALAT/CARA KB: STERILISASI PRIA . . . 02 326 IUD/AKDR/SPIRAL . . . 03

SUNTIKAN 1 BULAN . . . 04

SUNTIKAN 3 BULAN . . . 05

SUSUK KB . . . 06

PIL . . . 07

KONDOM . . . 08

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 09

MAL . . . 10

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11

SANGGAMA TERPUTUS . . . 12

METODE MODERN LAINNYA . . . 95 326 METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . 96

Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai semua alat/cara KB yang Ibu/Saudari/suami/pasangan Ibu gunakan selama beberapa tahun terakhir untuk mencegah kehamilan.

BANYAKNYA KODE DI KOLOM 3 HARUS SAMA DENGAN JUMLAH TERHENTINYA PEMAKAIAN ALAT/CARA KB DI KOLOM 1.

TANYAKAN MENGAPA BERHENTI MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT. JIKA DIIKUTI DENGAN KEHAMILAN, TANYAKAN APAKAH HAMIL TANPA DISENGAJA SELAMA MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT ATAU SENGAJA TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB SUPAYA BISA HAMIL.

CATAT KODE SUMBER PELAYANAN ALAT/CARA KB DI BULAN MULAI MEMAKAI ALAT/CARA KB.

[untuk metode amenorrhea laktasi (MAL) atau pantang berkala]. Dari siapa Ibu/Saudari mendapatkan saran tentang bagaimana menggunakan cara KB tersebut?

CATAT KODE ALASAN BERHENTI MEMAKAI PADA BULAN TERAKHIR MEMAKAI ALAT/CARA KB.

JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

Apakah Ibu/Saudari menjadi hamil ketika memakai alat/cara KB tersebut, atau Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut supaya hamil, atau Ibu/Saudari berhenti memakai karena alasan lain?

Apakah Ibu/Saudari pernah menggunakan alat/cara untuk menunda atau mencegah kehamilan?

GUNAKAN KALENDER UNTUK MEMPERKIRAKAN WAKTU PERTAMA KALI MENGGUNAKAN DAN BERHENTI MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB MULAI JANUARI 2007 SAMPAI SEKARANG.

CATAT KODE ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN ATAU „0' JIKA TIDAK MENGGUNAKAN.

Sekarang saya ingin bertanya mengenai waktu ketika Ibu/Saudari pertama kali menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan. Berapa jumlah anak yang masih hidup waktu itu?

315A 313A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

315 PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . 11

PUSKESMAS/PUSTU . . . 12

KLINIK . . . 13

PLKB . . . 14

TKBK/TMK/MUYAN . . . 15

POSKESDES . . . 16

POLINDES . . . 17

POSYANDU . . . 18

POS KB/PPKBD . . . 19

LAINNYA 20 ( SWASTA RUMAH SAKIT . . . 31

RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32

RUMAH BERSALIN . . . 33

KLINIK . . . 34

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37

PERAWAT PRAKTEK . . . 38

BIDAN DI DESA . . . 39

APOTEK/TOKO OBAT . . . 40

LAINNYA 41 LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . 51

TOKO/WARUNG . . . 52

(NAMA TEMPAT) LAINNYA 56 316 LIHAT 304: IUD/AKDR/SPIRAL . . . 03

SUNTIKAN 1 BULAN . . . 04

SUNTIKAN 3 BULAN . . . 05

LINGKARI KODE METODE: SUSUK KB . . . 06

JIKA ADA LEBIH DARI SATU KODE METODE YANG DILINGKARI PIL . . . 07

PADA 304, MAKA LINGKARI KODE TERKECIL. KONDOM . . . 08

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 09 320 MAL . . . 10

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11

317 YA . . . 1 319 TIDAK . . . 2

318 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 320 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas

(KB/Kesehatan) tentang masalah yang mungkin timbul dengan memakai alat/cara KB yang Ibu/Saudari pakai?

(TULISKAN) Di mana Ibu/Saudari mempelajari penggunaan metode amenorhea

laktasi/pantang berkala? (TULISKAN)

PROBING UNTUK MENGIDENTIFIKASI TIPE FASILITAS KESEHATAN.

Pada saat itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut?

Ketika Ibu/Saudari disterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut?

326 323 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT

ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB DARI 304) sejak (308/308A). Dari mana (ALAT/CARA KB DARI 304) itu diperoleh?

(TULISKAN) 315A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

319 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 320 Apakah masalah kesehatan utama yang Ibu/Saudari rasakan? BERAT BADAN NAIK . . . 01

BERAT BADAN TURUN . . . 02

PERDARAHAN . . . 03

DARAH TINGGI . . . 04

SAKIT KEPALA . . . 05

MUAL . . . 06

TIDAK HAID . . . 07

LELAH/LEMAH . . . 08

LAINNYA . . . 96

TIDAK TAHU . . . 98

320 _{LIHAT 317:} KODE '1' KODE '2' DILINGKARI DILINGKARI YA . . . 1 ₃₂₂ TIDAK . . . 2

321 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

322 LIHAT 304: STERILISASI WANITA . . . 01

STERILISASI PRIA . . . 02

LINGKARI ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN. IUD/AKDR/SPIRAL . . . 03

SUNTIKAN 1 BULAN . . . 04

SUNTIKAN 3 BULAN . . . 05

SUSUK KB . . . 06

PIL . . . . . . 07

KONDOM . . . 08

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 09

MAL . . . 10

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11

SANGGAMA TERPUTUS . . . 12

METODE MODERN LAINNYA . . . 95

METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . 96 Apakah Ibu/Saudari diberitahu apa yang harus dilakukan jika

Ibu/Saudari mengalami efek samping atau masalah dari alat/cara KB yang Ibu/Saudari gunakan?

Apakah Ibu/Saudari mempunyai masalah kesehatan selama menggunakan (ALAT/CARA KB PADA 314)?

Pada waktu itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

Ketika Ibu/Saudari

memperoleh (ALAT/CARA KB DARI 314) ini dari (SUMBER PELAYANAN DARI 307 ATAU 315), apakah

Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

326 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas kesehatan/KB

tentang alat/cara KB lain yang dapat Ibu/Saudari gunakan?

JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

326 319A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 323 Di mana Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB) terakhir kali? PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . 11

TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS/PUSTU . . . 12

KLINIK . . . 13

PLKB . . . 14

TKBK/TMK/MUYAN . . . 15

POSKESDES . . . 16

POLINDES . . . 17

POSYANDU . . . 18

POS KB/PPKBD . . . 19

LAINNYA 20 SWASTA RUMAH SAKIT . . . 31

RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32

RUMAH BERSALIN . . . 33

KLINIK . . . 34

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37

PERAWAT PRAKTEK . . . 38

BIDAN DI DESA . . . 39

APOTEK/TOKO OBAT . . . 40

LAINNYA 41 LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . 51

TOKO/WARUNG . . . 52

LAINNYA 56 324 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 326

325 Dimanakah itu? PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . A

Adakah tempat lain? PUSKESMAS/PUSTU . . . B

KLINIK . . . C TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PLKB . . . D TKBK/TMK/MUYAN . . . E POSKESDES . . . F POLINDES . . . G POSYANDU . . . H POS KB/PPKBD . . . I

LAINNYA J

SWASTA

RUMAH SAKIT . . . K RUMAH SAKIT BERSALIN . . . L RUMAH BERSALIN . . . M KLINIK . . . N DOKTER UMUM PRAKTEK . . . O DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . P BIDAN PRAKTEK . . . Q PERAWAT PRAKTEK . . . R BIDAN DI DESA . . . S APOTEK/TOKO OBAT . . . T

LAINNYA U

LAINNYA

TEMAN/KELUARGA . . . V TOKO/WARUNG . . . W

LAINNYA X

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

326

(TULISKAN)

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat untuk mendapatkan alat/cara KB?

