Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di RSUP H. Adam malik Medan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh
yng bertujuan menghasilkan energi dan digunakan
dalam aktivitas tubuh
(Hidayat, 2006).
Nutrisi merupakan zat kimia organi maupun anorganik yang ditemukan dalam
makanan dan diperlukan agar tubuh dapat berfungsi dengan sebaik-baiknya.
Nutrien tersebut diabsorbsi di saluran pencernaan kemudian didistribusikan ke
sel-sel tubuh. Di dalam sel-sel tubuh, nutrien digunakan untuk proses
fungsional sel tersebut, sumber energi, dan sintesis protein (Asmadi, 2008).
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Mulut
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan dan terdiri atas dua
bagian luar yang sempit, yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, pipi, dan
bagian dalam yaitu rongga mulut. Di dalam mulut, makanan mengalami
proses mekanis melalui pengunyahan yang akan membuat makanan dapat
hancur sampai merata, di bantu oleh enzim amilase yang akan memecah
amilium yang terkandung dalam makanan menjadi maltosa (Hidayat, 2006).
Proses mengunyah ini merupakan kegiatan koordinasi antara lidah, gigi, dan
otot-otot mengunyah. Di dalam mulut, juga terdapat kelenjar saliva yang
menghasilkan saliva untuk pencernaan dengan cara mencerna hidrat arang,
khusunya amilase, melicinkan bolus sehingga mudah di telan, menetralkan
serta mengencerkan bolus (Hidayat, 2006).
b. Faring dan Esofagus
Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak di belakang
hidung, mulut, dan laring. Faring berbentuk kerucut dengan bagian terlebar
di bagian atas hingga vetebra servikal keenam. Faring langsung
berhubungan esofagus, sebuah tabung yang memiliki otot dengan panjang
4
Universitas Sumatera Utara
kurang lebih 20-25 cm dan terletak di belakang terakea, di depan tulang
punggung, kemudian masuk melalui toraks menembus diafragma yang
berhubungan langsung dengan abdomen serta menyambung dengan
lambung (Hidayat, 2006).
c. Lambung
Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang terdiri atas bagian
utama, dan bagian bawah berbentuk horizontal. Lambung berhubungan
langsung dengan esofagus melalui orifisium atau kardina dengan duodenum
melalui orifisium pilorik. Lambung terletak dibawah diafragma dan didepan
pankreas (Hidayat, 2006).
d. Usus Halus
Usus halus merupakan tabung terlipat-lipat dengan panjang kurang lebih 2,5
meter dalam keadaan hidup. kemudian, akan bertambah panjang menjadi
kurang lebih 6 meter pada orang yang telah meninggal, akibat adanya
relaksasi otot yang telah kehilangan tonusnya. Usus halus terletak di daerah
umbilikus dan di kelilingi oleh usus besar yang memanjang dari lambung
hingga katup ileo kolika (Hidayat, 2006).
e. Usus Besar
Usus besar merupakan sambungan dari usus halus yang dimulai dari katup
ileokolik atau ileosaekal yang merupakan tempat lewatnya makanan. Fungsi
utama usus besar adalah mengabsorbsi air, elektrolit, vitamin, dan sedikit
glukosa. kapasitas abrospsi air kurang lebih 5000 cc/hari. Flora yanng
terdapat dalam usus besar berfungsi untuk menyintesis vitamin K dan B
serta memungkinkan pembusukan sisa-sisa makanan (Hidayat, 2006).
3. Masalah-masalah Kebutuhan Nutrisi
Berikut ini adalah beberapa Masalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan,
yaitu :
a. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan tidak berpuasa(normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
5
Universitas Sumatera Utara
ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme (Hidayat,
2006)
b. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai risiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebih (Hidayat, 2006).
c. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam
penggunaan kalori (Hidayat, 2006).
d. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat
gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat
gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh (Hidayat, 2006)
e. Diabetes melitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan
insulin atau penggunan karbohidrat secara brlebihan (Hidayat,2006).
f. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga di sebabkan oleh
berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari
adanya obesitas, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan (Hidayat, 2006).
g. Penyakit Jantung Koroner
merupakan gangguan nutrisi yang sering di sebabkan oleh adanya
peningkatan kolestrol darah dan merokok (Hidayat, 2006).
6
Universitas Sumatera Utara
h. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan (Hidayat, 2006).
i. Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya konsatipasi, pembengkakan badan,
nyeri abdomen, kedinginan, dan kelebihan energi (Hidayat, 2006).
4. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Beberapa Faktor yang mempengaruhi Gangguan Kebutuhan Nutrisi menurut
(Hidayat, 2006) adalah sebagai berikut :
a. Pengetahun
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
mempengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan.
b. Prasangka
Prasangka buuruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi
dapat mempengaruhi gizi seseorang.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan
tertentu dapat mempengaruhi status gizi.
d. Kesukaan
Kesukaan
yang
berlebihan
terhadap
suatu
jenis
makanan
dapat
mengakibatkan kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak
memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.
e. Ekonomi
Status ekomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit, oleh karena
itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu
7
Universitas Sumatera Utara
mencukupi kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
f. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat
hal ini sehubungan dengan faktor pertumbuhan dan perkembangan yang
cepat pada usia tersebut. Setelah usia 20 tahun
energy basal relative konstan.
g. Jenis kelamin
Kebutuhan metabolisme basal pada laki-laki lebih besar dibandingkan
dengan wanita pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada
wanita 0,9 kkal/kgBB/jam.
h. Tinggi dan berat badan
Tinggi dan berat badan berpengaruh terhadap luas permukaan tubuh,
semakin luas permukaan panas sehingga kebutuhan metabolisme basal
tubuh juga menjadi lebih besar.
i. Status kesehatan
Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat. Anoreksia (kurang nafsu
makan) biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat.
j. Faktor Psikologi seperti stress dan ketegangan
Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi
individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan mempunyai
nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang.(misalnya susu menyimbolkan
kelemahan dan daginng menyimbolkan kekuatan).
k. Alcohol dan obat
Penggunann alcohol dan obat yang berlebihan member kontribusi pada
defisiensi nutrisi karena uang mungkin dibelanjakan untuk alcohol daripada
makanan.
Alcohol
yang
berlebihan
juga
mempengaruhi
organ
gastrointestinal.
8
Universitas Sumatera Utara
5. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Menurut (Tarwoto dan Wartonah, 2010) Pengkajian yang dilakukan pada
Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan adalah :
1) Riwayat Keperawatan
Pengkajian pada Riwayat Keperawatan merupakan pengkajian
anggaran makanan, makan kesukaan, waktu makan. apakah ada diet
yang dilakukan secara khusus dan adakah penurunan dan
peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya.
Kemudiaan adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet
seperti luka dan demam.
2) Faktor yang mempengaruhi diet
Faktor-faktor yang mempengaruhi diet merupakan status kesehatan,
kultur dan kepercayaan, status sosial ekonomi, faktor psikologis, dan
informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan fisik : apatis, lesu.
b) Berat badan : obesitas, kurus.
c) Otot : Lemah, tonus kurang, tidak mampu bekerja.
d) Sistem saraf : bingung, rasa terbakar, refleks menurun.
e) Fungsi gastrointestinal : anoreksia, konstipasi, diare,
pembesaran liver.
f) Kardiovaskular : Denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah atau tinggi.
g) Rambut : kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis atau patahpatah.
h) Kulit : kering, pucat, iritasi.
i) Bibir : kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, membran mukosa
lembab.
j) Gusi : pendarahan, peradangan.
k) Lidah : edema, hiperemis.
9
Universitas Sumatera Utara
l) Gigi : karies, nyeri, kotor.
m) Mata : konjungtiva pucat, kering, tanda-tanda infeksi.
n) Kuku : mudah patah.
o) pengkuran antropometri yaitu pengukuran berat badan ideal,
lingkar pergelangan tangan, lingkar lengan atas.
4) Laboratorium
a) Albumin (N:4-5,5 mg/100ml)
b) Transferin (N:170-25 mg/100ml)
c) Hb (N:12 mg%)
d) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki 0,6-1,3 mg/100
ml, wanita 0,5-1,0 mg/100 ml)
b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi yang dilakukan pada gangguan
Nutrisi kurang dari kebutahan menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), yaitu
sebagai berikut:
1) Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kemungkinan berhubungan dengan:
a) Efek dan pengobatan
b) Mual atau Muntah
c) Gangguan Intake makanan
d) Radiasi atau kemoterapi
e) penyakit kronis
Kemungkinan data yang di temukan:
a) Berat badan menurun
b) Kelemahan
c) Kesulitan Makan
d) Nafsu makan berkurang
e) hipotensi
f) kulit kering
10
Universitas Sumatera Utara
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada
a) Anoreksia nervosa.
b) Kanker.
c) Anemia.
d) Deabetes melitus.
e) Marasmus.
Tujuan yang diharapkan
a) Terjadi Peningkatan berat badan sesuai batasan waktu.
b) Peningkatan status nutrisi.
Kriteria Hasil
a) Masalah Nutrisi Teratasi
b) Menunjukkan Peningkatan nafsu makan
Tabel 2.1 Intervensi/Rasional
INTERVENSI
RASIONAL
1. Tingkatkan intake makanan melalui
:
mengurangi
gangguan
1. Cara untuk meningkatkan nafsu
dari
makan.
2. Mulut yang bersih meningkatkan
lingkungan seperti berisik.
2. Jaga kebersihan mulut pasien.
nafsu makan.
3. Bantu pasien makan jika tidak
3. Membantu pasien makan.
mampu.
4. sajikan makanan yang mudah di
cerna,
dalam
keadaan
4. Meningkatkan selera makan dan
hangat,
intake makan.
tertutup, dan berikan sedikit tetapi
sering.
5. Selingi makanan dan minuman.
6. Hindari
makanan
yang
banyak
5. Memudahkan makanan masuk.
mengandung gas.
6. Mengurangi rasa nyaman.
7. Ukur intake makanan dan timbang
7. Observasi kebutuhan Nutrisi.
berat badan.
