ASUHAN KEPERAWATAN STROKE YAYASAN ADHI G
ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH
TASIKMALAYA
Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek kerja lapangan
Disusun Oleh :
Ai Winarti
Eva Haenipa Toyibah
Seli Putri Asih
Syifa Fitrotul Hasanah
YAYASAN ADHI GUNA KENCANA
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI
TASIKMALAYA
Jl. Raya Pakemitan Kidul km. 20 Desa Sukaresmi no. 19 A Tlp (0265) 455111
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH
TASIKMALAYA
Pembimbing Akademik
Ayi Lukmanul Hakim, AMK
Kaprodi Keperawatan
Neneng Siti Rukoyah, S.Kep
Mengesahkan,
Kepala Sekolah
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI
ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT atas berkat rahmat dan karunianya kami
telah menyelesaikan tugas “Asuhan Keperawatan pada Ny. Hj. E dengan penyakit Stroke”.
Diharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Dalam penyusunan makalah ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi. Namun kami
menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan, dorongan
dan bimbingan orang tua, sehingga kendala - kendala yang penulis hadapi retasi. Oleh karena itu
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Eddi supriadi, SIP., SKM., M.M.Kes, selaku ketua yayasan SMK Bhakti Kencana Ciawi.
2. Asep mahmud, S. Pd., M.Pd, selaku kepala sekolah SMK Bhakti Kencana Ciawi.
3. Nurasiah, S.Kep, selaku pembimbing akademik .
4. Neneng SR, S.Kep, selaku kaprodi keperawatan dan pembimbing lapangan
5. Orang tua yang telah turut membantu, membimbing, dan mengatasi berbagai kesulitan sehingga
tugas ini selesai.
6. Rekan - rekan kelompok yang telah membantu menyelesaikan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang
membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang di harapkan dapat tercapai.
29 April 2013
Penulis
DAFTAR ISI
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
A.
B.
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................
KATA PENGANTAR ...............................................................................................
DAFTAR ISI ..............................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang ............................................................................................................
Ruang Lingkup ............................................................................................................
Tujuan Penulisan .........................................................................................................
Metode Penulisan.........................................................................................................
Sistematika Penulisan..................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Definisi .......................................................................................................................
Etiologi ........................................................................................................................
Tanda dan gejala..........................................................................................................
Patofisiologi ................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang ..............................................................................................
Data Fokus ..................................................................................................................
Riwayat Kesehatan .....................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................
Diagnosa Keperawatan ...............................................................................................
Intervensi dan Rasional ...............................................................................................
Daftar Pustaka ............................................................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian ...................................................................................................................
Data Biologis ..............................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................
Pemeriksaan Laboratorium .........................................................................................
Terapi sesuai advis dokter .........................................................................................
Analisa Data ................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan ...............................................................................................
Intervensi, Rasional, Implementasi, Evaluasi .............................................................
BAB IV PEMBAHASAN
Pengkajian ...................................................................................................................
Diagnosa keperawatan ...............................................................................................
Perencanaan ................................................................................................................
Implementasi................................................................................................................
Pelaksanaan ................................................................................................................
Evaluasi .......................................................................................................................
BAB V PENUTUP
Kesimpulan .................................................................................................................
Saran ...........................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
i
ii
iii
1
1
1
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
6
7
8
9
12
13
13
14
15
17
17
17
17
17
17
18
18
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak, hampir semua pelayanan rawat
inap penderita penyakit syaraf. Selain menimbulkan beban ekonomi bagi penderita dan
keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah
utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial
ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi,
dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun
di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan
kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang
menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan makalah ini terbatas pada pemberian Asuhan Keperawatan Pada
Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh
Tasikmalaya, yang meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi .
C. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan penyakit stroke
secara komprehensif melalui aspek bio - psiko -sosio - spiritual.
b. Tujuan Khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan aspek bio - psiko - sosio - spiritual di harapkan siswa
mampu:
a) Melaksanakan pengkajian terhadap klien dengan penyakit stroke.
b) Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah.
c) Mampu melaksanakan rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan
masalah yang telah di prioritaskan.
d) Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang di
prioritaskan.
e) Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah di laksanakan pada klien
dengan penyakit stroke.
f) Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan yang telah di laksanakan
g) Mampu membahas kesenjangan antara teori yang di peroleh dengan studi kasus / penerapan di
lapangan.
D. Metode Penulisan
Metode yang di gunakan adalah pendekatan studi kasus, yaitu metode yang memberikan
gambaran terhadap suatu kejadian atau kedaan yang berlangsung melalui proses keperawatan.
Adapun tehnik - tehnik yang di gunakan untuk memperoleh data dan imformasi dengan cara:
a. Wawancara
Penulisan mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas kesehatan lain untuk
mendapatkan data subjektif klien.
b. Studi dokumentasi
Data - data yang di dapatkan dari rekam medis klien di ruangan, seperti catatan keperawatan,
catatan dokter, dan tim kesehatan lain.
c. Studi kepustakaan
Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai konsep dasar penyakit dan
konsep dasar keperawatan.
d. Observasi
Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan mengamati langsung
perubahan - perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serta mencatat hal - hal penting
termasuk pemeriksaan fisik.
e. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka, dan lain
- lain.
b) Palpasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara meraba apakah ada benjolan atau tidak.
c) Perkusi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan refleks
hummer.
d) Auskultasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mendengarkan menggunakan
stetoskop.
E. Sistematika Penulisan
Penulis membagi penulisan makalah ini dengan 5 bab yang terdiri dari:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, ruang lingkup, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II: Tinjauan teoritis, berisi tentang konsep dasar penyakit yang terdiri dari definisi
penyakit, etiologi, patofisisologi, data fokus, data penunjang, diagnosa keperawatan, intervensi,
rasional.
BAB II: Tinjauan kasus, yang terdiri dari 5 tahapan proses keperawatan yaitu mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. DEFINISI
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
otak ( Smeltzer, Suzzane, 2002 ). Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler yang di tandai
dengan kematian jaringan otak.
B. ETIOLOGI
Etiologi yang dapat di modifikasi antara lain adalah :
1. Umur
2. Jenis Kelamin
3. Herediter.
1.
2.
3.
4.
5.
