Faktor risiko mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosa anak
5
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit inflamasi non supuratif dari
meninges duramater dan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh
basil tuberkel.5
2.2 Epidemiologi
Tuberkulosis merupakan salah satu infeksi dengan prevalensi tertinggi
diseluruh dunia. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui pernafasan
dan infeksi paling sering terjadi pada bayi dan anak-anak di negara
berkembang. Keterlibatan susunan saraf pusat merupakan manifestasi
tuberkulosis ekstrapulmonal yang paling mengancam jiwa, dan 1% sampai
2% anak dengan tuberkulosis yang tidak diterapi akan berkembang menjadi
meningitis. Meningitis TB jarang terjadi pada anak di bawah usia tiga bulan
namun meningkat dalam rentang usia sampai dengan lima tahun.
4,20
Puncak
insidensinya adalah pada anak usia dua sampai empat tahun. 2,21 Riwayat
kontak dengan penderita tuberkulosis sering ditemukan pada anak dengan
meningitis TB. Pada sebuah penelitian di India tahun 2014 dilaporkan bahwa
meningitis TB merupakan penyebab infeksi SSP yang terbanyak sebesar
55% dibandingkan jenis infeksi SSP yang lain, pada penelitian ini juga
dilaporkan bahwa anak usia kurang dari 15 tahun paling banyak menderita
meningitis.22
Universitas Sumatera Utara
6
Ada tiga faktor pemberat yang menjadi alasan mengapa anak-anak
lebih mudah menderita penyakit ini: pertama karena anak lebih mudah terjadi
TB ekstrapulmoner yang berat seperti meningitis; kedua, lebih cenderung
untuk terjadinya TB paru yang berat dengan obstruksi bronkial; ketiga, pada
anak lebih mudah untuk munculnya penyakit setelah anak terinfeksi. 23
2.3 Patogenesis
Tuberkulosis pada susunan saraf pusat merupakan penyebaran tuberkulosis
setelah infeksi primer, biasanya di paru. Saat primer, atau saat terjadinya
reaktivasi kembali selama hidup, basil tuberkel dapat menyebar ke ruang
subarachnoid dari lesi kaseosa subependymal. Perbanyakan organisme
merangsang meningitis basiler namun juga dapat menyebabkan infeksi
parenkim fokal (tuberkuloma). Eksudat inflamasi dari ruang sub arakhnoid
yang
mempengaruhi
pembuluh
darah
serebral
dan
saraf
kranial
menyebabkan iskemia dan kelumpuhan saraf kranial. 4 Meningitis TB terjadi
tiga sampai enam bulan setelah infeksi primer. Kejadian yang terbanyak
adalah pada lima tahun pertama kehidupan dan 75% terjadi enam bulan
setelah infeksi primer.24
2.4 Gejala dan tanda
Meningitis tuberkulosa biasanya diawali dengan gejala yang tidak jelas
ditandai dengan anak terlihat sakit, iritabilitas dan apatis (stadium I). Pada
anak yang lebih kecil, demam, batuk dan penurunan kesadaran, fontanel
anterior yang membonjol, dan kejang umum tonik-klonik adalah gejala yang
Universitas Sumatera Utara
7
sering ditemukan. Pada anak yang lebih besar, demam yang tidak terlalu
tinggi, mual, muntah, sakit kepala, sakit yang menyerupai flu sering muncul,
sehingga riwayat kontak serumah dengan penderita TB aktif dan persistensi
dari keluhan merupakan petunjuk yang sangat penting. 2,4,21 Kaku kuduk
bukan merupakan gejala yang paling menonjol. Pada stadium II, gangguan
saraf unilateral atau bilateral terjadi akibat meningitis basiler. Perubahan
neuro-optalmologis, termasuk neuritis retrobulbar, gangguan pandangan, dan
lesi dari korioretina sering ditemukan. Saat penyakit berkembang ke stadium
III, pada pasien terjadi penurunan kesadaran, kejang, papiledema, dan defisit
neurologis yang luas. Tuberkulosis berpengaruh terhadap sumsum tulang
belakang secara langsung, melalui penekanan dari abses vertebra, dan
produksi dari arachnoiditis. Banyak pasien dengan gejala hiponatremia,
Syndrome Inappropriate Anti Diuretic Hormone (SIADH), dan yang jarang
adalah dengan cerebral salt-wasting syndrome (CSW).4,25
Defisit neurologis fokal lebih sering dijumpai pada pasien dengan
meningitis TB dibandingkan dengan meningoensefalitis lainnya. Rigiditas
ekstrapiramidal dan gangguan pergerakan, postur deserebrasi dan neuritis
optik juga lebih sering dijumpai pada kasus meningitis TB, hal ini mungkin
dikarenakan meningitis TB menghasilkan eksudat basal yang lebih banyak,
sehingga mempengaruhi struktur ganglia basal, batang otak dan saraf
kranialis.12
Universitas Sumatera Utara
8
Tabel 1. Gambaran klinis meningitis TB pada anak
21
Gejala
Tanda
batuk, demam, muntah (tanpa
apatis
dan
diare), malaise, penurunan berat
berkembang
badan
penurunan
irritabilitas
menjadi
yang
meningismus,
kesadaran,
peningkatan
tekanan
(bulging
fontanella
tanda-tanda
intra
kranial
anterior,
kelumpuhan saraf abdusens), tanda
neurologis
fokal
(paling
sering
hemiplegia)
2.5 Diagnosis
Penegakan diagnosis meningitis tuberkulosa cukup sulit karena gejala dan
tanda awal dari meningitis TB yang tidak spesifik. Faktor lain yang membuat
sulitnya diagnosis adalah karena jumlah basil yang sedikit di CSS akan
mengurangi sensitivitas dari pemeriksaan bakteriologis yang konvensional,
sehingga cara lain untuk dapat menegakkan diagnosis dini adalah dengan
respon klinis yang baik terhadap obat anti tuberkulosis. 26
2.5.1 Laboratorium
Diagnosis pasti dari meningitis TB adalah ditemukannya pertumbuhan bakteri
M.
tuberculosis
pada
medium
padat
Lowenstein-Jansen
dan
atau
ditemukannya bakteri pada CSS dengan pewarnaan Erlich-Ziehl-Nielsen.12,25
Universitas Sumatera Utara
9
Pada sebuah penelitian di Italia tahun 2015 didapatkan hasil kultur yang
positif hanya 13 persen dari seluruh pasien yang didiagnosa dengan
meningitis TB.7,11 Cara penegakan diagnosis yang lain seperti Nucleid Acid
Amplification (NAA), Polymerase Chain Reaction (PCR), deteksi antibodi dan
antigen, Adenosin Deaminase (ADA) dan pengukuran Tuberculostearic Acid.7
Cairan serebrospinal dalam jumlah besar (10 mL, jika mungkin) harus
dikumpulkan untuk pemeriksaan Acid Fast Bacilli (AFB). Kultur dan deteksi
genom M. tuberculosis dapat menyebabkan tertundanya diagnosis, namun
pada umumnya, semua tes memberikan hasil negatif. Pemeriksaan ulang
CSS dapat membantu penegakan diagnosa.20
2.5.2 Hasil analisa cairan serebrospinal
Tekanan
CSS
biasanya
meningkat.