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

(TULISKAN)

(TULISKAN) (TULISKAN)

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

326 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

327 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 401

328 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari dikunjungi oleh

petugas lapangan yang menerangkan tentang KB?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas kesehatan untuk memeriksa kesehatan Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari?

Apakah ada petugas kesehatan yang berbicara kepada Ibu/Saudari tentang alat/cara KB?

401 LIHAT 224:

MEMPUNYAI SATU TIDAK MEMPUNYAI

ATAU LEBIH ANAK ANAK LAHIR HIDUP

LAHIR HIDUP SEJAK SEJAK JANUARI 2007

JANUARI 2007 402

403

NO. URUT KELAHIRAN . . . NO. URUT KELAHIRAN . . .

NAMA NAMA

404 DARI 212 DAN 216

HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL

405 YA . . . 1 YA . . . 1

(TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

406 KEMUDIAN . . . 1 KEMUDIAN . . . 1

TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2 TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2

(TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) 407 BULAN . . . 1 BULAN . . . 1

TAHUN . . . 2 TAHUN . . . 2

TIDAK TAHU . . . 998 TIDAK TAHU . . . 998

YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 407D) (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

Dapatkah Ibu/Saudari tunjukkan suratnya? TIDAK . . . 1 TIDAK . . . 1

SURAT KETERANGAN LAHIR . . . 2 SURAT KETERANGAN LAHIR . . . 2

LIHAT SURAT APA SAJA YANG ADA. SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . 3 SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . 3

SURAT KENAL LAHIR . . . 4 SURAT KENAL LAHIR . . . 4

(TERUS KE 408) (TERUS KE 430) AKTA KELAHIRAN . . . 5 AKTA KELAHIRAN . . . 5

HARI . . . 1 HARI . . . 1

MINGGU . . . 2 MINGGU . . . 2

BULAN . . . 3 BULAN . . . 3

TAHUN . . . 4 TAHUN . . . 4

TIDAK TAHU . . . 998 TIDAK TAHU . . . 998

(TERUS KE 408) (TERUS KE 430) BIAYANYA MAHAL . . . 1 BIAYANYA MAHAL . . . 1

TEMPATNYA JAUH . . . 2 TEMPATNYA JAUH . . . 2

TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . 3 TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . 3

TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 LAINNYA . . . 6 LAINNYA . . . 6 556

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

Apakah Ibu/Saudari ingin hamil di kemudian hari atau sama sekali tidak menginginkan anak (lagi)?

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari memang ingin hamil waktu itu?

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu?

Berapa umur (NAMA) ketika memperoleh akta kelahiran?

JAWABAN HANYA SATU, JIKA SURAT LEBIH DARI SATU LINGKARI KODE TERBESAR

Apakah (NAMA) mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? 407A

407B

407C

407D

BAGIAN 4. KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN

Mengapa (NAMA) tidak mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya?

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

LIHAT 212: TULISKAN PADA TABEL NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DENGAN ANAK TERAKHIR. (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM KEDUA PADA KUESIONER TAMBAHAN). Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kesehatan anak Ibu/Saudari yang lahir dalam lima tahun terakhir. (Kita akan membicarakan seorang demi seorang).

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

408 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

(TERUS KE 414B) 409 PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM . . . A DOKTER KANDUNGAN . . . B Ada lagi? PERAWAT . . . C BIDAN . . . D BIDAN DI DESA . . . E ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI . . . F LAINNYA X LIHAT 409: KODE „A‟, „B‟, „C‟,'D', KODE 'F' ATAU 'X' ATAU „E‟ DILINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 410) YA, DIPERLIHATKAN . . . 1

YA, TIDAK DIPERLIHATKAN . . . 2

TIDAK . . . 3

TIDAK TAHU . . . 8

410 RUMAH RUMAH RESPONDEN . . . A RUMAH ORANG LAIN . . . B PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . C PUSKESMAS/PUSTU . . . D POSKESDES . . . E POLINDES . . . F POSYANDU . . . G LAINNYA H SWASTA RUMAH SAKIT . . . I RUMAH SAKIT BERSALIN . . . J RUMAH BERSALIN . . . K KLINIK . . . L DOKTER UMUM PRAKTEK . . . M DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK N BIDAN PRAKTEK . . . O PERAWAT PRAKTEK . . . P BIDAN DI DESA . . . Q LAINNYA X YA . . . 1

TIDAK . . . 2

411 BULAN . . . TIDAK TAHU . . . 98

412 JUMLAH PEMERIKSAAN . . . TIDAK TAHU . . . 98

(TERUS KE 413) Berapa bulan umur kandungan (NAMA) ketika

Ibu/Saudari pertama kali memeriksakan kehamilan?

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari memeriksakan

kehamilan?

TULISKAN Siapa yang memeriksa kandungan

Ibu/Saudari?

TANYAKAN SIAPA SAJA YANG MEMERIKSA KEHAMILAN.

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

Apakah Ibu pernah ditemani suami/pasangan ketika memeriksakan kehamilan (NAMA)?

SEBELUM ANAK TERAKHIR

(TULISKAN)

(TULISKAN) Di mana Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan

tersebut?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

Apakah Ibu/Saudari diberi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)?

JIKA YA: Dapatkah Ibu/Saudari memperlihatkan buku itu?

Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan?

ANAK TERAKHIR

409B

410A 409A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

LIHAT 412: LEBIH DARI SATU KALI

SATU KALI JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN:

(TERUS KE 413)

a. Dalam 3 bulan pertama? 3 BULAN PERTAMA . . .

b. Antara 4 - 6 bulan? ANTARA 4 - 6 BULAN . . .

c. Antara 7 bulan sampai melahirkan? ANTARA 7 BULAN

SAMPAI MELAHIRKAN . .

BULAN . . .

TIDAK TAHU . . . 98

413 YA TIDAK - Ditimbang berat badannya? BERAT BADAN . . . 1 2 - Diukur tinggi badannya? TINGGI BADAN . . . 1 2 - Diukur tekanan darahnya? TEKANAN DARAH . . . 1 2 - Diperiksa air seninya? AIR SENI . . . 1 2 - Diperiksa darahnya? DARAH . . . 1 2 - Diperiksa (diraba) perutnya? PERUT . . . 1 2 - Konsultasi? KONSULTASI . . . 1 2 414 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

(TERUS KE 414B) TIDAK TAHU . . . 8

YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

YA TIDAK - Di mana Ibu/Saudari akan melahirkan/bersalin? TEMPAT MELAHIRKAN . . 1 2 - Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? TRANSPORTASI . . . 1 2 - Siapa yang akan menolong persalinan? PENOLONG PERSALINAN 1 2 - Biaya persalinan? BIAYA . . . 1 2 - Donor darah jika diperlukan? DONOR DARAH . . . 1 2 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 415)

MULAS SEBELUM 9 BULAN . . . A PERDARAHAN . . . B

Ada lagi? DEMAM YANG TINGGI . . . C

KEJANG-KEJANG DAN PINGSAN . . D LAINNYA

Pada saat pemeriksaan kehamilan (NAMA) apakah Ibu/Saudari:

Apa sajakah tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

Selama Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan, apakah Ibu/Saudari diberitahu tanda-tanda bahaya (komplikasi) dalam kehamilan? Ibu/Saudari mengatakan memeriksakan kehamilan (NAMA) ____ kali. Berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan:

JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN

X JUMLAH DI a, b, DAN c HARUS SAMA

DENGAN JAWABAN DI 412.

(TULISKAN) Selama kehamilan (NAMA), apakah

Ibu/Saudari membicarakan dengan seseorang mengenai:

Berapa bulan umur kandungan ketika Ibu/Saudari terakhir kali memeriksakan kehamilan (NAMA)?