8. Lakukan latihan pasif dan aktif.
11
Universitas Sumatera Utara
9. Kaji tanda vital, sensori, bisin usus.
8. Menambah nafsu makan.
10. Atur
9. Membantu mengkaji keadaan pasien.
posisi
semifowler
saat
memberikan makanan
10. Mengurangi reguritasi.
11. Cek kepatenan tube.
12. Cek temperatur makanan agar tidak
11. Menghindari aspirasi
12. Mengurangi kram dan rasa terbakar
terlalu panas/dingin.
pada abdomen.
12
Universitas Sumatera Utara
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Biodata
Seorang laki-laki Tn.M, berusia 55 tahun dan telah menikah, Tn.M menganut
agama Islam. Tn.M adalah seorang Wiraswasta dengan pendidikan terakhir
adalah SMP, tinggal di Jln dahlia raya No.1, Medan Helvetia. Pada tanggal 18
Juni 2013 dirawat di ruangan RA2, kamar III-4, dengan nomor rekam medik
00.56.32.95. dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus type II dengan ganggren
pada kaki kanan.
2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat
Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang
lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran
kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan akan semakin terasa saat klien
bergerak atau melakukan aktivitas. Klien juga mengatakan tidak selara makan
di karenakan nyeri yang dirasakan nya. untuk memperbaiki keadaan klien
biasanya beristirahat di tempat tidur. Yang dirasakan klien saat ini adalah nyeri
pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah
tersebut. kondisi klien terlihat menahan nyeri dan lemas. Lokasi luka yang
dirasakan klien di punggung kaki sebelah kanan, dan lukanya menyebar sampai
ke jari jari. Karena sakit yang diderita klien saat ini, sebagian besar aktivitas
pasien menjadi terganggu.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu dan 2 tahun yang lalu
pernah mengalami luka pada kaki kiri, tetapi tidak di bawa kerumah sakit.
Pengobatan yang dilakukan pada Klien hanya di beri pengobatan Herbal dan
dioleskan pada kaki yang luka, kemudian dalam beberapa bulan lua sembuh.
Sebelumnya klien tidak pernah di rawat dirumah sakit, klien mengatakan ini
yang peratama ia dirawat dirumah sakit. tidak ada riwayat alergi pada pasien.
13
Universitas Sumatera Utara
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat melakukan pengkajian Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit
yang sama yaitu diabetes melitus. ayah Klien telah meninggal dunia karena
sakit yang di deritanya. Klien memiliki 1 kakak dan 3 adik, kakak klien juga
menderita sakit yang sama yaitu diabetes melitus. diabetes melitus merupakann
penyakit keturunan yang ada dalam keluarganya.
6. Riawayat Keadaan Psikossosial
klien
mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu
makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena Klien
tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri. Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan berkumpul dengan keluarganya kembali. Klien merasa sedih
dengan kondisi yang di alami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu
lagi melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena
tidak mampu bekerja lagi.
7. Pemeriksaan Fisik
Secara umum Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu
makan berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah
kaki yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan
klien di bantu oleh keluarga. Suhu tubuh 36,5 C, tekanan darah 130/90 mmHg,
nadi 100x/menit, pernafasan 20x/ menit, skala nyeri 5 (0-10), TB 160 cm dan
BB 56 Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to
toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam
pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada
benjolan pada ubun-ubun, kulit kepala besih. Rambut tumbuh merata, dengan
bau rambut yang tidak enak, dan rambut mulai berwarnah putih.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak Hitam dengan struktur wajah oval
dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva
merah, sklera coklat muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata,
iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.
14
Universitas Sumatera Utara
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi
simetris, lubang hidung
normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada
pernafasa cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran
telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga
paten dan bersih, ketajaman
pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan
gusi baik, gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik.
Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara
normal.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut
nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen kurang terjaga dengan baik
karena pasien tidak bisa mandi seperti biasa. terlihat pucat, terdapat luka pada
kaki kanan (ganggren), kondisi luka setengah kering. Akral hangat, warna kulit
normal, tidak ada cianosis, turgor kurang, kelembaban kulit baik, kelainan pada
kulit merupakan luka ganggren pada kaki kanan klien.
Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi,irama)
20kali/ menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi
pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara perkusi resonan dan saat
auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati
cianosis, ta pulsasi teraba, suara
dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen terlihat normal,simetris, tidak ditemukan benjolan, ada nyeri saat di
tekan.Pada pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan
otot,edema), otot tampak simetris,tidak ada edema, namun Klien mengalami
penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah karena luka pada kaki klien.
15
Universitas Sumatera Utara
8. Pola Kebersihan Sehari-hari
Klien biasa makan 3xsehari tetapi makanan klien tidak pernah habis karena
selera makan berkurang karena sakit yang di deritanya dan klien mengatakan
tidak suka dengan masakan rumah sakit. Tidak ada nyeri ulu hati, riwayat
alergi klien tidak ada. Waktu pemberian makan sesuai dengan rumah sakit dan
jenis makanan yang dimakan pasien lembek. biasanya pasien minum sehabis
makan dan setiap kali haus. Masalah makan dan minum Klien tidak nafsu
makan karena nyeri pada luka dikakinya.
9. Perawatan diri/personal hygiene
Tubuh klien bersih, klien di lap 2x seharidengan air hangat oleh keluarganya.
Mulut dn gigi bersih, kuku tangan tampak panjang dan jorok.
10. Pola Kegiatan/Aktivitas
selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien merasa
sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.
