Perbandingan Beratnya Lesi Arteri Koroner Pasien Pacsa Acute Coronary Syndrome Dengan Faktor Resiko Diabetes Melitus Dan Non-Diabetes Melitus Di RSUP Haji Adam Malik Medan Pada Tahun 2012

BAB 2
TIJAUAN PUSTAKA

2.1

Diabetes Mellitus (DM)

2.1.1

Definisi Diabetes
Diabetes merupakan penyakit yang heterogonik, baik karena manifestasinya

maupun karena jenisnya. Diabetes adalah sindrom yang disebabkan oleh
terganggunya insulin di dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperglikemia yang
disertai abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Diabetes dapat
diklasifikasikan menjadi diabetes tipe I (insulin–dependen diabetes mellitus atau
IDDM), tipe II (non insulin-dependent diabetes mellitus atau NIDDM) (Inzucchi,
2004). Selain itu diabetes juga dapat digolongkan menjadi diabetes gestational dan
diabetes sekunder (Tandra, 2007)
Diabetes Tipe I (IDDM) muncul pada saat pankreas tidak dapat atau kurang
mampu memproduksi insulin sehingga insulin dalam tubuh kurang atau tidak ada

sama sekali. Glukosa di dalam darah menumpuk karena tidak dapat diangkut ke
dalam sel. Diabetes tipe ini tergantung pada insulin, oleh karena itu penderita
memerlukan suntikan insulin (Tandra, 2007). Menurut Brunner & Suddarth
Diabetes Melitus Tipe I disebabkan oleh faktor genetik, di mana penderita diabetes
mewarisi predisposisi/kecenderungan terhadap terjadinya diabetes melitus Tipe I,
biasanya ditemukan pada individu yang memiliki antigen H. Selain itu disebabkan
oleh faktor imunologi, adanya respon autoimun yang abnormal, serta adanya
kerusakan sel beta pankreas.
Diabetes Tipe II (NIDDM) merupakan diabetes yang paling sering
ditemukan di Indonesia. Penderita tipe ini biasanya ditemukan pada usia di atas 40
tahun disertai berat badan yang berlebih. Selain itu diabetes tipe II ini dipengaruhi
oleh faktor genetik, keluarga, obesitas, diet tinggi lemak, serta kurang gerak badan
(Nabil, 2009). Kemungkinan lain terjadinya diabetes ini adalah karena sel-sel

Universitas Sumatera Utara

jaringan tubuh tidak peka atau resisten terhadap insulin (Tandra, 2007). Resistensi
terhadap insulin pada diabetes mselitus tipe II ini terjadi karena turunnya
kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer
dan menghambat produksi oleh sel hati.

Diabetes Gestational (GDM) adalah jenis diabetes yang muncul pada saat
ibu hamil. Hal ini terjadi karena pengaruh beberapa hormon pada ibu hamil
menyebabkan resisten terhadap insulin. Diabetes ini dapat ditemukan sekitar 2-5%
dalam kehamilan. Umumnya gula darah kembali normal bila sudah melahirkan,
tetapi resiko ibu terkena DM tipe II akan lebih besar (Nabil, 2009).
Diabetes Melitus Sekunder adalah diabetes yang disebabkan oleh penyakit
lain yang menyebabkan produksi insulin terganggu atau meningkatkan kadar gula
darah meningkat. Penyakit yang dimaksud misalnya infeksi berat, radang pankreas,
penggunaan kortikosteroid, obat anti hipertensi (Nabil, 2009).

2.1.2

Faktor-faktor Penyebab Diabetes
Ada banyak faktor yang memicu terjadinya diabetes. Semakin cepat kondisi

diabetes diketahui dan ditangani akan mencegah komplikasi yang terjadi (Nabil,
2009). Faktor-faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab diabetes antara lain
kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel
beta melepas insulin. Faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain
adanya infeksi, pola diet, umur, obesitas, kegemukan, kehamilan, gangguan sistem

imunitas, kelainan insulin.