Etiologi yang dapat di modifikasi yaitu :
Hipertensi
Penyakit Jantung
Diabetes Millitus
Obesitas
Pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala stroke adalah :
1. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau salah satu sisi tubuh
2. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
3. Penglihatan ganda
4. Vertigo
5. Bicara tidak jelas
6. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
7. Ketidakseimbangan / terjatuh
8. Pingsan
D. PATOFISIOLOGI
Stroke di sebabkan oleh tidak adekuatnya aliran darah ke otak sehingga oksigen yang di
angkut oleh haemoglobin menjadi menurun, sementara oksigen berperan dalam proses
pemecahan glukosa menjadi energi. Akibat menurunnya suplai makanan tersebut, sel - sel otak
berpotensi mengalami kematian.
Kematian sel - sel otak berpengaruh terhadap penurunan fungsi dan kinerja dari otak itu
sendiri, otak memiliki 2 fungsi yaitu sensorik dan motorik, dan yang menjadi tanda awal stroke
adalah hemipiresis kontralateral. Kesulitan yang mungkin muncul pertama kali tentu saja
gangguan mobilitas fisik atau ketidakmampuan melakukan aktivitas.
Ketidakmampuan ini secara psikologis membuat seseorang menjadi tertekan, kecewa,
frustasi, dengan ketidakmampuannya melakukan aktivitas sehari - hari. Akibatnya seseorang
yang menderita stroke menjadi sensitif secara emosional.
E. DATA PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Menurut Muttaqin ( 2008 ), pemeriksaan stroke adalah sebagai berikut :
Darah rutin.
Pemeriksaan kimia darah : Gula darah.
Pemeriksaan darah lengkap.
CT Scane.
Sinar X tengkorak.
USG Dopler.
F.
1.
a.
b.
2.
a.
DATA FOKUS
Data Objektif
Klien tampak lemah, tidak dapat beraktivitas.
Klien tampak kotor.
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan aktivitas dan tidak dapat
melakukan gerakan dengan leluasa.
b. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan kebersihan diri dan klien tampak
kotor dan kusut.
G. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama ( Biasanya klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian anggota
badan ).
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Keadaan klien saat di kaji atau di periksa)
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang di deritanya
sekarang ? ).
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Adakah anggota keluarga klien yang mengalami penyakit
seperti yang di derita klien ? ).
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
b. Suara Bicara
: Mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
c. Tanda - tanda vital
: Biasanya tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi.
d. Kulit
: Jika klien mengalami kekurangan cairan dalam tubuh, kulit tampak pucat
dan turgor kulit jelek.
e. Kuku
: Perlu dilihat adanya clubbing finger, sianosis.
f. Rambut
: Dilihat kebersihan, kerapihan, adanya benjolan di kepala atau
adanya lessi.
g. Muka
: Kebersihan muka, benjolan.
h. Leher
: Kaku jarang terjadi ( Satyanegara, 2001 )
i. Dada
: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing, pernafasan tidak teratur akibat reflek batuk dan menelan.
j. Abdomen
: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest lama,
kadang - kadang kembung.
k. Genetalia
: Kadang terdapat inkontinensia, retensio urin.
l. Ekstremitas
: Sering di dapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
m. Neurologi
: Umumnya terdapat gangguan saraf.
n. Reflek
: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan reflek patologis.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
2. Kurang perawatan diri berhubungan gangguan mobilitas fisik, kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol, koordinasi muskular.
3. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan muskular mengunyah dan menelan.
4. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan
menelan.
5. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin ) berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi
kognitif, ketidakmampuan berkomunikasi.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
7. Gangguan sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan.
J.
INTERVENSI DAN RASIONAL
Intervensi
Implementasi
Mengubah posisi klien tiap 2 jam
sekali misalnya : miring kiri dan
miring kanan.
Menurunkan resiko terjadinya
iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek.
Menganjurkan dan mengajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang tidak
sakit.
Memperbaiki fungsi jantung,
kekuatan otot dan pernafasan
Menganjurkan dan mengajarkan
gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit.
Memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan, mempermudah
pemenuhan oksigen ke jaringan
seluruh tubuh.
Membantu klien dalam melakukan
personal hygine atau perawatan diri
misalnya memandikan, gunting
kuku, dll.
Agar klien tampak bersih, nyaman
dan segar, personal hygine dapat
terpenuhi dengan baik.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas Klien
Nama
:Ny. Hj. E
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Sunda / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa Medis
: Stroke
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
Tanggal Masuk Rumah Sakit
: 10 April 2013
Tanggal Pengkajian
: 28 April 2013, Pukul 14. 00 WIB
No. CM
: 0508
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Hubungan Dengan Klien
: Saudara
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
2. Keluhan Utama
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 28 April 2013, pukul 14. 00
WIB klien mengalami penurunan kesadaran sopor apatis, tanda - tanda vital klien belum stabil
yang di tandai dengan demam tinggi, kadang - kadang nafas ngorok, suara mengerang.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit darah tinggi,
dan diabetes millitus kurang lebih satu tahun yang lalu dan pernah mengalami penyakit yang
sama ( stroke ).
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes millitus.
B. DATA BIOLOGIS
No
Kebutuhan
Sebelum Sakit
Ketika Sakit
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2.
a.
b.
3.
a.
b.
4.
a.
b.
c.
Nutrisi
BB / TB
Diit Terakhir
Kemampuan Mengunyah
Mengunyah
Menelan
Bantuan total / sebagian
Frekuensi makan
Porsi Makan
Makanan yang disukai
Makanan yang menimbulkan
alergi
Cairan
Intake
Oral Jenis
Jumlah
Bantuan total / sebagian
Intervensi
Jenis
Jumlah
Output
Suction
Drain ( Darah)
Muntah
Eliminasi
BAB
Frekuensi
Warna & Konsistensi
Jumlah
Keluhan
Bantuan Total / sebagian
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
Bantuan total / sebagian
Istirahat Tidur
Lama Tidur
Siang
Malam
Kesulitan Mulai Tidur
Kebiasaan Tidur
65 kg / 155 cm
Tidak terkaji
60 kg / 155 cm
500 kal / NGT
Bisa
Bisa
Tidak ada
3 x 1 hari
Habis 1 porsi
Manis - manis
Tidak ada
Tidak bisa
Tidak bisa
Total
Puasa
1500 kal / NGT
Tidak terkaji
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak terkaji
Air putih
1600 cc
Tidak ada
Tidak ada
Total
Infuse / tts
Ringer Laktate
300 cc
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
1 x sehari
Kuning / lembek
100 gr
Tidak ada
Tidak ada
1 x sehari
Coklat
Kemerahan /
lembek
50 gr
Tidak terkaji
Total
5 x sehari
Kuning / putih
500 cc
Tidak ada
Tidak ada
4 x sehari
Kuning Kemerahan
400 cc
Terpasang DC
Total
2 jam
8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Sadar
Tidak Sadar
Tidak terkaji
Tidak terkaji
5. Personal Hygine
a. Mandi
Frekuensi
Kebiasaan Mandi
b.
c.
d.
e.