Cairan
serebrospinal
biasanya
mengandung lebih dari 500 sel/mm3, sebagian besar terdiri dari limfosit.
Kandungan protein meningkat, namun jarang lebih dari 500 mg/dL.
Konsentrasi glukosa biasanya menurun. 20
Universitas Sumatera Utara
10
Tabel 2. Analisa CSS pada infeksi SSP4
Parameter
Virus
Jumlah sel
Tipe sel
Organisme
Bakteri
Mycobacterium
nLimfosit
-
-
PMN
Limfosit
Jamur
nCampuran
Kadar protein
n-
-
n-
n-
Kadar glukosa
n-
-
n-
n-
Jumlah sel :n0,6; : 500mg/dL
:0
2.5.3 Pencitraan
Lebih dari 50% kasus TB anak adalah asimtomatik dan sebagian besar tidak
terdiagnosa di negara berkembang karena tidak adanya fasilitas radiografi.
Radiografi berperan sangat penting dalam menegakkan diagnosis meningitis
TB melalui Computed Tomography (CT) scan dan Magneto Resonance
Imaging (MRI), serta foto dada yang memberikan gambaran TB mendukung
diagnosis meningitis TB pada anak.23
Hasil CT scan kepala dan MRI khususnya pada daerah basal otak,
dengan gambaran lesi parenkim, infark, dan tuberkuloma. Hidrosefalus
dijumpai pada sebagian besar pasien. Tuberkuloma intrakranial, yang
selanjutnya sering ditemukan pada negara dengan prevalensi tuberkulosis
yang tinggi ditandai dengan gambaran space occupying lesion, sakit kepala,
kejang, dan gejala neurologis fokal lainnya. Sebagian besar tuberkuloma
Universitas Sumatera Utara
11
akan hilang
seiring
dengan
pemberian obat
anti tuberkulosis
dan
kortikosteroid. Kontras dengan pseudoabses TB yang tidak respon dengan
terapi standar. Tindakan drainase dan eksisi harus dilakukan, namun lokasi
lesi pada sisterna basal dan fasilitas bedah saraf yang tidak memadai
menyebabkan tindakan pembedahan tidak
dapat
dilakukan.
Sebuah
penelitian di Afrika Selatan tahun 2015 melaporkan bahwa pseudoabses TB
respon dengan pemberian thalidomide, inhibitor tumor necrosis factor (TNF)α yang poten.18,27
Pencitraan sangat penting dalam mendiagnosis keterlibatan sumsum
tulang. CT atau MRI tulang belakang diindikasikan pada anak dengan
sangkaan tuberkulosis dan gejala neurologis yang melibatkan sumsum
tulang. Tiga puluh persen anak pada stadium awal meningitis TB akan
menunjukkan gambaran CT scan yang normal.21 Foto toraks umumnya
abnormal, dengan limfadenopati dan infiltrat namun dapat juga normal. 4
Pemeriksaan dengan MRI kepala lebih sensitif di bandingkan CT scan,
khususnya untuk melihat lesi-lesi yang melibatkan batang otak dan selaput
otak.5,21
Universitas Sumatera Utara
12
B
Gambar 1. CT scan yang menunjukkan gambaran tuberkuloma (A) dan
gambaran hidrosefalus, basal meningeal enhancement dan infark (B)2,28
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2014 dilaporkan bahwa penggunaan
Transcranial Doppler Imaging (TCDI) dapat digunakan sebagai perangkat
untuk melihat peningkatan tekanan intrakranial dan vaskulopati serebral.
Pemeriksaan ini aman, portable, non-invasif, tidak mahal dan dapat
digunakan sebagai monitoring serial.18
2.6 Tatalaksana
Adanya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis menyebabkan berbagai
masalah diseluruh dunia. Isoniazid (INH), rifampisin (RMP), ethambutol,
pirazinamid (PZA), dan streptomisin merupakan obat pilihan untuk
meningitis TB. Fluoroquinolones juga sangat aktif dalam melawan
tuberkulosis. Meskipun perannya dalam pengobatan meningitis tuberkulosa
belum cukup jelas, namun dapat menjadi pilihan antibiotik untuk kasus yang
Universitas Sumatera Utara
13
sulit untuk diterapi. Terapi inisial dimulai dengan empat obat selama dua
bulan (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol atau streptomisin).
Setelah dua bulan, terapi diturunkan menjadi dua jenis obat. Dengan
rifampisin
dan
isoniazid
sebagai
obat
pilihan
pertama.
Piridoksin
direkomendasikan pada anak malnutrisi untuk mencegah neuropati perifer.
Respon terhadap pengobatan antituberkulosis biasanya terjadi dalam waktu
dua minggu. Terapi harus dilanjutkan selama 9 sampai 12 bulan. Dan pada
pasien dengan respon yang lambat, penyakit yang berat, atau resistensi
organisme membutuhkan membutuhkan terapi lini kedua, selama 18 sampai
24 bulan. Pengobatan tuberkulosis paru pada anak menurunkan insiden
infeksi SSP.20
Pemberian obat antituberkulosis pada 2 bulan pertama diberikan
bersama-sama dengan terapi glukokortikoid selama satu bulan pertama
yang kemudian di tappering off. Pemberian mannitol, antikonvulsan dan
terapi bedah dilakukan jika diperlukan. 7
Rekomendasi terkini dari WHO merekomendasikan anak dengan
meningitis TB mendapat terapi 2 bulan INH, RMP, PZA dan ethambutol
dilanjutkan dengan 10 bulan pemberian INH dan RMP. 29
Universitas Sumatera Utara
14
Tabel 3. Rekomendasi WHO untuk pengobatan lini pertama meningitis TB
anak21
OAT
dosis harian
isoniazid
10-20 mg/kg
rute
durasi
oral
12 bulan
oral
12 bulan
oral
2 bulan
oral
2 bulan
(max 500 mg)
rifampisin
10-20 mg/kg
(max 600 mg)
pirazinamid
15-30 mg/kg
(max 2 gr)
ethambutol
15-20 mg/kg
kortikosteroid
prednisolon
4 mg/kg
iv/oral
4 minggu kemudian tapp off
deksametason
0.6 mg/kg
iv/oral
6-8 minggu
Kasus
ditatalaksana
meningitis
dengan
TB
dengan
ventriculoperitoneal
hidrosefalus
(VP)
non-komunikan
shunting,
sementara
hidrosefalus komunikan ditatalaksana dengan menggunakan obat-obatan,
asetazolamid 50 mg/kg/hari dan furosemid 1 mg/kg/hari. Obat-obat ini
bekerja menurunkan tekanan intrakranial dengan mengurangi produksi CSS
di pleksus koroid. Anak dengan gejala herniasi dilakukan pemasangan VP
shunt
emergensi,
tindakan
lumbal
pungsi
merupakan
suatu
kontraindikasi.30,31
Universitas Sumatera Utara
15
2.7 Prognosis dan komplikasi
Saat ini dengan meningkatnya resistensi terhadap M. tuberculosis,
keterlambatan dalam pemberian obat anti TB dan meningkatnya jumlah
pasien dengan HIV, morbiditas dan mortalitas pasien-pasien dengan
tuberkulosis juga meningkat.5,30,31
Angka kematian pada meningitis tuberkulosa adalah 10-20 persen.