11. Pola eliminasi
Klien BAB 1x sehari dan karakter feses lembek, tidak ada riwayat perdarahan
dan klien tidak mengalami diare. Klien BAK sering atau 6x sehari, karakter
urine jernih, tidak ada kesulitan BAK dan nyeri pada saat bergerak.
C. Masalah Keperawatan
Berdasarkan analisa data yang telah dilakukan dan data-data yang diperoleh maka
diagnosa nya adalah sebagai berikut :
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Gangguan integritas kulit
3. Gangguan rasa nyaman nyeri
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin.
16
Universitas Sumatera Utara
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tekanan perubahan status
metabolik dan kerusakan sirkulasi di tandai dengan luka setengah kering dan
terdapat nekrosis jaringan.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kesulitan pasien tidur pada malam
hari ditandai dengan skla nyeri 5.
E. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASSIONAL
Tabel 2.2 Perencnaan
Hari /
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
1.
Tujuan dan Kriteria hasil:
tanggal
18 juni
2013
-
nutrisi terpenuhi
-
pemasukan nutrisi adekuat
-
nafsu makan bertambah
-
nyeri teratasi
Rencana Tindakan
-
Rasional
tentukan program diet dan pola
-
makan pasien.
Mengidentifikasi
kekurangan
dan
penyimpangan
dari
kebutuhan terapeutik
-
Libatkan keluarga klien pada
perencanaan
makan
-
sesuai
Memberikan
pada
dengan indikasi.
informasi
keluarga
memahami
untuk
kebutuhan
nutrisi klien.
-
observasi
tanda-tanda
hipoglikemia,
seperti
-
metabolisme karbohidrat
mulai terjdi (gulah darah
perubahan tingkat kesadaran,
akan
kulit
smentara tetap diberikan
lembab/kering,lapar,
cemas, sakit kepala, pusing.
berkurang)
dan
insulin
maka
hipoglikemia
dapat
17
Universitas Sumatera Utara
terjadi.
2.
Tujuan dan Kriteria hasil:
-
Meningkatkan
rasa
nyaman
nyeri
-
Tanda tanda vital normal
-
Memperbaiki keadaan luka
-
Tidak ada kerusakan kulit lebih
lanjut pada beberapa lokasi.
Rencana Tindakan:
-
Rasional :
Kaji area luka setiap kali
-
mengganti balutan.
Memberikan
tenteng
informasi
terapi
dan
mengidentifikasi
kebutuhan-kebutuhan
tambahan.
-
Pijat area sekitar sisi luka.
-
Merangsang
sirkulasi
dan mengalirakan sel
darah putih dan nutrisi
yang di butuhkan untuk
penyembuhan
dan
membuang debris yang
terfagositasi.
-
Balut luka dengan kasa kering
steril
dan
gunakan
-
plester
Menjaga
kebersihan
luka/meminimalkan
kertas.
kontaminasi silang dan
plester
adesif
membuat
dapat
abrasi
terhadap jaringan mudah
rusak.
-
Pertahankan kulit tetap utuh
-
dan kering.
Kelembapan
dapat
melunakkan kulit dan
menyebabkan gangguan
integritas kulit.
-
Kaji
tingkat
kenyamanan
-
Pasien
akan
18
Universitas Sumatera Utara
lebih
pasien
menggunakan
skala
toleransi pada prosedur
nyeri 0-10.
penggantian balutan jika
nyeri terkontrol.
3.
Tujuan dan Kriteria hasil :
-
Meningkatkan rasa nyaman.
-
Memperbaiki keadaan pasien.
-
Menghindari terjadinya nyeri
-
Melakukan
tindakan
untuk
mengurangi nyeri secara aman.
Rencana dan Tindakan:
-
Kaji
Rasional:
karakteristik
nyeri
-
berdasarkan deskripsi pasien.
Menetapkan dasar untuk
mengkaji
perbaikan/perubahanperubahan.
-
Anjurkan untuk menggunakan
-
pakaian yang longgar.
Menghindari
tekanan
langsung pada area luka
yang
dapat
mengakibatkan
peningkatan nyeri.
-
Atur posisi yang nyaman.
-
Menghindari terjadinya
nyeri
f. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
19
Universitas Sumatera Utara
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997).
Berdasarkan perencanaan keperawatan maka implementasi yang dapat dilakukan
pada pada setiap diagnosa di atas adalah:
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin.
Implementasi yang diberikan merupakan: Menentukan program diet dan pola
makan klien, mengkaji Intake dan aoutput makanan dan Mengkaji tanda tanda
Vital pasien.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tekanan perubahan status
metabolik dan kerusakan sirkulasi di tandai dengan luka setengah kering dan
terdapat nekrosis jaringan.
Imlementasi yang diberikan adalah Mengkaji area luka setiap kali mengganti
balutan, Melakukan pemijatan di sekitar area luka, Membalut luka dengan kassa
steril dan Mempertahankan kulit tetap utuh dan kering.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kesulitan pasien tidur pada malam
hari ditandai dengan skla nyeri 5.
Implementasi yang di berikan merupakan Mengkaji karakteristik nyeri,
Menganjurkan menggunakan pakaian yang longgar dan Mengatur posisi yang
nyaman.
