Formulir Pengkinian Institusi
FORMULIR PENGKINIAN DATA INSTITUSI
Nama perusahaan
Email
No. Telepon
Nomor dan Tanggal Akte perubahan terakhir
NPWP
Tanda daftar Perusahaan (TDP)
Surat Keterangan Domisili perusahaan (SKDP)
Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
Tujuan Investasi
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Apresiasi Harga
Pendapatan
Spekulasi
lain lain, Sebutkan………………………………..
Alamat tempat tinggal
Alamat Kantor
Alamat Surat Menyurat
Alamat Identitas
Alamat Lainnya,……………………………………………………….
Pemegang Saham
Nama
No. KTP / NPWP
Jumlah kepemilikan (Lembar)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Susunan Direksi
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N NPWP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N
No. NPWP
NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Susunan Komisaris
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Kami dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data terakhir
sesuai keadaan yang sebenarnya
………………………………,……………………………………
Hormat Kami,
Nama perusahaan
No. Telepon
Nomor dan Tanggal Akte perubahan terakhir
NPWP
Tanda daftar Perusahaan (TDP)
Surat Keterangan Domisili perusahaan (SKDP)
Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
Tujuan Investasi
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……..………………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Apresiasi Harga
Pendapatan
Spekulasi
lain lain, Sebutkan………………………………..
Alamat tempat tinggal
Alamat Kantor
Alamat Surat Menyurat
Alamat Identitas
Alamat Lainnya,……………………………………………………….
Pemegang Saham
Nama
No. KTP / NPWP
Jumlah kepemilikan (Lembar)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Susunan Direksi
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N NPWP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
N
No. NPWP
NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Susunan Komisaris
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Nama
Tgl Lahir
No. KTP
No. NPWP
Tgl Registrasi
Jabatan
No. Handphone
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
: ……………………...………………………………………………..
Kami dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data terakhir
sesuai keadaan yang sebenarnya
………………………………,……………………………………
Hormat Kami,