414A

414B

414C

414D 412C 412B 412A

Apakah Ibu/Saudari mengalami tanda-tanda bahaya (komplikasi) selama kehamilan (NAMA)?

Apakah Ibu/Saudari diberitahu ke mana harus pergi untuk mendapat pertolongan jika mengalami bahaya (komplikasi) kehamilan?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

TIDAK MELAKUKAN APA-APA . . . A ISTIRAHAT . . . B MINUM OBAT . . . C

Ada lagi? MINUM JAMU . . . D

KE DUKUN . . . E KE BIDAN . . . F KE DOKTER . . . G

KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN H

LAINNYA . . . X ` TIDAK TAHU . . . Z

415 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 418) TIDAK TAHU . . . 8

416

KALI . . . TIDAK TAHU . . . 8

417 LIHAT 416: SATU KALI 2 KALI ATAU

ATAU LEBIH

TIDAK TAHU

(TERUS KE 421)

418 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 421) TIDAK TAHU . . . 8 419

KALI . . . JIKA 5 KALI ATAU LEBIH,

TULISKAN '5'. TIDAK TAHU . . . 8

420

. . .

421 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 430) TUNJUKKAN PIL/SIRUP. TIDAK TAHU . . . 8 422

JUMLAH HARI . . .

TIDAK TAHU . . . 998

430 SANGAT BESAR . . . 1 SANGAT BESAR . . . 1

LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . 2 LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . 2 RATA-RATA . . . 3 RATA-RATA . . . 3 LEBIH KECIL DARI RATA-RATA . . . 4 LEBIH KECIL DARI RATA-RATA . . . 4 SANGAT KECIL . . . 5 SANGAT KECIL . . . 5 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

431 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 433) (TERUS KE 433)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 JIKA JAWABAN RESPONDEN TIDAK

BERUPA ANGKA, TANYAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN JUMLAH HARI. Sebelum mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus?

Selama mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat atau membeli pil/sirup zat besi?

TAHUN YANG LALU Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah

tersebut?

Apakah (NAMA) ditimbang ketika dilahirkan? Selama mengandung (NAMA), berapa hari Ibu/Saudari minum pil/sirup zat besi? Berapa tahun sebelum mengandung (NAMA) Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus yang terakhir?

Ketika (NAMA) dilahirkan, apakah dia sangat besar, lebih besar dari rata-rata, rata-rata-rata, lebih kecil dari rata-rata-rata, atau sangat kecil?

Sebelum mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? Selama mengandung (NAMA) berapa kali Ibu/Saudari mendapat suntikan tersebut? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'.

Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan di lengan atas untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

432 GRAM DARI GRAM DARI

KMS/BUKU KIA .. 1 KMS/BUKU KIA .. 1

GRAM BERDASAR- GRAM

BERDASAR-KAN INGATAN KAN INGATAN

RESPONDEN . . 2 RESPONDEN . . 2

TIDAK TAHU . . . 99998 TIDAK TAHU . . . 99998

- Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari

semalam? MULAS . . . 1 2 8 MULAS . . . 1 2 8

PERDARAHAN . . . 1 2 8 PERDARAHAN . . . . 1 2 8

SUHU DAN LENDIR . . 1 2 8 SUHU DAN LENDIR . . 1 2 8

- Kejang-kejang dan pingsan? KEJANG & PINGSAN 1 2 8 KEJANG & PINGSAN 1 2 8

KETUBAN PECAH . . 1 2 8 KETUBAN PECAH . . 1 2 8

- Apakah ada kesulitan/komplikasi lain? LAINNYA . . . 1 2 8 LAINNYA . . . 1 2 8

JIKA ADA, tuliskan.

433 PETUGAS KESEHATAN PETUGAS KESEHATAN

DOKTER UMUM . . . A DOKTER UMUM . . . A DOKTER KANDUNGAN . . . B DOKTER KANDUNGAN . . . B Ada yang lain? PERAWAT . . . C PERAWAT . . . C BIDAN . . . D BIDAN . . . D BIDAN DI DESA . . . E BIDAN DI DESA . . . E

ORANG LAIN ORANG LAIN

DUKUN BAYI/PARAJI . . . F DUKUN BAYI/PARAJI . . . F TEMAN/KELUARGA . . . G TEMAN/KELUARGA . . . G

LAINNYA X LAINNYA X

TIDAK ADA . . . Y TIDAK ADA . . . Y

434 Di mana Ibu/Saudari melahirkan (NAMA)? RUMAH RUMAH

RUMAH RESPONDEN . . . 11 RUMAH RESPONDEN . . . 11

(TERUS KE 438) (TERUS KE 448)

RUMAH ORANG LAIN . . . 12 RUMAH ORANG LAIN . . . 12

PEMERINTAH PEMERINTAH

RUMAH SAKIT/KLINIK . . . 21 RUMAH SAKIT/KLINIK . . . 21 PUSKESMAS/PUSTU . . . 22 PUSKESMAS/PUSTU . . . 22 POSKESDES . . . 23 POSKESDES . . . 23 POLINDES . . . 24 POLINDES . . . 24

LAINNYA 26 LAINNYA 26

SWASTA SWASTA

RUMAH SAKIT . . . 31 RUMAH SAKIT . . . 31 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32 RUMAH BERSALIN . . . 33 RUMAH BERSALIN . . . 33 KLINIK . . . 34 KLINIK . . . 34

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35 DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37 BIDAN PRAKTEK . . . 37 PERAWAT PRAKTEK . . . 38 PERAWAT PRAKTEK . . . 38 BIDAN DI DESA . . . 39 BIDAN DI DESA . . . 39

LAINNYA 40 LAINNYA 40

LAINNYA 96 LAINNYA 96

(TERUS KE 438) (TERUS KE 438)

(TULISKAN) JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH

RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(TULISKAN) anak lahir?

CATAT BERAT BADAN DARI KMS/BUKU KIA, JIKA ADA.

Berapakah berat badan (NAMA) ketika dilahirkan?

(TULISKAN) JIKA RESPONDEN MENGATAKAN TIDAK

ADA YANG MENOLONG, TANYAKAN APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN.

(TULISKAN)

(TULISKAN) (TULISKAN)

(TULISKAN) (TULISKAN)

TT TT

(TULISKAN) (TULISKAN)

dengan biasanya (lebih dari 3 kain)? - Suhu badan tinggi dan atau keluar lendir

(NAMA TEMPAT) TANYAKAN SIAPA PENOLONG

PERSALINAN DAN CATAT SEMUA YANG MENOLONG PERSALINAN.

- Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum - Perdarahan lebih banyak dibandingkan 432A

Siapa saja yang menolong Ibu/Saudari ketika melahirkan (NAMA)?

berbau?

YA TDK YA TDK

Pada saat Ibu/Saudari melahirkan (NAMA), apakah Ibu/Saudari mengalami:

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

JAM . . . 1

JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI . . . 2

CATAT DALAM JAM.

MINGGU . . . 3 JIKA KURANG DARI SEMINGGU,

CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU 998

YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 435 Apakah (NAMA) dilahirkan melalui operasi YA . . . 1 YA . . . 1

sesar, yaitu perut dibedah untuk mengeluarkan

bayi? TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

436 YA . . . 1

(TERUS KE 439)

TIDAK . . . 2

437 YA . . . 1

(TERUS KE 439)

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 442)

438 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 442)

439 Siapa yang memeriksa Ibu/Saudari saat itu? PETUGAS KESEHATAN

DOKTER KANDUNGAN . . . 11 DOKTER UMUM . . . 12 CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI PERAWAT . . . 13 BIDAN . . . 14 BIDAN DI DESA . . . 15 ORANG LAIN

DUKUN BAYI/PARAJI . . . 21

LAINNYA 96

440

JAM . . . 1 HARI . . . 2 JIKA KURANG DARI SEHARI,

CATAT DALAM JAM. MINGGU . . . 3

JIKA KURANG DARI SEMINGGU,

CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU 998

442 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 446) TIDAK TAHU . . . 8

. . . (TULISKAN) . . .

