Efikasi Gabungan Artemeter-Lumefantrin dan Artesunat-Amodiakuin sebagai Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi pada Anak

EFIKASI GABUNGAN ARTEMETER-LUMEFANTRIN DAN ARTESUNAT-AMODIAKUIN SEBAGAI PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM TANPA

KOMPLIKASI PADA ANAK

TESIS

TRI FARANITA 077103006/IKA

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

EFIKASI GABUNGAN ARTEMETER-LUMEFANTRIN DAN ARTESUNAT-AMODIAKUIN SEBAGAI PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM TANPA

KOMPLIKASI PADA ANAK

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M.Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

TRI FARANITA 077103006/IKA

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2011

Judul Penelitian : Efikasi Gabungan Artemeter-Lumefantrin dan Artesunat-Amodiakuin sebagai Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi pada Anak

Nama Mahasiswa : Tri Faranita Nomor Induk Mahasiswa : 077103006

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing :

Prof. DR. dr H. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpA(K) Ketua

Dr. Muhammad Ali, SpA(K) Anggota

Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS

Telah diuji pada

Tanggal : 7 November 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, ... MSc(CTM), SpA(K)

Anggota : 1. Dr. Muhammad Ali, SpA(K) ... 2. Dr. Endang H. Ganie, DTM&H, SpPar(K) ... 3. Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K) ...

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc(CTM), SpA(K), dan dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU periode 2007 – 2010 dan Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak sejak tahun 2011, yang telah banyak memberi waktu, tenaga dan pikiran dalam mewujudkan penelitian hingga selesai penyusunan tesis ini.

3. Dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2007 – 2010 dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai Ketua Program Studi sejak tahun 2011 hingga saat ini yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

4. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan dan RS. dr. Pirngadi Medan, terutama dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu, MKed(Ped), SpA dan dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal, dr. Sakdiah Lubis, serta Dr. Syarifuddin sebagai Kabid P2P & PL Dinas Kesehatan Kab. Mandailing Natal pada saat penelitian ini berlangsung, yang telah berbesar hati dan ramah

6. Drg. Bidasari Lubis sebagai direktur Rumah Sakit Umum Panyabungan saat penelitian ini berlangsung serta para perawat yang telah memberi kerja sama yang baik dalam mewujudkan penelitian ini.

7. Kepala Balai Pusat Penanggulangan Malaria pada saat penelitian ini berlangsung, Bapak Arifin Fauzi Lubis,S.Si,Apt,MM dan para kader malaria yang sudah dengan tangan terbuka menerima kami dan bekerjasama dalam kelancaran penelitian ini.

8. Kepala Sekolah beserta guru-guru dimana penelitian ini dilakukan, yang telah baik menerima dan membantu selama penelitian.

9. Dr. Athos Daulay, SpA dan istri, serta Dr. Nuraidah,SpA yang dengan berbaik hati menerima kami sehingga penelitian ini dapat diselesaikan, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmatNya.

10. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, dr. Mahrani Lubis, dr. Washli Zakiah, dr. Fadli Syahputra, dr. Kholidah Nasution, dr. Sevina Marisya, dr. Suratmin, dr. Vivianna, dr. Erika, dan teman-teman yang lain yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terimakasih untuk ketulusan dan mohon maaf atas kesalahan selama penelitian maupun masa pendidikan.

Teristimewa untuk suami tercinta Prima Septanto, ST dan ananda tersayang Nadaura Kayyisah, terima kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbanan hingga penulis mampu menyelesaikan penelitian dan tesis ini. Mudah-mudahan Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan perlindunganNya buat kita semua.

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K (Onk) dan dr. Hj. RA. Anggraini Erma, SpA atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril dan materil. Begitu juga Ayuk Sum, Kak Rinny, Kak Dina, Arrie, Icut, En, Sonya dan Beby yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan Pembimbing ii

Ucapan Terima Kasih iv

Daftar Isi vi

Daftar Tabel vii

Daftar Gambar viii

Daftar Singkatan dan Tanda ix

Abstrak x

Bab 1. Pendahuluan 1

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 3

1.4. Tujuan Penelitian 3

1.5. Manfaat Penelitian 3

Bab 2. Tinjauan Pustaka 5

2.1. Penyebab Malaria 5

2.2. Diagnosis Malaria Falsiparum 5

2.3. Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi 6

2.4. Gabungan Artesunat-Amodiakuin 7

2.5. Gabungan Artemether-Lumefantrin 10

2.6. Kerangka Konseptual 12

Bab 3. Metode Penelitian 13

3.1. Desain Penelitian 13

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 13

3.3. Populasi Penelitian 13

3.4. Estimasi Besar Sampel 14

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 15

3.6. Persetujuan/Informed Consent 15

3.7. Etika Penelitian 16

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 16

3.9. Identifikasi Variabel 19

3.10. Definisi Operasional 19

3.11. Analisis dan Penyajian Data 22

Bab 5. Pembahasan 28 Bab 6. Kesimpulan dan Saran

6.1. Kesimpulan 34

6.2. Saran 34

Bab 7. Ringkasan 35

Daftar Pustaka 39

Lampiran

1. Personil Penelitian 44

2. Biaya Penelitian 45

3. Jadwal Penelitian 45

4. Penjelasan dan Persetujuan kepada Orang Tua 46

5. Kuisioner Penelitian 49

6. Lembar Pemantauan Pasien 51

7. Persetujuan Komite Etik 55

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian 25

Tabel 4.2. Respon pengobatan 26

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kerangka konsep penelitian 12

DAFTAR LAMBANG DAN SINGKATAN

ACTs : Artemisinin combination therapies

ACPR : Adequate clinical and parasitology response

AL : Artemeter lumefantrin

An. kochi : Anopheles kochi An. nigerrimus : Anopheles nigerrimus An. sundaicus : Anopheles sundaicus An. tesselatus : Anopheles tesselatus

ASAQ : Artesunat amodiakuin

CDC : Centers for Disease Control

ETF : Early treatment failure

LTF : Late treatment failure

PCR : Polymerase Chain reaction

P. falciparum : Plasmodium falciparum P. knowlesi : Plasmodium knowlesi P. malariae : Plasmodium malariae

P. ovale : Plasmodium ovale

P. vivax : Plasmodium vivax

PF : Parasitological failure

WHO : World Health Organization

% : Persen

cm : centimeter

mg : miligram

kgbb : kilogram berat badan

z : Deviat baku normal untuk 

zβ : Deviat baku normal untuk β

n : Jumlah subjek / sampel

> : Lebih besar dari

< : Lebih kecil dari

α : Kesalahan tipe I

β : Kesalahan tipe II

P : Besarnya peluang untuk hasil yang diobservasi bila hipotesis nol benar

Abstrak

Latar Belakang.Gabungan artesunat-amodiakuin (ASAQ) telah digunakan sebagai obat lini pertama untuk anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di Indonesia sejak tahun 2004. Efikasi obat ini tergantung pada resistensi terhadap amodiakuin. Artemeter-lumefantrin (AL) memiliki efikasi yang tinggi dalam mengobati Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di beberapa negara. Namun informasi tentang gabungan obat ini sangat terbatas di Indonesia.

Tujuan. Untuk membandingkan efikasi AL dengan ASAQ dalam mengobati anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

Metode. Penelitian terbuka dilakukan pada anak usia sekolah di Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara, Indonesia mulai Oktober hingga Desember 2010. Secara acak 280 anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi diberi pengobatan dengan AL atau ASAQ selama 3 hari. Partisipan dipantau pada hari 1, 2, 3, 7, 14, 28 dan 42. Hasil yang dinilai berupa Adequate Clinical and Parasitological Response (ACPR), waktu bebas demam, waktu bebas parasit, penurunan jumlah parasit dan efek samping. Analisis penelitian ini berbasis

intention to treat.

Hasil. Pada penelitian ini didapatkan ACPR hari ke 42 pada kedua kelompok pada kelompok ASAQ 86.4% dan kelompok AL 90.7% (P=0.260). Angka kesembuhan hari ke 7 dan 14 lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ. ETF, LTF dan PF pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Dijumpai waktu bebas parasit yang lebih cepat dan penurunan parasit yang lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ. Sedangkan waktu bebas demam lebih cepat dijumpai pada kelompok ASAQ. Insiden efek samping seperti mual, muntah, malaise dan pruritus tidak berbeda pada kedua kelompok (P=0.441).

