1. Home
  2. Lainnya

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) BAGI GURU RA/MADRASAH TAHUN 2012

FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
PERHATIAN!
Hanya untuk guru RA/madrasah yang namanya sudah tertera dalam sisa long list
PROVINSI

: ..................................................................................................................................................

KABUPATEN/KOTA* (coret yang tidak sesuai)

: ..................................................................................................................................................

1 Nama lengkap (sesuai ijazah)

: ..................................................................................................................................................

2 Gelar akademik

: ..................................................................................................................................................

3 Tempat, tgl lahir


:

4 Jenis kelamin

:

5 Nama gadis ibu kandung

: ..................................................................................................................................................

6 NUPTK (harus diisi)

:

7 Nama RA/Madrasah SATMINKAL

: ..................................................................................................................................................

,

Laki-laki

/

/

Perempuan

8 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
9 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
..

a.

Jalan, RT/RW

:

b.


Kelurahan

: ..................................................................................................................................................

c.

Kecamatan

: ..................................................................................................................................................

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: ..................................................................................................................................................

e.

Telepon/Faksimili


: ..................................................................................................................................................

10 Pendidikan terakhir
a

D-1, Jurusan ................................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

b

D-2, Jurusan .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

c

D-3, Jurusan .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................


d

S-1, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

e

S-2, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

f

S-3, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

g


Akta yang dimiliki

:

II

III

IV

11 Pertama Kali Menjadi Guru

: Mulai

/

/

12 Menjadi guru pada SATMINKAL


: Mulai

/

/

13 Matapelajaran yg DIAMPU pada

: 1. ...........................................................................................................................................

Hal. 1 dari 2

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

: 2. ...........................................................................................................................................
: 3. ...........................................................................................................................................

14 Matapelajaran yang dikehendaki untuk
SERTIFIKASI


Kode

:

15 Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG

:

.

16 Alamat Perguruan Tinggi

:

.. ...

17 Tugas tambahan

:


Kepala RA/Madrasah

18 Beban mengajar per minggu

:

(cukup ditulis nama kotanya)
Wakil Kepala

JTM pada SATMINKAL

Lainnya ..........................................

JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

19 Alamat rumah (sesuai KTP)
a.

Jalan


:

b.

Kelurahan

: ..................................................................................................................................................

c.

Kecamatan

: ..................................................................................................................................................

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: ..................................................................................................................................................


e.

Telepon/Hp

: ..................................................................................................................................................

f.

Email

: ..................................................................................................................................................

No. ..

..

Lampiran yang harus disertakan bersamaan dengan penyerahan formulir adalah: 1. ijazah S-1/D-IV dan 2. Surat Keterangan Mengajar
(khusus guru yang ijazah S-1/D-IV-nya diperoleh setelah tahun 2005 harus menyertakan ijazah Diploma/Sarjana Muda).
Mengetahui/menyetujui :
Kasi Madrasah/Mapenda/Kependa Islam
Kantor Kemenag ........................................

Mengetahui/menyetujui :
Kepala RA/Madrasah
................................................................

Guru/Calon Peserta,
,

.....

..........................................................................

Hal. 2 dari 2

Dokumen yang terkait

PENGEMBANGAN TARI SEMUT BERBASIS PENDIDIKAN KARAKTER DI SD MUHAMMADIYAH 8 DAU MALANG

57 502 20

STRATEGI PEMERINTAH DAERAH DALAM MEWUJUDKAN MALANG KOTA LAYAK ANAK (MAKOLA) MELALUI PENYEDIAAN FASILITAS PENDIDIKAN

73 431 39

PEMAKNAAN BERITA PERKEMBANGAN KOMODITI BERJANGKA PADA PROGRAM ACARA KABAR PASAR DI TV ONE (Analisis Resepsi Pada Karyawan PT Victory International Futures Malang)

18 209 45

STRATEGI KOMUNIKASI POLITIK PARTAI POLITIK PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2012 DI KOTA BATU (Studi Kasus Tim Pemenangan Pemilu Eddy Rumpoko-Punjul Santoso)

119 459 25

ANALISIS PROSES PENYUSUNAN PLAN OF ACTION (POA) PADA TINGKAT PUSKESMAS DI KABUPATEN JEMBER TAHUN 2007

6 120 23

AN ANALYSIS OF LANGUAGE CONTENT IN THE SYLLABUS FOR ESP COURSE USING ESP APPROACH THE SECRETARY AND MANAGEMENT PROGRAM BUSINESS TRAINING CENTER (BTC) JEMBER IN ACADEMIC YEAR OF 2000 2001

3 95 76

DISKRIMINATOR KELAYAKAN KREDIT MODAL KERJA BAGI UKM PADA PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK. CABANG LUMAJANG

5 61 16

EFEKTIVITAS PENGAJARAN BAHASA INGGRIS MELALUI MEDIA LAGU BAGI SISWA PROGRAM EARLY LEARNERS DI EF ENGLISH FIRST NUSANTARA JEMBER

10 152 10

ERBANDINGAN PREDIKSI LEEWAY SPACE DENGAN MENGGUNAKAN TABEL MOYERS DAN TABEL SITEPU PADA PASIEN USIA 8-10 TAHUN YANG DIRAWAT DI KLINIK ORTODONSIA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS JEMBER

2 124 18

HUBUNGAN ANTARA KONDISI EKONOMI WARGA BELAJAR KEJAR PAKET C DENGAN AKTIVITAS BELAJAR DI SANGGAR KEGIATAN BELAJAR KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN PELAJARAN 2010/2011

1 100 15