TERBAIK.

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA)

dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari?

Berapa lama setelah melahirkan pemeriksaan pertama dilakukan?

Dalam 2 bulan setelah lahir, apakah ada petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan (NAMA)? Apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari setelah meninggalkan fasilitas kesehatan? Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mendampingi ketika persalinan (NAMA)?

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA)

dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari saat masih di fasilitas kesehatan?

Berapa lama Ibu/Saudari dirawat setelah melahirkan (NAMA)?

434B 434A

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

443

JAM

. . .

1

JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI

. . .

2

CATAT DALAM JAM.

JIKA KURANG DARI SEMINGGU, MINGGU

. . .

3

CATAT DALAM HARI.

TIDAK TAHU . . . 998

444 Siapa yang memeriksa (NAMA) saat itu? PETUGAS KESEHATAN

DOKTER UMUM . . . 11 DOKTER KANDUNGAN . . . 12 CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI DOKTER ANAK . . . 13 PERAWAT . . . 14 BIDAN . . . 15 BIDAN DI DESA . . . 16 ORANG LAIN

DUKUN BAYI/PARAJI . . . 21

LAINNYA 96

445 Di mana tempat pemeriksaan (NAMA)? RUMAH

RUMAH RESPONDEN . . . 11 RUMAH ORANG LAIN . . . 12 PEMERINTAH

RUMAH SAKIT/KLINIK . . . 21 PUSKESMAS/PUSTU . . . 22 POSKESDES . . . 23 POLINDES . . . 24

LAINNYA 26

(TULISKAN) SWASTA

RUMAH SAKIT . . . 31 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32 RUMAH BERSALIN . . . 33 KLINIK . . . 34 DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER ANAK PRAKTEK . . . 37 BIDAN PRAKTEK . . . 38 PERAWAT PRAKTEK . . . 39 BIDAN DI DESA . . . 40 LAINNYA

446 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TUNJUKKAN KAPSUL WARNA MERAH

447 YA . . . 1

(TERUS KE 449) TIDAK . . . 2

(TERUS KE 450)

448 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 452) (TULISKAN)

41 (NAMA TEMPAT)

(TULISKAN) Berapa jam, hari, atau minggu sesudah

(NAMA) lahir, pemeriksaan kesehatan (NAMA) dilakukan?

SESUDAH DILAHIRKAN

TERBAIK.

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

Apakah Ibu/Saudari sudah mendapatkan haid lagi setelah melahirkan (NAMA)?

Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat haid antara kelahiran (NAMA) dengan kehamilan berikutnya?

Dalam waktu dua bulan setelah kelahiran (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat vitamin A seperti ini?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

449

BULAN . . . BULAN . . .

TIDAK TAHU . . . 98 TIDAK TAHU . . . 98

450 LIHAT 226: KODE '2' KODE '1

DI- ATAU '8'

APAKAH RESPONDEN HAMIL? LINGKARI DILINGKARI

(TERUS KE 452)

451 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 453) 452

BULAN . . . BULAN . . .

TIDAK TAHU . . . 98 TIDAK TAHU . . . 98

453 YA . . . 1 YA . . . 1 (TERUS KE 455)

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

454 LIHAT 404: HIDUP MENINGGAL

APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP?

(TERUS KE 460)

(KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501) 455

SEGERA . . . 000

JAM . . . 1 HARI . . . 2

456 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 (TERUS KE 458)

457 SUSU (SELAIN ASI) . . . A

AIR PUTIH . . . B

Ada lagi? AIR GULA . . . C

GRIPE WATER . . . D LARUTAN AIR-GULA-GARAM . . . E JUS BUAH . . . F SUSU BAYI . . . G TEHH

. . .

H MADU . . . I AIR TAJIN . . . J

LAINNYA X

(TULISKAN) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

Minuman apa sajakah yang diberikan kepada (NAMA)?

JIKA KURANG DARI 1 JAM, LINGKARI KODE „000', JIKA KURANG DARI 24 JAM, TULIS DALAM JAM, JIKA 24 JAM ATAU LEBIH TULIS DALAM HARI.

Dalam tiga hari setelah melahirkan, sebelum air susu Ibu/Saudari keluar (mengalir) dengan lancar, apakah (NAMA) diberi minuman selain ASI?

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak mendapat haid?

Apakah Ibu/Saudari sudah berhubungan seksual setelah kelahiran (NAMA)?

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak berhubungan seksual?

Apakah Ibu/Saudari pernah menyusui (NAMA)?

Berapa lama setelah melahirkan, Ibu/Saudari menyusui (NAMA) pertama kali?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

458 LIHAT 404: HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL

APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP?

(KEMBALI KE (KEMBALI KE

405 PADA 405 PADA

KOLOM BERIKUTNYA; KOLOM BERIKUTNYA;

ATAU JIKA TIDAK ADA ATAU JIKA TIDAK ADA

KELAHIRAN SEBELUMNYA, KELAHIRAN SEBELUMNYA,

TERUS KE 501) TERUS KE 501)

459 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

460 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

461 KEMBALI KE 405 PADA KOLOM

TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501. Apakah Ibu/Saudari masih menyusui (NAMA)?

Apakah kemarin dan tadi malam (NAMA) diberi minum dari botol dengan dot?

KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501.

501

502

NO. URUT KELAHIRAN . . . NO. URUT KELAHIRAN . . .

503 DARI 212 DAN 216 NAMA NAMA

HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL

504 YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . 1 YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . 1

(TERUS KE 506) (TERUS KE 506)

YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2

(TERUS KE 509) (TERUS KE 509)

JIKA YA: Bolehkah saya lihat? TIDAK PUNYA . . . 3 TIDAK PUNYA . . . 3 505 YA . . . 1 YA . . . 1

(TERUS KE 509) (TERUS KE 509)

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

506 (1)

(2)

507 LIHAT 506: LAINNYA HEPATITIS B0 SAMPAI LAINNYA HEPATITIS B0 SAMPAI

CAMPAK SEMUA CAMPAK SEMUA

TERCATAT TERCATAT

HEPATITIS B2 POLIO 3

CAMPAK Apakah Ibu/Saudari pernah memiliki kartu imunisasi/KMS balita/ buku KIA untuk (NAMA)?

BAGIAN 5. IMUNISASI, KESEHATAN, DAN GIZI ANAK

TULISKAN RIWAYAT KELAHIRAN MELIPUTI NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007 PADA TABEL. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DARI ANAK TERAKHIR (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM TERAKHIR PADA KUESIONER TAMBAHAN).

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

Apakah Ibu/Saudari mempunyai kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA untuk (NAMA)?

DPT 1 TULIS „44' DI KOLOM „TGL‟, JIKA KARTU MENUNJUKKAN BAHWA IMUNISASI

DIBERIKAN, TETAPI TANGGALNYA TIDAK ADA.

(TERUS KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBE-LUMNYA TERUS KE

553)

DPT 2

DPT 3 HEPATITIS B0

HEPATITIS B1

TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN

(TERUS KE 503 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN

SEBELUM-NYA TERUS KE 553)

HEPATITIS B3 POLIO 4 POLIO 2 SALIN DARI KARTU

TANGGAL-TANGGAL IMUNISASI UNTUK SETIAP JENIS IMUNISASI.

BCG POLIO 1

NAMA NAMA

508 YA . . . 1 YA . . . 1

(TERUS KE 511) (TERUS KE 511)

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 511) (TERUS KE 511)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 509 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 511) (TERUS KE 511)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 510

YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 510E) (TERUS KE 510E)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

DUA MINGGU . . . 1 DUA MINGGU . . . 1

KEMUDIAN . . . 2 KEMUDIAN . . . 2

Berapa kali (NAMA) diimunisasi polio?