Kesimpulan. AL memiliki efikasi yang lebih tinggi daripada ASAQ untuk pengobatan anak dengan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

Abstract

Background. Artesunate-amodiaquine (ASAQ) has been used as first line treatment for uncomplicated falciparum malaria in Indonesia since 2004. Its efficacy depends on amodiaquine resistance. Artemether-lumefantrine (AL) has high efficacy in treating uncomplicated falciparum malaria in several countries. However, there is little information on this combination in Indonesia.

Objective. To compare the efficacy of AL and ASAQ for treating uncomplicated falciparum malaria in children.

Methods. An open randomized controlled trial was conducted in school aged children in Mandailing Natal Regency, North Sumatera Province, Indonesia, from October to December 2010. A total of 280 uncomplicated falciparum malaria children were randomly assigned for AL or ASAQ for 3 days. Participants were followed-up on day 1, 2, 3, 7, 14, 28 and 42. The outcomes were adequate clinical and parasitological response (ACPR), parasite reduction, parasite clearance time, fever clearance time and adverse events. Analysis was based on intention to treat.

Results. In this study, ACPR on day 42 were 86.4% and 90.7% on ASAQ and AL group, respectively (P=0.260). On day 7 and 14, AL group has higher cure rate than ASAQ group (P<0.05). ETF, LTF and PF on both groups were similar. We also found faster parasite clearance time and higher parasite reduction on AL group compared to ASAQ group. But fever clearance time were shorter in ASAQ group. The incidence of adverse events such as nausea, vomit, malaise and pruritus were similar between two groups (P=0.441).

Conclusion. AL has higher efficacy than ASAQ for the treatment of uncomplicated falciparum malaria in children

Keywords. artemether-lumefantrine, artesunate-amodiaquine, uncomplicated falciparum malaria

Abstrak

Latar Belakang.Gabungan artesunat-amodiakuin (ASAQ) telah digunakan sebagai obat lini pertama untuk anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di Indonesia sejak tahun 2004. Efikasi obat ini tergantung pada resistensi terhadap amodiakuin. Artemeter-lumefantrin (AL) memiliki efikasi yang tinggi dalam mengobati Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di beberapa negara. Namun informasi tentang gabungan obat ini sangat terbatas di Indonesia.

Tujuan. Untuk membandingkan efikasi AL dengan ASAQ dalam mengobati anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

Metode. Penelitian terbuka dilakukan pada anak usia sekolah di Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara, Indonesia mulai Oktober hingga Desember 2010. Secara acak 280 anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi diberi pengobatan dengan AL atau ASAQ selama 3 hari. Partisipan dipantau pada hari 1, 2, 3, 7, 14, 28 dan 42. Hasil yang dinilai berupa Adequate Clinical and Parasitological Response (ACPR), waktu bebas demam, waktu bebas parasit, penurunan jumlah parasit dan efek samping. Analisis penelitian ini berbasis

intention to treat.

Hasil. Pada penelitian ini didapatkan ACPR hari ke 42 pada kedua kelompok pada kelompok ASAQ 86.4% dan kelompok AL 90.7% (P=0.260). Angka kesembuhan hari ke 7 dan 14 lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ. ETF, LTF dan PF pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Dijumpai waktu bebas parasit yang lebih cepat dan penurunan parasit yang lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ. Sedangkan waktu bebas demam lebih cepat dijumpai pada kelompok ASAQ. Insiden efek samping seperti mual, muntah, malaise dan pruritus tidak berbeda pada kedua kelompok (P=0.441).

Kesimpulan. AL memiliki efikasi yang lebih tinggi daripada ASAQ untuk pengobatan anak dengan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

Abstract

Background. Artesunate-amodiaquine (ASAQ) has been used as first line treatment for uncomplicated falciparum malaria in Indonesia since 2004. Its efficacy depends on amodiaquine resistance. Artemether-lumefantrine (AL) has high efficacy in treating uncomplicated falciparum malaria in several countries. However, there is little information on this combination in Indonesia.

Objective. To compare the efficacy of AL and ASAQ for treating uncomplicated falciparum malaria in children.

Methods. An open randomized controlled trial was conducted in school aged children in Mandailing Natal Regency, North Sumatera Province, Indonesia, from October to December 2010. A total of 280 uncomplicated falciparum malaria children were randomly assigned for AL or ASAQ for 3 days. Participants were followed-up on day 1, 2, 3, 7, 14, 28 and 42. The outcomes were adequate clinical and parasitological response (ACPR), parasite reduction, parasite clearance time, fever clearance time and adverse events. Analysis was based on intention to treat.

Results. In this study, ACPR on day 42 were 86.4% and 90.7% on ASAQ and AL group, respectively (P=0.260). On day 7 and 14, AL group has higher cure rate than ASAQ group (P<0.05). ETF, LTF and PF on both groups were similar. We also found faster parasite clearance time and higher parasite reduction on AL group compared to ASAQ group. But fever clearance time were shorter in ASAQ group. The incidence of adverse events such as nausea, vomit, malaise and pruritus were similar between two groups (P=0.441).

Conclusion. AL has higher efficacy than ASAQ for the treatment of uncomplicated falciparum malaria in children

Keywords. artemether-lumefantrine, artesunate-amodiaquine, uncomplicated falciparum malaria

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Malaria merupakan penyakit infeksi yang menjadi masalah kesehatan pada anak-anak dan orang dewasa di daerah tropis.1,2 Diperkirakan penyakit ini menyebabkan 1 juta kematian tiap tahunnya atau 3 ribu kematian tiap hari terutama pada anak dan ibu hamil.2,3 Di Indonesia, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 411 ribu orang menderita malaria dengan kematian sebesar 788 kasus, 46% diantaranya disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum.4

Malaria yang disebabkan Plasmodium falciparum paling banyak menyebabkan kematian dan sakit berat.5 Untuk mencegah peningkatan angka kesakitan malaria dibutuhkan pengobatan yang efektif pada Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.6,7

Resisten obat merupakan masalah utama di Afrika dan kebanyakan negara lain sehingga tiap negara harus mengubah kebijakan obat antimalaria untuk memastikan penatalaksanaan yang efektif.7 Gabungan artesunat-amodiakuin telah digunakan sebagai obat lini pertama Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di Indonesia sejak tahun 2004.3 Penelitian yang dilakukan pada tahun 2006 di Panyabungan, Indonesia didapatkan bahwa

gabungan artesunat-amodiakuin efektif dalam mengobati Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.8

Resistensi terhadap amodiakuin telah dilaporkan di Afrika maupun Papua Nugini.9,10 Efek samping amodiakuin yang berat pada penggunaan profilaksis membuat obat ini hanya digunakan sebagai terapi. Efek samping berupa bradikardi persisten telah dilaporkan pada anak yang diobati dengan amodiakuin.11

Artemeter-lumefantrin merupakan salah satu Artemisinin-based combination therapies (ACTs) yang menjadi obat lini pertama untuk malaria tanpa komplikasi di Caala, Angola.12 Gabungan artemeter- lumefantrin terbukti memiliki efektivitas yang tinggi dan ditoleransi baik pada beberapa studi di Afrika.12,13 Informasi mengenai efektivitas obat ini di Indonesia masih terbatas. Hasil penelitian di Papua, Indonesia terhadap artemeter-lumefantrin sebagai pengobatan Malaria Falsiparum, Malaria Vivax ataupun infeksi campuran falsiparum dan vivax didapatkan bahwa gabungan obat ini memiliki efektivitas yang tinggi pada anak dan dewasa.14

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut:

Apakah gabungan artemeter-lumefantrin memiliki efikasi yang sama dengan artesunat-amodiakuin sebagai terapi Malaria Falsiparum tanpa komplikasi pada anak?