Gejala sisa terutama muncul dan paling sering terjadi pada stadium tiga.
Gangguan
visual
dan
pendengaran
sering
terjadi,
demikian
juga
hemiparesis, retardasi mental dan kejang. Keterlibatan hipotalamus dan
sisterna basal menyebabkan endokrinopati, seperti diabetes insipidus,
gangguan pertumbuhan, seksual prekoks dan obesitas.4 Gejala sisa jangka
panjang yang dapat terjadi berupa epilepsi, gangguan belajar dan
gangguan tingkah laku.32 Sekitar sepertiga dari semua anak dengan
meningitis TB yang berat akan mengalami stroke. Sebagian besar stroke ini
terjadi karena lokasi infark di wilayah middle cerebral artery (MCA), yang
sering disebut dengan “zona TB” yang meliputi kaudatus, talamus anterior,
dan anterior kapsula interna.33
2.8 Faktor risiko mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosa
2.8.1 Status imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG)
Imunisasi
BCG
meningkatkan
daya
tahan
tubuh
terhadap
infeksi
Mycobacterium tuberculosis yang virulen. Imunitas yang terbentuk dengan
imunisasi
BCG
untuk
mencegah
penyebaran
tuberkulosis
secara
Universitas Sumatera Utara
16
hematogen bukan mencegah penyebaran secara perkontinuitatum dan
limfogen. Imunitas yang terbentuk tidaklah mutlak mencegah infeksi
Mycobacterium tuberculosis, namun infeksi yang terjadi tidak progresif dan
tidak menimbulkan komplikasi yang berat dan berakibat fatal terutama pada
anak, seperti TB milier, kavitas paru, TB tulang dan sendi serta meningitis
TB.24
Efektivitas imunisasi BCG untuk mencegah TB primer bervariasi
antara 0-80%. Penelitian di Jakarta tahun 1982 melaporkan, efektivitas
BCG untuk mencegah semua bentuk infeksi TB adalah 34 %, sementara
penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dijumpai empat dari 16
pasien dengan meningitis TB tidak mendapatkan vaksinasi BCG sehingga
dapat disimpulkan bahwa sebagian besar penderita meningitis TB tidak
mendapat imunisasi BCG.6,24 Penelitian lainnya di Italia tahun 2015
melaporkan bahwa dijumpai insidensi yang relatif rendah pada pasien
dengan stadium III, tujuh orang dari 45 orang penderita meningitis TB
dengan BCG yang positif, menunjukkan bahwa vaksinasi BCG berperan
protektif terhadap terjadinya meningitis TB yang berat. 7
2.8.2 Usia
Usia sangat berpengaruh terhadap prognosis anak dengan meningitis
tuberkulosa. Penelitian di Tunisia melaporkan bahwa usia yang lebih
muda berhubungan dengan luaran yang buruk. Semua pasien dengan
luaran yang buruk pada penelitian ini berusia di bawah 4 tahun. 34
Universitas Sumatera Utara
17
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa sebagian
besar pasien yang menderita meningitis TB berusia di bawah lima tahun.
Hal ini berhubungan dengan gejala yang tidak spesifik yang mungkin
dapat dijumpai pada penderita sehingga sulit untuk mendiagnosis
penyakit ini sejak dini. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa usia
anak di bawah dua tahun berhungan dengan luaran yang buruk. 10
2.8.3 Status nutrisi
Menurut laporan WHO tahun 2016, sekitar 45 persen penyebab mortalitas
anak usia kurang dari lima tahun berhubungan dengan keadaan
malnutrisi, dimana anak-anak menjadi lebih rentan untuk menderita
penyakit yang berat.35
Berat badan yang menurun merupakan petunjuk yang penting dalam
mendiagnosis meningitis TB anak pada daerah endemis tuberkulosis.
Pada sebuah penelitian di Afrika Selatan menunjukkan bahwa 90%
pasien dengan riwayat penurunan berat badan selama beberapa minggu
hingga beberapa bulan sebelum terdiagnosa. 10
Pada penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dilaporkan bahwa
status gizi buruk tidak mempengaruhi untuk
terjadinya meningitis
tuberkulosa, namun penelitian lainnya di Afrika Selatan tahun 2009
melaporkan bahwa status gizi yang buruk berhubungan dengan luaran yang
buruk pada pasien-pasien meningitis TB. Pada penelitian ini dijumpai 91%
atau 504 dari 554 anak yang diteliti dengan berat badan yang rendah 10,24
Universitas Sumatera Utara
18
2.8.4 Gejala dan tanda klinis
Gejala dan tanda klinis berhubungan dengan luaran pada pasien-pasien
meningitis TB. Gejala dan tanda berupa demam, sakit kepala, penurunan
berat badan, batuk, penurunan kesadaran, irritabilitas, papiledema, defisit
motorik, gerakan involunter, kelumpuhan saraf kranial, rangsang meningeal
dan kejang.10,36
Penelitian di Taiwan tahun 2002 melaporkan bahwa ditemukannya basil
tuberkel di CSS berhubungan dengan prognosis yang buruk dengan
penjelasan bahwa peningkatan jumlah kuman di CSS berhubungan dengan
peningkatan risiko gangguan kesadaran.37
Penelitian di Taiwan tahun 1999 melaporkan bahwa sakit kepala dan
demam berhubungan dengan luaran yang buruk. 36 Penelitian di India tahun
1998 juga melaporkan bahwa kelumpuhan saraf kranial dan defisit neurologis
fokal
berpengaruh terhadap luaran.38 Penelitian di Equador tahun 2013
melaporkan bahwa dari 57 pasien yang meninggal, 55 orang mengalami
penurunan kesadaran, 22 orang dengan papiledema, 41 orang defisit
motorik, 25 orang mengalami kelumpuhan saraf kranial dan 55 orang dengan
rangsang meningeal yang positif berhubungan dengan luaran yang buruk. 39
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa dari 554
pasien dijumpai 269 pasien dengan muntah, 240 pasien dengan kejang, 128
pasien dengan sakit kepala dan 194 pasien dengan GCS ≤ 8 berhubungan
dengan luaran yang buruk (p-value < 0.001).9
Universitas Sumatera Utara
19
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa GCS merupakan
prediktor
luaran
yang
terpenting.
