Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di RSUP H. Adam malik Medan

Lampiran 1
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn.M.A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.dahlia raya No1, Medan Helvetia

Tanggal Masuk RS

: 18 juni 2013

No. Register

: 00.56.32.95

Ruangan/Kamar

: Rindu A2/ Kamar 34

Golongan darah

:B

Tanggal pengkajian

: 18 juni 2013

Tanggal operasi

:-

Diagnosa Medis

: DM type II

KELUHAN UTAMA

:

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat
Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang
lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran
kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+)

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya

:

Klien mengatakan luka timbul akibat di gigit semut, awalnya lukanya
berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar serta sulit untuk
sembuh.
23
Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Untuk memperbaiki keadaan Klien mengatakan memberi salab pada
luka.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan

:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai
dengan gatal pada daerah luka tersebut.

2. Bagaimana di lihat

:

Klien tampak menahan nyeri dan lemah.

C. Region
1. Dimana lokasinya

:

Di punggung kaki sebelah kanan.

2. Apakah menyebar

:

Iya, luka myebar sampai ke jari kaki.

D. Severity
akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi
tergangggu.

E. Time
Pada saat melakukan aktivitas terjadi nyeri pada kaki.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit Klien hanya pergi ke Puskesmas dekat rumah.

C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah

24
Universitas Sumatera Utara

D. Lama dirawat
E. Alergi
Tidak ada riwayat Alergi

F. Imunisasi
Imunisasi yang di dapat pasien tidak lengkap

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit yang sama yaitu DM
B. Saudara Kandung
2 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, riwayat penyakit

diabetes.

C. Penyakit keturunan yang ada
Riwayat penyakit keturunan Diabetes militus

D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ayahnya meninggal karena sakit diabetes.

E. Penyebab meninggal
penyebab meninggal karena sakit

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
klien mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu
makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena
Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri.
B. Konsep Diri
-

Gambaran diri

: Klien merasa tidak nyaman dengan kondisi

tubuhnya saat ini.
-

Ideal diri

: Klien ingin cepat sembuh.

-

Harga diri

: Klien merasa rendah diri karena proses penyakitnya.
25
Universitas Sumatera Utara

-

Peran diri

: Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi

yang dialami sekarang, Klien merasa sekarang tidak mampu lagi
melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena
tidak mampu bekerja lagi.
-

Identitas

: Klien merupakan seeorang ayah dari 1 orang anak.

C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Klien terlihat stabil. klien dapat mengontrol emosinya.

D. Hubungan sosial
-

Orang yang berarti

:

Bagi Klien yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya.
-

Hubungan dengan keluarga

:

Berjalan dengan baik, Klien di dampingi oleh istri dan anaknya.
-

Hubungan dengan orang lain

:

Hubungan Klien dengan orang lain berjalan dengan baik.
-

Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain

:

Tidak ada hambatan.

E. Spiritual
-

Nilai dan keyakinan

:

Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
-

Kegiatan ibadah

:

Selama di rumah sakit Klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
VII.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu makan
berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah kaki
yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan
klien di bantu oleh keluarga.

26
Universitas Sumatera Utara

B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 36,5

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 100x/i

-

Pernafasan

: 20x/i

-

Skala nyeri

:5

-

TB

: 160 Cm

-

BB

: 56 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

: Simetris

-

Ubun-ubun

: Simetris

-

Kulit kepala

: Bersih

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata

-

Bau

: tidak ada

-

Warna kulit

: rambut mulai berwarna putih

-

Warna kulit

: Hitam

-

Struktur wajah

: simetris

Wajah

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

-

Palpebra

-

Konjungtiva dan sklera

: Simetris antara kanan dan kiri

: Tidak ada tanda tanda peradangan, tidak ada odeme
: konjungtiva tanpak anemis, sklera

tidak ikterus
-

Pupil

: Pupil isokor, rafleks cahaya (+)

-

Cornea dan iris

: Tidak ada tampak kelainan

-

Visus

: Tidak dikaji

-

Tekanan bola mata: Tidak dikaji
27
Universitas Sumatera Utara

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

-

Lubang hidung

: Simetris, tidak ada kelainan

: Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat

peradangan
-

Cuping hidung

: Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga
-

Bentuk telinga

: Bentuk telinga normal

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang telinga

: Bersih tidak ada serumen

-

Ketajaman pendengaran :

Pendengaran

pasien

tidak

mengalami

gangguan
Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab

-

Keadaan gusi dan gigi

: Bersih

-

Keadaan lidah

: Bersih tidak ada luka

-

Orofaring

:-

Leher
-

Posisi trachea

: Normal

-

Thyroid

: Tidak ada pembesaran/ pembengkakan

-

Suara

: Jelas

-

Kelenjar limfe

:

-

Vena jugularis

: Teraba

-

Denyut nadi karotis

: Teraba

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: kulit bersih,terlihat pucat, terdapat luka pada daerah

kaki kanan (ulkus diabetes), bau ganggren, kondisi luka setengah kering.
-

Kehangatan

: Kulit hangat

-

Warna

: Hitam

-

Turgor

: Kurang

-

Kelembaban

: Kulit lembab
28
Universitas Sumatera Utara

-

Kelainan pada kulit

: kulit pada kaki kanan Tn.M terdapat luka

dan nanah.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukuran dan bentuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Warna payudara dan areola

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Kondisi payudara dan puting

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Produksi ASI

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Aksilla dan clavicula

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis)

:

Simetris,

tidak

ada

luka,

pengenbangan paru simetris.
-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: pernafasan 20 x/menit

Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau

massa, tidak ada nyeri tekan.
-

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru.

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): vesikuler
seluruh lapang paru, tidak ada wheezing.

Pemeriksaan Abdomen
-

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Abdomen simetris, tidak tampak ada

benjolan
-

Auskultasi

: Bunyi peristaltik usus 5-10x/menit

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada
nyeri tekan pada abdomen

-

Perkusi (suara abdomen)

: suara abdomen Thympani.

Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
-

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Anus dan perineum

:Tidak dilakukan pemeriksaan
29
Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas :
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Motorik:
Tn.M tidak dapat berdiri atau berjalan sendiri di karenakan keadaan umum yang
lemah dan terdapat luka pada kaki kanan.
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

: 3 x sehari

-

Nafsu/selera makan

: Selera makan berkurang karena sakit yang di

deritanya
-

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

-

Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

-

Mual dan muntah

: Tidak ada Mual muntah

-

Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan
waktu Rumah sakit.

-

Jumlah dan jenis makan : Makanan biasa

-

Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap
kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 20 tetes /menit.

-

Masalah makan dan minum

: tidak nafsu makan karena menahan

nyeri pada luka di kakinya.

B. Perawatan diri/personal hygiene
-

kebersihan tubuh

: Tn.M bersih bersih, Tn.M di lap 2 x

sehari dengan ari hangat oleh keluarganya.
-

kebersihan gigi dan mulut

: Mulut dan gigi Tn.M bersih

-

kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan Tn.M tampak panjang
dan jorok.
30
Universitas Sumatera Utara

C. Pola kegiatan/Aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian atau local :
selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien
merasa sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.

-

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

D. Pola Eliminasi
BAB
-

Pola BAB

: Pola BAB 1 x sehari

-

Karakter feses

:

-

Riwayat perdarahan

: Tidak ada riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

: Tadi pagi

-

Diare

: Tidak ada diare

-

Penggunaan laksatif

:-

-

Pola BAK

: Sering/6 x sehari

-

Karakter urine

: Tidak terpasang kateter urine

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit

BAK

: nyeri pada saat bergerak

ginjal.

31
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Analisa Data
Tabel 2.3 Analisa Data
No.

Data

Masalah Keperawatan

1

DS :

Gangguan Nutrisi Kurang dari

-

Klien

mengtatakan

sangat Kebutuhan Tubuh.

lemas.
-

nafsu makan menurun

-

nyeri pada luka

DO :
-

Klien terlihat lemas

-

konjungtiva anemis

-

makanan yang di sediakan
dari

rumah

sakit

masihsetangah porsi

2

-

turgor kurang

-

Kadar gula darah 280

DS

Gangguan integritas kulit
-

klien mengatakan sebulan
yang lalukaki kanan di gigit
binatang dan luka tidak
sembuh-sembuh semakin hari
semakin melebar.

-

klien mengatakan sangat
lemas.

-

Klien mengatakan gatal pada
area luka.

DO :
-

Terdapat

luka

pada

kaki

kanan.
32
Universitas Sumatera Utara

-

terdapat pus

-

kondisi luka setengah kering

-

terdapat nekrosis jaringan

-

kulit terlihat pucat coklat
kehitaman

3

Gangguan rasa nyaman nyeri
DS
-

Tn.M mengatakan sulit untuk
tidur karena sering terasa
nyeri pa daerah luka.

-

Tn.M

mengatakan

bahwa

dirinya

tida

mampu

untukmelakukan

aktivitas

perawatan

kebersihan

secara
tidur/istirahat

diri

menyeluruh,
dan

makan

dengan baik.
DO
-

Tn.M terlihat gegelisah, sulit
untuk fokus

-

Skala nyeri 5

-

Luka berwarna kemerahan,
luaas luka 4,5%

-

terdapat nekrosis jarinagan

33
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal
Selasa, 18
juni 2013

1. Gangguan

-

Nutrisi
kurang

Mengkaji makanan yang S
disukai pasien.

dari

-

keluarga

tubuh

menentukan

dengan nafsu makan.
dalam O : klien tampak
makanan lemas,

yang sesuai untuk klien.
-

mengkaji

Intake

Mengkaji

Kolaborasi

tanda

tanda TTV :
130/90 mmHg, T :

pemberian 36,5 ºC, Nadi :

insulin.
-

Mengukur

mukosa

bibir kering.