KALI . . . KALI . . .

YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 510G) (TERUS KE510G)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

Berapa kali (NAMA) diimunisasi DPT?

KALI . . . KALI . . .

YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 511) (TERUS KE 511)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

Apakah (NAMA) juga mendapat imunisasi yang tidak dicatat pada kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ?

(TANYAKAN IMUNISASINYA TULIS „66' PADA KOLOM TANGGAL YANG BERSANGKUTAN DI 506)

(TANYAKAN IMUNISASINYA TULIS „66' PADA KOLOM TANGGAL YANG BERSANGKUTAN DI 506)

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi Hepatitis B yang biasanya disuntikkan di paha bagian luar? CATAT „YA‟ JIKA RESPONDEN MENYEBUT SETIDAKNYA SATU JENIS IMUNISASI YANG ADA PADA 506.

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi, untuk mencegah penyakit termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ?

Apakah (NAMA) pernah mendapatkan imunisasi berikut:

Imunisasi BCG untuk mencegah TBC, yang biasanya disuntikkan di lengan atas dan meninggalkan bekas?

Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang diteteskan ke mulut untuk mencegah penyakit polio?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi DPT untuk mencegah dipteri, pertusis, dan tetanus yang biasanya disuntikkan di paha dan diberikan bersama dengan imunisasi polio?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanya disuntikkan di lengan kiri bagian atas pada umur 9 bulan dan diberikan satu kali?

Apakah (NAMA) pertama kali diimunisasi polio pada dua minggu setelah lahir atau kemudian?

510A

510B

510C

510D

510E

510F

510G

NAMA NAMA

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

510I

KALI . . . KALI . . .

511 YA, MERAH . . . 1 YA, MERAH . . . 1

YA, BIRU . . . 2 YA, BIRU . . . 2 TUNJUKKAN KAPSUL. TIDAK . . . 3 TIDAK . . . 3 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 512 Selama 7 hari terakhir, apakah (NAMA)

menerima pil, atau sirup yang YA . . . 1 YA . . . 1 mengandung zat besi?

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 513

YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

514 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 525) (TERUS KE 525)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

LIHAT 459: „YA‟ 'TIDAK'

(TERUS KE 516) YA . . . 1 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 516)

DIKURANGI . . . 1 DITAMBAH . . . 2 DIHENTIKAN SAMA SEKALI . . . 3

515 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

516 SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1

KURANG . . . 2 KURANG . . . 2

SAMA . . . 3 SAMA . . . 3

LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4

TIDAK SAMA SEKALI . . . 5 TIDAK SAMA SEKALI . . . 5

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 Berapa kali (NAMA) diimunisasi Hepatitis

B?

Apakah (NAMA) menerima vitamin A seperti ini selama 6 bulan terakhir?

Apakah (NAMA) menerima obat cacing selama 6 bulan terakhir?

Apakah (NAMA) pernah buang-buang air (mencret/diare) dalam dua minggu terakhir?

APAKAH ANAK TERAKHIR MASIH

DISUSUI?

Selama (NAMA) sakit mencret/diare, apakah Ibu/Saudari mengubah jumlah pemberian Air Susu Ibu (ASI)? TUNJUKKAN CONTOH JENIS PIL/SIRUP YANG UMUM DIBERIKAN.

Apakah dikurangi, ditambah atau dihentikan sama sekali?

Apakah ada darah dalam tinja?

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? Sekarang saya ingin menanyakan mengenai pemberian minum termasuk ASI kepada (NAMA) selama ia mencret/ diare. Apakah (NAMA) diberi minum kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya?

514A

514B

NAMA NAMA

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

517

SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1 KURANG . . . 2 KURANG . . . 2 SAMA . . . 3 SAMA . . . 3 LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4 TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5 TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5

BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI

MAKANAN . . . 6 MAKANAN . . . 6 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

518 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 522) (TERUS KE 522)

519 PEMERINTAH PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . A RUMAH SAKIT . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . B PUSKESMAS/PUSTU . . . B KLINIK . . . C KLINIK . . . C Ke mana lagi? POSKESDES . . . D POSKESDES . . . D POLINDES . . . E POLINDES . . . E POSYANDU . . . F POSYANDU . . . F

LAINNYA G LAINNYA G

SWASTA SWASTA

RUMAH SAKIT . . . H RUMAH SAKIT . . . H RUMAH SAKIT BERSALIN . . . I RUMAH SAKIT BERSALIN . . . I RUMAH BERSALIN . . . J RUMAH BERSALIN . . . J KLINIK . . . K KLINIK . . . K

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . L DOKTER UMUM PRAKTEK . . . L

DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M

BIDAN PRAKTEK . . . N BIDAN PRAKTEK . . . N PERAWAT PRAKTEK . . . O PERAWAT PRAKTEK . . . O BIDAN DI DESA . . . P BIDAN DI DESA . . . P APOTEK/TOKO OBAT . . . Q APOTEK/TOKO OBAT . . . Q

LAINNYA R LAINNYA R

LAINNYA LAINNYA

DUKUN BAYI/PARAJI . . . S DUKUN BAYI/PARAJI . . . S WARUNG/TOKO . . . T WARUNG/TOKO . . . T

LAINNYA X LAINNYA X

520 LIHAT 519: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA

LEBIH SATU LEBIH SATU

KODE KODE KODE KODE

DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI

(TERUS KE 522) (TERUS KE 522)

521

TEMPAT PERTAMA . . . TEMPAT PERTAMA . . . GUNAKAN KODE DARI 519.

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. Apakah (NAMA) diberi makan kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya?

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: Apakah (NAMA) diberi makan sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

(TULISKAN) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

(TULISKAN) (TULISKAN)

Dimana Ibu/Saudari pertama kali mencari pertolongan/perawatan? Apakah Ibu/Saudari pernah mencari pertolongan/obat untuk mengobati mencret/diare untuk (NAMA)?

Ke mana Ibu/Saudari mencari pertolongan/perawatan?

(TULISKAN) (TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

NAMA NAMA

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

522

YA TDK TT YA TDK TT

ORALIT . . . 1 2 8 ORALIT . . . 1 2 8

b. CAIRAN BUATAN CAIRAN BUATAN

SENDIRI . . . 1 2 8 SENDIRI . . . 1 2 8

523 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 525) (TERUS KE 525)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

524 PIL ATAU SIRUP PIL ATAU SIRUP

ANTIBIOTIK . . . A ANTIBIOTIK . . . A ANTIMOTILITY . . . B ANTIMOTILITY . . . B SENG . . . C SENG . . . C

Ada lagi? LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK

ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D

PIL/SIRUP YANG TIDAK PIL/SIRUP YANG TIDAK

DIKETAHUI . . . E DIKETAHUI . . . E

SUNTIKAN SUNTIKAN

ANTIBIOTIK . . . F ANTIBIOTIK . . . F NON-ANTIBIOTIK . . . G NON-ANTIBIOTIK . . . G

SUNTIKAN YANG TIDAK SUNTIKAN YANG TIDAK

DIKETAHUI . . . H DIKETAHUI . . . H SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I OBAT RAMUAN/JAMU . . . J OBAT RAMUAN/JAMU . . . J

LAINNYA X LAINNYA X

525 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

527 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 530) (TERUS KE 530)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

528 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 531) (TERUS KE 531)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

529 DADA SAJA . . . 1 DADA SAJA . . . 1

HIDUNG SAJA . . . 2 HIDUNG SAJA . . . 2 KEDUANYA . . . 3 KEDUANYA . . . 3

LAINNYA 6 LAINNYA 6

(TULISKAN) (TULISKAN)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

(TERUS KE 531) (TERUS KE 531)

Cairan yang dibuat sendiri (larutan gula dan garam) sesuai anjuran pemerintah?