1.3. Hipotesis

Gabungan artemeter-lumefantrin memiliki efikasi yang sama dengan artesunat-amodiakuin pada anak dengan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

1.4. Tujuan Penelitian

Membandingkan efikasi gabungan artemeter-lumefantrin dengan artesunat-amodiakuin sebagai pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi pada anak.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Di bidang akademis/ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti terhadap efikasi gabungan artemeter-lumefantrin dengan artesunat-amodiakuin sebagai pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi pada anak

1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat: meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan anak, khususnya terhadap pilihan terapi kombinasi artemisinin pada anak dengan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi. 1.5.3. Di bidang pengembangan penelitian: memberi data awal terhadap

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropik khususnya mengenai efikasi gabungan artemeter-lumefantrin sebagai pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi pada anak.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penyebab Malaria

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium

yang ditransmisikan ke manusia melalui nyamuk anopheles betina.5,15 Ada lima spesies Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yaitu P. malariae, P. vivax, P. falciparum, P. ovaledan P. knowlesi.16,17

Plasmodium falciparum merupakan spesies yang banyak dijumpai di daerah tropis.1,6 Empat puluh persen populasi dunia menderita penyakit malaria akibat spesies ini. 6,9 Plasmodium falciparum juga menyebabkan malaria berat dan kematian.2,7,15

2.2. Diagnosis Malaria Falsiparum

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis disertai dengan adanya parasit di darah.7 Masa inkubasi P. falciparum biasanya 10 sampai 14 hari dengan gejala berupa demam paroksismal timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit.18 Namun gejala klasik ini sering tidak terjadi terutama pada infeksi P. falciparum.1,15 Gejala yang mungkin timbul akibat infeksi spesies ini berupa demam terus menerus, gangguan gastrointestinal, batuk, mengantuk, badan lemas, nyeri kepala, berkeringat,

nyeri sendi, sesak napas dan pucat.1,5,6,15 Pada pemeriksaan fisis dapat dijumpai pucat serta hepatosplenomegali.1,18

Dua metode yang digunakan untuk pemeriksaan parasit dalam darah yaitu melalui mikroskop dan tes diagnostik cepat.6,19 Pemeriksaan apusan darah tepi tipis dan tebal dengan menggunakan pewarnaan Field maupun Giemsa masih menjadi baku emas diagnosis malaria dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi jika diperiksa oleh para ahli.1,3,6,19 Penelitian yang membandingkan lima metode untuk mendeteksi malaria didapati bahwa pewarnaan Field memiliki sensitivitas, spesifisitas, kemudahan dan cost effectiveyang lebih baik sebagai penunjang diagnosis malaria.19

Pada pemeriksaan apusan darah tepi Malaria Falsiparum akan terlihat parasit stadium tropozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit yang berbentuk pisang.20

2.3. Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi

Untuk mengatasi ancaman resistensi P. falciparum terhadap monoterapi, saat ini WHO merekomendasikan kombinasi obat antimalaria sebagai pengobatan lini pertama terhadap malaria tanpa komplikasi yang terdiri dari

Artemisinin-based combinations therapies (ACTs) dan Non Artemisinin-based combinations therapies(non-ACTs).6,21

Tujuan terapi kombinasi obat antimalaria adalah untuk memperlambat timbulnya resistensi dengan menggunakan dua jenis obat blood schizontocidal atau lebih yang memiliki kerja yang berbeda dengan target biokimiawi parasit yang berbeda pula.6,21

Artemisinin dan derivatnya dapat menurunkan parasitemia dan gejala dengan cepat.6,21 Artemisinin-based combination therapies (ACTs) yang direkomendasikan yaitu antara lain gabungan artemeter-lumefantrin, artesunat-amodiakuin, artesunat-meflokuin, artesunat dan sulfadoksin-pirimetamin, serta dihidroartemisinin-piperakuin.6

Sebuah uji klinis terbuka di Ghana yang membandingkan gabungan artemeter-lumefantrin dengan gabungan artesunat-amodiakuin didapati bahwa kedua gabungan obat tersebut memiliki efektivitas yang tinggi dan baik ditoleransi pada populasi.22 Hasil yang sama didapati dari penelitian yang dilakukan di Uganda.23

2.4. Gabungan Artesunat-Amodiakuin

Artesunat merupakan derivat artemisinin yang larut dalam air dan paling luas digunakan sebagai terapi.6,15Obat ini cepat diabsorpsi dengan masa paruh < 10 menit dengan metabolit berupa dihidroartemisinin yang memiliki waktu paruh lebih kurang 45 menit dan konsentrasi puncak plasma 1 – 2 jam.6,24

Artesunat memiliki bioavaibilitas yang baik pada Malaria Falsiparum yang akut.25

Cara kerja artesunat sama dengan derivat artemisinin lainnya yaitu dengan mengikat besi pada pigmen malaria untuk menghasilkan radikal bebas yang akan berinteraksi dan merusak protein parasit mulai dari bentuk cincin, tropozoit, skizon dan mampu menghambat gametosit.15,24 Efek samping obat ini dapat berupa gangguan gastrointestinal ringan, pusing, tinitus, retikulositopenia, netropenia, peningkatan enzim hati dan abnormalitas ekokardiografi.6

Amodiakuin merupakan 4-aminokuinolon yang mirip secara struktur dan aktivitas dengan klorokuin dengan efikasi yang lebih tinggi.5,6 Secara oral absorpsi amodiakuin sangat cepat dan diubah menjadi metabolit aktif di hati.6,21 Belum ada data waktu paruh eliminasi plasma dari

desethylamodiaquine, baik amodiakuin maupun metabolit aktifnya dapat dideteksi pada urin setelah beberapa bulan dari pemberian obat.6

Amodiakuin bekerja dengan cara menghambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan parasit.15 Amodiakuin memiliki efek samping netropenia bila diberikan sebagai obat profilaksis.11 Efek samping yang mungkin dapat timbul pada penggunaan amodiakuin sebagai terapi adalah gatal, bradikardi, nyeri perut, mual, muntah, sakit kepala dan mencret.11,26

Di Indonesia gabungan obat artesunat dengan amodiakuin merupakan lini pertama untuk pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.3 Efikasi dan keamanan gabungan artesunat dan amodiakuin telah dievaluasi dan didapati bahwa gabungan obat ini sangat baik ditoleransi.8,23,26 Derajat efikasi gabungan obat ini berhubungan dengan rendahnya resistensi amodiakuin di daerah penelitian.10,26

Gabungan artesunat-amodiakuin tampaknya menjadi pilihan yang baik di tempat yang resistensi terhadap klorokuin. Namun pemantauan berkelanjutan terhadap resistensi amodiakuin perlu dilakukan.26

Dari uji klinis yang membandingkan tiga gabungan obat di Uganda didapatkan bahwa gabungan artesunat amodiakuin sedikit menimbulkan efek samping anoreksia dan tubuh lemah dibandingkan dengan gabungan amodiakuin dan sulfadoksin-pirimetamin.13 Efek samping lain yang mungkin dapat timbul dari gabungan kedua obat ini adalah batuk, nyeri perut, muntah, sakit kepala dan tinitus.8,23,27

Saat ini sediaan artesunat-amodiakuin yang tersedia terdiri dari 50 mg artesunat dan 153 mg basa amodiakuin dengan dosis pemberian artesunat 4mg/kgBB/hari dan amodiakuin 10 mg/kgBB/hari.6

2.5. Gabungan Artemeter-Lumefantrin

Gabungan artemeter dan lumefantrin dengan perbandingan 1:6 merupakan obat antimalaria derivat artemisinin fixed-dose pertama. Kedua obat ini merupakan blood schinzoticides dengan farmakokinetik tidak sama dan memiliki aktivitas yang sinergis.28

Artemeter merupakan derivat artemisinin yang larut dalam lemak dan cepat dieliminasi dari plasma dengan waktu paruh dua hingga tiga jam.6,28 Konsentrasi puncak yang cepat menyebabkan penurunan massa parasit aseksual secara cepat sehingga mengurangi gejala.29 Efek samping dan toksisitas obat ini sama dengan derivat artemisinin lainnya.6

Lumefantrin merupakan obat anti malaria golongan aryl aminoalcohol

seperti kinin, meflokuin dan halofantrin yang bekerja di vakuola makanan parasit dengan mengganggu pembentukan hem.6Obat ini dieliminasi dengan waktu paruh tiga hingga enam hari sehingga memiliki cure rate jangka panjang setelah pemberian jangka pendek.6,28 Bioavaibilitas oral lumefantrin bervariasi dan diabsorpsi lebih baik bila diberikan bersama lemak dan mencapai puncak plasma sekitar 10 jam setelah pemberian.6,29

Efek samping lumefantrin yang dilaporkan umumnya ringan seperti nyeri kepala, pusing, nyeri perut dan mual.6 Lumefantrin tidak tersedia sebagai monoterapi, hal ini merupakan keuntungan dari gabungan kedua

Dari beberapa penelitian terhadap keamanan gabungan obat ini didapati bahwa efek samping yang dapat terjadi adalah peningkatan temperatur,23nyeri kepala, nyeri perut dan batuk.13,30,31

Saat ini tersedia tablet yang terdiri dari 20 mg artemeter dengan lumefantrin 120 mg. Dosis artemeter-lumefantrin berdasarkan berat badan yaitu untuk berat badan 5 – <15 kg sebanyak 1 tablet per kali, 15 – <25 kg sebanyak 2 tablet per kali, 25 – <35 kg sebanyak 3 tablet perkali dan untuk berat badan > 35 kg sebanyak 4 tablet per kali beri.31 Pemberian gabungan obat ini sangat optimal jika diberikan dengan enam dosis regimen, dua kali sehari selama tiga hari.31 Pemberian dosis kedua berjarak 8 hingga 12 jam dari dosis pertama.6,27,30

2.7. Kerangka Konseptual Imunitas Genetik Nutrisi Sosioekonomi Pendidikan Agen Spesies Usia nyamuk Kebiasaan makan

Mosquito bite rate Genangan air Musim

Iklim

Kelembaban

Host Vektor Lingkungan

Penularan alamiah Penularan tidak alamiah Secara oral Kongenital Secara mekanik Infeksi Malaria Falciparum

Absorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Skizontosidal darah Skizontosidal darah Skizontosidal darah Gametosidal Merusak protein parasit Ikatan endoperoksida

Artesunat Amodiakuin Artemeter Lumefantrin

Hambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan parasit Skizontosidal darah Gametosidal Merusak protein parasit Ikatan endoperoksida Efikasi : - Kesembuhan

- Penurunan jumlah parasit - Waktu bebas parasit

Resistensi Reinfeksi

Hambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Desain uji klinis acak terbuka dipergunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui manfaat artemeter-lumefantrin sebagai alternatif artesunat-amodiakuin sebagai terapi standar pada pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara pada bulan Oktober sampai Desember 2010.