2.1.3

Komplikasi Diabetes menyebabkan Acute Coronary Syndrome (ACS)

Jika gula darah tidak terkontrol dengan baik beberapa tahun kemudian akan timbul
komplikasi. Komplikasi akibat diabetes yang menimbullkan :
a) Hiperglikemia
b) Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia
c) Hiperamilnemi

Universitas Sumatera Utara

d) Inflamasi pembuluh darah (atrerosklerosis)
e) Trombosis/Fibrinolisis
f) Dislipidemia
g) Hiperhomosisteinemia

2.2

Acute Coronary Syndrome (ACS)

2.2.1

Definisi Acute Coronary Syndrome (ACS)
Acute Coronary Syndrome (ACS) adalah penyakit jantung yang timbul

akibat penyempitan pada arteri koroner. Penyempitan tersebut dapat disebabkan
oleh arterosklerosis. Arterosklerosis pada dasarnya adalah suatu kelainan yang
terdiri atas pembentukan fibrolipid local di dalam bentuk plak-plak yang menonjol
atau penebalan yang disebut atheroma yang terdapat di dalam tunika intima dan
pada bagian dalam tunika media. Atheroma kemudian berkembang dan ia dapat
mengalami berbagai komplikasi termasuk kalsifikasi, perdarahan, ulserasi dan
thrombosis.

2.2.2

Faktor-faktor penyebab terjadinya Acute Coronary Syndrome (ACS)

a) Usia
b) Jenis Kelamin
c) Faktor Genetik
d) Obesitas
e) Hipertensi
f) Dislipidemia
g) Merokok
h) Diabetes Mellitus
i) Kurang Olahraga

Universitas Sumatera Utara

2.2.3

Proses terjadinya Arterosklerosis
Aterosklerosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan hilangnya

elastisitas akibat penebalan dan pengerasan pembuluh darah, terutama arteri,
sehingga terjadi penyempitan lumen pembuluh darah dan terbatasnya aliran darah
ke seluruh tubuh. Aterosklerosis adalah penebalan lapisan bagian pembuluh darah

karena adanya akumulasi plak yang kaya akan lipid pada bagian dalam pembuluh
darah arteri (intima) pada tubuh. Penambahan plak terjadi akibat suatu akumulasi
kolesterol, ester kolesterol, fosfolipid, kalsium dan komponen lain yang meliputi
kolagen, elastin dan proteoglikan. Adanya plak tersebut dapat membatasi aliran
pada jaringan atau dapat membatasi lumen pada arteri, membatasi aliran darah,
elastisitas pembuluh darah, meransangan pembentukan pembekuan darah yang
dapat menghambat aliran darah, dan dapat mengakibatkan kerusakan pada jantung,
otak dan jaringan paru-paru yang sifatnya sangat faal.
Kerusakan arteri pada aterosklerosis dapat dibagi kepada 3 tingkatan, yaitu :
a) Fatty Streak
Lesi ini mulai tumbuh pada masa kanak-kanak, makroskopik berbentuk
bercak berwarna kekuningan, yang terdiri dari sel-sel yang disebut foam
cells. Sel-sel ini ialah sel-sel otot polos dan makrofag yang mengandung
lipid, terutama dalam bentuk ester kolesterol.
b) Fibrous plaque
Lesi ini berwarna keputihan dan sudah menonjol ke dalam lumen arteri.
Fibrous plaque berisi sejumlah besar sel-sel otot polos dan makrofag yang
berisi kolesterol dan ester kolesterol, di samping jaringan kolagen dan
jaringan fibrotic, proteoglikan, dan timbunan lipid dalam sel-sel jaringan
ikat. Fibrous plaque biasanya mempunyai fibrous cap yang terdiri dari

otot-otot polos dan sel-sel kolegen. Di bagian bawah fibrous plaque terdapat
daerah nekrosis dengan debris dan timbunan ester kolesterol.