Apakah ada lagi yang diberikan untuk mengobati mencret/diare?

Obat/ramuan apa yang diberikan? a. Cairan dari paket khusus (oralit)?

(TULISKAN) (TULISKAN)

Apakah (NAMA) pernah sakit panas dalam dua minggu terakhir?

Apakah (NAMA) pernah sakit batuk dalam dua minggu terakhir?

Ketika (NAMA) sakit batuk, apakah ia bernafas lebih cepat atau tersengal-sengal?

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

Apakah nafas cepat atau tersengal-sengal yang dialami disebabkan permasalahan pada dada atau karena hidung tersumbat/meler? Ketika diare, apakah (NAMA) diberi minuman seperti:

NAMA NAMA

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

530 LIHAT 525: YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU

APAKAH DEMAM/PANAS?

(KEMBALI KE (KEMBALI KE

503 PADA KOLOM 503 PADA KOLOM

BERIKUTNYA; ATAU, BERIKUTNYA; ATAU,

JIKA TIDAK ADA JIKA TIDAK ADA

KELAHIRAN SEBELUMNYA KELAHIRAN SEBELUMNYA

TERUS KE 553) TERUS KE 553)

531 Sekarang Saya ingin mengetahui berapa

banyak (NAMA) diberi minum SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1 (termasuk ASI) selama sakit demam/batuk.

KURANG . . . 2 KURANG . . . 2 Apakah diberi minum lebih sedikit dari

biasanya, kurang lebih sama, atau lebih SAMA . . . 3 SAMA . . . 3 banyak dari biasanya?

LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4

TIDAK DIBERI MINUM . . . 5 TIDAK DIBERI MINUM . . . 5

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

532 Jika (NAMA) mengalami demam, apakah

dia diberi makan lebih sedikit dari SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1 biasanya, kurang lebih sama, atau lebih KURANG . . . 2 KURANG . . . 2 banyak dari biasanya? SAMA . . . 3 SAMA . . . 3 LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5 TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5

TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI

makan sangat kurang (KODE 1) atau _{MAKANAN . . . 6 MAKANAN . . . 6} sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

533 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 537) (TERUS KE 537)

534 PEMERINTAH PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . A RUMAH SAKIT . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . B PUSKESMAS/PUSTU . . . B KLINIK . . . C KLINIK . . . C POSKESDES . . . D POSKESDES . . . D POLINDES . . . E POLINDES . . . E POSYANDU . . . F POSYANDU . . . F

LAINNYA G LAINNYA G

Ke mana lagi?

SWASTA SWASTA

RUMAH SAKIT . . . H RUMAH SAKIT . . . H RUMAH SAKIT BERSALIN . . . I RUMAH SAKIT BERSALIN . . . I RUMAH BERSALIN . . . J RUMAH BERSALIN . . . J KLINIK . . . K KLINIK . . . K

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . L DOKTER UMUM PRAKTEK . . . L

DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M

BIDAN PRAKTEK . . . N BIDAN PRAKTEK . . . N PERAWAT PRAKTEK . . . O PERAWAT PRAKTEK . . . O BIDAN DI DESA . . . P BIDAN DI DESA . . . P APOTEK/TOKO OBAT . . . Q APOTEK/TOKO OBAT . . . Q

LAINNYA R LAINNYA R

LAINNYA LAINNYA

DUKUN . . . S DUKUN . . . S TOKO/WARUNG . . . T TOKO/WARUNG . . . T

LAINNYA X LAINNYA X

(TULISKAN)

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

(TULISKAN) (TULISKAN)

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

(TULISKAN) (TULISKAN)

Apakah Ibu/Saudari pernah mencari pertolongan/obat untuk mengobati sakit panas/batuk (NAMA)?

Ke mana Ibu/Saudari mencari

pertolongan/obat untuk mengobati sakit panas/batuk (NAMA)?

NAMA NAMA

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

535 LIHAT 534: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA

LEBIH SATU LEBIH SATU

KODE KODE KODE KODE

DI- DILINGKARI DI- DILINGKARI

LINGKARI LINGKARI

(TERUS KE 537) (TERUS KE 537)

536

TEMPAT PERTAMA . . . TEMPAT PERTAMA . . . GUNAKAN KODE DARI 534.

537 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 552) (TERUS KE 552)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

538 Obat apa yang diminum (NAMA)? OBAT ANTIMALARIA OBAT ANTIMALARIA

SP/FANSIDAR . . . A SP/FANSIDAR . . . A CHLOROQUINE . . . B CHLOROQUINE . . . B Apakah ada obat lain yang diminum? AMODIAQUINE . . . C AMODIAQUINE . . . C QUININE . . . D QUININE . . . D

CATAT SEMUA YANG DISEBUTKAN. KOMBINASI KOMBINASI

DENGAN ARTEMISININ . . . E DENGAN ARTEMISININ . . . E

ANTIMALARIA LAINNYA ANTIMALARIA LAINNYA

F F

OBAT ANTIBIOTIK OBAT ANTIBIOTIK

PIL/SIRUP . . . G PIL/SIRUP . . . G SUNTIKAN . . . H SUNTIKAN . . . H

OBAT LAIN OBAT LAIN

ASPIRIN . . . I ASPIRIN . . . I

PARACETAMOL/ PARACETAMOL/

ACETAMINOPHEN . . . J ACETAMINOPHEN . . . J

IBUPROFEN . . . K IBUPROFEN . . . K

LAINNYA X LAINNYA X

TIDAK TAHU . . . Z TIDAK TAHU . . . Z 552

(TULISKAN)

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553.

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR

TAMBAHAN, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553. Dimana Ibu/Saudari pertama kali

mencari pertolongan/perawatan?

Apakah (NAMA) minum obat selama sakit panas?

(TULISKAN) (TULISKAN)

553 LIHAT 215 DAN 218 PADA SEMUA BARIS:

JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

SATU ATAU TIDAK ADA

LEBIH

CATAT NAMA ANAK TERKECIL YANG TINGGAL DENGANNYA DAN LANJUTKAN KE 554

554 SELALU MENGGUNAKAN KAKUS . . . 01

DIBUANG KE KAKUS . . . 02 DIBUANG KE TEMPAT SAMPAH . . . 03 DIKUBUR DI PEKARANGAN . . . 04 DISIRAM . . . 05 MENGGUNAKAN POPOK YANG

LANGSUNG DIBUANG . . . 06 MENGGUNAKAN POPOK YANG

BISA DICUCI . . . 07 DIBIARKAN SAJA . . . 08

LAINNYA 96

555 LIHAT 522, SEMUA KOLOM:

ADA ANAK

TIDAK ADA ANAK YANG MINUM

YANG MINUM ORALIT DARI PAKET

ORALIT DARI PAKET /

TIDAK DITANYAKAN

556 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

556A LIHAT 218:

PUNYA SATU ANAK ATAU TIDAK ADA ANAK

LEBIH YANG TINGGAL YANG TINGGAL

DENGAN RESPONDEN DENGAN RESPONDEN

556B

YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TERGANTUNG . . . 3

556C RESPONDEN . . . 01

SUAMI . . . 02 SUAMI BERSAMA RESPONDEN . . . 03 ORANG LAIN . . . 04 SUAMI BERSAMA ORANG LAIN . . . 05 RESPONDEN BERSAMA ORANG LAIN . . 06 LAINNYA . . . 96

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

556

(NAMA)

Terakhir kali (NAMA DARI 553) buang air besar, dimanakah kotoran tersebut dibuang?

(TULISKAN)

557

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang ORALIT yang bisa dipakai untuk mengobati (mengatasi) diare?