6.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
Bantuan total / sebagian
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Gunting Kuku
Ganti Pakaian
Apakah ada kesulitan
melakukan aktivitas?
Apakah ada anjuran Bed Rest?
3 x sehari
Memakai air dingin
biasa
Tidak ada
3 x sehari
3 x seminggu
1 x seminggu
2 x sehari
Tidak ada
1 x sehari
Memakai air
hangat
Total
Tidak
Tidak
1 x seminggu
1 x 2 hari
Ada
Tidak ada
Ada
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Sopor Apatis
Penampilan umum
: Klien tampak kotor dan kusut
Berat badan dan tinggi badan
: 60 kg dan 155 cm
Pemeriksaan tanda - tanda vital
Tekanan darah
: 130 / 90 mmHg
Nadi
: 123 x / menit
Respirasi
: 23 x / menit
Suhu
: 38, 6 0 celcius
Pengkajian Head To Toe
Kepala
Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut terlihat kotor dan
kusut,ada ketombe, warna rambut hitam, rambut agak pendek, kulit kepala tidak ada benjolan,
tidak ada lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.
Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman
penglihatan tidak terkaji, kemampuan membedakan warna tidak terkaji, alis mata tampak kotor,
pupil membesar dan ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, cek
lapang pandang tidak terkaji, tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat
di palpasi, bulu mata dan alis mata ada.
Telinga
Kedua telinga bentuknya simetris, ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti
saat di sinari dengan penlight dengan cara inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini
terbukti saat di palpasi dan inspeksi, pendengaran klien tidak terkaji.
Hidung
Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi),
cuping hidung kotor, tidak ada nyeri tekan (palpasi), kemampuan penciuman tidak terkaji.
Mulut
Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah dan kering dan pecah - pecah, mulut
tampak kotor, gigi geraham bawah tanggal, tidak ada karies pada gigi, tidak ada lubang - lubang
pada gigi ( inspeksi dengan menggunakan penlight), lidah tampak kotor, lidah berwarna putih
f.
g.
h.
i.
j.
kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lidah (menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan
pada gusi, gusi berwarna merah muda (inspeksi), kemampuan mengunyah tidak ada, nafas bau.
Leher
Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menggerakan leher tidak ada, tidak adanya lesi maupun
benjolan, reflek menelan ada.
Dada dan Payudara
Kedua bentuk dada simetris dan kotor, ekspansi dada seimbang, tidak ada
benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada terbukti saat di palpasi, bunyi jantung
iregular terbukti saat auskultasi menggunakan stetoskop, ada suara nafas ngorok, pernafasan
menggunakan pernafasan abdomen, bentuk payudara simetris, tampak kotor, tidak ada lesi
maupun benjolan.
Ketiak
Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).
Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada kembung dan tampak kotor, bising usus normal
terbukti saat di auskultasi abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 10 x / menit, tidak ada
lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi).
Punggung
Bentuk punggung simetris dan tampak kotor, adanya luka dekubitus di punggung.
k. Genetalia
Tidak terkaji
l. Kulit
Kulit tampak kotor dan keriput, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun,
terbukti saat kulit di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat di lepaskan lagi kurang
dari 3 detik, kulit klien agak lambat kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.
m. Kuku
Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan
baik, terbukti saat ditekan kuku dan cafilary refill kembali kurang dari 2 detik.
n. Ekstremitas atas
Kedua tangan simetris sama panjang dan tampak kotor, kedua jari - jari tangan
lengkap ada 10, ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri karena terpasang infus, reflek trisep dan
bisep tidak ada, ada oedem pada tangan kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
1 0
- o. Ekstremitas bawah
Kedua kaki klien simetris, kedua jari kaki lengkap ada 10, adanya reflek patela
terbukti saat diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada sedikit reflek pada jari jari kaki kanan, ada oedem pada kaki kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
- 1 1
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penanggung Jawab
Dr. H. R Sumpena Sasmitadilaga, SP. PD FINASIM
Tanggal
: 28 April 2013
No. Lab
: 72. 521
Nama Pasien
: Ny. Hj. E
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Ruang / Kelas
: ICU
Pengirim / Dokter
: Dr. Hendra
Alamat Pasien
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
KTR / Status / Asuransi
:Ket. Klinik / DD
:Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Keterangan
Metode
Hematologi
Haemoglobine 11, 2 % *
12-18 %
Pria
11-16 %
Wanita
Jml. Leukosit
54, 200 *
5000-10.000/
mm
Jml. Trombosit 572, 000 *
150.000350.000/mm
Hematokrit
31
*
36-48 %
Gula Darah
Gula Darah
308, 0
*
70-110 mg/dl
Pukul 09. 15
GOD PAP
Sewaktu
WIB
Elektrolit
Natrium, Na
131, 9
135-155 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Kalium, K
5, 4
*
3,5-5,0 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Clorida, Cl
96, 9
*
80-120 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Kalsium, Ca
7, 3
*
8,1,-10,5 mg/dl
CPC
E. TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER
1. Sanmol ( Parasetamol )
2. Pumpitor
3. Metronidazole
4. Manitol
5. Bralin
6. Phenitoin
7. Merobat
8. Aminovel
9. Novaropid
B/P
1–x-1
3x1
3 x 100
2 x 300
50 mg B / P
3x1
1 x 1 / 2 4 Jam
F. ANALISA DATA
N
o
1. Ds : -
Data
Do : Terdapat luka di
bagian punggung dan
mobilitas minimal.
Etiologi
Masalah
Stroke
Gangguan mobilitas
Penurunan
kesadaran
Bed rest
total
2.
Ds : Keluarga klien
mengatakan bahwa
klien demam.
Mobilitas
minimal
Mikroorganisme
Gangguan peningkatan
ketidakseimbangan suhu
tubuh
Infeksi
Do : Suhu tubuh klien
38, 6 0 celcius
Leukosit
tinggi
Peningkatan suhu tubuh
3.