20
Universitas Sumatera Utara
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh
yng bertujuan menghasilkan energi dan digunakan
dalam aktivitas tubuh
(Hidayat, 2006).
Nutrisi merupakan zat kimia organi maupun anorganik yang ditemukan dalam
makanan dan diperlukan agar tubuh dapat berfungsi dengan sebaik-baiknya.
Nutrien tersebut diabsorbsi di saluran pencernaan kemudian didistribusikan ke
sel-sel tubuh. Di dalam sel-sel tubuh, nutrien digunakan untuk proses
fungsional sel tersebut, sumber energi, dan sintesis protein (Asmadi, 2008).
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Mulut
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan dan terdiri atas dua
bagian luar yang sempit, yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, pipi, dan
bagian dalam yaitu rongga mulut. Di dalam mulut, makanan mengalami
proses mekanis melalui pengunyahan yang akan membuat makanan dapat
hancur sampai merata, di bantu oleh enzim amilase yang akan memecah
amilium yang terkandung dalam makanan menjadi maltosa (Hidayat, 2006).
Proses mengunyah ini merupakan kegiatan koordinasi antara lidah, gigi, dan
otot-otot mengunyah. Di dalam mulut, juga terdapat kelenjar saliva yang
menghasilkan saliva untuk pencernaan dengan cara mencerna hidrat arang,
khusunya amilase, melicinkan bolus sehingga mudah di telan, menetralkan
serta mengencerkan bolus (Hidayat, 2006).
b. Faring dan Esofagus
Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak di belakang
hidung, mulut, dan laring. Faring berbentuk kerucut dengan bagian terlebar
di bagian atas hingga vetebra servikal keenam. Faring langsung
berhubungan esofagus, sebuah tabung yang memiliki otot dengan panjang
4
Universitas Sumatera Utara
kurang lebih 20-25 cm dan terletak di belakang terakea, di depan tulang
punggung, kemudian masuk melalui toraks menembus diafragma yang
berhubungan langsung dengan abdomen serta menyambung dengan
lambung (Hidayat, 2006).
c. Lambung
Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang terdiri atas bagian
utama, dan bagian bawah berbentuk horizontal. Lambung berhubungan
langsung dengan esofagus melalui orifisium atau kardina dengan duodenum
melalui orifisium pilorik. Lambung terletak dibawah diafragma dan didepan
pankreas (Hidayat, 2006).
d. Usus Halus
Usus halus merupakan tabung terlipat-lipat dengan panjang kurang lebih 2,5
meter dalam keadaan hidup. kemudian, akan bertambah panjang menjadi
kurang lebih 6 meter pada orang yang telah meninggal, akibat adanya
relaksasi otot yang telah kehilangan tonusnya. Usus halus terletak di daerah
umbilikus dan di kelilingi oleh usus besar yang memanjang dari lambung
hingga katup ileo kolika (Hidayat, 2006).
e. Usus Besar
Usus besar merupakan sambungan dari usus halus yang dimulai dari katup
ileokolik atau ileosaekal yang merupakan tempat lewatnya makanan. Fungsi
utama usus besar adalah mengabsorbsi air, elektrolit, vitamin, dan sedikit
glukosa. kapasitas abrospsi air kurang lebih 5000 cc/hari. Flora yanng
terdapat dalam usus besar berfungsi untuk menyintesis vitamin K dan B
serta memungkinkan pembusukan sisa-sisa makanan (Hidayat, 2006).
3. Masalah-masalah Kebutuhan Nutrisi
Berikut ini adalah beberapa Masalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan,
yaitu :
a. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan tidak berpuasa(normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
5
Universitas Sumatera Utara
ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme (Hidayat,
2006)
b. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai risiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebih (Hidayat, 2006).
c. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam
penggunaan kalori (Hidayat, 2006).
d. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat
gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat
gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh (Hidayat, 2006)
e. Diabetes melitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan
insulin atau penggunan karbohidrat secara brlebihan (Hidayat,2006).
f. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga di sebabkan oleh
berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari
adanya obesitas, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan (Hidayat, 2006).
g. Penyakit Jantung Koroner
merupakan gangguan nutrisi yang sering di sebabkan oleh adanya
peningkatan kolestrol darah dan merokok (Hidayat, 2006).
6
Universitas Sumatera Utara
h. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan (Hidayat, 2006).
i. Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya konsatipasi, pembengkakan badan,
nyeri abdomen, kedinginan, dan kelebihan energi (Hidayat, 2006).
4. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Beberapa Faktor yang mempengaruhi Gangguan Kebutuhan Nutrisi menurut
(Hidayat, 2006) adalah sebagai berikut :
a. Pengetahun
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
mempengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan.
b. Prasangka
Prasangka buuruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi
dapat mempengaruhi gizi seseorang.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan
tertentu dapat mempengaruhi status gizi.
d. Kesukaan
Kesukaan
yang
berlebihan
terhadap
suatu
jenis
makanan
dapat
mengakibatkan kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak
memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.
e. Ekonomi
Status ekomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit, oleh karena
itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu
7
Universitas Sumatera Utara
mencukupi kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
f. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat
hal ini sehubungan dengan faktor pertumbuhan dan perkembangan yang
cepat pada usia tersebut. Setelah usia 20 tahun
energy basal relative konstan.
g. Jenis kelamin
Kebutuhan metabolisme basal pada laki-laki lebih besar dibandingkan
dengan wanita pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada
wanita 0,9 kkal/kgBB/jam.
h. Tinggi dan berat badan
Tinggi dan berat badan berpengaruh terhadap luas permukaan tubuh,
semakin luas permukaan panas sehingga kebutuhan metabolisme basal
tubuh juga menjadi lebih besar.
i. Status kesehatan
Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat. Anoreksia (kurang nafsu
makan) biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat.
j. Faktor Psikologi seperti stress dan ketegangan
Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi
individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan mempunyai
nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang.(misalnya susu menyimbolkan
kelemahan dan daginng menyimbolkan kekuatan).
k. Alcohol dan obat
Penggunann alcohol dan obat yang berlebihan member kontribusi pada
defisiensi nutrisi karena uang mungkin dibelanjakan untuk alcohol daripada
makanan.
Alcohol
yang
berlebihan
juga
mempengaruhi
organ
gastrointestinal.
8
Universitas Sumatera Utara
5. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Menurut (Tarwoto dan Wartonah, 2010) Pengkajian yang dilakukan pada
Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan adalah :
1) Riwayat Keperawatan
Pengkajian pada Riwayat Keperawatan merupakan pengkajian
anggaran makanan, makan kesukaan, waktu makan. apakah ada diet
yang dilakukan secara khusus dan adakah penurunan dan
peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya.
Kemudiaan adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet
seperti luka dan demam.
2) Faktor yang mempengaruhi diet
Faktor-faktor yang mempengaruhi diet merupakan status kesehatan,
kultur dan kepercayaan, status sosial ekonomi, faktor psikologis, dan
informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan fisik : apatis, lesu.
b) Berat badan : obesitas, kurus.
c) Otot : Lemah, tonus kurang, tidak mampu bekerja.
d) Sistem saraf : bingung, rasa terbakar, refleks menurun.
e) Fungsi gastrointestinal : anoreksia, konstipasi, diare,
pembesaran liver.
f) Kardiovaskular : Denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah atau tinggi.
g) Rambut : kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis atau patahpatah.
h) Kulit : kering, pucat, iritasi.
i) Bibir : kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, membran mukosa
lembab.
j) Gusi : pendarahan, peradangan.
k) Lidah : edema, hiperemis.
9
Universitas Sumatera Utara
l) Gigi : karies, nyeri, kotor.
m) Mata : konjungtiva pucat, kering, tanda-tanda infeksi.
n) Kuku : mudah patah.
o) pengkuran antropometri yaitu pengukuran berat badan ideal,
lingkar pergelangan tangan, lingkar lengan atas.
4) Laboratorium
a) Albumin (N:4-5,5 mg/100ml)
b) Transferin (N:170-25 mg/100ml)
c) Hb (N:12 mg%)
d) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki 0,6-1,3 mg/100
ml, wanita 0,5-1,0 mg/100 ml)
b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi yang dilakukan pada gangguan
Nutrisi kurang dari kebutahan menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), yaitu
sebagai berikut:
1) Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kemungkinan berhubungan dengan:
a) Efek dan pengobatan
b) Mual atau Muntah
c) Gangguan Intake makanan
d) Radiasi atau kemoterapi
e) penyakit kronis
Kemungkinan data yang di temukan:
a) Berat badan menurun
b) Kelemahan
c) Kesulitan Makan
d) Nafsu makan berkurang
e) hipotensi
f) kulit kering
10
Universitas Sumatera Utara
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada
a) Anoreksia nervosa.
b) Kanker.
c) Anemia.
d) Deabetes melitus.
e) Marasmus.
Tujuan yang diharapkan
a) Terjadi Peningkatan berat badan sesuai batasan waktu.
b) Peningkatan status nutrisi.
Kriteria Hasil
a) Masalah Nutrisi Teratasi
b) Menunjukkan Peningkatan nafsu makan
Tabel 2.1 Intervensi/Rasional
INTERVENSI
RASIONAL
1. Tingkatkan intake makanan melalui
:
mengurangi
gangguan
1. Cara untuk meningkatkan nafsu
dari
makan.
2. Mulut yang bersih meningkatkan
lingkungan seperti berisik.
2. Jaga kebersihan mulut pasien.
nafsu makan.
3. Bantu pasien makan jika tidak
3. Membantu pasien makan.
mampu.
4. sajikan makanan yang mudah di
cerna,
dalam
keadaan
4. Meningkatkan selera makan dan
hangat,
intake makan.
tertutup, dan berikan sedikit tetapi
sering.
5. Selingi makanan dan minuman.
6. Hindari
makanan
yang
banyak
5. Memudahkan makanan masuk.
mengandung gas.
6. Mengurangi rasa nyaman.
7. Ukur intake makanan dan timbang
7. Observasi kebutuhan Nutrisi.
berat badan.
8. Lakukan latihan pasif dan aktif.
11
Universitas Sumatera Utara
9. Kaji tanda vital, sensori, bisin usus.
8. Menambah nafsu makan.
10. Atur
9. Membantu mengkaji keadaan pasien.
posisi
semifowler
saat
memberikan makanan
10. Mengurangi reguritasi.
11. Cek kepatenan tube.
12. Cek temperatur makanan agar tidak
11. Menghindari aspirasi
12. Mengurangi kram dan rasa terbakar
terlalu panas/dingin.
pada abdomen.