Dimana
nilai
GCS
yang
rendah
memprediksikan terjadinya kematian dan kecacatan dalam enam bulan
pemantauan.19
2.8.5 Hasil analisa CSS
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa limfositosis pada CSS
dijumpai pada semua pasien dengan dugaan meningitis tuberkulosa. Kadar
glukosa CSS yang rendah dan peningkatan nilai protein merupakan
karakteristik abnormal lainnya dari meningitis tuberkulosa. 39
Penelitian di Turki tahun 2013 melaporkan bahwa leukositosis, kadar
protein yang tinggi serta rasio glukosa CSS dan darah yang rendah
merupakan prediktor mortalitas, dari 27 orang yang meninggal, 16 orang
diantaranya dengan kadar protein pada CSS ≥ 150 mg/dL serta rasio glukosa
CSS dan darah kurang dari 0.3 dijumpai pada 16 orang pasien, sehingga
pada keadaan ini berisiko empat sampai sembilan kali lebih besar untuk
terjadinya mortalitas.15
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa pada analisa
CSS dijumpai jumlah sel limfosit yang abnormal (>10 sel/µL) pada 464 dari
554 pasien, protein > 0.8 gr/L pada 419 pasien dan rerata kadar glukosa CSS
1.7 mmol/L. Sementara pada penelitian di Tunisia tahun 2012 melaporkan
bahwa pada pasien dengan luaran yang buruk, nilai analisa CSS untuk
Universitas Sumatera Utara
20
leukosit berkisar antara 33 sampai 647 sel/µL, protein 0.5 sampai 3.3 gr/L
dan glukosa 0 sampai 0.3 gr/L.10,34
2.8.6 Stadium
Stadium meningitis TB ditetapkan berdasarkan rekomendasi British Medical
Research Council yang membagi meningitis TB berdasarkan derajat
keparahan. Stadium I merupakan fase prodromal tanpa adanya gejala
neurologis yang nyata. Stadium II ditandai dengan adanya rangsang
meningeal dengan sedikit penurunan kesadaran dan kelumpuhan saraf
kranial yang ringan. Stadium III dengan penurunan kesadaran yang berat,
kejang, adanya defisit neurologi fokal dan gerakan involunter. 13,17,39
Luaran yang buruk berhubungan dengan stadium dari meningis TB. Pada
sebagian besar studi yang dilakukan, tiga per empat dari pasien saat
didiagnosis berada pada stadium II dan III,keterlambatan pengobatan karena
keterlambatan diagnosis akan menyebabkan progresivitas penyakit ke
stadium II dan III yang akhirnya menghasilkan luaran yang buruk.7,10
Penelitian di China tahun 2015 melaporkan bahwa 42.4% pasien stadium III
meninggal dalam waktu 12 bulan setelah pengobatan. 5
2.8.7 Gambaran radiologis
Meningitis TB biasanya terjadi dalam dua sampai enam bulan setelah
terjadinya infeksi primer di paru. Sehingga dijumpainya TB pulmoner dapat
membantu dalam memastikan diagnosis meningitis TB. Namun gambaran
foto dada saja tidak cukup dalam mendiagnosa meningitis TB, penelitian di
Universitas Sumatera Utara
21
Italia tahun 2015 melaporkan bahwa 52% pasien meningitis TB tidak
menunjukkan adanya gambaran abnormalitas dari foto dada. Dijumpai
infiltrasi parenkim pada 24.9% pasien, limfadenopati 19.5%, milier 13.5%,
efusi pleura 1.1% dan atelektasis 1.1%. limfadenopati sering tumpang tindih
dengan gambaran infiltrasi parenkim. CT scan dada dilaporkan lebih sensitif
dalam melihat gambaran limfadenopati.7
Hidrosefalus
merupakan
komplikasi
yang
sering
terjadi
pada
meningitis tuberkulosa, dijumpai pada 57% sampai 99% pasien. Hidrosefalus
yang tidak menjadi terkompensasi setelah satu bulan terapi dengan obatobatan maka ditatalaksana dengan Ventriculoperitoneal Shunt (VPS). Luaran
klinis pada pasien yang segera dilakukan shunt dan pasien yang mendapat
terapi obat-obatan terlebih dahulu tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan.9 Pada sebuah penelitian di China tahun 2009 dilaporkan
hidrosefalus merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya luaran yang
buruk pada pasien meningitis TB karena berhubungan dengan obstruksi dari
CSS dan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, pada penelitian
tersebut juga dilaporkan bahwa pemberian steroid dosis tinggi ≥ 60 mg/hari
meningkatkan prognosis pada pasien-pasien dengan hidrosefalus, sementara
penggunaan mannitol dan prosedur pembedahan kurang berpengaruh
terhadap prognosis dari meningitis TB.5
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa gambaran eksudat
basal dan infark pada CT scan kepala berhubungan dengan kecacatan yang
signifikan dalam enam bulan pemantauan. Eksudat basal berhubungan
Universitas Sumatera Utara
22
dengan terjadinya gangguan penglihatan dan infark berhubungan kuat
dengan terjadinya defisit motorik, serta pada penelitian di Equador tahun
2013 dilaporkan bahwa hidrosefalus dan infark berhubungan dengan luaran
yang buruk.39
Universitas Sumatera Utara
23
2.9 Kerangka Konseptual
- Status imunisasi BCG
- Usia
- Status nutrisi
- Gejala klinis
- Hasil analisa CSS
Hidup
- Stadium
Meninggal
- Gambaran radiologis
IMUNITAS
LUARAN
MENINGITIS TB
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2. Kerangka Konseptual
Universitas Sumatera Utara
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit inflamasi non supuratif dari
meninges duramater dan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh
basil tuberkel.5
2.2 Epidemiologi
Tuberkulosis merupakan salah satu infeksi dengan prevalensi tertinggi
diseluruh dunia. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui pernafasan
dan infeksi paling sering terjadi pada bayi dan anak-anak di negara
berkembang. Keterlibatan susunan saraf pusat merupakan manifestasi
tuberkulosis ekstrapulmonal yang paling mengancam jiwa, dan 1% sampai
2% anak dengan tuberkulosis yang tidak diterapi akan berkembang menjadi
meningitis. Meningitis TB jarang terjadi pada anak di bawah usia tiga bulan
namun meningkat dalam rentang usia sampai dengan lima tahun.