Ds : Do : Badan klien
terlihat kotor, rambut
klien kotor, nafas bau,
gigi klien kotor, kuku
klien kotor dan
panjang.
Berkurangnya suplai
darah ke otak
Hipoksia
karena
gangguan paru dan
jantung
Pendarahan serebral
Stroke
Gangguan pemenuhan
kebutuhan personal hygine
G.
1.
2.
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan dan bed rest total.
Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi.
Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine berhubungan dengan penurunan kesadaran.
H. INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI
Perencanaan
Diagnosa
No
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1.
Gangguan
mobilitas
berhubungan
dengan bed rest
total.
Ds : Do : Terdapat
luka dekubitus di
bagian punggung,
mobilitas
minimal.
2.
Gangguan
peningkatan
ketidakseimbanga
n suhu tubuh.
Ds : Keluarga
klien mengatakan
klien demam.
Do : Suhu tubuh
klien 38, 6 0
celcius, klien
demam, dan
badannya panas.
3.
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
personal hygine
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran.
Rasional
Implementasi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
dengan kriteria
hasil : tidak
memperparah
luka yang sudah
ada agar otot
tidak kaku.
- Bantu klien
miring kiri dan
miring kanan
selama 1 x 2
jam.
- Bantu klien
menggerakkan
tangan dan kaki
dan bantu
mengubah posisi
tangan dan kaki.
- Dengan
adanya miring
kiri dan miring
kanan agar tidak
memperparah
luka dekubitus
di punggung dan
lesi.
- Dengan
adanya
pergerakkan
dapat mencegah
kekuatan otot
tangan dan kaki.
Pada tanggal 28 April
2013 , pukul 10. 32 W
hari sabtu.
- Membantu klien
memposisikan miring
kiri dan miring kanan
2 jam
- Membantu klien
memposisikan tangan
atas bantal sejajar den
kepala.
Setelah dilakukan
tindakan selama 1
x 24 jam suhu
tubuh klien
kembali dengan
kriteria hasil :
suhu tubuh
mencapai 36, 50
celcius - 37, 5 0
celcius.
- Observasi
tanda - tanda
vital
- Kompres
hangat pada
kepala.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk membantu
memakaikan
pakaian yang
tipis.
- Mengetahui
perkembangan
kesetabilan
tanda - tanda
vital
- Terjadinya
proses konduksi
panas pada kain
kompres,
menurunkan
suhu tubuh.
- Pakaian yang
tipis dapat
menyerap
keringat.
Tanggal 28 April 201
pukul 16. 30 WIB, ha
sabtu.
- Mengobservasi tand
tanda vital, dengan su
tubuh klien mencapai
1 0 celcius.
- Mengompres hangat
kepala klien
- Menganjurkan pada
keluarga klien untuk
memakaikan pakaian
tipis pada klien.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
klien tampak
bersih, rapi
dengan kriteria :
badan klien
bersih, rambut
klien bersih, kuku
klien bersih dan
- Mandikan /
waslap klien.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk mewaslap
tubuh klien.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk
menggunting
kuku klien.
- Menjadikan
klien bersih dan
memberikan
rasa nyaman.
- Memberikan
rasa segar pada
tubuh klien.
- Kuku klien
terbebas dari
mikroorganisme
.
Tanggal 29 April 201
pukul 07. 00 WIB, ha
minggu.
- Mewaslap klien
- Menganjurkan pada
klien untuk mewaslap
tubuh klien.
- Menganjurkan pada
keluarga klien untuk
menggunting kuku kli
panjang.
BAB IV
PEMBAHASAN
A.
B.
1.
2.
3.
C.
D.
E.
F.
Dalam pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di
Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, pada tanggal 28 April 2013
melalui pendekatan kesengajaan secara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan di bahas
melalui langkah - langkah keperawatan sebagai berikut:
Pengkajian
Penulis dapat melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa medis stroke yang dapat
meliputi pengumpulan data, analisa data, dan penegakan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan
Menurut tinjauan analisa data pada diagnosa keperawatan terdapat beberapa masalah di
antaranya:
Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh
Gangguan mobilisasi
Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine
Perencanaan
Penulis dapat menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang muncul, situasi dan kondisi di dukung oleh sikap keluarga dan klien yang
kooperator. Perencanaan yang sehat berdasarkan teori yang di peroleh dari beberapa literatur
yang mendukung.
Implementasi
Pada tahap ini penulisan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan
yang telah di susun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi
keperawatan di antaranya peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat - alat serta adanya
bimbingan dari perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing akademik, serta adanya peran dokter
yang menentukan diagnosa menurut medis.
Pelaksanaan
Tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan
dengan melibatkan kerjasama klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain dengan menggunakan
sarana dan prasarana yang di sediakan oleh institusi pendidikan yang ada di rumah sakit.
Evaluasi
Penulis dapat mengevaluasi asuhan keperawatan. Evaluasi di laksanakan secara langsung
melalui observasi / catatan keperawatan yang ada, karena keterbatasan penulis dalam
mengevaluasi asuhan keperawatan maka penulis menanyakan kepada keluarga dan perawat
ruangan sebagai perkembangan klien dapat di ketahui.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penyakit stroke adalah penyakit pembuluh darah otak yang ditandai dengan rusaknya
jaringan otak. Ada 2 macam penyakit stroke, yaitu kerusakan jaringan otak akibat penyumbatan /
penyempitan (infark) dan akibat perdarahan pembuluh darah otak (bleeding).
Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala gejala menurunnya fungsi susunan saraf bisa
dibagi 2 jenis yaitu stroke iskemik (infark) dan stroke hemoragik.
B. Saran
Kesehatan adalah harta yang paling penting dalam kehidupan kita, maka dari itu selayaknya
kita menjaga kesehatan dari kerusakan dan penyakit. Dengan cara pola hidup yang sehat dapat
mencegah penyakit stroke tersebut dan hidup terasa lebih nyaman dan indah dengan melakukan
pencegahan terhadap penyakit stroke dari pada kita sudah terkena dampaknya.