3.3. Populasi Penelitian

Populasi target adalah anak berusia 6 sampai 18 tahun. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berada di Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara selama bulan Oktober 2010. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.

3.4. Estimasi Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk uji klinis negatif, yaitu:32

n 1 = n2 = ( 2PQ (Zα + Zβ) 2₎ (P 1– P 2) 2

n 1 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok I

n 2 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok II

α = kesalahan tipe I = 0,05 →Tingkat kepercayaan 95%

Zα = nilai baku normal = 1,96

β = kesalahan tipe II = 0,2 → Power (kekuatan penelitian) 80%

Zβ = 0,84

P1 = Proporsi efek terapi kelompok I = 91% = 0,9126 Q1 = 1- P1= 0,09

P2 = Proporsi efek terapi kelompok II= 99% = 0,99 Q2 = 1- P2= 0,01

P = P1+ P2 = 0,95 2

Q = 1- P = 0,05

Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk masing-masing kelompok sebanyak 140 orang.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1. Kriteria inklusi :

1. Dijumpai Plasmodium falciparumpada pemeriksaan darah tepi 2. Densitas parasit < 250.000 parasit aseksual/µL

3. Mengisi surat persetujuan orang tua

3.5.2. Kriteria eksklusi :

1. Penderita malaria dengan komplikasi 2. Gizi buruk

3. Malaria campuran (mixed infection)

4. Terdapat riwayat hipersensitif terhadap obat yang diteliti

5. Muntah sebanyak dua kali, yaitu dalam 30 menit setelah pemberian obat dan saat pengulangan pemberian obat setelah muntah yang pertama

6. Mengkonsumsi obat antimalaria selain obat yang diteliti selama masa penelitian

7. Tidak teratur/menolak minum obat

3.6. Persetujuan/ Informed Consent

yang diberikan dan efek samping pengobatan. Formulir persetujuan setelah penjelasan (PSP) dan naskah penjelasan kepada orang tua sebagaimana terlampir dalam laporan penelitian ini.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian

1. Siswa yang berusia 6 sampai 18 tahun disaring melalui pemeriksaan darah tepi tipis dan tebal

2. Apusan darah tipis dan tebal disiapkan dengan pewarnaan Giemsa sesuai prosedur dan dibaca di tempat oleh analis terlatih. Parasit dihitung dalam 200 sel darah putih. Dianggap negatif jika tidak dijumpai parasit pada 100 lapangan pandang.

3. Bila pada apusan darah tepi dijumpai malaria lain selain falsiparum maupun infeksi campuran akan diterapi sesuai dengan jenis malaria yang diderita

4. Kontrol kualitas apusan darah tepi dilakukan dengan membaca ulang apusan darah yang positif maupun yang negatif sebanyak 10% secara

5. Pemeriksaan antropometri dilakukan pada setiap siswa. Sebelum

dilakukan pemeriksaan, anak melepaskan alas kaki dan

mengeluarkan seluruh isi kantong dan aksesori yang melekat di tubuhnya. Berat badan ditentukan dengan menggunakan alat penimbang Camry yang telah ditera sebelumnya dengan kapasitas sampai 125 kg. Tinggi badan diukur dengan menggunakan alat Microtoir 2 M terbuat dari metal, dengan ketepatan 0.5 cm. Pemeriksaan tinggi badan dilakukan dengan posisi tubuh anak berdiri tegak dengan kedua tumit menyentuh dinding dengan kaki dirapatkan. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan grafik weight-for-height

CDC 2000

6. Orang tua siswa yang memenuhi kriteria inklusi mengisi inform consent

7. Partisipan yang memenuhi kriteria inklusi secara acak sederhana dengan menggunakan amplop tertutup dimasukkan ke dalam satu dari dua kelompok perlakuan yaitu kelompok pertama artesunat ditambah amodiakuin dan kelompok kedua artemeter-lumefantrin 8. Kelompok pertama (A) mendapat pengobatan per oral artesunat

4mg/kgbb digabung amodiakuin 10mg/kgbb selama 3 hari. Kelompok kedua (B) mendapat pengobatan artemeter-lumefantrin selama 3 hari

<15 kg (1 tablet), 15 – <25 kg (2 tablet), 25 – <35 kg (3 tablet), > 35 kg (4 tablet)]

9. Sampel dikumpulkan di satu ruangan yang sama dan diberikan obat oleh tim peneliti

10. Dosis pertama obat anti malaria diberikan sesudah makan makanan mengandung lemak pada pagi hari. Jika anak muntah dalam 30 menit setelah pemberian obat, dosis yang sama diberikan kembali. Jika anak muntah kembali maka anak dieksklusikan dan diberi kinin selama 7 hari dan doksisiklin diberikan pada anak berusia di atas 8 tahun selama 7 hari

11. Untuk pemberian dosis ke dua artemeter-lumefantrin, tim peneliti kembali datang untuk mengumpulkan sampel dan memberikan obat 8 sampai 12 jam setelah dosis pertama yang diberikan setelah makan. Jika sampel tidak datang maka tim peneliti akan mendatangi sampel 12. Antipiretik diberikan pada sampel yang memiliki temperatur aksila >

38.50C untuk memberikan rasa nyaman kepada sampel. Obat yang diberikan berupa parasetamol dengan dosis 10mg/kgbb/kali.

13. Pemeriksaan fisik dan darah tepi ulangan dilakukan pada hari ke-2, 3, 7,14, 28 dan 42

Alur Penelitian

Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi Randomisasi Sederhana Artesunat Amodiakuin

Selama 3 hari 1 kali sehari

Artemeter Lumefantrin Selama 3 hari

2 kali sehari

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Jenis obat Nominal dikotom

Variabel tergantung Skala

Kesembuhan Nominal dikotom

Penurunan jumlah parasit Numerik

Waktu bebas parasit Numerik

Waktu bebas demam Numerik

Kesembuhan Penurunan jumlah parasit

Waktu bebas parasit Waktu bebas demam

3.10. Definisi Operasional

1. Infeksi Malaria Falsiparum ditetapkan apabila dalam pemeriksaan apusan darah tepi ditemukan Plasmodium falciparum.14

2. Parasitemia dinilai dengan jumlah parasit per mikroliter darah dengan menggunakan rumus parasit x 8.000/200.14

3. Malaria falciparum tanpa komplikasi adalah infeksi malaria yang tidak disertai dengan komplikasi, seperti malaria serebral dengan kesadaran menurun, anemia berat (hemoglobin ≤ 5 g/dl), dehidrasi, gangguan asam basa (asidosis metabolik) dan gangguan elektrolit, hipoglikemia, gagal ginjal, edema paru akut, kegagalan sirkulasi, kecenderungan terjadinya perdarahan, hiperpireksia, hemoglobinuria, ikterus dan hiperparasitemia.3,6

4. Efikasi obat antimalaria dinilai dari kesembuhan, penurunan jumlah parasit, waktu bebas demam dan waktu bebas parasit.6,26,27

5. Kesembuhan dinilai dari Adequate Clinical Parasitological Response

(ACPR) pada hari ke 42 yaitu jika tidak dijumpai Early Therapeutic Failure (ETF), Late Therapeutic Failure (LTF), dan Parasitological Failure (PF).6