12
Universitas Sumatera Utara
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Biodata
Seorang laki-laki Tn.M, berusia 55 tahun dan telah menikah, Tn.M menganut
agama Islam. Tn.M adalah seorang Wiraswasta dengan pendidikan terakhir
adalah SMP, tinggal di Jln dahlia raya No.1, Medan Helvetia. Pada tanggal 18
Juni 2013 dirawat di ruangan RA2, kamar III-4, dengan nomor rekam medik
00.56.32.95. dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus type II dengan ganggren
pada kaki kanan.
2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat
Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang
lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran
kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan akan semakin terasa saat klien
bergerak atau melakukan aktivitas. Klien juga mengatakan tidak selara makan
di karenakan nyeri yang dirasakan nya. untuk memperbaiki keadaan klien
biasanya beristirahat di tempat tidur. Yang dirasakan klien saat ini adalah nyeri
pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah
tersebut. kondisi klien terlihat menahan nyeri dan lemas. Lokasi luka yang
dirasakan klien di punggung kaki sebelah kanan, dan lukanya menyebar sampai
ke jari jari. Karena sakit yang diderita klien saat ini, sebagian besar aktivitas
pasien menjadi terganggu.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu dan 2 tahun yang lalu
pernah mengalami luka pada kaki kiri, tetapi tidak di bawa kerumah sakit.
Pengobatan yang dilakukan pada Klien hanya di beri pengobatan Herbal dan
dioleskan pada kaki yang luka, kemudian dalam beberapa bulan lua sembuh.
Sebelumnya klien tidak pernah di rawat dirumah sakit, klien mengatakan ini
yang peratama ia dirawat dirumah sakit. tidak ada riwayat alergi pada pasien.
13
Universitas Sumatera Utara
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat melakukan pengkajian Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit
yang sama yaitu diabetes melitus. ayah Klien telah meninggal dunia karena
sakit yang di deritanya. Klien memiliki 1 kakak dan 3 adik, kakak klien juga
menderita sakit yang sama yaitu diabetes melitus. diabetes melitus merupakann
penyakit keturunan yang ada dalam keluarganya.
6. Riawayat Keadaan Psikossosial
klien
mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu
makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena Klien
tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri. Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan berkumpul dengan keluarganya kembali. Klien merasa sedih
dengan kondisi yang di alami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu
lagi melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena
tidak mampu bekerja lagi.
7. Pemeriksaan Fisik
Secara umum Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu
makan berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah
kaki yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan
klien di bantu oleh keluarga. Suhu tubuh 36,5 C, tekanan darah 130/90 mmHg,
nadi 100x/menit, pernafasan 20x/ menit, skala nyeri 5 (0-10), TB 160 cm dan
BB 56 Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to
toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam
pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada
benjolan pada ubun-ubun, kulit kepala besih. Rambut tumbuh merata, dengan
bau rambut yang tidak enak, dan rambut mulai berwarnah putih.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak Hitam dengan struktur wajah oval
dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva
merah, sklera coklat muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata,
iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.
14
Universitas Sumatera Utara
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi
simetris, lubang hidung
normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada
pernafasa cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran
telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga
paten dan bersih, ketajaman
pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan
gusi baik, gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik.
Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara
normal.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut
nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen kurang terjaga dengan baik
karena pasien tidak bisa mandi seperti biasa. terlihat pucat, terdapat luka pada
kaki kanan (ganggren), kondisi luka setengah kering. Akral hangat, warna kulit
normal, tidak ada cianosis, turgor kurang, kelembaban kulit baik, kelainan pada
kulit merupakan luka ganggren pada kaki kanan klien.
Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi,irama)
20kali/ menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi
pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara perkusi resonan dan saat
auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati
cianosis, ta pulsasi teraba, suara
dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen terlihat normal,simetris, tidak ditemukan benjolan, ada nyeri saat di
tekan.Pada pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan
otot,edema), otot tampak simetris,tidak ada edema, namun Klien mengalami
penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah karena luka pada kaki klien.
15
Universitas Sumatera Utara
8. Pola Kebersihan Sehari-hari
Klien biasa makan 3xsehari tetapi makanan klien tidak pernah habis karena
selera makan berkurang karena sakit yang di deritanya dan klien mengatakan
tidak suka dengan masakan rumah sakit. Tidak ada nyeri ulu hati, riwayat
alergi klien tidak ada. Waktu pemberian makan sesuai dengan rumah sakit dan
jenis makanan yang dimakan pasien lembek. biasanya pasien minum sehabis
makan dan setiap kali haus. Masalah makan dan minum Klien tidak nafsu
makan karena nyeri pada luka dikakinya.
9. Perawatan diri/personal hygiene
Tubuh klien bersih, klien di lap 2x seharidengan air hangat oleh keluarganya.
Mulut dn gigi bersih, kuku tangan tampak panjang dan jorok.
10. Pola Kegiatan/Aktivitas
selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien merasa
sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.