DAFTAR PUSTAKA
Adib, muhammad cara mudah memahami dan menghindari hipertensi jantung dan stroke
(Yogyakarta, dian loka 2009).
http://kolombloggratis.blogspot.com/2011/04/cara-menghindari-penyebab-stroke-tips.html
(tidak diterbitkan).
http://id.wikipedia.org (tidak diterbitkan).
http://www.strokeringan.niherbal.com/
STROKE
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH
TASIKMALAYA
Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek kerja lapangan
Disusun Oleh :
Ai Winarti
Eva Haenipa Toyibah
Seli Putri Asih
Syifa Fitrotul Hasanah
YAYASAN ADHI GUNA KENCANA
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI
TASIKMALAYA
Jl. Raya Pakemitan Kidul km. 20 Desa Sukaresmi no. 19 A Tlp (0265) 455111
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH
TASIKMALAYA
Pembimbing Akademik
Ayi Lukmanul Hakim, AMK
Kaprodi Keperawatan
Neneng Siti Rukoyah, S.Kep
Mengesahkan,
Kepala Sekolah
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI
ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT atas berkat rahmat dan karunianya kami
telah menyelesaikan tugas “Asuhan Keperawatan pada Ny. Hj. E dengan penyakit Stroke”.
Diharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Dalam penyusunan makalah ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi. Namun kami
menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan, dorongan
dan bimbingan orang tua, sehingga kendala - kendala yang penulis hadapi retasi. Oleh karena itu
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Eddi supriadi, SIP., SKM., M.M.Kes, selaku ketua yayasan SMK Bhakti Kencana Ciawi.
2. Asep mahmud, S. Pd., M.Pd, selaku kepala sekolah SMK Bhakti Kencana Ciawi.
3. Nurasiah, S.Kep, selaku pembimbing akademik .
4. Neneng SR, S.Kep, selaku kaprodi keperawatan dan pembimbing lapangan
5. Orang tua yang telah turut membantu, membimbing, dan mengatasi berbagai kesulitan sehingga
tugas ini selesai.
6. Rekan - rekan kelompok yang telah membantu menyelesaikan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang
membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang di harapkan dapat tercapai.
29 April 2013
Penulis
DAFTAR ISI
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
A.
B.
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................
KATA PENGANTAR ...............................................................................................
DAFTAR ISI ..............................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang ............................................................................................................
Ruang Lingkup ............................................................................................................
Tujuan Penulisan .........................................................................................................
Metode Penulisan.........................................................................................................
Sistematika Penulisan..................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Definisi .......................................................................................................................
Etiologi ........................................................................................................................
Tanda dan gejala..........................................................................................................
Patofisiologi ................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang ..............................................................................................
Data Fokus ..................................................................................................................
Riwayat Kesehatan .....................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................
Diagnosa Keperawatan ...............................................................................................
Intervensi dan Rasional ...............................................................................................
Daftar Pustaka ............................................................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian ...................................................................................................................
Data Biologis ..............................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................
Pemeriksaan Laboratorium .........................................................................................
Terapi sesuai advis dokter .........................................................................................
Analisa Data ................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan ...............................................................................................
Intervensi, Rasional, Implementasi, Evaluasi .............................................................
BAB IV PEMBAHASAN
Pengkajian ...................................................................................................................
Diagnosa keperawatan ...............................................................................................
Perencanaan ................................................................................................................
Implementasi................................................................................................................
Pelaksanaan ................................................................................................................
Evaluasi .......................................................................................................................
BAB V PENUTUP
Kesimpulan .................................................................................................................
Saran ...........................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
i
ii
iii
1
1
1
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
6
7
8
9
12
13
13
14
15
17
17
17
17
17
17
18
18
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak, hampir semua pelayanan rawat
inap penderita penyakit syaraf. Selain menimbulkan beban ekonomi bagi penderita dan
keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah
utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial
ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi,
dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun
di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan
kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang
menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan makalah ini terbatas pada pemberian Asuhan Keperawatan Pada
Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh
Tasikmalaya, yang meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi .
C. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan penyakit stroke
secara komprehensif melalui aspek bio - psiko -sosio - spiritual.
b. Tujuan Khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan aspek bio - psiko - sosio - spiritual di harapkan siswa
mampu:
a) Melaksanakan pengkajian terhadap klien dengan penyakit stroke.
b) Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah.
c) Mampu melaksanakan rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan
masalah yang telah di prioritaskan.
d) Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang di
prioritaskan.
e) Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah di laksanakan pada klien
dengan penyakit stroke.
f) Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan yang telah di laksanakan
g) Mampu membahas kesenjangan antara teori yang di peroleh dengan studi kasus / penerapan di
lapangan.
D. Metode Penulisan
Metode yang di gunakan adalah pendekatan studi kasus, yaitu metode yang memberikan
gambaran terhadap suatu kejadian atau kedaan yang berlangsung melalui proses keperawatan.
Adapun tehnik - tehnik yang di gunakan untuk memperoleh data dan imformasi dengan cara:
a. Wawancara
Penulisan mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas kesehatan lain untuk
mendapatkan data subjektif klien.
b. Studi dokumentasi
Data - data yang di dapatkan dari rekam medis klien di ruangan, seperti catatan keperawatan,
catatan dokter, dan tim kesehatan lain.
c. Studi kepustakaan
Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai konsep dasar penyakit dan
konsep dasar keperawatan.
d. Observasi
Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan mengamati langsung
perubahan - perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serta mencatat hal - hal penting
termasuk pemeriksaan fisik.
e. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka, dan lain
- lain.
b) Palpasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara meraba apakah ada benjolan atau tidak.
c) Perkusi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan refleks
hummer.
d) Auskultasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mendengarkan menggunakan
stetoskop.
E. Sistematika Penulisan
Penulis membagi penulisan makalah ini dengan 5 bab yang terdiri dari:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, ruang lingkup, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II: Tinjauan teoritis, berisi tentang konsep dasar penyakit yang terdiri dari definisi
penyakit, etiologi, patofisisologi, data fokus, data penunjang, diagnosa keperawatan, intervensi,
rasional.
BAB II: Tinjauan kasus, yang terdiri dari 5 tahapan proses keperawatan yaitu mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. DEFINISI
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
otak ( Smeltzer, Suzzane, 2002 ). Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler yang di tandai
dengan kematian jaringan otak.
B. ETIOLOGI
Etiologi yang dapat di modifikasi antara lain adalah :
1. Umur
2. Jenis Kelamin
3. Herediter.
1.
2.
3.
4.
5.