6. Hari ke 0 adalah hari dimana anak mendapat dosis pertama obat antimalaria.6

7. Hari ke 1, 2, 3, 7, 14, 28 dan 42 adalah jumlah hari setelah anak mendapat dosis pertama obat antimalaria.6

8. Early Therapeutic Failure jika antara hari 1 dan 3 dijumpai malaria berat atau parasitemia hari ke 2 lebih tinggi dari hari ke 0, ataupun parasitemia hari ke 3 lebih dari 25% hari ke 0 dan jika pada hari ke 3 dijumpai demam dengan parasitemia.6

9. Late Therapeutic Failure jika ditemukan tanda bahaya atau malaria berat setelah hari ke 3 disertai dengan parasitemia atau pasien dengan parasitemia dan demam antara hari ke 3 hingga 28.6

10.Parasitological Failure jika ditemukan parasit pada hari ke 28 pada apusan darah tepi.6

11. Penurunan jumlah parasit dinilai dari parasitemia sebelum pemberian obat dengan parasitemia pada hari ke 3.27

12. Waktu bebas demam adalah waktu yang dibutuhkan agar suhu tubuh kembali normal yang dihitung setelah pemberian obat antimalaria dosis pertama.26

13. Waktu bebas parasit adalah lamanya parasit tidak dijumpai lagi pada pemeriksaan darah tepi yang dihitung setelah pemberian obat antimalaria dosis pertama.26

15. Efek samping adalah tanda, gejala, penyakit yang muncul setelah hari ke 0 yang diduga akibat obat yang diberikan.13

16. Gejala klinis malaria dapat berupa demam, riwayat demam 48 jam terakhir, pucat, lemah, nyeri kepala, batuk, muntah dan diare.6

17. Demam apabila dijumpai temperatur aksila > 37,50C.6 18. Pucat dilihat melalui pemeriksaan pada telapak tangan.6

3.11. Analisis dan Penyajian Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer (SPSS versi 13.0, Microsoft Excell tahun 2003). Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% dan batas kemaknaan P < 0.05.

Analisis data untuk menilai variabel-variabel kategorikal digunakan uji kai kuadrat sedangkan untuk mengetahui penurunan jumlah parasit, waktu bebas demam dan waktu bebas parasit dipakai uji t independen. Penelitian ini berbasis intention to treat analysis.

BAB 4. HASIL

4.1. Populasi terjangkau dan karakteristik subjek

Penelitian dilaksanakan di 10 Sekolah Dasar Negeri Kecamatan Siabu, 2 Sekolah Dasar Negeri Kecamatan Hutabargot, Poliklinik anak RSUD. Panyabungan, dan Klinik Pusat Penanggulangan Malaria Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara.

Sembilan ratus enam puluh tiga anak diberi informasi tentang penelitian dan dilakukan penapisan. Empat ratus delapan puluh dua anak menderita malaria dan direncanakan untuk mendapat terapi. Dua ratus dua orang anak dikeluarkan dari penelitian oleh karena 2 orang anak menderita malaria campuran dan 200 anak telah mendapat pengobatan malaria. Sehingga 280 anak diikutsertakan dalam penelitian dan dilakukan randomisasi sederhana, 140 anak diberi terapi dengan artemeter-lumefantrin dan 140 anak diberi terapi artesunat-amodiakuin (Tabel 4.1).

Pada kelompok artemeter-lumefantrin, 1 orang anak berhenti makan obat tanpa alasan yang jelas dan 1 orang pindah sehingga tidak dapat diberikan obat. Alasan pemberhentian makan obat pada anak di kelompok artesunat amodiakuin karena efek samping pengobatan tersebut, 1 orang anak menderita alergi berupa ruam kemerahan di seluruh tubuh yang timbul segera setelah pemberian obat dan 1 orang mengalami muntah setelah pengulangan pemberian obat di hari

Dari 276 anak yang menyelesaikan pengobatan, hanya 128 orang anak pada kelompok artemeter-lumefantrin dan 126 orang anak pada kelompok artesunat-amodiakuin yang menyelesaikan penelitian sampai akhir selama 42 hari (Gambar 4.1).

Gambar 4.1. Profil penelitian Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian

AL ASAQ

Populasi terjangkau 963 anak

482 anak dengan malaria (+)

Masuk dalam penelitian (N=280)

Eksklusi

- 2 malaria campuran - 200 telah mendapat

terapi antimalaria

artemeter lumefantrin (n=140)

artesunat amodiakuin (n=140)

Hari ke 42 Menyelesaikan penelitian

(n=128)

Hari ke 42 Menyelesaikan penelitian

(n=126) 10 hilang pantau

1 menolak minum obat 1 migrasi

12 hilang pantau 1 alergi 1 muntah 2x

Laki-laki 77 (55.0) 63 (45.0) Perempuan 63 (45.0) 77 (55.0) Umur, tahun, mean (SD) 7.89 (1.34) 8 (1.48) Berat badan, kg, mean (SD) 22.3 (4.41) 22.17 (3.91) Tinggi badan, cm, mean (SD) 123.58 (6.84) 124.24 (8.39) Status gizi, n (%)

Gizi baik 60 (42.9) 75 (53.6)

Mild malnutrition 42 (30.0) 36 (25.7)

Moderate malnutrition 7 (5.0) 6 (4.3)

Overweight 31 (22.1) 23 (16.4) Parasitemia, mean (SD) 1071.5 (294.89) 1105.2 (380.86) Keluhan, n (%)

Riwayat demam 48 (34.3) 41 (29.3) Demam 52 (37.1) 37 (26.4) Pucat 44 (31.4) 45 (32.1) Lemah 52 (37.1) 51 (36.4) Sakit kepala 41 (29.3) 24 (17.1) Batuk 20 (14.3) 12 (8.6) Muntah 5 (3.6) 2 (1.4) Mencret 20 (14.3) 22 (15.7) Hepatomegali 15 (10.7) 9 (6.4) Splenomegali 23 (16.4) 17 (12.1)

4.2. Hasil pengobatan

Pada penelitian ini didapatkan ACPR hari ke 42 pada kedua kelompok memiliki hasil yang tidak berbeda secara signifikan, yaitu kelompok ASAQ 86.4% dan kelompok AL 90.7% (P=0.260). ETF, LTF dan PF pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Perbedaan signifikan tampak pada penilaian waktu bebas parasit, waktu bebas demam dan penurunan parasit. Dijumpai waktu bebas parasit yang lebih cepat dan penurunan parasit yang lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ. Sedangkan waktu bebas demam lebih cepat

Tabel 4.2. Respon pengobatan

Respon pengobatan AL

n = 140

ASAQ

n = 140 P

Waktu bebas parasit hari, mean (SD)

3.2 (1.44) 6.1 (1.87) 0.0001 Waktu bebas demam

hari, mean (SD)

1.0 (1.36) 0.7 (1.21) 0.017 ETF, n (%) 2 (1.4) 7 (5.0) 0.090

LTF, n (%) 10 (7.1) 12 (8.6) 0.657

PF, n (%) 1 (0.71) 0 (0) 0.316

ACPR, n (%) 127 (90.7) 121 (86.4) 0.260

Penurunan parasit, %, mean (SD)

95.7 (13.96) 74.8 (21.25) 0.0001

Selama pemantauan, angka kesembuhan pada kedua kelompok tidak didapati perbedaan yang bermakna pada hari ke 3, 28 dan 42. Namun pada pemantauan hari ke 7 dan 14, tampak angka kesembuhan yang lebih tinggi pada kelompok AL dibandingkan kelompok ASAQ (Tabel 4.3).

Tabel 4.3. Perbedaan angka kesembuhan selama pemantauan

Angka kesembuhan

(n, %)

AL (n = 140)

ASAQ

(n = 140) P

Hari ke 3 138 (98.57) 133 (95.0) 0.090

Hari ke 7 136 (97.14) 127 (90.71) 0.024

Hari ke 14 136 (97.14) 124 (88.57) 0.005

Hari ke 28 127 (90.71) 121 (86.42) 0.260

Hari ke 42 127 (90.71) 121 (86.42) 0.260

4.3. Efek Samping Pengobatan

(3.6%) anak mual, 6 muntah (4.3%), 3 malaise (2.1%) dan 1 pruritus (0.7%). Efek samping antara kedua kelompok tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (P=0.441).

BAB 5. PEMBAHASAN

Penelitian mengenai obat antimalaria meningkat dalam beberapa tahun terakhir, hal ini dikarenakan timbulnya resistensi terhadap pengobatan antimalaria dan pengenalan terhadap regimen pengobatan baru seperti terapi kombinasi artemisinin.33,34 Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara telah tercatat memiliki resistensi terhadap pengobatan klorokuin sebesar 32% pada tahun 2004.35 Tingginya angka resistensi pada kabupaten ini menjadi salah satu alasan kami melakukan penelitian di sana. Pilihan pengobatan yang diberikan adalah terapi kombinasi berbasis artemisinin.