601

Ketika anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak

Ibu/Saudari?

JIKA TIDAK ADA ANAK YANG MENDERITA SAKIT KERAS, TANYAKAN: Seandainya anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari?

Siapa yang membuat keputusan akhir mengenai apakah anak yang sakit diobati secara medis atau tidak?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 557 LIHAT 215 DAN 218:

558

a) a) 1 2 8

b) b) 1 2 8

c) c) 1 2 8

d) d) 1 2 8

JUMLAH MEMINUM

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU

e) e) 1 2 8

JUMLAH MEMINUM

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU

f) f) 1 2 8

g) g) 1 2 8

JUMLAH MEMINUM

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. YOGURT

h) h) 1 2 8

i) i) 1 2 8

j) j) 1 2 8

k) k) 1 2 8

l) l) 1 2 8

m) m) 1 2 8

n) 1 2 8

o) o) 1 2 8

p) p) 1 2 8

q) q) 1 2 8

r) r) 1 2 8

s) s) 1 2 8

t) t) 1 2 8

u) u) 1 2 8

Telur?

Ikan/kerang segar atau asin?

Makanan dari kacang-kacangan (kacang kedelai, kacang merah, kacang tolo, kacang jogo, kacang hijau, kacang babi, kacang tanah, tahu, tempe, dll.)?

Keju atau makanan lain yang terbuat dari susu?

Makanan padat, setengah padat, makanan lumat lainnya termasuk kue-kue seperti kue pisang, cucur, pancong, bakwan, risoles, atau permen?

Sayuran hijau (bayam, kangkung, katuk, daun singkong, daun labu dll.)? Buah-buahan yang kaya vitamin A yang masak, seperti mangga, pepaya, nangka, cempedak, kesemek, melon kuning?

Hati, ampela, ginjal, jantung, atau jeroan lainnya? Daging: ayam, sapi, kambing, babi atau itik? JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu?

Susu formula bayi?

JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu formula bayi?

TIDAK PUNYA ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN

TINGGAL DENGAN RESPONDEN 601

Apakah (NAMA DARI 557) memakan/meminum: YA TDK TT

PUNYA PALING SEDIKIT SATU ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

TULIS NAMA ANAK YANG TERKECIL YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN (DAN LANJUTKAN KE 558)

Minuman/cairan lainnya (seperti air gula, teh, kopi, minuman soda)? Yogurt? (tidak termasuk Yakult, vitacarm dll)

(NAMA)

Air putih?

JIKA YA: Berapa kali (NAMA) memakan yogurt?

Sekarang saya ingin bertanya tentang makanan atau minuman yang dimakan/diminum (NAMA DARI 557) selama sehari semalam mulai dari kemarin pagi hingga pagi tadi (24 jam). Saya ingin mengetahui apakah anak Ibu/Saudari memakan/meminum rincian yang saya sebutkan meskipun merupakan kombinasi dengan jenis makanan lain.

Jus atau sari buah?

Air kaldu (seperti kaldu ayam, kaldu daging, atau kaldu ikan)?

Susu lainnya, seperti: susu kental manis, susu bubuk, atau susu segar?

Makanan bayi bermerek, misalnya Sun, Milna, Cerelac dll?

Nasi, roti, mie, bubur, atau makanan lain yang dibuat dari padi-padian seperti jagung, beras, gandum, sorgum, sagu, dll.)?

Labu kuning, wortel, atau ubi jalar yang berwarna kuning atau oranye di dalamnya?

Kentang, ubi kayu/ketela pohon/singkong, talas, dan makanan lain dari akar-akaran atau akar umbi?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

559 LIHAT 558 (KATEGORI "g" SAMPAI "u"):

TIDAK SATUPUN PALING SEDIKIT

JAWABAN "YA" ADA SATU "YA"

DILINGKARI DILINGKARI

560 YA . . . 1

(KEMBALI KE 558 MENGENAI

MAKANAN YANG DIMAKAN KEMARIN)

TIDAK . . . 2 601 561

KALI . . . .

TIDAK TAHU 8

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'.

Berapa kali (NAMA DARI 557) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari?

561

Apakah (NAMA) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari?

JIKA 'YA' TANYAKAN: apakah jenis makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat yang dimakan (NAMA)?

1701 Apakah Saudari sekarang mempunyai pacar? YA . . . 1 1703

TIDAK . . . 2

1702 Apakah Saudari pernah punya pacar? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 1705 1703 Berapa umur Saudari ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98

1704 YA TIDAK PEGANG TANGAN . . . 1 2 - Berpegangan tangan atau jemari? - Berciuman bibir? CIUM BIBIR . . . 1 2 - Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha, dll? MERANGSANG . . . 1 2 1705 LIHAT 613: KODE '00' TIDAK KODE '00' DILINGKARI DILINGKARI 1712 1706 TERJADI BEGITU SAJA . . . 01

PENASARAN/INGIN TAHU . . . 02

DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . 03

MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH . . . 04

INGIN MENIKAH . . . 05

IKUTAN TEMAN . . . 06

LAINNYA 96 (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . 98

1707 DI RUMAH SENDIRI . . . 01

DI RUMAH PASANGAN . . . 02

HOTEL/MOTEL . . . 03

TEMPAT KOS . . . 04

TEMPAT PELACURAN . . . 05

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. KENDARAAN . . . 06

LAINNYA 96

Di mana Saudari melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk

mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah Saudari pernah:

JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN.

Apa alasan utama Saudari melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia Saudari aktif secara seksual. Informasi yang Saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah.

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1708

UMUR DALAM TAHUN . . .

TIDAK TAHU . . . 98

1709 TEMAN . . . 01

PACAR . . . 02

KELUARGA . . . 03

BAPAK . . . 04

PELACUR . . . 05

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. LAINNYA 96 (TULISKAN) 1710 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . 8 1712 1711 KONDOM . . . A PIL . . . B DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . C Ada lagi? SANGGAMA TERPUTUS . . . D PANTANG BERKALA/KALENDER . . . E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LAINNYA X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. (TULISKAN) 1712 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8 1714 1713 Karena Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan YA . . . 1

hubungan seksual, apakah Saudari merasakan semacam _{TIDAK . . . 2}

dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual? TIDAK TAHU . . . 8

1714 YA TDK TT - Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar _LAKI-LAKI pada waktu bersamaan _{BANYAK PACAR . . . 1 8} - Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/ PEREMPUAN pacar pada waktu bersamaan _{BANYAK PACAR . . . 1 8} 1715 SETUJU . . . 1

TIDAK SETUJU . . . 2

TERGANTUNG . . . 8

1716 SETUJU . . . 1

TIDAK SETUJU . . . 2

TERGANTUNG . . . 8 Apakah Saudari setuju jika seorang wanita melakukan hubungan

seksual sebelum menikah?

Apakah Saudari setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

2 Umur berapa Saudari ketika pertama kali melakukan hubungan

seksual?

Dengan siapa Saudari melakukan hubungan seksual yang pertama kali?

Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah Saudari atau pasangan memakai pencegah

kehamilan/alat/cara KB untuk mencegah kehamilan? Pencegah kehamilan/alat/cara KB apa yang Saudari atau pasangan Saudari pakai?

2 Apakah Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan

hubungan seksual sebelum menikah?