Etiologi yang dapat di modifikasi yaitu :
Hipertensi
Penyakit Jantung
Diabetes Millitus
Obesitas
Pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala stroke adalah :
1. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau salah satu sisi tubuh
2. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
3. Penglihatan ganda
4. Vertigo
5. Bicara tidak jelas
6. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
7. Ketidakseimbangan / terjatuh
8. Pingsan
D. PATOFISIOLOGI
Stroke di sebabkan oleh tidak adekuatnya aliran darah ke otak sehingga oksigen yang di
angkut oleh haemoglobin menjadi menurun, sementara oksigen berperan dalam proses
pemecahan glukosa menjadi energi. Akibat menurunnya suplai makanan tersebut, sel - sel otak
berpotensi mengalami kematian.
Kematian sel - sel otak berpengaruh terhadap penurunan fungsi dan kinerja dari otak itu
sendiri, otak memiliki 2 fungsi yaitu sensorik dan motorik, dan yang menjadi tanda awal stroke
adalah hemipiresis kontralateral. Kesulitan yang mungkin muncul pertama kali tentu saja
gangguan mobilitas fisik atau ketidakmampuan melakukan aktivitas.
Ketidakmampuan ini secara psikologis membuat seseorang menjadi tertekan, kecewa,
frustasi, dengan ketidakmampuannya melakukan aktivitas sehari - hari. Akibatnya seseorang
yang menderita stroke menjadi sensitif secara emosional.
E. DATA PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Menurut Muttaqin ( 2008 ), pemeriksaan stroke adalah sebagai berikut :
Darah rutin.
Pemeriksaan kimia darah : Gula darah.
Pemeriksaan darah lengkap.
CT Scane.
Sinar X tengkorak.
USG Dopler.
F.
1.
a.
b.
2.
a.
DATA FOKUS
Data Objektif
Klien tampak lemah, tidak dapat beraktivitas.
Klien tampak kotor.
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan aktivitas dan tidak dapat
melakukan gerakan dengan leluasa.
b. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan kebersihan diri dan klien tampak
kotor dan kusut.
G. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama ( Biasanya klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian anggota
badan ).
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Keadaan klien saat di kaji atau di periksa)
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang di deritanya
sekarang ? ).
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Adakah anggota keluarga klien yang mengalami penyakit
seperti yang di derita klien ? ).
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
b. Suara Bicara
: Mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
c. Tanda - tanda vital
: Biasanya tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi.
d. Kulit
: Jika klien mengalami kekurangan cairan dalam tubuh, kulit tampak pucat
dan turgor kulit jelek.
e. Kuku
: Perlu dilihat adanya clubbing finger, sianosis.
f. Rambut
: Dilihat kebersihan, kerapihan, adanya benjolan di kepala atau
adanya lessi.
g. Muka
: Kebersihan muka, benjolan.
h. Leher
: Kaku jarang terjadi ( Satyanegara, 2001 )
i. Dada
: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing, pernafasan tidak teratur akibat reflek batuk dan menelan.
j. Abdomen
: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest lama,
kadang - kadang kembung.
k. Genetalia
: Kadang terdapat inkontinensia, retensio urin.
l. Ekstremitas
: Sering di dapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
m. Neurologi
: Umumnya terdapat gangguan saraf.
n. Reflek
: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan reflek patologis.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
2. Kurang perawatan diri berhubungan gangguan mobilitas fisik, kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol, koordinasi muskular.
3. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan muskular mengunyah dan menelan.
4. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan
menelan.
5. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin ) berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi
kognitif, ketidakmampuan berkomunikasi.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
7. Gangguan sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan.
J.
INTERVENSI DAN RASIONAL
Intervensi
Implementasi
Mengubah posisi klien tiap 2 jam
sekali misalnya : miring kiri dan
miring kanan.
Menurunkan resiko terjadinya
iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek.
Menganjurkan dan mengajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang tidak
sakit.
Memperbaiki fungsi jantung,
kekuatan otot dan pernafasan
Menganjurkan dan mengajarkan
gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit.
Memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan, mempermudah
pemenuhan oksigen ke jaringan
seluruh tubuh.
Membantu klien dalam melakukan
personal hygine atau perawatan diri
misalnya memandikan, gunting
kuku, dll.
Agar klien tampak bersih, nyaman
dan segar, personal hygine dapat
terpenuhi dengan baik.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas Klien
Nama
:Ny. Hj. E
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Sunda / Indonesia
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa Medis
: Stroke
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
Tanggal Masuk Rumah Sakit
: 10 April 2013
Tanggal Pengkajian
: 28 April 2013, Pukul 14. 00 WIB
No. CM
: 0508
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Hubungan Dengan Klien
: Saudara
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
2. Keluhan Utama
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 28 April 2013, pukul 14. 00
WIB klien mengalami penurunan kesadaran sopor apatis, tanda - tanda vital klien belum stabil
yang di tandai dengan demam tinggi, kadang - kadang nafas ngorok, suara mengerang.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit darah tinggi,
dan diabetes millitus kurang lebih satu tahun yang lalu dan pernah mengalami penyakit yang
sama ( stroke ).
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes millitus.
B. DATA BIOLOGIS
No
Kebutuhan
Sebelum Sakit
Ketika Sakit
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2.
a.
b.
3.
a.
b.
4.
a.
b.
c.
Nutrisi
BB / TB
Diit Terakhir
Kemampuan Mengunyah
Mengunyah
Menelan
Bantuan total / sebagian
Frekuensi makan
Porsi Makan
Makanan yang disukai
Makanan yang menimbulkan
alergi
Cairan
Intake
Oral Jenis
Jumlah
Bantuan total / sebagian
Intervensi
Jenis
Jumlah
Output
Suction
Drain ( Darah)
Muntah
Eliminasi
BAB
Frekuensi
Warna & Konsistensi
Jumlah
Keluhan
Bantuan Total / sebagian
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
Bantuan total / sebagian
Istirahat Tidur
Lama Tidur
Siang
Malam
Kesulitan Mulai Tidur
Kebiasaan Tidur
65 kg / 155 cm
Tidak terkaji
60 kg / 155 cm
500 kal / NGT
Bisa
Bisa
Tidak ada
3 x 1 hari
Habis 1 porsi
Manis - manis
Tidak ada
Tidak bisa
Tidak bisa
Total
Puasa
1500 kal / NGT
Tidak terkaji
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak terkaji
Air putih
1600 cc
Tidak ada
Tidak ada
Total
Infuse / tts
Ringer Laktate
300 cc
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
1 x sehari
Kuning / lembek
100 gr
Tidak ada
Tidak ada
1 x sehari
Coklat
Kemerahan /
lembek
50 gr
Tidak terkaji
Total
5 x sehari
Kuning / putih
500 cc
Tidak ada
Tidak ada
4 x sehari
Kuning Kemerahan
400 cc
Terpasang DC
Total
2 jam
8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Sadar
Tidak Sadar
Tidak terkaji
Tidak terkaji
5. Personal Hygine
a. Mandi
Frekuensi
Kebiasaan Mandi
b.
c.
d.
e.
