Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Konversi Sputum pada Pasien Tuberkulosis Paru

LAMPIRAN 1.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT)
Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty.
PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU,
saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pengaruh Pemberian
Vitamin D Terhadap Konversi Sputum dan Perbaikan Foto Toraks Pada
Pasien Tuberkulosis Paru”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

apakah Vitamin D bisa dipakai untuk meningkatkan maupun mempercepat
kesembuhan penderita tuberkulosis paru yang mendapatkan pengobatan anti
tuberkulosis standar. Dengan mengetahui hal ini maka Vitamin D dapat
meningkatkan keefektifitasan pengobatan pada pasien TB paru. Jika Bapak/
Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan dilakukan
pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Antara lain:
1. Wawancara
Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan ditanyai beberapa hal yang terkait dengan
gejala penyakit yang diderita.
2. Pemeriksaan dahak.

Dengan cara mengumpulkan dahak sebanyak 3 kali. Bapak/ Ibu/
Saudara/I akan diberikan 3 pot dahak. Dahak I (sewaktu) ditampung
setelah kunjungan ini. Dahak II (pagi) ditampung besok saat pagi hari.
Dahak III (sewaktu) ditampung saat akan mengantarkan pot dahak.
Dahak dikumpulkan untuk diperiksa di laboratorium. Pemeriksaan ini
dilakukan setiap 2 minggu sekali selama 2 bulan.
3. Foto Toraks
Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diperiksakan ke bagian radiologi untuk
dilakukan foto rontgen dada. Ini dilakukan sebanyak 2 kali, yaitu pada
saat awal pemeriksaan dan saat minggu kedelapan.
4. Pemeriksaan vitamin D
Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diambil darah sebanyak 2cc, untuk
pemeriksaan kadar vitamin D. Darah dikumpulkan untuk diperiksa di

63

Universitas Sumatera Utara

laboratorium Pemeriksaan ini dilakukan sebanyak 2 kali yaitu pada awal
dan 2 bulan setelah pengobatan OAT.

5. Pemberian Vitamin D
Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diberikan kapsul vitamin D dengan dosis 2,5
mg (100.000) IU pada minggu 0, 2, 4, dan 6.
Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i dalam
penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk
orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya
apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah
mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak
akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila
terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya.

Nama : Dr. Dian Prastuty
Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp 061-8365915
Alamat rumah : Jln. Gelatik No. 25 Sei Sikambing B, Medan

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.

Medan,
Subjek Penelitian

(______________________)

2016
Peneliti,

(dr. Dian Prastuty)

64

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin :
Alamat

:

No.Telp./ HP

:

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul : Manfaat Suplementasi Vitamin D pada pasien

Tuberkuosis Paru di RSUP H. Adam Malik Medan” dan setelah mengetahui dan
menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.

Medan,
Yang menyatakan

(

2016

Peneliti,

)

dr. Dian Prastuty

Saksi

(

)

65

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
STATUS ORANG SAKIT (KASUS)
I. Anamnese pribadi
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin :
Alamat

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Penghasilan

:

Berat badan

:

No HP

:

Suku

:

kg; Tinggi badan :

cm; BMI=

%

II. Anamnese penyakit
Keluhan respirasi
Batuk

(±); selama

Batuk darah

(±); selama

Nyeri dada

(±); selama

Sesak napas

(±); selama

Batuk berdahak

(±); selama

Keluhan non respirasi

Demam

(±); selama

Penurunan selera makan

(±); selama

Keringat malam

(±); selama

Riwayat kontak penderita TB

(±)

Riwayat makan OAT

(±), selama

Riwayat merokok

(±); selama

Riwayat minum alkohol

(±); selama

Riwayat menggunakan obat/narkoba (±); selama
RPT :

66

Universitas Sumatera Utara

Kebiasaan:
a. Merokok: Lama ……………tahun

Banyak…………….btg/hari

IB:
b. Alkohol: Jenis…………. Banyak……….....
Frekwensi……. x/(minggu/bln/tidak tentu)
Lama………. tahun
III. Pemeriksaan fisik

IV. Pemeriksaan foto toraks
Yang di Nilai

Pre OAT

Post OAT 2 bulan

Jumlah Kuadran yang
terlibat

Lesi dan Luas

V. Pemeriksaan sputum BTA sewaktu diagnosis
Nilai
Hapusan

(+)

(++)

(+++)

Langsung
BTA I
BTA II
BTA III

67

Universitas Sumatera Utara

VI. Pemeriksaan KGD Sewaktu
KGD ad random: mg%
Pemeriksaan faal hati: Dalam batas normal/ tidak normal
Pemeriksaan faal ginjal: Dalam batas normal/ tidak normal
VII. Pemeriksaan screening HIV
Test HIV: positip / negatip

VIII. Kadar Vitamin D darah :
Waktu

Pre OAT

Post OAT 2 Bulan

Kadar Vitamin D

IX. Pemeriksaan BTA selama 2 bulan
Hapusan
Langsung
BTA I

BTA II

Waktu
2 Minggu
4 Minggu
6 Minggu
8 Minggu

68

Universitas Sumatera Utara