11. Pola eliminasi
Klien BAB 1x sehari dan karakter feses lembek, tidak ada riwayat perdarahan
dan klien tidak mengalami diare. Klien BAK sering atau 6x sehari, karakter
urine jernih, tidak ada kesulitan BAK dan nyeri pada saat bergerak.
C. Masalah Keperawatan
Berdasarkan analisa data yang telah dilakukan dan data-data yang diperoleh maka
diagnosa nya adalah sebagai berikut :
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Gangguan integritas kulit
3. Gangguan rasa nyaman nyeri
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin.
16
Universitas Sumatera Utara
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tekanan perubahan status
metabolik dan kerusakan sirkulasi di tandai dengan luka setengah kering dan
terdapat nekrosis jaringan.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kesulitan pasien tidur pada malam
hari ditandai dengan skla nyeri 5.
E. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASSIONAL
Tabel 2.2 Perencnaan
Hari /
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
1.
Tujuan dan Kriteria hasil:
tanggal
18 juni
2013
-
nutrisi terpenuhi
-
pemasukan nutrisi adekuat
-
nafsu makan bertambah
-
nyeri teratasi
Rencana Tindakan
-
Rasional
tentukan program diet dan pola
-
makan pasien.
Mengidentifikasi
kekurangan
dan
penyimpangan
dari
kebutuhan terapeutik
-
Libatkan keluarga klien pada
perencanaan
makan
-
sesuai
Memberikan
pada
dengan indikasi.
informasi
keluarga
memahami
untuk
kebutuhan
nutrisi klien.
-
observasi
tanda-tanda
hipoglikemia,
seperti
-
metabolisme karbohidrat
mulai terjdi (gulah darah
perubahan tingkat kesadaran,
akan
kulit
smentara tetap diberikan
lembab/kering,lapar,
cemas, sakit kepala, pusing.
berkurang)
dan
insulin
maka
hipoglikemia
dapat
17
Universitas Sumatera Utara
terjadi.
2.
Tujuan dan Kriteria hasil:
-
Meningkatkan
rasa
nyaman
nyeri
-
Tanda tanda vital normal
-
Memperbaiki keadaan luka
-
Tidak ada kerusakan kulit lebih
lanjut pada beberapa lokasi.
Rencana Tindakan:
-
Rasional :
Kaji area luka setiap kali
-
mengganti balutan.
Memberikan
tenteng
informasi
terapi
dan
mengidentifikasi
kebutuhan-kebutuhan
tambahan.
-
Pijat area sekitar sisi luka.
-
Merangsang
sirkulasi
dan mengalirakan sel
darah putih dan nutrisi
yang di butuhkan untuk
penyembuhan
dan
membuang debris yang
terfagositasi.
-
Balut luka dengan kasa kering
steril
dan
gunakan
-
plester
Menjaga
kebersihan
luka/meminimalkan
kertas.
kontaminasi silang dan
plester
adesif
membuat
dapat
abrasi
terhadap jaringan mudah
rusak.
-
Pertahankan kulit tetap utuh
-
dan kering.
Kelembapan
dapat
melunakkan kulit dan
menyebabkan gangguan
integritas kulit.
-
Kaji
tingkat
kenyamanan
-
Pasien
akan
18
Universitas Sumatera Utara
lebih
pasien
menggunakan
skala
toleransi pada prosedur
nyeri 0-10.
penggantian balutan jika
nyeri terkontrol.
3.
Tujuan dan Kriteria hasil :
-
Meningkatkan rasa nyaman.
-
Memperbaiki keadaan pasien.
-
Menghindari terjadinya nyeri
-
Melakukan
tindakan
untuk
mengurangi nyeri secara aman.
Rencana dan Tindakan:
-
Kaji
Rasional:
karakteristik
nyeri
-
berdasarkan deskripsi pasien.
Menetapkan dasar untuk
mengkaji
perbaikan/perubahanperubahan.
-
Anjurkan untuk menggunakan
-
pakaian yang longgar.
Menghindari
tekanan
langsung pada area luka
yang
dapat
mengakibatkan
peningkatan nyeri.
-
Atur posisi yang nyaman.
-
Menghindari terjadinya
nyeri
f. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
19
Universitas Sumatera Utara
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997).
Berdasarkan perencanaan keperawatan maka implementasi yang dapat dilakukan
pada pada setiap diagnosa di atas adalah:
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin.
Implementasi yang diberikan merupakan: Menentukan program diet dan pola
makan klien, mengkaji Intake dan aoutput makanan dan Mengkaji tanda tanda
Vital pasien.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tekanan perubahan status
metabolik dan kerusakan sirkulasi di tandai dengan luka setengah kering dan
terdapat nekrosis jaringan.
Imlementasi yang diberikan adalah Mengkaji area luka setiap kali mengganti
balutan, Melakukan pemijatan di sekitar area luka, Membalut luka dengan kassa
steril dan Mempertahankan kulit tetap utuh dan kering.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kesulitan pasien tidur pada malam
hari ditandai dengan skla nyeri 5.
Implementasi yang di berikan merupakan Mengkaji karakteristik nyeri,
Menganjurkan menggunakan pakaian yang longgar dan Mengatur posisi yang
nyaman.
20
Universitas Sumatera Utara