Apakah Saudari setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut:

1717 TIDAK SETUJU SETUJU - Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan SUKA-SAMA SUKA . . . 1 2

- Keduanya saling mencintai SALING CINTA . . . 1 2

- Keduanya merencanakan untuk menikah AKAN MENIKAH . . . 1 2

- Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat

yang akan timbul WANITA DEWASA . . . 1 2

- Ingin menunjukkan rasa cinta TUNJUKKAN CINTA . . . 1 2

1718 _{SANGAT SETUJU . . . 1}

SETUJU . . . 2

TIDAK SETUJU . . . 3

1719 _{YA . . . 1}

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

1720 LIHAT 613: KODE '00' TIDAK KODE '00' DILINGKARI DILINGKARI 1722 1721 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TERGANTUNG . . . 8

1722 _{YA . . . 1}

TIDAK . . . 2

1723 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

1724 LIHAT 228: KODE '2' DILINGKARI TIDAK DITANYAKAN ATAU KODE '1' DILINGKARI 1730 1725 Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan? SEKALI . . . 1

BEBERAPA KALI . . . 2

1726 LIHAT 1725: KODE '1' KODE '2' _{MENERUSKAN KEHAMILAN . . . 1}

DILINGKARI DILINGKARI BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL . . . 2

Ketika kehamilan yang tidak Ketika kehamilan yang tidak MENGGUGURKAN KANDUNGAN . . . 3 1728 diinginkan tersebut terjadi, diinginkan tersebut terjadi, KEGUGURAN . . . 4

apa yang Saudari lakukan apa yang Saudari lakukan LAINNYA 6

terhadap kehamilan itu? terhadap kehamilan yang (TULISKAN)

terakhir? TIDAK TAHU . . . 8 1730 Jika Saudari belum pernah melakukan hubungan seksual,

apakah Saudari "sudah punya niat untuk" melakukannya?

Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

Apakah Saudari setuju seseorang melakukan hubungan seksual sebelum menikah, jika:

Apakah Saudari sangat setuju, setuju, atau tidak setuju dengan pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita?

Menurut pendapat Saudari apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita?

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

1727 Apa yang Saudari lakukan dengan bayi tersebut? DIASUH SENDIRI . . . 1

DIASUH ORANG LAIN . . . 2

LAINNYA 6 (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . 8

1728 LIHAT 1726: KODE '2' ATAU KODE '3' KODE '1' DILINGKARI DILINGKARI 1730 1729 DOKTER . . . A BIDAN/PERAWAT . . . B DUKUN . . . C Ada lagi? APOTEKER . . . D TEMAN/KELUARGA . . . E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . _{SENDIRI . . . F} LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X TIDAK TAHU . . . Z 1730 _{YA. . . 1}

TIDAK. . . 2

1731 _{YA . . . 1}

TIDAK . . . 2

1732 _{YA . . . 1}

TIDAK . . . 2

1733 CATAT WAKTU JAM . . .

MENIT . . . . . . Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk

tidak menggugurkan kandungannya?

Siapa yang membantu Saudari menggugurkan kandungan atau berusaha menggugurkan kandungan tersebut?

(TULISKAN)

Tahukah Saudari ada seseorang remaja belum menikah yang Saudari kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya?

Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya?

KOMENTAR TENTANG RESPONDEN:

KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS:

KOMENTAR LAINNYA:

NAMA PENGAWAS: TANGGAL:

PENGAMATAN PENGAWAS

PENGAMATAN EDITOR

DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI

INSTRUKSI: 1 2 3 4

HANYA SATU KODE UNTUK SETIAP KOTAK (BULAN). DES 01 01 DES UNTUK KOLOM 1 DAN 4, SEMUA KOTAK (BULAN) HARUS DIISI. NOV 02 02 NOV

OKT 03 03 OKT

KETERANGAN KODE UNTUK MASING-MASING KOLOM: SEP 04 04 SEP

KOL. 1: KELAHIRAN, KEHAMILAN, PENGGUNAAN AGT 05 05 AGT

ALAT/CARA KB JUL 06 06 JUL

JUN 07 07 JUN

L LAHIR HIDUP MEI 08 08 MEI

H KEHAMILAN APR 09 09 APR

K KEGUGURAN MAR 10 10 MAR

A DIGUGURKAN PEB 11 11 PEB

S LAHIR MATI JAN 12 12 JAN

DES 13 13 DES

0 TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB NOV 14 14 NOV

1 STERILISASI WANITA OKT 15 15 OKT

2 STERILISASI PRIA SEP 16 16 SEP

3 IUD/AKDR/SPIRAL AGT 17 17 AGT

4 SUNTIKAN JUL 18 18 JUL

5 SUSUK KB JUN 19 19 JUN

6 PIL MEI 20 20 MEI

7 KONDOM APR 21 21 APR

8 INTRAVAG/DIAFRAGMA MAR 22 22 MAR

M MTD MENYUSUI ALAMI/ AMENORRHEA LAKTASI PEB 23 23 PEB P PANTANG BERKALA/KALENDER JAN 24 24 JAN

T SANGGAMA TERPUTUS DES 25 25 DES

D KONTRASEPSI DARURAT NOV 26 26 NOV

X LAINNYA OKT 27 27 OKT

(TULISKAN) SEP 28 28 SEP

AGT 29 29 AGT

KOL. 2: SUMBER ALAT/CARA KB JUL 30 30 JUL

JUN 31 31 JUN

1 RUMAH SAKIT PEMERINTAH MEI 32 32 MEI

2 PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU APR 33 33 APR

3 KLINIK PEMERINTAH MAR 34 34 MAR

4 PLKB PEB 35 35 PEB

5 TKBK/TMK/MUYAN JAN 36 36 JAN

6 POSKESDES DES 37 37 DES

7 POLINDES NOV 38 38 NOV

8 POSYANDU OKT 39 39 OKT

9 POS KB/PPKBD SEP 40 40 SEP

A RUMAH SAKIT SWASTA AGT 41 41 AGT

B KLINIK SWASTA JUL 42 42 JUL

C DOKTER PRAKTEK JUN 43 43 JUN

D BIDAN PRAKTEK MEI 44 44 MEI

E BIDAN DI DESA APR 45 45 APR

F APOTEK/TOKO OBAT MAR 46 46 MAR

G TEMAN/KELUARGA PEB 47 47 PEB

H TOKO/WARUNG JAN 48 48 JAN

X LAINNYA DES 49 49 DES

NOV 50 50 NOV

OKT 51 51 OKT

KOL. 3: ALASAN BERHENTI (GANTI) MEMAKAI SEP 52 52 SEP

ALAT/CARA KB AGT 53 53 AGT

JUL 54 54 JUL

0 JARANG BERHUBUNGAN SEKS/SUAMI JAUH JUN 55 55 JUN

1 HAMIL KETIKA MEMAKAI MEI 56 56 MEI

2 INGIN HAMIL APR 57 57 APR

3 SUAMI TIDAK SETUJU MAR 58 58 MAR

4 INGIN CARA YANG LEBIH EFEKTIF PEB 59 59 PEB

5 MASALAH KESEHATAN JAN 60 60 JAN

6 EFEK SAMPINGAN DES 61 61 DES

7 SUKAR DIPEROLEH/TEMPAT JAUH NOV 62 62 NOV

8 BIAYA MAHAL OKT 63 63 OKT

9 TIDAK NYAMAN SEP 64 64 SEP

F TIDAK PEDULI/MASA BODOH AGT 65 65 AGT

M MENOPAUSE/MATI HAID JUL 66 66 JUL

C CERAI/PISAH/SUAMI/PASANGAN MENINGGAL JUN 67 67 JUN

N LEPAS SENDIRI MEI 68 68 MEI

X LAINNYA APR 69 69 APR

MAR 70 70 MAR

Z TIDAK TAHU PEB 71 71 PEB

JAN 72 72 JAN

KOL. 4: STATUS PERKAWINAN

X KAWIN 0 TIDAK KAWIN B HIDUP BERSAMA

(TULISKAN) (TULISKAN) KALENDER 2 0 1 2 2 0 1 2 2 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 0 2 0 1 0 2 0 0 9 2 0 0 9 2 0 0 8 2 0 0 8 2 0 0 7 2 0 0 7