Penyakit malaria ditularkan oleh vektor berupa nyamuk Anopheles spp. Di Indonesia telah dilaporkan terdapat 20 spesies Anopheles yang telah terbukti dapat menularkan Plasmodium sp. Fluktuasi kepadatan vektor berbeda-beda di setiap daerah.36 Penelitian kami lakukan di Kecamatan Siabu dan Kecamatan Hutabargot. Dari sebuah penelitian yang dilakukan di Desa Sihepeng Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal ditemukan vektor malaria yaitu An. sundaicus, An. kochi dan

An.nigerrimus di persawahan, kolam dan lubang penggalian pasir dengan puncak kepadatan populasi larva nyamuk pada bulan Desember.37

Gizi kurang dan malaria merupakan dua penyebab utama kematian di negara-negara berkembang. Namun hubungan antara keduanya masih diperdebatkan. Pada sebuah penelitian di Etiopia Barat Daya,38 dan Ghana,39 tidak dijumpai adanya hubungan antara malaria dan gizi kurang. Namun hal ini tidak didukung dengan

Timur menunjukkan adanya hubungan antara kepadatan parasit dengan status nutrisi anak sekolah dasar dimana pada penelitian ini didapati dari 8 anak yang memiliki kepadatan parasit yang tinggi terdapat 7 anak dengan status gizi kurang.41 Pada penelitian ini, status nutrisi anak terbanyak adalah gizi baik, hal ini mungkin berhubungan dengan tidak dijumpainya kepadatan parasit yang tinggi pada seluruh sampel.

Gejala Malaria Falsiparum tanpa komplikasi sangat bervariasi. Demam merupakan gejala yang sering dikeluhkan.42 Pada tahun penelitian yang dilakukan terhadap Malaria Falsiparum tanpa komplikasi pada anak didapati keluhan yang sering berupa demam, pucat dan ikterus.35 Anak yang pucat dan pada pemeriksaan fisis terdapat splenomegali lebih sering mengalami malaria asimptomatis.39 Hepatomegali lebih sering terjadi daripada splenomegali pada Malaria Falsiparum akut. Keadaan ini juga lebih sering pada anak yang lebih muda.43 Splenomegali berhubungan dengan densitas parasit yang lebih tinggi.44 Penelitian kami mendapatkan gejala yang banyak dikeluhkan adalah demam, riwayat demam, lemah dan pucat. Beberapa subjek penelitian juga didapati pembesaran hati dan limpa. Namun pembesaran limpa lebih banyak kami temukan, hal ini mungkin ada hubungannya dengan keadaan kronis dari penyakitnya dan usianya yang lebih tua. Splenomegali yang terjadi mungkin berhubungan dengan densitas parasit yang lebih tinggi daripada densitas parasit pada anak tanpa splenomegali, namun sayangnya tidak kami nilai pada penelitian ini.

Sub-Sahara Afrika. Efikasi bervariasi antar negara yang diteliti. Hal ini mungkin berhubungan dengan status penggunaan amodiakuin sebagai monoterapi.45 Resistensi amodiakuin telah dilaporkan pada beberapa studi yang diperkirakan timbul akibat struktur dan cara kerjanya yang sangat mirip dengan klorokuin.9,10,46 Resistensi ini berhubungan dengan polimorfisme gen parasit serta pola geografis dari Plasmodium.47

Pada penelitian yang dilakukan di Kabupaten Mandailing Natal tahun 2006, didapatkan angka kesembuhan ASAQ mencapai 100% pada hari ke 28.48,49 Penelitian kami mendapatkan angka kesembuhan ASAQ yaitu 86.4% pada hari ke 28 dan hari ke 42. Penurunan angka kesembuhan ini sangat mungkin berhubungan dengan kondisi resistensi amodiakuin di daerah tersebut yang mana telah dilaporkan adanya resistensi terhadap klorokuin yang memiliki struktur yang mirip dengan amodiakuin.9,10,46

Efek samping ASAQ lebih banyak dilaporkan pada kasus dewasa daripada anak.33 Sebuah penelitian di Kamerun melaporkan efek samping yang sering dijumpai berupa gejala gastrointestinal dan bronkitis. Sebanyak 13% pasien yang diobati dengan ASAQ mengalami muntah selama pemberian obat. Pengobatan dihentikan pada 3 orang subjek karena timbulnya efek samping berupa muntah, lemah dan vertigo pada

kelompok yang mendapat ASAQ sekali sehari selama 3 hari. Peneliti

merekomendasikan pembagian ASAQ menjadi dua dosis untuk mengurangi munculnya efek samping.50

Penelitian kami menggunakan artesunat dengan dosis 4 mg/kgBB/hari dan amodiakuin 10 mg/kgBB/hari yang diberikan sekali sehari selama 3 hari berturut-turut.

muntah berulang dan satu orang anak menderita pruritus sehingga kedua anak tersebut tidak melanjutkan pengobatan dan diberikan obat lini kedua. Efek samping ASAQ seperti sakit kepala dan tinitus seperti penelitian yang dilakukan di tahun 2006,51 tidak kami jumpai.

Gabungan artemeter-lumefantrin merupakan ACT pertama yang tersedia bentuk

fixed-dose.52 Artemeter merupakan derivat artemisinin yang larut dalam lemak. Lumefantrin merupakan golongan aryl amino alcohol yang baik diabsorpsi bersama lemak.6 Gabungan kedua obat ini telah dibuktikan memiliki efikasi yang baik diberikan dalam empat maupun enam regimen.31 Penelitian ini menggunakan AL dalam bentuk

fixed-dose yang diberikan dua kali sehari selama 3 hari berturut-turut setelah memakan ataupun meminum minuman yang mengandung lemak. Sebuah penelitian di Bangkok, Thailand yang membandingkan tiga regimen pemberian AL mendapatkan bahwa pemberian AL dengan enam dosis regimen memiliki efikasi yang tinggi dan keamanan yang paling baik.53 Pemberian makanan berlemak mempengaruhi efektivitas AL pada beberapa studi di Ghana.22,54

Efek samping yang dapat muncul pada pengobatan ini adalah gejala gastrointestinal,52,53 nyeri kepala dan pusing.53 Efek samping yang muncul tidak berhubungan dengan pemberian obat yang berulang-ulang.52 Pada sebuah penelitian yang dilakukan pada anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi di Manado, tidak ditemukan efek samping dalam pemberian enam dosis regimen AL.55 Efek samping AL yang kami jumpai berupa mual, muntah dan malaise. Penelitian di Uganda,23 dan

Penurunan parasit yang lebih cepat kami dapatkan pada kelompok AL daripada kelompok ASAQ. Hal ini tidak didukung penelitian sebelumnya yang mendapatkan bahwa kedua obat ini memiliki waktu penurunan parasit yang cepat dan sudah tidak dijumpai parasit pada apusan darah tepi hari ketiga.56 Pada kelompok ASAQ, selain penurunan parasit yang lebih lama kami juga menemukan kegagalan terapi yang lebih tinggi, namun tidak bermakna secara statistik. Penurunan parasit yang lebih lama telah dibuktikan berhubungan dengan risiko gagal pengobatan.57

Waktu bebas parasit yang cepat berhubungan dengan waktu bebas demam yang cepat pula.57 Hal ini bertentangan dengan hasil yang kami jumpai, dimana kelompok AL memiliki waktu bebas parasit yang lebih cepat namun memiliki waktu bebas demam yang lebih lama. Sebaliknya, pada kelompok ASAQ memiliki waktu bebas parasit yang lebih lama namun memiliki waktu bebas demam yang lebih cepat. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan efek samping AL yaitu demam,31,52 namun kami tidak dapat membuktikan apakah lamanya waktu bebas demam akibat efek samping dari obat AL. Terdapat dua penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan antipiretik dapat memperlama waktu bebas parasit, walaupun berdasarkan metode penelitian tersebut sulit ditarik kesimpulan yang dapat dipertanggungjawabkan.58 Pada penelitian ini terdapat beberapa anak pada masing-masing kelompok yang mendapat terapi antipiretik karena keluhan demam, namun tidak kami menilai hubungan penggunaan terapi ini terhadap lamanya waktu bebas parasit.

kejadian efek samping pada kedua kelompok tidak berbeda, namun pada kelompok AL memiliki penurunan parasit yang lebih besar dan waktu bebas parasit yang lebih cepat dibandingkan kelompok ASAQ. Pada penelitian ini kami dapatkan efikasi AL lebih baik dengan ASAQ dalam mengobati anak Malaria Falsiparum tanpa komplikasi. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian di Tanzania,59dan Kamerun.60

Tujuan terapi kombinasi obat antimalaria adalah untuk memperlambat timbulnya resistensi dengan menggunakan dua jenis obat blood schizontocidal atau lebih yang memiliki kerja yang berbeda dengan target biokimiawi parasit yang berbeda pula.6 Artemisinin dan derivatnya memiliki efek gametosidal.6,56 Keterbatasan dari penelitian ini adalah tidak dilakukannya perhitungan terhadap parasit seksual sehingga tidak dapat dinilai waktu penurunan gametosit pada kedua kelompok perlakuan.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. KESIMPULAN

Gabungan artemeter-lumefantrin memiliki efikasi yang lebih tinggi daripada gabungan artesunat-amodiakuin untuk pengobatan anak dengan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi. Penelitian ini juga mendapatkan bahwa kedua gabungan obat ini aman digunakan pada anak.