4,20
Puncak
insidensinya adalah pada anak usia dua sampai empat tahun. 2,21 Riwayat
kontak dengan penderita tuberkulosis sering ditemukan pada anak dengan
meningitis TB. Pada sebuah penelitian di India tahun 2014 dilaporkan bahwa
meningitis TB merupakan penyebab infeksi SSP yang terbanyak sebesar
55% dibandingkan jenis infeksi SSP yang lain, pada penelitian ini juga
dilaporkan bahwa anak usia kurang dari 15 tahun paling banyak menderita
meningitis.22
Universitas Sumatera Utara
6
Ada tiga faktor pemberat yang menjadi alasan mengapa anak-anak
lebih mudah menderita penyakit ini: pertama karena anak lebih mudah terjadi
TB ekstrapulmoner yang berat seperti meningitis; kedua, lebih cenderung
untuk terjadinya TB paru yang berat dengan obstruksi bronkial; ketiga, pada
anak lebih mudah untuk munculnya penyakit setelah anak terinfeksi. 23
2.3 Patogenesis
Tuberkulosis pada susunan saraf pusat merupakan penyebaran tuberkulosis
setelah infeksi primer, biasanya di paru. Saat primer, atau saat terjadinya
reaktivasi kembali selama hidup, basil tuberkel dapat menyebar ke ruang
subarachnoid dari lesi kaseosa subependymal. Perbanyakan organisme
merangsang meningitis basiler namun juga dapat menyebabkan infeksi
parenkim fokal (tuberkuloma). Eksudat inflamasi dari ruang sub arakhnoid
yang
mempengaruhi
pembuluh
darah
serebral
dan
saraf
kranial
menyebabkan iskemia dan kelumpuhan saraf kranial. 4 Meningitis TB terjadi
tiga sampai enam bulan setelah infeksi primer. Kejadian yang terbanyak
adalah pada lima tahun pertama kehidupan dan 75% terjadi enam bulan
setelah infeksi primer.24
2.4 Gejala dan tanda
Meningitis tuberkulosa biasanya diawali dengan gejala yang tidak jelas
ditandai dengan anak terlihat sakit, iritabilitas dan apatis (stadium I). Pada
anak yang lebih kecil, demam, batuk dan penurunan kesadaran, fontanel
anterior yang membonjol, dan kejang umum tonik-klonik adalah gejala yang
Universitas Sumatera Utara
7
sering ditemukan. Pada anak yang lebih besar, demam yang tidak terlalu
tinggi, mual, muntah, sakit kepala, sakit yang menyerupai flu sering muncul,
sehingga riwayat kontak serumah dengan penderita TB aktif dan persistensi
dari keluhan merupakan petunjuk yang sangat penting. 2,4,21 Kaku kuduk
bukan merupakan gejala yang paling menonjol. Pada stadium II, gangguan
saraf unilateral atau bilateral terjadi akibat meningitis basiler. Perubahan
neuro-optalmologis, termasuk neuritis retrobulbar, gangguan pandangan, dan
lesi dari korioretina sering ditemukan. Saat penyakit berkembang ke stadium
III, pada pasien terjadi penurunan kesadaran, kejang, papiledema, dan defisit
neurologis yang luas. Tuberkulosis berpengaruh terhadap sumsum tulang
belakang secara langsung, melalui penekanan dari abses vertebra, dan
produksi dari arachnoiditis. Banyak pasien dengan gejala hiponatremia,
Syndrome Inappropriate Anti Diuretic Hormone (SIADH), dan yang jarang
adalah dengan cerebral salt-wasting syndrome (CSW).4,25
Defisit neurologis fokal lebih sering dijumpai pada pasien dengan
meningitis TB dibandingkan dengan meningoensefalitis lainnya. Rigiditas
ekstrapiramidal dan gangguan pergerakan, postur deserebrasi dan neuritis
optik juga lebih sering dijumpai pada kasus meningitis TB, hal ini mungkin
dikarenakan meningitis TB menghasilkan eksudat basal yang lebih banyak,
sehingga mempengaruhi struktur ganglia basal, batang otak dan saraf
kranialis.12
Universitas Sumatera Utara
8
Tabel 1. Gambaran klinis meningitis TB pada anak
21
Gejala
Tanda
batuk, demam, muntah (tanpa
apatis
dan
diare), malaise, penurunan berat
berkembang
badan
penurunan
irritabilitas
menjadi
yang
meningismus,
kesadaran,
peningkatan
tekanan
(bulging
fontanella
tanda-tanda
intra
kranial
anterior,
kelumpuhan saraf abdusens), tanda
neurologis
fokal
(paling
sering
hemiplegia)
2.5 Diagnosis
Penegakan diagnosis meningitis tuberkulosa cukup sulit karena gejala dan
tanda awal dari meningitis TB yang tidak spesifik. Faktor lain yang membuat
sulitnya diagnosis adalah karena jumlah basil yang sedikit di CSS akan
mengurangi sensitivitas dari pemeriksaan bakteriologis yang konvensional,
sehingga cara lain untuk dapat menegakkan diagnosis dini adalah dengan
respon klinis yang baik terhadap obat anti tuberkulosis. 26
2.5.1 Laboratorium
Diagnosis pasti dari meningitis TB adalah ditemukannya pertumbuhan bakteri
M.
tuberculosis
pada
medium
padat
Lowenstein-Jansen
dan
atau
ditemukannya bakteri pada CSS dengan pewarnaan Erlich-Ziehl-Nielsen.12,25
Universitas Sumatera Utara
9
Pada sebuah penelitian di Italia tahun 2015 didapatkan hasil kultur yang
positif hanya 13 persen dari seluruh pasien yang didiagnosa dengan
meningitis TB.7,11 Cara penegakan diagnosis yang lain seperti Nucleid Acid
Amplification (NAA), Polymerase Chain Reaction (PCR), deteksi antibodi dan
antigen, Adenosin Deaminase (ADA) dan pengukuran Tuberculostearic Acid.7
Cairan serebrospinal dalam jumlah besar (10 mL, jika mungkin) harus
dikumpulkan untuk pemeriksaan Acid Fast Bacilli (AFB). Kultur dan deteksi
genom M. tuberculosis dapat menyebabkan tertundanya diagnosis, namun
pada umumnya, semua tes memberikan hasil negatif. Pemeriksaan ulang
CSS dapat membantu penegakan diagnosa.20
2.5.2 Hasil analisa cairan serebrospinal
Tekanan
CSS
biasanya
meningkat.
