Formulir Pengkinian Institusi

FORMULIR PENGKINIAN DATA INSTITUSI
Nama perusahaan
Email
No. Telepon
Nomor dan Tanggal Akte perubahan terakhir 
NPWP
Tanda daftar Perusahaan (TDP)
Surat Keterangan Domisili perusahaan (SKDP)
Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
Tujuan Investasi



……………………………………………………………………………………………………………………………………..



……………………………………………………………………………………………………………………………………..




……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)



……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)



……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)



……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)



……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)

Investasi Jangka Pendek


Investasi Jangka Panjang

Apresiasi Harga

Pendapatan

Spekulasi

lain lain, Sebutkan………………………………..

Alamat tempat tinggal

Alamat Kantor

Alamat Surat Menyurat
Alamat Identitas
Alamat Lainnya,……………………………………………………….

Pemegang Saham
Nama


No. KTP / NPWP

Jumlah kepemilikan (Lembar)

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………
……………………………………………………

Susunan Direksi
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..


Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N NPWP

No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N
No. NPWP
NPWP
Tgl Registrasi 

Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Susunan Komisaris
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone


: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..


Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi 
Jabatan
No. Handphone

: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..

Kami dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data terakhir 
sesuai keadaan yang sebenarnya

………………………………,……………………………………

Hormat Kami,