6.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
Bantuan total / sebagian
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Gunting Kuku
Ganti Pakaian
Apakah ada kesulitan
melakukan aktivitas?
Apakah ada anjuran Bed Rest?
3 x sehari
Memakai air dingin
biasa
Tidak ada
3 x sehari
3 x seminggu
1 x seminggu
2 x sehari
Tidak ada
1 x sehari
Memakai air
hangat
Total
Tidak
Tidak
1 x seminggu
1 x 2 hari
Ada
Tidak ada
Ada
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Sopor Apatis
Penampilan umum
: Klien tampak kotor dan kusut
Berat badan dan tinggi badan
: 60 kg dan 155 cm
Pemeriksaan tanda - tanda vital
Tekanan darah
: 130 / 90 mmHg
Nadi
: 123 x / menit
Respirasi
: 23 x / menit
Suhu
: 38, 6 0 celcius
Pengkajian Head To Toe
Kepala
Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut terlihat kotor dan
kusut,ada ketombe, warna rambut hitam, rambut agak pendek, kulit kepala tidak ada benjolan,
tidak ada lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.
Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman
penglihatan tidak terkaji, kemampuan membedakan warna tidak terkaji, alis mata tampak kotor,
pupil membesar dan ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, cek
lapang pandang tidak terkaji, tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat
di palpasi, bulu mata dan alis mata ada.
Telinga
Kedua telinga bentuknya simetris, ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti
saat di sinari dengan penlight dengan cara inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini
terbukti saat di palpasi dan inspeksi, pendengaran klien tidak terkaji.
Hidung
Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi),
cuping hidung kotor, tidak ada nyeri tekan (palpasi), kemampuan penciuman tidak terkaji.
Mulut
Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah dan kering dan pecah - pecah, mulut
tampak kotor, gigi geraham bawah tanggal, tidak ada karies pada gigi, tidak ada lubang - lubang
pada gigi ( inspeksi dengan menggunakan penlight), lidah tampak kotor, lidah berwarna putih
f.
g.
h.
i.
j.
kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lidah (menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan
pada gusi, gusi berwarna merah muda (inspeksi), kemampuan mengunyah tidak ada, nafas bau.
Leher
Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menggerakan leher tidak ada, tidak adanya lesi maupun
benjolan, reflek menelan ada.
Dada dan Payudara
Kedua bentuk dada simetris dan kotor, ekspansi dada seimbang, tidak ada
benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada terbukti saat di palpasi, bunyi jantung
iregular terbukti saat auskultasi menggunakan stetoskop, ada suara nafas ngorok, pernafasan
menggunakan pernafasan abdomen, bentuk payudara simetris, tampak kotor, tidak ada lesi
maupun benjolan.
Ketiak
Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).
Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada kembung dan tampak kotor, bising usus normal
terbukti saat di auskultasi abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 10 x / menit, tidak ada
lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi).
Punggung
Bentuk punggung simetris dan tampak kotor, adanya luka dekubitus di punggung.
k. Genetalia
Tidak terkaji
l. Kulit
Kulit tampak kotor dan keriput, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun,
terbukti saat kulit di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat di lepaskan lagi kurang
dari 3 detik, kulit klien agak lambat kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.
m. Kuku
Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan
baik, terbukti saat ditekan kuku dan cafilary refill kembali kurang dari 2 detik.
n. Ekstremitas atas
Kedua tangan simetris sama panjang dan tampak kotor, kedua jari - jari tangan
lengkap ada 10, ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri karena terpasang infus, reflek trisep dan
bisep tidak ada, ada oedem pada tangan kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
1 0
- o. Ekstremitas bawah
Kedua kaki klien simetris, kedua jari kaki lengkap ada 10, adanya reflek patela
terbukti saat diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada sedikit reflek pada jari jari kaki kanan, ada oedem pada kaki kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
- 1 1
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penanggung Jawab
Dr. H. R Sumpena Sasmitadilaga, SP. PD FINASIM
Tanggal
: 28 April 2013
No. Lab
: 72. 521
Nama Pasien
: Ny. Hj. E
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Ruang / Kelas
: ICU
Pengirim / Dokter
: Dr. Hendra
Alamat Pasien
: Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
KTR / Status / Asuransi
:Ket. Klinik / DD
:Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Keterangan
Metode
Hematologi
Haemoglobine 11, 2 % *
12-18 %
Pria
11-16 %
Wanita
Jml. Leukosit
54, 200 *
5000-10.000/
mm
Jml. Trombosit 572, 000 *
150.000350.000/mm
Hematokrit
31
*
36-48 %
Gula Darah
Gula Darah
308, 0
*
70-110 mg/dl
Pukul 09. 15
GOD PAP
Sewaktu
WIB
Elektrolit
Natrium, Na
131, 9
135-155 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Kalium, K
5, 4
*
3,5-5,0 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Clorida, Cl
96, 9
*
80-120 mg/dl
Elektrolit
Analizer. K
Kalsium, Ca
7, 3
*
8,1,-10,5 mg/dl
CPC
E. TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER
1. Sanmol ( Parasetamol )
2. Pumpitor
3. Metronidazole
4. Manitol
5. Bralin
6. Phenitoin
7. Merobat
8. Aminovel
9. Novaropid
B/P
1–x-1
3x1
3 x 100
2 x 300
50 mg B / P
3x1
1 x 1 / 2 4 Jam
F. ANALISA DATA
N
o
1. Ds : -
Data
Do : Terdapat luka di
bagian punggung dan
mobilitas minimal.
Etiologi
Masalah
Stroke
Gangguan mobilitas
Penurunan
kesadaran
Bed rest
total
2.
Ds : Keluarga klien
mengatakan bahwa
klien demam.
Mobilitas
minimal
Mikroorganisme
Gangguan peningkatan
ketidakseimbangan suhu
tubuh
Infeksi
Do : Suhu tubuh klien
38, 6 0 celcius
Leukosit
tinggi
Peningkatan suhu tubuh
3.