6.2. SARAN

Diharapkan kepada pemerintah Kabupaten Mandailing Natal khususnya Dinas Kesehatan untuk mempertimbangkan penggunaan obat alternatif selain kombinasi artesunat-amodiakuin untuk pengobatan Malaria Falsiparum pada anak.

Sosialisasi mengenai resistensi pengobatan yang dapat timbul bila hanya mengkonsumsi satu jenis obat saja sebaiknya rutin dilakukan. Skrining penyakit malaria dan pengobatan ke sekolah-sekolah di akhir tahun sebaiknya dilakukan mengingat kepadatan vektor yang tinggi di waktu tersebut. Agar proses pendidikan dapat berjalan dengan baik dan untuk mengoptimalisasi perkembangan anak diharapkan kerjasama yang baik dari pihak sekolah dan Dinas Kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Daly JP. Malaria. Dalam: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, penyunting. Krugman’s infectious diseases of children. Edisi ke-11. Philadelphia: Mosby;2004.h.337-51 2. Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA. Malaria. Lancet.2005;

365:1487-98

3. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman tatalaksana kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2005 4. World Health Organization. Malaria in SEAR countries. Diunduh dari :

http://www.searo.who.int/en/Section10/Section21/Section340_4022.htm. Diakses April 2010

5. Taylor TE, Strickland GT. Malaria. Dalam: Strickland GT, penyunting. Hunter’s tropical medicine and emerging infectious diseases. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders; 2000.h.614-41

6. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria.Switzerland: World Health Organization; 2006

7. Hastings IM, Korenromp EL, Bloland PB. The anatomy of a malaria disaster: drug policy choice and mortality in african children. Lancet Infect Dis. 2007;7:739-48

8. Pasaribu S, Pasaribu AP, Lubis CP. Combination of artesunate-amodiaquine as a treatment for uncomplicated falciparum malaria in children. Pediatrics. 2008;121:S133

9. Marfurt J, Mueller I, Sie A, Maku P, Goroti M, Reeder JC, dkk. Low efficacy of amodiaquine or chloroquine plus sulfadoxine-pyrimethamine against plasmodium falciparum and P. vivax malaria in Papua New Guinea. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(5):947-54

10. Mutabingwa TK, Anthony D, Heller A, Hallet R, Ahmed J, Drakeley C, dkk.

Amodiaquine alone, amodiaquine+sulfadoxine pyrimethamine,

amodiaquine+artesunate, and artemether-lumefantrine for outpatient treatment of malaria in Tanzanian children: a four-arm randomized effectiveness trial. Lancet. 2005;365:1474-80

11. Adjei GO, Goka BQ, Rodrigues OP, Hoegberg LCG, Alifrangis M, Kurtzhals AL. Amodiaquine associated adverse effects after inadvertent overdose and after a standard therapeutic dose. Ghana Med J. 2009;43:135-8

12. Guthman JP, Cohuet S, Rigutto C, Fortes F, Saraiva N, Kiguli J, dkk. Short report: high efficacy of two arteminin-based combinations (artesunate+amodiaquine and artemether-lumefantrine) in Caala, Central Angola. Am J Trop Med Hyg. 2006;75:143-5

13. Dorsey G, Satedke S, Clark TD, Njama-Meya D, Nzarubara B, Maiteki-Sebuguzi C, dkk. Combination therapy for uncomplicated falciparum malaria in Ugandan children.JAMA.2007;297:2210-9

malaria in Papua, Indonesia: an open-label randomised comparison. Lancet.2007; 369: 757–65

15. Krogstad DJ. Plasmodium species (malaria). Dalam: Mandell GL, Bennet JE, Raphael D, penyunting. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadephia: Churcill Livingstone; 2000.h.2817-31

16. Singh B, Sung LK, Metusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SS, Singh JC, dkk. A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings. Lancet. 2004; 363: 1017-24

17. Ng OT, Eong OE, Chuan LC, Jarrod LP, Ching NL, Wong PS, dkk. Naturally acquired human Plasmodium knowlesi infection, Singapore. Emerg Infect Dis; 2008: 1-7

18. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Malaria. Dalam: Buku ajar infeksi dan pediatrik tropis. Edisi ke-2. Jakarta: IDAI;2008.h.408-37

19. Lema OE, Carter JY, Nagelkerke N, Wangal MW, Kitenge P, Gikunda SM, dkk. Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting. Am J Trop Med Hyg; 1999: 177-82

20. Susanto I, Pribadi W. Parasit malaria. Dalam: Susanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S, penyunting. Buku ajar parasitologi kedokteran. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. h. 189-221

21. World Health Organization. Antimalarial combination drug therapy. Report of a WHO technical consultation. Geneva: WHO; 2001

22. Kobbe R, Klein P, Adjei S, Amemasor S, Thompson WN, Heidemann H, dkk. A randomized trial on effectiveness of artemether-lumefantrine versus artesunate plus amodiaquine for unsupervised treatment of uncomplicated plasmodium falciparum malaria in Ghanaian children. Malar J. 2008: 7: 261

23. Maiteki-Sebuguzi C, Jagannathan P, Yau VM, Clark TD, Njama-Meya D, Nzarubara B, dkk. Safety and tolerability of combination antimalarial therapies for uncomplicated falciparum malaria in Ugandan children. Malar J. 2008;7:106

24. Krishna S, Uhlemann AC, Haynes RK. Artemisinins: mechanisms of action and potential for resistance. Drug Resist Updates.2004;7:233-44

25. Newton P, Suputtamongkol Y, Isavadharm PT, Pukrittayakamee S, Navaratnam V, Bates I, dkk. Antimalarial bioavaibility and disposition of artesunate in acute falciparum malaria. Antimicrob Agents Chemother; 2000: 972-7

26. Adjuik M, Agnamey P, Babiker A, Borrman S, Brasseur P, Cisse M, dkk. Amodiaquine-artesunate versus amodiaquine for uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in African children: a randomized, multicentre trial. Lancet. 2002; 359: 1365-72

27. Martensson A, Stromberg J, Sisowath C, Msellem MI, Gil P, Montgomery SM, dkk. Efficacy of artesunate plus amodiaquine versus that of artemether-lumefantrine for the treatment of uncomplicated childhood Plasmodium falciparum malaria in Zanzibar,Tanzania. Clin Inf Dis.2005;41:1079-86

29. Makanga M, Krudsood S. The clinical efficacy of artemether/lumefantrine (coartem). Malaria J. 2009;8 (Supp I):S5-9

30. Djimde A, Lefevre G. Understanding the pharmacokinetics of coartem. Malar J; 2009: S1-4

31. Faye B, Ndiaye JL, Ndiaye D, Dieng Y, Faye O, Gaye O. Efficacy and tolerability of four antimalarial combinations in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparummalaria in Senegal. Malar J. 2007;6:80-8

32. Madiyono B, Moechlisan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismail S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto;2008.h.302-30

33. Adjei GO, Kudzi W, Dodoo A, Kurtzhals JAL. Artesunate plus amodiaquine combination therapy: reviewing the evidence. Drug Dev Res. 2010;71:33-43

34. World Health Organization. Assessment and monitoring of antimalarial drug efficacy for the treatment of uncomplicated falciparum malaria. Geneva: WHO; 2003

35. Azlin E, Batubara I, Dalimunthe W, Siregar C, Lubis B, Lubis M, dkk. The effectiveness of chloroquine compared to fansidar in treating falciparum malaria. Pediatr Indones.2004; 44: 17-20