Cairan
serebrospinal
biasanya
mengandung lebih dari 500 sel/mm3, sebagian besar terdiri dari limfosit.
Kandungan protein meningkat, namun jarang lebih dari 500 mg/dL.
Konsentrasi glukosa biasanya menurun. 20
Universitas Sumatera Utara
10
Tabel 2. Analisa CSS pada infeksi SSP4
Parameter
Virus
Jumlah sel
Tipe sel
Organisme
Bakteri
Mycobacterium
nLimfosit
-
-
PMN
Limfosit
Jamur
nCampuran
Kadar protein
n-
-
n-
n-
Kadar glukosa
n-
-
n-
n-
Jumlah sel :n0,6; : 500mg/dL
:0
2.5.3 Pencitraan
Lebih dari 50% kasus TB anak adalah asimtomatik dan sebagian besar tidak
terdiagnosa di negara berkembang karena tidak adanya fasilitas radiografi.
Radiografi berperan sangat penting dalam menegakkan diagnosis meningitis
TB melalui Computed Tomography (CT) scan dan Magneto Resonance
Imaging (MRI), serta foto dada yang memberikan gambaran TB mendukung
diagnosis meningitis TB pada anak.23
Hasil CT scan kepala dan MRI khususnya pada daerah basal otak,
dengan gambaran lesi parenkim, infark, dan tuberkuloma. Hidrosefalus
dijumpai pada sebagian besar pasien. Tuberkuloma intrakranial, yang
selanjutnya sering ditemukan pada negara dengan prevalensi tuberkulosis
yang tinggi ditandai dengan gambaran space occupying lesion, sakit kepala,
kejang, dan gejala neurologis fokal lainnya. Sebagian besar tuberkuloma
Universitas Sumatera Utara
11
akan hilang
seiring
dengan
pemberian obat
anti tuberkulosis
dan
kortikosteroid. Kontras dengan pseudoabses TB yang tidak respon dengan
terapi standar. Tindakan drainase dan eksisi harus dilakukan, namun lokasi
lesi pada sisterna basal dan fasilitas bedah saraf yang tidak memadai
menyebabkan tindakan pembedahan tidak
dapat
dilakukan.
Sebuah
penelitian di Afrika Selatan tahun 2015 melaporkan bahwa pseudoabses TB
respon dengan pemberian thalidomide, inhibitor tumor necrosis factor (TNF)α yang poten.18,27
Pencitraan sangat penting dalam mendiagnosis keterlibatan sumsum
tulang. CT atau MRI tulang belakang diindikasikan pada anak dengan
sangkaan tuberkulosis dan gejala neurologis yang melibatkan sumsum
tulang. Tiga puluh persen anak pada stadium awal meningitis TB akan
menunjukkan gambaran CT scan yang normal.21 Foto toraks umumnya
abnormal, dengan limfadenopati dan infiltrat namun dapat juga normal. 4
Pemeriksaan dengan MRI kepala lebih sensitif di bandingkan CT scan,
khususnya untuk melihat lesi-lesi yang melibatkan batang otak dan selaput
otak.5,21
Universitas Sumatera Utara
12
B
Gambar 1. CT scan yang menunjukkan gambaran tuberkuloma (A) dan
gambaran hidrosefalus, basal meningeal enhancement dan infark (B)2,28
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2014 dilaporkan bahwa penggunaan
Transcranial Doppler Imaging (TCDI) dapat digunakan sebagai perangkat
untuk melihat peningkatan tekanan intrakranial dan vaskulopati serebral.
Pemeriksaan ini aman, portable, non-invasif, tidak mahal dan dapat
digunakan sebagai monitoring serial.18
2.6 Tatalaksana
Adanya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis menyebabkan berbagai
masalah diseluruh dunia. Isoniazid (INH), rifampisin (RMP), ethambutol,
pirazinamid (PZA), dan streptomisin merupakan obat pilihan untuk
meningitis TB. Fluoroquinolones juga sangat aktif dalam melawan
tuberkulosis. Meskipun perannya dalam pengobatan meningitis tuberkulosa
belum cukup jelas, namun dapat menjadi pilihan antibiotik untuk kasus yang
Universitas Sumatera Utara
13
sulit untuk diterapi. Terapi inisial dimulai dengan empat obat selama dua
bulan (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol atau streptomisin).
Setelah dua bulan, terapi diturunkan menjadi dua jenis obat. Dengan
rifampisin
dan
isoniazid
sebagai
obat
pilihan
pertama.
Piridoksin
direkomendasikan pada anak malnutrisi untuk mencegah neuropati perifer.
Respon terhadap pengobatan antituberkulosis biasanya terjadi dalam waktu
dua minggu. Terapi harus dilanjutkan selama 9 sampai 12 bulan. Dan pada
pasien dengan respon yang lambat, penyakit yang berat, atau resistensi
organisme membutuhkan membutuhkan terapi lini kedua, selama 18 sampai
24 bulan. Pengobatan tuberkulosis paru pada anak menurunkan insiden
infeksi SSP.20
Pemberian obat antituberkulosis pada 2 bulan pertama diberikan
bersama-sama dengan terapi glukokortikoid selama satu bulan pertama
yang kemudian di tappering off. Pemberian mannitol, antikonvulsan dan
terapi bedah dilakukan jika diperlukan. 7
Rekomendasi terkini dari WHO merekomendasikan anak dengan
meningitis TB mendapat terapi 2 bulan INH, RMP, PZA dan ethambutol
dilanjutkan dengan 10 bulan pemberian INH dan RMP. 29
Universitas Sumatera Utara
14
Tabel 3. Rekomendasi WHO untuk pengobatan lini pertama meningitis TB
anak21
OAT
dosis harian
isoniazid
10-20 mg/kg
rute
durasi
oral
12 bulan
oral
12 bulan
oral
2 bulan
oral
2 bulan
(max 500 mg)
rifampisin
10-20 mg/kg
(max 600 mg)
pirazinamid
15-30 mg/kg
(max 2 gr)
ethambutol
15-20 mg/kg
kortikosteroid
prednisolon
4 mg/kg
iv/oral
4 minggu kemudian tapp off
deksametason
0.6 mg/kg
iv/oral
6-8 minggu
Kasus
ditatalaksana
meningitis
dengan
TB
dengan
ventriculoperitoneal
hidrosefalus
(VP)
non-komunikan
shunting,
sementara
hidrosefalus komunikan ditatalaksana dengan menggunakan obat-obatan,
asetazolamid 50 mg/kg/hari dan furosemid 1 mg/kg/hari. Obat-obat ini
bekerja menurunkan tekanan intrakranial dengan mengurangi produksi CSS
di pleksus koroid. Anak dengan gejala herniasi dilakukan pemasangan VP
shunt
emergensi,
tindakan
lumbal
pungsi
merupakan
suatu
kontraindikasi.30,31
Universitas Sumatera Utara
15
2.7 Prognosis dan komplikasi
Saat ini dengan meningkatnya resistensi terhadap M. tuberculosis,
keterlambatan dalam pemberian obat anti TB dan meningkatnya jumlah
pasien dengan HIV, morbiditas dan mortalitas pasien-pasien dengan
tuberkulosis juga meningkat.5,30,31
Angka kematian pada meningitis tuberkulosa adalah 10-20 persen.
