Kadar hs-CRP pada pasien DM tipe 2 Dengan dan Tanpa Hipertensi

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Efi Ramadhani, saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada
bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:
”Kadar hs-CRP pada pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa Hipertensi”
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama,
umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tekanan darah, berat badan,. Penelitian
ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 3 cc, lokasi
pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang
dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan
sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah untuk memantau faktor risiko terjadinya
berbagai komplikasi penyakit Diabetes, sehingga angka kesakitan dan kematian
penyakit Diabetes ini berkurang apabila di atasi sejak dini.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/
efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab
untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.

Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan
terimakasih.
Nama

: dr. Efi Ramadhani

Telepon

: 081362463187
Medan,................, 2015

Dr. Efi Ramadhani

57

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul”Kadar hs-CRP pada pasien DM tipe 2
Dengan dan tanpa Hipertensi” dan memahami bahwa subyek dalam

penelitian

ini

sewaktu-waktu

dapat

mengundurkan

diri

dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.

Medan………2015
Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)

Saksi

(Nama Jelas )

58

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/Tidak Kawin
Alamat
Suku Bangsa
Pekerjaan

:
:
:
:

:
:
:

Anamnese
Keluhan Utama :

Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak

Jumlah :

Status Present
Kesadaran

: …………….

Nadi

: ……………. kali/menit

RR

: ................... kali/menit

Suhu tubuh (ºC)

: ...................

TB/BB

:

cm/

kg

Pemeriksaan Laboratorium:

1. Pemeriksaan hematologi
2. Pemeriksaan LDL Kolesterol
3. Pemeriksaan HDL Kolesterol
4. Pemeriksaan Trigliserida
5. Pemeriksaan SGOT
6. Pemeriksaan SGPT
7. PemeriksaanKGD
8. Pemeriksaan hs-CRP

59

TD = …………… mmHg

Glukosa Nuchter

Glukosa 2 jam PP

Hemoglobin
(13.2-17.3)

Leukosit
(4.5-11.0)

HbA1C

SGOT
(