Faktor risiko mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosa anak

55

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Fadhilah Elvina

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

2.

Anggota Penelitian
1.

dr. Yazid Dimyati, MKed(Ped), SpA(K)

2.

dr. Nelly Rosdiana, MKed(Ped), SpA(K)

3.

dr. Johannes Saing, MKed(Ped), SpA(K)

4.

dr. Rony Adenova, MKed(Ped)

Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan

: Rp. 2.000.000

2. Penyusunan / Penggandaan

: Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian

: Rp. 2.000.000

Jumlah

: Rp. 6 .000.000

Universitas Sumatera Utara

56

3. Jadwal Penelitian

Kegiatan/
Waktu

April

Mei

Juni

2016

2016

2016

Persiapan

Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

Universitas Sumatera Utara

57

CATATAN DATA REKAM MEDIS
Divisi Neurologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan

I. Identitas Pribadi
1.No Urut Pemeriksaan

:……………………………………..

2.Tanggal Pemeriksaan

:……………………………………..

3.Nama Pasien

:………………..........................(L/P)

4.MR Pasien

:……………………………………

5.Tanggal lahir

:……………………………………...
: …………….……………………...

7. Usia
8. Alamat

:……………………………………...

(No.telp/HP) :

9. Riwayat imunisasi BCG
10. Mantoux test

:………………………………………
:

11. Status Antropometri
Berat Badan

:……………………..kg

Tinggi Badan :……………………..cm
Status Nutrisi : Gizi baik / gizi kurang / gizi buruk

Universitas Sumatera Utara

58

II. Keterangan Penyakit
1.Diagnosa masuk
2.Lama rawatan

:………………………………………………………
:………………………………………………………

3. Diagnosa keluar

:……………………………………………………….

4. Status pulang

:……………………………………………………….

5. Luaran

:………………………………………………………

6. Gejala klinis

:

Demam

:

ya/tidak

…………hr

Muntah

:

ya/tidak

…………hr

Sakit kepala

:

ya/tidak

…………hr

Kejang

:

ya/tidak

…………hr

Penurunan kesadaran :

ya/tidak

…………hr

Rangsang meningeal :

ya/tidak

…………hr

Gejala lain

:

8. Stadium meningitis tuberkulosa : Stadium I / Stadium II / Stadium III

9.Hasil pemeriksaan laboratorium:
Hb /Ht/Leu/Tr :………………………………………………………..
CRP

:………………………………………………………..

Procalcitonin :………………………………………………………..

Na/K/Cl/Ca

:…………………………………………………………

Universitas Sumatera Utara

59

KGD

:………………………………………………………….

Kultur darah

:………………………………………………………….

10. Analisa LCS :
Tgl

:……………………………………………………

Pewarnaan langsung :………………………………………………….
Warna

:………………………………………………….

LDH

:…………………………………………………..

Total protein

:…………………………………………………..

Leukosit

:…………………………………………………..

Eritrosit

:…………………………………………………..

Glukosa

:…………………………………………………..

PH

:………………………………………………….

MN

:…………………………………………………..

PMN

:………………………………………………….

11. Kultur LCS

:………………………………………………….

12. Radiologi
Tgl

:…………………………………………………

Photo Thorax

:…………………………………………………

CT Scan

: …………………………………………………

Universitas Sumatera Utara

60

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: dr. Fadhilah Elvina

Tempat dan Tanggal Lahir

: P.Berandan, 15 Juni 1981

Alamat

: Jl. Prasaja Timur K-37
Perumahan Kodam Sunggal

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: SDN 050599 Kuala-Langkat
tamat tahun 1993

Sekolah Menengah Pertama

: SMPN 1 Kuala-Langkat
Tamat tahun 1996

Sekolah Menengah Umum

: SMUN 2 Binjai
Tamat tahun 1999

Dokter Umum

: Fakultas Kedokteran USU Medan
Tamat tahun 2005

PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Kuala Kab. Langkat, tahun 2006-2010
2. Dokter PNS di Puskesmas Kuala Kab. Langkat, tahun 2010-sekarang

Universitas Sumatera Utara

61

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta

PENELITIAN
1. Faktor Risiko Mortalitas pada Pasien Meningitis Tuberkulosa Anak

ORGANISASI
1. 2006 – sekarang

: anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

2. 2012 – sekarang

: anggota IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)

Universitas Sumatera Utara