Gejala sisa terutama muncul dan paling sering terjadi pada stadium tiga.
Gangguan
visual
dan
pendengaran
sering
terjadi,
demikian
juga
hemiparesis, retardasi mental dan kejang. Keterlibatan hipotalamus dan
sisterna basal menyebabkan endokrinopati, seperti diabetes insipidus,
gangguan pertumbuhan, seksual prekoks dan obesitas.4 Gejala sisa jangka
panjang yang dapat terjadi berupa epilepsi, gangguan belajar dan
gangguan tingkah laku.32 Sekitar sepertiga dari semua anak dengan
meningitis TB yang berat akan mengalami stroke. Sebagian besar stroke ini
terjadi karena lokasi infark di wilayah middle cerebral artery (MCA), yang
sering disebut dengan “zona TB” yang meliputi kaudatus, talamus anterior,
dan anterior kapsula interna.33
2.8 Faktor risiko mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosa
2.8.1 Status imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG)
Imunisasi
BCG
meningkatkan
daya
tahan
tubuh
terhadap
infeksi
Mycobacterium tuberculosis yang virulen. Imunitas yang terbentuk dengan
imunisasi
BCG
untuk
mencegah
penyebaran
tuberkulosis
secara
Universitas Sumatera Utara
16
hematogen bukan mencegah penyebaran secara perkontinuitatum dan
limfogen. Imunitas yang terbentuk tidaklah mutlak mencegah infeksi
Mycobacterium tuberculosis, namun infeksi yang terjadi tidak progresif dan
tidak menimbulkan komplikasi yang berat dan berakibat fatal terutama pada
anak, seperti TB milier, kavitas paru, TB tulang dan sendi serta meningitis
TB.24
Efektivitas imunisasi BCG untuk mencegah TB primer bervariasi
antara 0-80%. Penelitian di Jakarta tahun 1982 melaporkan, efektivitas
BCG untuk mencegah semua bentuk infeksi TB adalah 34 %, sementara
penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dijumpai empat dari 16
pasien dengan meningitis TB tidak mendapatkan vaksinasi BCG sehingga
dapat disimpulkan bahwa sebagian besar penderita meningitis TB tidak
mendapat imunisasi BCG.6,24 Penelitian lainnya di Italia tahun 2015
melaporkan bahwa dijumpai insidensi yang relatif rendah pada pasien
dengan stadium III, tujuh orang dari 45 orang penderita meningitis TB
dengan BCG yang positif, menunjukkan bahwa vaksinasi BCG berperan
protektif terhadap terjadinya meningitis TB yang berat. 7
2.8.2 Usia
Usia sangat berpengaruh terhadap prognosis anak dengan meningitis
tuberkulosa. Penelitian di Tunisia melaporkan bahwa usia yang lebih
muda berhubungan dengan luaran yang buruk. Semua pasien dengan
luaran yang buruk pada penelitian ini berusia di bawah 4 tahun. 34
Universitas Sumatera Utara
17
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa sebagian
besar pasien yang menderita meningitis TB berusia di bawah lima tahun.
Hal ini berhubungan dengan gejala yang tidak spesifik yang mungkin
dapat dijumpai pada penderita sehingga sulit untuk mendiagnosis
penyakit ini sejak dini. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa usia
anak di bawah dua tahun berhungan dengan luaran yang buruk. 10
2.8.3 Status nutrisi
Menurut laporan WHO tahun 2016, sekitar 45 persen penyebab mortalitas
anak usia kurang dari lima tahun berhubungan dengan keadaan
malnutrisi, dimana anak-anak menjadi lebih rentan untuk menderita
penyakit yang berat.35
Berat badan yang menurun merupakan petunjuk yang penting dalam
mendiagnosis meningitis TB anak pada daerah endemis tuberkulosis.
Pada sebuah penelitian di Afrika Selatan menunjukkan bahwa 90%
pasien dengan riwayat penurunan berat badan selama beberapa minggu
hingga beberapa bulan sebelum terdiagnosa. 10
Pada penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dilaporkan bahwa
status gizi buruk tidak mempengaruhi untuk
terjadinya meningitis
tuberkulosa, namun penelitian lainnya di Afrika Selatan tahun 2009
melaporkan bahwa status gizi yang buruk berhubungan dengan luaran yang
buruk pada pasien-pasien meningitis TB. Pada penelitian ini dijumpai 91%
atau 504 dari 554 anak yang diteliti dengan berat badan yang rendah 10,24
Universitas Sumatera Utara
18
2.8.4 Gejala dan tanda klinis
Gejala dan tanda klinis berhubungan dengan luaran pada pasien-pasien
meningitis TB. Gejala dan tanda berupa demam, sakit kepala, penurunan
berat badan, batuk, penurunan kesadaran, irritabilitas, papiledema, defisit
motorik, gerakan involunter, kelumpuhan saraf kranial, rangsang meningeal
dan kejang.10,36
Penelitian di Taiwan tahun 2002 melaporkan bahwa ditemukannya basil
tuberkel di CSS berhubungan dengan prognosis yang buruk dengan
penjelasan bahwa peningkatan jumlah kuman di CSS berhubungan dengan
peningkatan risiko gangguan kesadaran.37
Penelitian di Taiwan tahun 1999 melaporkan bahwa sakit kepala dan
demam berhubungan dengan luaran yang buruk. 36 Penelitian di India tahun
1998 juga melaporkan bahwa kelumpuhan saraf kranial dan defisit neurologis
fokal
berpengaruh terhadap luaran.38 Penelitian di Equador tahun 2013
melaporkan bahwa dari 57 pasien yang meninggal, 55 orang mengalami
penurunan kesadaran, 22 orang dengan papiledema, 41 orang defisit
motorik, 25 orang mengalami kelumpuhan saraf kranial dan 55 orang dengan
rangsang meningeal yang positif berhubungan dengan luaran yang buruk. 39
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa dari 554
pasien dijumpai 269 pasien dengan muntah, 240 pasien dengan kejang, 128
pasien dengan sakit kepala dan 194 pasien dengan GCS ≤ 8 berhubungan
dengan luaran yang buruk (p-value < 0.001).9
Universitas Sumatera Utara
19
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa GCS merupakan
prediktor
luaran
yang
terpenting.