Ds : Do : Badan klien
terlihat kotor, rambut
klien kotor, nafas bau,
gigi klien kotor, kuku
klien kotor dan
panjang.
Berkurangnya suplai
darah ke otak
Hipoksia
karena
gangguan paru dan
jantung
Pendarahan serebral
Stroke
Gangguan pemenuhan
kebutuhan personal hygine
G.
1.
2.
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan dan bed rest total.
Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi.
Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine berhubungan dengan penurunan kesadaran.
H. INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI
Perencanaan
Diagnosa
No
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1.
Gangguan
mobilitas
berhubungan
dengan bed rest
total.
Ds : Do : Terdapat
luka dekubitus di
bagian punggung,
mobilitas
minimal.
2.
Gangguan
peningkatan
ketidakseimbanga
n suhu tubuh.
Ds : Keluarga
klien mengatakan
klien demam.
Do : Suhu tubuh
klien 38, 6 0
celcius, klien
demam, dan
badannya panas.
3.
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
personal hygine
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran.
Rasional
Implementasi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
dengan kriteria
hasil : tidak
memperparah
luka yang sudah
ada agar otot
tidak kaku.
- Bantu klien
miring kiri dan
miring kanan
selama 1 x 2
jam.
- Bantu klien
menggerakkan
tangan dan kaki
dan bantu
mengubah posisi
tangan dan kaki.
- Dengan
adanya miring
kiri dan miring
kanan agar tidak
memperparah
luka dekubitus
di punggung dan
lesi.
- Dengan
adanya
pergerakkan
dapat mencegah
kekuatan otot
tangan dan kaki.
Pada tanggal 28 April
2013 , pukul 10. 32 W
hari sabtu.
- Membantu klien
memposisikan miring
kiri dan miring kanan
2 jam
- Membantu klien
memposisikan tangan
atas bantal sejajar den
kepala.
Setelah dilakukan
tindakan selama 1
x 24 jam suhu
tubuh klien
kembali dengan
kriteria hasil :
suhu tubuh
mencapai 36, 50
celcius - 37, 5 0
celcius.
- Observasi
tanda - tanda
vital
- Kompres
hangat pada
kepala.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk membantu
memakaikan
pakaian yang
tipis.
- Mengetahui
perkembangan
kesetabilan
tanda - tanda
vital
- Terjadinya
proses konduksi
panas pada kain
kompres,
menurunkan
suhu tubuh.
- Pakaian yang
tipis dapat
menyerap
keringat.
Tanggal 28 April 201
pukul 16. 30 WIB, ha
sabtu.
- Mengobservasi tand
tanda vital, dengan su
tubuh klien mencapai
1 0 celcius.
- Mengompres hangat
kepala klien
- Menganjurkan pada
keluarga klien untuk
memakaikan pakaian
tipis pada klien.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
klien tampak
bersih, rapi
dengan kriteria :
badan klien
bersih, rambut
klien bersih, kuku
klien bersih dan
- Mandikan /
waslap klien.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk mewaslap
tubuh klien.
- Anjurkan pada
keluarga klien
untuk
menggunting
kuku klien.
- Menjadikan
klien bersih dan
memberikan
rasa nyaman.
- Memberikan
rasa segar pada
tubuh klien.
- Kuku klien
terbebas dari
mikroorganisme
.
Tanggal 29 April 201
pukul 07. 00 WIB, ha
minggu.
- Mewaslap klien
- Menganjurkan pada
klien untuk mewaslap
tubuh klien.
- Menganjurkan pada
keluarga klien untuk
menggunting kuku kli
panjang.
BAB IV
PEMBAHASAN
A.
B.
1.
2.
3.
C.
D.
E.
F.
Dalam pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di
Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, pada tanggal 28 April 2013
melalui pendekatan kesengajaan secara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan di bahas
melalui langkah - langkah keperawatan sebagai berikut:
Pengkajian
Penulis dapat melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa medis stroke yang dapat
meliputi pengumpulan data, analisa data, dan penegakan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan
Menurut tinjauan analisa data pada diagnosa keperawatan terdapat beberapa masalah di
antaranya:
Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh
Gangguan mobilisasi
Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine
Perencanaan
Penulis dapat menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang muncul, situasi dan kondisi di dukung oleh sikap keluarga dan klien yang
kooperator. Perencanaan yang sehat berdasarkan teori yang di peroleh dari beberapa literatur
yang mendukung.
Implementasi
Pada tahap ini penulisan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan
yang telah di susun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi
keperawatan di antaranya peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat - alat serta adanya
bimbingan dari perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing akademik, serta adanya peran dokter
yang menentukan diagnosa menurut medis.
Pelaksanaan
Tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan
dengan melibatkan kerjasama klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain dengan menggunakan
sarana dan prasarana yang di sediakan oleh institusi pendidikan yang ada di rumah sakit.
Evaluasi
Penulis dapat mengevaluasi asuhan keperawatan. Evaluasi di laksanakan secara langsung
melalui observasi / catatan keperawatan yang ada, karena keterbatasan penulis dalam
mengevaluasi asuhan keperawatan maka penulis menanyakan kepada keluarga dan perawat
ruangan sebagai perkembangan klien dapat di ketahui.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penyakit stroke adalah penyakit pembuluh darah otak yang ditandai dengan rusaknya
jaringan otak. Ada 2 macam penyakit stroke, yaitu kerusakan jaringan otak akibat penyumbatan /
penyempitan (infark) dan akibat perdarahan pembuluh darah otak (bleeding).
Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala gejala menurunnya fungsi susunan saraf bisa
dibagi 2 jenis yaitu stroke iskemik (infark) dan stroke hemoragik.
B. Saran
Kesehatan adalah harta yang paling penting dalam kehidupan kita, maka dari itu selayaknya
kita menjaga kesehatan dari kerusakan dan penyakit. Dengan cara pola hidup yang sehat dapat
mencegah penyakit stroke tersebut dan hidup terasa lebih nyaman dan indah dengan melakukan
pencegahan terhadap penyakit stroke dari pada kita sudah terkena dampaknya.
DAFTAR PUSTAKA
Adib, muhammad cara mudah memahami dan menghindari hipertensi jantung dan stroke
(Yogyakarta, dian loka 2009).
http://kolombloggratis.blogspot.com/2011/04/cara-menghindari-penyebab-stroke-tips.html
(tidak diterbitkan).
http://id.wikipedia.org (tidak diterbitkan).
http://www.strokeringan.niherbal.com/