Uji SD Bioline sebagai Diagnostik Alternatif Malaria Falciparum, Vivax dan Mix Infeksi
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi /siang/sore/malam bapak/ibu/saudara/saudari Pada hari ini,Saya dr Harurikson L.Tobing yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik Fakultas Kedokteran USU/ RS.H. Adam Malik Medan akan melakukan penelitian kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang datang berobat ke Puskesmas Pulau tello dengan keluhan Demam, Pucat, Mencret dan sakit kepala.
Penelitian saya ini bertujuan untuk mengetahui kualitas hasil pemeriksaan Uji SD Bioline Sebagai Diagnostik Malaria Falciparum,Vivax, dan mix infection. Dengan diketahuinya kualiatas pemeriksaan Uji SD Bioline dalam menegakkan diagnosis infeksi malaria falciparum, vivax, dan mix infection, maka Uji SD Bioline dapat digunakan secara luas sebagai alat penunjang diagnostik infeksi malaria falciparum,vivax, dan mix infection didaerah- daerah endemik malaria di Indonesia yang belum mempunyai perangkat diagnostik mikroskopis.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah diambil melalui ujung jari sebanyak 4 tetes satu kali untuk pemeriksaan Uji SD Bioline dan mikroskopis.
Adapun guna dari pemeriksaan ini agar bapak/ibu/saudara/saudari mengetahui infeksi malaria falciparum, Vivax dan Mix infection atau tidak menderita malaria.
Demikianlah saya sampaikan tentang tujuan penelitian saya , terimakasih banyak untuk kesediaan bapak/ibu/saudara/saudari untuk saya teliti. Jika selama menjalankann penelitian ada keluhan yang dialami oleh bapak/ibu/saudara/saudari ,silahkan menghubungi saya. dr. Harurikson L.Tobing (HP: 081344739905).
Nias Selatan, Agustus 2012 Dr Harurikson L.Tobing
KUESIONER
PERBANDINGAN TES RAPID IMMUNOKROMATOGRAFI DENGAN
PEWARNAAN GIEMSA DALAM MENDIAGNOSIS PENDERITA MALARIA
DI NIAS SELATAN
Nomor urut pemeriksaan ICT dan Giemsa: Desa : Kecamatan : Tanggal : Pewawancara: Nama Lengkap : …………………………………………….
Umur : ………….tahun………..Bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : desa………………………….Kecamatan……… Pekerjaan Orang tua: ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Lain-lain
Penghasilan Orang Tua : Rp………………………../ bulan Tingkat Pendidikan Orang Tua :
- Ayah : ( ) - Ibu : ( ) Tidak Sekolah ( ) ( ) Sekolah Dasar ( ) ( ) SLTP ( ) ( ) SLTA ( ) ( ) Akademi perguruan Tinggi
Keluhan penderita malaria Keluhan Ya Tidak
Demam
- Mencret -
Pucat
- Sakit Kepala -
Pemeriksaan fisik penderita malaria Variabel
Hasil
- Frekwensi jantung
- Frekwensi Pernafasan -
o
Demam > 37,5 C
- Hepatomegali -
Splenomegali
- Schuffner I Schuffner II Schuffner III
Pemeriksaan Laboratorium Penderita Malaria Variabel
Nilai Hemoglobin
- ICT
- Giemsa -
Lampiran 2
HASIL PENELITIAN MALARIA KABUPATEN NIAS SELATAN
01 Irfansyah 39thn L Neg Neg
37 Yudiman 6 thn L Pf/Mix P.f/P.v 920/760 128
64
30 Potiana 41thn P Neg Neg
31 Simatasi 50thn P Neg Neg
32 Renebulolo 50thn P Neg P.f
80
33 Diana Jamili 6 thn P Pf/Mix Pf/P.v 1280/1640
34 Simeri 40thn P Neg P.v
96
35 Daskah 11thn P Neg Neg
36 Yusniar 23thn P Neg Neg
38 Afredo 9 thn L Neg Pf 1360
28 Ameramo 45thn P Neg Neg
80
39 Jesica Wau 5 thn P Neg Neg
40 Esrawati 18thn P Neg Rg P.v
32
41 Anenami 38thn L Neg Neg
42 Nurisa 50thn P Neg Neg