Vital pasien.
-

konjungtiiva

dan anemis,

aoutput makanan
-

klen

mengatakan tidak

Kolaborasi

kebutuhan

:

100x/ menit, RR :
gula

darah 20x/ menit

pasien.

A : Masalah belum
teratasi
P

:

Intervensi

dilanjutkan.
Selasa, 18
juni 2013

2. Gangguan

-

integritas
kulit

Mengkaji area luka setiap S
kali mengganti balutan

-

Membalut

luka

dan
seperti

dengan terbakar
O : Kondisi luka

Mempertahankan

kulit sedikit lembab

tetap utuh dan kering.
-

luka

terasa

kassa steril.
-

Klien

mengatakan nyeri

Melakukan pemijatan di pada
sekitar area luka

-

:

A : Masalah belum

Mengkaji

tingkat teratasi

kenyamanan

pasien P

menggunakan skala nyeri.

:

Intervensi

dilanjutkan.

34
Universitas Sumatera Utara

Selasa, 18

3. Gangguan

juni 2013

rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

S

:

klien

yang mengatakan nyeri

nyaman.

pada luka.
O : Skala nyeri 5,
memberi

posisi

nyaman
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan.

Tabel 2.4.1 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal
Rabu,

19

juni 2013

1. Gangguan

-

Nutrisi
kurang

dari

-

mengkaji

Intake

aoutput makanan
-

Mengkaji
Vital pasien.

-

Kolaborasi
insulin

:

klen

mengatakan nafsu

disukai pasien.

kebutuhan
tubuh

Mengkaji makanan yang S

dan makannya

sudah

bertambah.

tanda

tanda O : mukosa bibir
lembab,

pemberian makan

porsi
habis

setengah,
konjungtiva tidak
anemis.
TTV :
120/80 mmHg, T :
36ºC, Nadi : 88x/
menit, RR : 24x/
menit
A

:

Sebagian

masalah teratasi
35
Universitas Sumatera Utara

P

:

Intervensi

dilanjutkan.
Rabu,

19

2. Gangguan

juni 2013

-

integritas

Mengkaji area luka setiap S
kali mengganti balutan

kulit

-

Melakukan

Membalut

luka

pada

dengan O : Kondisi luka
sedikit lembab

Mempertahankan

kulit A

tetap utuh dan kering.
-

mengatakan nyeri

luka.

kassa steril.
-

Klien

perawatan berkurang

luka
-

:

:

Sebagian

masalah teratasi.

Mengkaji

tingkat P

:

Intervensi

kenyamanan

pasien dilanjutkan.

menggunakan skala nyeri.
Rabu,

19

3. Gangguan

juni 2013

rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

S

klien

yang mengatakan nyeri

nyaman.
-

:

sedikit berkurang.

Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3,
pasien tekhnik relaksasi memberi
(tarik nafas dalam).

posisi

nyaman
A

:

Sebagian

masalah teratasi.
P : Intervensi di
lanjutkan.

Tabel 2.4.2 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal
20
2013

juni

1. Gangguan

-

Nutrisi
kurang

disukai pasien.
dari

-

kebutuhan
tubuh

Mengkaji makanan yang S

Mengkaji
Vital pasien.

-

Kolaborasi
insulin

:

klen

mengatakan nafsu

tanda

tanda makan bertambah.
O : mukosa bibir

pemberian lembab,
makan

porsi
habis

36
Universitas Sumatera Utara

setengah.
TTV :
130/80 mmHg, T :
36,3ºC,

Nadi

:

82x/ menit, RR :
24x/ menit
A

:

Sebagian

masalah teratasi
P

:

Intervensi

dilanjutkan.
Kamis, 20
juni 2013

2. Gangguan

-

integritas
kulit

Melakukan

perawatan S

luka
-

Membalut

luka

dengan berkurang

pada

luka.

Mempertahankan

kulit O : Kondisi luka

tetap utuh dan kering.
-

Klien

mengatakan nyeri

kassa steril.
-

:

sedikit

lembab,

Mengkaji

tingkat luka tertutup

kenyamanan

pasien A

menggunakan skala nyeri.

:

Sebagian

masalah teratasi.
P

:

Intervensi

dilanjutkan.
Kamis, 20
juni 2013

3. Gangguan
rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

nyaman.
-

S

:

klien

yang mengatakan nyeri
berkurang.

Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3,
pasien tekhnik relaksasi memberi
(tarik nafas dalam).

nyaman

posisi
semi

fowler.
A

:

Sebagian

masalah teratasi.
P : Intervensi di
lanjutkan.

37
Universitas Sumatera Utara