Universitas Sumatera Utara

c) Complicated lesion
Lesi ini merupakan bentuk lanjut dari atheroma, yang sertai kalsifikasi,
nekrosis, trombosis dan ulserasi. Dengan membesarnya atheroma, dinding
arteri menjadi lemah, sehingga menyebabkan okulusi arteri.
Proses terjadinya aterosklerosis dapat dilihat pada Gambar 2.1. Proses ini
dimulai dengan masuknya LDL ke dalam bagian subendotelia (intima) dan
selanjutnya LDL mengalami modifikasi (teroksidasi). Modifikasi LDL akan
menstimulasi sel endotel untuk mensekresikan beberapa molekul adesi
intracellular adhesion molecule (ICAM), vascular cell adhesion molecule
(VCAM), monosit chemotactic protein-I (MCP-I), granulosit dan macrophage
colony stimulating factor (MCSF). Molekul-molekul tersebut menyebabkan
terjadinya adesi monosit pada endotel yang diikuti dengan kemotaksis kedalam
subendotel dan terjadi aktivasi serta diferensiasi makrofag. Produk dari reaksi ini
membuat komponen protein LDL lebih bermuatan negative, selanjutnya LDL yang
telah teroksidasi sempurna oleh reseptor makrofag membuat sel busa (foam cell).

Lipoprotein berkepadatan rendah yang telah teroksidasi bersifat sitotoksik
pada sel vaskuler, merangsang lipid enzim lisosom ke dalam ekstrasel intima, dan
akhirnnya menghasilkan lesi aterosklerosis. Modifikasi LDL berperan penting
dalam pembentukan formasi foam cell dan aterosklerosis. Antara oksidasi LDL dan
aterosklerosis memberikan suatu pemikiran yang sederhana dan tepat mengenai
manfaat antioksidan pada kejadian penyakit jantung koroner. Native LDL meliputi
hilangnya antioksidan dan asam lemak tidak jenuh rangkap, fosfatidil kolin, ester
kolesterol dan kelompok amino bebas pada protein apo-B. Selain itu, terjadi
peningkatan oksisterol, hidroksil, hidroperoksi asam lemak tidak jenuh rangkap,
diena konjugasi, MDA dan aldehid lainya, yang dapat mempertinggi mobilitas
elektroforetik, fragmentasi, dan konformasi pengaturan ulang protein apo-B pada
oksidasi LDL.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1 : Proses Aterosklerosis

2.2.4 Manifestasi Klinis
Penyakit Jantung Koroner memberikan manifestasi klinis berupakan :
1. Angina pektoris

Rasa nyeri dada dan sesak napas yang disebabkan gangguan suplai oksigen
yang tidak mencukupi kebutuhan jantung. Keadaan ini terutama terjadi pada saat
latihan fisik atau adanya stress. (Leonard S. Lilly, 2011)

Universitas Sumatera Utara

2. Angina Pektoris tidak stabil
Dikatakan Angina Pektoris tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali
atau bila Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi lebih berat.
Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang lebih ringin dibanding sebelumnya.
Keadaan ini harus diwaspadai karena kelainan bias lanjut menjadi berat, bahkan
menjadi Infark Miokard(MI). (Leonard S. Lilly, 2011)
3. Infark Miokard (MI)
a. Kerusakan otot jantung akibat blockade arteri koroner yang terjadi
sevara total dan memdadak. Biasanya terjadi akibat rupture plak
aterosklerosis di dalam arteri koroner.
b. Secara klinis MI ditandai dengan nyeri dada seperti pada Angina
Pektoris, namun lebih berat dan langsung lebih lama sampai
beberapa jam. Tidak seperti pada Angina Pektoris yang dicetuskan
oleh latihan dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat dibawah

lidah, pada MI biasannya terjadi tanpa dicetuskan dengan latihan
dan tidak hilang memakaian obat nitrat.
c. Kadang-kadang gejala bias berupa sesak napas, atau sinkop
(Kehilangan Kesadaran).
d. Biasanya diserta komplikasi seperti :
i. Gangguan Irama Jantung
ii. Renjatan Jantung (Shock Cardiogenic)
iii. Gagal Jantung Kiri, bahkan kematian mendadak (Sudden
Death)
(Leonard S. Lilly, 2011)