43 Ester 8 thn P Neg Neg
44 Sati 50thn P Neg Neg
45 Andika 5 thn L Neg Neg
46 Fonalia 7 thn L Neg Neg
47 Amolifa 8 thn L Neg Neg
29 Andiwiranus 6 thn L P.f P.f
27 Sanbia 65thn P Neg Neg
02 Edi Sudrajat 26thn L Neg Neg
13 Harenafadu 55thn P Neg Neg
03 Robertus 19thn L Neg Neg
04 Fajar 41thn L Neg Neg
05 Saiful 48thn L Pv Pv -/5500
06 Raflex 30thn L Neg Neg
07 Ahmad 27thn L Neg Neg
08 Lukman 28thn L Neg Neg
09 Tabaluddin 20thn L Neg Neg
10 M.Faal 20thn L Neg Neg
11 Meliaki 29thn L Neg Neg
12 Amondi 56thn L Neg Neg
14 Nidarwati 27thn P P.f P.f 1.080
No Nama Umur L/P ICT Mikroskopis Asexsual Sexual
15 Turu 70thn P Neg Neg
16 Riga Manao 65thn P Neg Neg
17 Ramina Loi 60thn P Neg Neg
18 Bastian 2 thn L P.f/Mix Neg
19 Amori M 45thn P Neg Neg
20 Yeltiria 3 thn P Pf/Mix P.f/ P.v 840/ 760
21 Riamo Duha 50thn P Neg Neg
22 Arisan 30thn P Neg Neg
23 Filiami 50thn P Neg Neg
24 Rosilia Duha 42thn P Neg Neg
25 Batuago 65thn L Neg Neg
26 Ucok 6 thn L Neg Neg
48 Yosia 2 thn L Neg
86 Teresia 50 th P Pf/Mix P.f/P.v 760/2560 P.v 224
77 Romudus 2 thn P Pf/Mix P.f/P.v 9240/32480 P.v 5280
78 Enda 2 thn P Pf/Mix P.f/P.v 4960/3160 P.v 1800
79 Meme 2thn P Invalid P.f 480
80 Tusi 6thn L P.f Pf
80
81 Dama 8thn P Pf/mix Neg
82 Resmi 4 thn P Neg Neg
83 Yuani 4thn P Pf P.f/P.v 7320/288 P.f 3720
84 Indah 7thn P Pf/Mix Pf/Mix 6480/4480 3960/1560
85 Murniati 3thn P Pf/Mix P.f/P.v 2840/3920 480/1960
87 Antonius 7 thn L P.f/P.v P.f/P.v 680/3960 P.v 840
75 Asria 16thn P P.v P.f/P.v 1960/7280 P.v 1080
88 Jamawi 10thn P Neg Pf 144
89 Fanus 9thn L P.v P.v 3880 760
90 Feida 10thn P P.f P.f 272
91 Linda 5thn P Neg P.f 208
92 Lumina 5thn P Neg Neg
93 Furitana 10 th P P.f P.f
48
94 Yanus 10thn L P.f/Mix P.f 10.920
95 Metianu 4 thn P Pf P.f 320
96 Yusi 6thn L P.f/Mix P.f/P.v 3560/320
97 Susi 6 thn P Negatif P.f/P.v 128/640 Pv 48
76 Gatinus 27thn L Pf/Mix P.f/P.v 19960/3720 P.v 1840
74 Yusmi 8thn L Pf/Mix P.f 1560
49 Friska 2 thn P Neg
61 Harati 14thn P Neg
50 Andi 3 thn L Neg
51 Zafo 51thn P Neg Neg
52 Seunia 30thn P Neg Neg
53 Yermias 38thn L Neg
54 Wau 9 thn L Neg
55 Miliana 46thn P Neg
56 Bateli 35thn L Neg
57 Suniar 30thn P Neg
58 Pifobua 8 thn L Neg
59 Christofer 4 thn L Neg
60 Rafael 3 thn L Neg
62 Renovasi 9 thn L Neg P.v
73 Dama 12 th L Pf/Mix Pf/P.v 9.440/1360 P.f 920
96
63 Kevin 60 th L Neg
64 Asari 6thn P Neg
65 Mei 27thn P Neg
66 Dao 9thn L Neg
67 Bidaya 46thn L Neg
68 Yohanes 5thn L Neg
69 Kurnia 10 th L Neg
70 Eharni 6thn L P.f P.f 640
71 Bela Lajirum 2thn L P.f P.f 760
72 Anyarogo 5thn L P.f Neg
98 Dedi Lazira 6 thn L Pf/Mix P.f/P.v 3560/320
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Dengan ini saya orang tua dari: Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Umur : ……..tahun………bulan Alamat : Desa………………………...Kecamatan……………… Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai penelitian dengan judul : Perbandingan Tes Rapid
Immunokromatografi dengan Pewarnaan Giemsa dalam Mendiagnosis
Penderita Malaria di Nias Selatan. Dan setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwasaya mengijinkan dengan suka rela anak saya menjadi subjek penelitian
tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila
merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Nias Selatan…………………………..2012 Yang menyatakan: (……………………………………..) SAKSI Kepala Puskesmas Pimpinan penelitian (……………………………………...) (dr Harurikson Lumbantobing)
Lampiran 4
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr.Harurikson Lumbantobing. MKes Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi/ 15 Juni 1968 Suku/Bangsa : Batak Indonesia Agama : Kristen Alamat : Jl.Bunga Rinte Kompek Graha Anggrek B-01 Simpang
Selayang Medan
KELUARGA
Istri : Free Agustina P.Sinaga.Psi, MKes Anak : 1. Angelina Vedrika M.Tobing
2. Abraham Christoffel L.Tobing
PENDIDIKAN
1. SD Negeri I Serdang Bedagei : Tahun 1981
2. SMP Ir.H.Djuanda T.Tinggi : Tahun 1984
3. SMA Katolik Cinta Kasih T.Tinggi : Tahun 1987
4. Fakultas Kedokteran UMI : Tahun 1998
5. Sekolah Pasca Sarjana USU Program Biomedik : Tahun 2006
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 2 Januari 2010 s/d ……
RIWAYAT PEKERJAAN
1 Dokter PTT di Pukesmas Parsoburan Kab,Tobasa Prop.SUMUT
2.Dokter Puskesmas Sarmi PAPUA
3. Anggota IDI
4. Anggota PDSPATKLIN
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH NASIONAL
th
1. The 7 National Convention Of The Indonesian Society Of Haematology And Blood Transfusion (PHTDI). Participant in The Malacca Strait Haematology- Oncology Symposia’
2. Konker VII & PIT XI PDS PATKLIN Indonesia yang berperan serta sebagai peserta lomba Poster.
3. Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems
4. Seminar TB Update “ Tata Laksana Tuberculosis Terkini”
5. Gastroentero-Hepatologi Update X 2012
6. Management of Diagnostic Approach of Malaria
7. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Thalassemia and Blood Transfusion
2. Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer
3. Infectious Disease
4. Hemostasis
5. Management of Diagnostic Approach of Malaria
6. Manajemen Laboratorium
7. Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Hepatitis B dan C
8. Gastroentero-Hepatologi Update X 2012
9. Tata Laksana Tuberculosis Terkini
10. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik
11. Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems
12. EKG Course Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems
JOURNAL READING
1. Reticulocit Hb.Equivalent (RET HE) and Assessment of Iron Deficient states
2. Role Of Pleural Fluid (ADA) for the Diagnosis Of Tuberculous Pleural Effusion
3. Field Evaluation Of a Rapid Diagnostic Test For Malaria Diagnosis in the Peruviana
TM
4. Evaluation of the BD MGIT for Rapid identification of Mycobacterium Tb Complex from positive BACTEC MGIT 960 Cultures in a Laboratory Work
5. Experiential Relationship Between Malaria Parasite Density and Some Haematological Parameters in Malaria Infected Male Subjects in Port Harcourt, Nigeria
6. A study of Lipid Profile and Lipid Peroxidation in CKD with Special Reference to Haemodyalisis
7. Role of HLA-DP Polymorphisms on Chronicity and Disease Activity of Hepatitis B Infection in Southern Chinese
TULISAN
1. Enzim Link Immunoassay Assorbent (ELISA)
2. Pola Kuman Dan Sensitivitas Anti Mikroba Pada Kultur Darah Di RSU Pusat H.Adam Malik Medan Periode 1 januari – 30 Juni 2011
3. Penyakit Kaki Gajah (Filariasis Limfatik)
4. Essential Thrombocythemia (ET)
5. Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisa
6. Rabies ( Penyakit Anjing Gila)