Dimana
nilai
GCS
yang
rendah
memprediksikan terjadinya kematian dan kecacatan dalam enam bulan
pemantauan.19
2.8.5 Hasil analisa CSS
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa limfositosis pada CSS
dijumpai pada semua pasien dengan dugaan meningitis tuberkulosa. Kadar
glukosa CSS yang rendah dan peningkatan nilai protein merupakan
karakteristik abnormal lainnya dari meningitis tuberkulosa. 39
Penelitian di Turki tahun 2013 melaporkan bahwa leukositosis, kadar
protein yang tinggi serta rasio glukosa CSS dan darah yang rendah
merupakan prediktor mortalitas, dari 27 orang yang meninggal, 16 orang
diantaranya dengan kadar protein pada CSS ≥ 150 mg/dL serta rasio glukosa
CSS dan darah kurang dari 0.3 dijumpai pada 16 orang pasien, sehingga
pada keadaan ini berisiko empat sampai sembilan kali lebih besar untuk
terjadinya mortalitas.15
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa pada analisa
CSS dijumpai jumlah sel limfosit yang abnormal (>10 sel/µL) pada 464 dari
554 pasien, protein > 0.8 gr/L pada 419 pasien dan rerata kadar glukosa CSS
1.7 mmol/L. Sementara pada penelitian di Tunisia tahun 2012 melaporkan
bahwa pada pasien dengan luaran yang buruk, nilai analisa CSS untuk
Universitas Sumatera Utara
20
leukosit berkisar antara 33 sampai 647 sel/µL, protein 0.5 sampai 3.3 gr/L
dan glukosa 0 sampai 0.3 gr/L.10,34
2.8.6 Stadium
Stadium meningitis TB ditetapkan berdasarkan rekomendasi British Medical
Research Council yang membagi meningitis TB berdasarkan derajat
keparahan. Stadium I merupakan fase prodromal tanpa adanya gejala
neurologis yang nyata. Stadium II ditandai dengan adanya rangsang
meningeal dengan sedikit penurunan kesadaran dan kelumpuhan saraf
kranial yang ringan. Stadium III dengan penurunan kesadaran yang berat,
kejang, adanya defisit neurologi fokal dan gerakan involunter. 13,17,39
Luaran yang buruk berhubungan dengan stadium dari meningis TB. Pada
sebagian besar studi yang dilakukan, tiga per empat dari pasien saat
didiagnosis berada pada stadium II dan III,keterlambatan pengobatan karena
keterlambatan diagnosis akan menyebabkan progresivitas penyakit ke
stadium II dan III yang akhirnya menghasilkan luaran yang buruk.7,10
Penelitian di China tahun 2015 melaporkan bahwa 42.4% pasien stadium III
meninggal dalam waktu 12 bulan setelah pengobatan. 5
2.8.7 Gambaran radiologis
Meningitis TB biasanya terjadi dalam dua sampai enam bulan setelah
terjadinya infeksi primer di paru. Sehingga dijumpainya TB pulmoner dapat
membantu dalam memastikan diagnosis meningitis TB. Namun gambaran
foto dada saja tidak cukup dalam mendiagnosa meningitis TB, penelitian di
Universitas Sumatera Utara
21
Italia tahun 2015 melaporkan bahwa 52% pasien meningitis TB tidak
menunjukkan adanya gambaran abnormalitas dari foto dada. Dijumpai
infiltrasi parenkim pada 24.9% pasien, limfadenopati 19.5%, milier 13.5%,
efusi pleura 1.1% dan atelektasis 1.1%. limfadenopati sering tumpang tindih
dengan gambaran infiltrasi parenkim. CT scan dada dilaporkan lebih sensitif
dalam melihat gambaran limfadenopati.7
Hidrosefalus
merupakan
komplikasi
yang
sering
terjadi
pada
meningitis tuberkulosa, dijumpai pada 57% sampai 99% pasien. Hidrosefalus
yang tidak menjadi terkompensasi setelah satu bulan terapi dengan obatobatan maka ditatalaksana dengan Ventriculoperitoneal Shunt (VPS). Luaran
klinis pada pasien yang segera dilakukan shunt dan pasien yang mendapat
terapi obat-obatan terlebih dahulu tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan.9 Pada sebuah penelitian di China tahun 2009 dilaporkan
hidrosefalus merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya luaran yang
buruk pada pasien meningitis TB karena berhubungan dengan obstruksi dari
CSS dan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, pada penelitian
tersebut juga dilaporkan bahwa pemberian steroid dosis tinggi ≥ 60 mg/hari
meningkatkan prognosis pada pasien-pasien dengan hidrosefalus, sementara
penggunaan mannitol dan prosedur pembedahan kurang berpengaruh
terhadap prognosis dari meningitis TB.5
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa gambaran eksudat
basal dan infark pada CT scan kepala berhubungan dengan kecacatan yang
signifikan dalam enam bulan pemantauan. Eksudat basal berhubungan
Universitas Sumatera Utara
22
dengan terjadinya gangguan penglihatan dan infark berhubungan kuat
dengan terjadinya defisit motorik, serta pada penelitian di Equador tahun
2013 dilaporkan bahwa hidrosefalus dan infark berhubungan dengan luaran
yang buruk.39
Universitas Sumatera Utara
23
2.9 Kerangka Konseptual
- Status imunisasi BCG
- Usia
- Status nutrisi
- Gejala klinis
- Hasil analisa CSS
Hidup
- Stadium
Meninggal
- Gambaran radiologis
IMUNITAS
LUARAN
MENINGITIS TB
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2. Kerangka Konseptual
Universitas Sumatera Utara