Universitas Sumatera Utara

2.2.5

Diagnosis

Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Melitus ditegakkan
berdasarkan (Leonard S. Lilly, 2011):


Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada pasien DM tipe-I, yang umumnya datang tanpa disertai factor-faktor
risiko tradisional, lamanya menderita DM dapat dijadikan sebagai predictor
penting untuk Penyakit Jantung Koroner. Karena DM tipe-I sering terjadi
pada usia muda, Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia antara
30-40tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe-II, sering disertai dengan
berbagai factor risiko, dan Penyakit Jantung Koroner biasanya terjadi pada
usia 50 tahun keatas. Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien
datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung.
Sedangkan pada pasien DM dengan Silent Myocardial Ishaemia atau Silent
Myocardial Infarction (SMI), gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti
mudah capek, dyspnoe d’effort atau dyspepsia.



Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Rutin
2. Pemeriksaan KGD puasa
3. Pemeriksaan Profil Lipid




Kolestrol Total, HDL dan LDL
Trigliserida

4. Enzim-enzim Jantung
5. C-reactive protein (CRP)
6. Mikroalbumin atau proteinuria
7. Elektrokardiografi (EKG)
8. Uji latih (Treadmill test)
9. Pemeriksaan Foto Toraks
10. Ekokardiografi (ECG)
11. Pemeriksaan Baku adalah Angiografi Koroner (Kateterisasi)

Universitas Sumatera Utara



The

American

Diabetes

Association

(ADA)

merekomendasikan

pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut (Mohd K. Ali,2009) :
1. Elektrokardiografi (EKG) dilakukan pemeriksaan awal terhadap
setiap pasien Diabetes Melitus.
2. Uji latih (Treadmill test) dilakukan terhapad pasien DM dengan
 Gejala-gejala angina pektoris

 Dyspnoe d’effort

 Gejala Gastrointestinal

 EKG istirahat menunjukan tanda-tanda iskemi atau MI

 Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis

 Disertai

adanya

dua(2)

atau

lebih

faktor-faktor

kardiovaskular sebagai berikut (David L.Coven,2013) :












Kolestrol Total ≥240 mg/dl
Kolestrol LDL ≥160 mg/dl
Kolestrol HDL ≤35 mg/dl
Tekanan Darah >140/90 mmHg
Riwayat merokok
Riwayat Keluarga menderita PJK, Mikroalbuminuria
atau proteinuria.

Universitas Sumatera Utara

2.6 Angiografi Koroner
Angiografi merupakan suatu prosedur invasif yang paling sering dilakukan
untuk melihat gambaran anatomi arteri koroner serta penyempitan lumen yang telah
terjadi pada penderita PJK. Sering dilakukan untuk menilai luasnya stenosis dan
dapat menggambarkan tingkat keparahan arteri koroner. Angiografi merupakan
pemeriksaan gold standar. Angiografi hanya memberikan informasi tentang
keadaan lumen arteri dan tidak dapat memberikan secara langsung komposisi plak
serta perobahan plak dalam dinding arteri. Inflamasi erat hubungannya dengan
kejadian rupture plak dan trombosis dibandingkan dengan adanya atau beratnya
aterosklerosis dari hasil angiografi, sehingga derajat stenosis arteri koroner tidak
berkaitan dengan resiko rupture. Derajat stenosis pada arteri koroner biasanya
diukur dengan evaluasi visual dari persentasi pengurangan diameter relatif terhadap
segmen normal yang berdekatan. (Rachel Hoad -Robson, 2013)

Gambar 2.2 : Cara tatalaksaan & gambaran stenosis pada Angiografi
Koroner
(Rachel Hoad -Robson, 2013)

Universitas Sumatera Utara