36. Munif A, Imron M. Panduan pengamatan nyamuk vektor malaria. Jakarta: Sagung Seto; 2010

37. Marsaulina I. Tempat perkembangbiakan anopheles sundaicus di desa Sihepeng, kecamatan Siabu, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara. Info Kesehatan Masyarakat. 2008;12(2):119-23

38. Deribew A, Alemseged F, Tessema F, Sena L, Birhanu Z, Zeynudin A, dkk. Malaria and under-nutrition: a community based study among under-five children at risk of malaria, South-West Ethiopia. PLoS ONE.2010;5(5):e10775

39. Crookston BT, Alder SC, Boakye I, Merill RM, Amuasi JH, Porucznik CA, dkk. Exploring the relationship between chronic undernutrition and asymptomatic malaria in Ghanaian children. Malar J. 2010;9:39

40. Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Chemtai AK, Marsh K, Williams TN. Malaria and nutritional status in children living on the coast of Kenya. Am J Clin Nutr. 2004;80:1604-10

41. Nurjaya IO. Status gizi dan kepadatan penyakit malaria pada anak usia sekolah dasar di daerah endemis malaria.[tesis].Semarang:Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Kesehatan Anak FKUNDIP, 2004

42. Grobusch MP, Kremsner PG. Uncomplicated malaria. CTMI.2005;295:83-104

43. Sowunmy A. Hepatomegaly in acute falciparum malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg.1996;90(5):540-2

44. Pasaribu S, Lubis CP. The correlation between parasitemia and spleen size in children with falciparum malaria.e-USU Repository.2004 [diakses bulan Oktober 2011]. Diunduh dari:http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-chairuddin20.pdf

45. Zwang J, Olliaro P, Barennes H, Bonnet M, Brasseur P, Bukirwa H, dkk. Efficacy of artesunate-amodiaquine for treating uncomplicated falciparum malaria in

sub-46. Nawaz F, Nsobya SL, Kiggundu M, Joloba M, Rosenthal PJ. Selection of parasites with diminished drug sensitivity by amodiaquine-containing antimalarial regimens in Uganda. J Infect Dis. 2009;200(11):1650-7

47. Sa JM, Twu O, Hayton K, Reyes S, Fay MP, Ringwald P, dkk. Geographic patterns of plasmodium falciparum drug resistance distinguished by differential responses to amodiaquine and chloroquine. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106(45):18883-9

48. Pasaribu AP, Yuliati E, Lubis M, Pasaribu S, Lubis CP. Efficacy of artesunate-amodiaquine and quinine-azithromycin combination in treatment of uncomplicated falciparum malaria in children. Majalah Kedokteran Nusantara. 2008;41(4):228-34 49. Fitri P, Armila, Lubis M, Pasaribu S, Lubis CP. Comparison of the efficacy of

artesunate-amodiaquine with quinine-clindamycin for treatment of uncomplicated falciparum malaria in children. Paediatr Indones. 2009;49(2):91-6

50. Ndiaye JL, Randrianarivelojosia M, Sagara I, Brasseur P, Ndiaye I, Faye B, dkk. Randomized, multicentre assessment of the efficacy and safety of ASAQ – a fixed-dose artesunate-amodiaquine combination therapy in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Malar J.2009:8;125

51. Silvana S. Efikasi monoterapi artesunate dengan gabungan artesunate-amodiakuin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak.[tesis]. Medan: Program Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Kesehatan Anak FKUSU, 2008 52. Falade C, Manyando C. Safety profile of coartem: the evidence base. Malar J.

2009;8:1-6

53. Ezzet F, Vugt MV, Nosten F, Looareesuwan S, White NJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of lumefantrine (benflumetol) in acute falciparum. Antimicrob Agents Microbs. 2000;44(3):697-704

54. Owusu-Agyei S, Asante KP, Owusu R, Adjuik M, Amenga-Etego S, Dosoo DK, dkk.

An open label, randomized trial of artesunate+amodiaquine,

artesunate+chlorproguanil-dapsone and artemether-lumefantrine for the treatment of uncomplicated malaria. PLoS ONE. 2008;3(6): e2530-7

55. Rachmawati, Rampengan NH, Tatura SNN, Rampengan TH. Comparison of the efficacy of artemether-lumefantrine vs artesunate plus sulfadoxine-pyrimethamine in children with uncomplicated falciparum malaria. Paediatr Indones. 2010;50(2):113-7 56. Michael OS, Gbotosho GO, Folarin OA, Okuboyejo T, Sowunmi A, Oduola AM, dkk.

Early variations in plasmodium falciparum dynamics in Nigerian children after treatment with two artemisinin-based combinations: implications on delayed parasite clearance. Malar J.2010; 9: 335-43

57. Sowunmi A, Adewoye EO, Gbotsho GO, Happi CT, Sijuade A, dkk. Factors contributing to delay in parasite clearence in uncomplicated falciparum malaria in children. Malar J. 2010;9:53-64

58. Meremikwu MM, Logan K, Garner P. Antipyretic measures for treating fever in malaria (review). Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:1-15

59. Kabanywanyi AM, Mwita A, Sumari D, Mandike R, Mugittu K, Abdulla S. Efficacy and safety of artemisinin-based antimalarial in the treatment of uncomplicated

60. Whegang SY, Tahar R, Foumane VN, Soula G, Gwet H, Thalabard J, dkk. Efficacy of non-artemisinin and artemisinin-based combination therapies for uncomplicated falciparum malaria in Cameroon. Malar J.2010; 9:56-66

44

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Tri Faranita

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian

1. Prof. DR. dr. H. Syahril Pasaribu,DTM&H, MSc (CTM), SpA(K)

2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K)

3. dr. Muhammad Ali, SpA(K)

4. dr. Ayodhia Pitaloka, M.Ked(Ped), SpA 5. dr. Erika Panjaitan

6. dr. Mahrani Lubis

7. dr. Washli Zakiah

9. dr. Fadli Syahputra

45

2. Biaya Penelitian

1. Obat - obat

Artemether Lumefantrin Rp. 10.500.000

Artesunat Amodiakuin Rp. 2.800.000

Lain-lain Rp. 500.000

2. Perlengkapan Rp. 3.000.000

3. Akomodasi dan Transportasi Rp. 5.000.000

4. Konsumsi Rp. 2.000.000

5. Penyusunan dan Penggandaan Hasil Rp. 1.000.000 6. Seminar Hasil Penelitian Rp. 1.500.000

Jumlah Rp 26.300.000

3. Jadwal Penelitian

Kegiatan/ Waktu April – September 2010 Oktober – Desember 2010 Januari – September 2011 Oktober 2011 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

46

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA SUBYEK

Yth. Bapak / Ibu ……….

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Tri Faranita, dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan malaria pada anak yang menderita malaria.

Malaria adalah penyakit infeksi yang ditularkan melalui nyamuk Anopheles. Malaria seringkali diawali oleh demam, menggigil, berkeringat, pucat dan gejala lainnya. Malaria sering diderita oleh penduduk di daerah endemis malaria seperti daerah Bapak/Ibu. Anak-anak juga dapat terjangkit malaria seperti orang dewasa, namun gejala yang ditimbulkan biasanya lebih berat dan sering menyebabkan ketidakhadiran anak di sekolah, serta mengganggu kegiatan dan perilaku anak di rumah sehari-hari.

Bapak/Ibu, untuk mengetahui anak Bapak/Ibu menderita malaria kami memerlukan pemeriksaan darah dari ujung jari. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami malaria, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan obat yang dapat memusnahkan parasit malaria di dalam tubuhnya, sehingga kita harapkan anak Bapak/Ibu dapat melakukan kegiatan di sekolah dan di rumah dengan baik tanpa ada gangguan akibat malaria. Obat yang akan kami berikan adalah artemeter-lumefantrin atau gabungan artesunat amodiakuin. Setelah itu kami akan kembali memeriksa darah dari anak Bapak / Ibu pada hari ke 2,3,7,14,28 dan 42 untuk melihat efek obat tersebut terhadap malaria.

Selama penelitian ini, jika dijumpai keluhan ataupun efek samping dari pemberian obat seperti mual, muntah, sakit kepala, timbul ruam, dll, Bapak/ Ibu dapat menghubungi kami melalui : dr. Tri Faranita - 061 - 77866641

47

Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Tri Faranita.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Medan, Oktober 2010 Peneliti,

48

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...Umur ... tahun/ L/P Alamat : ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemberian obat terhadap anak saya :

Nama : ... Umur : ... tahun ... bulan L/P Alamat : ...

Yang tujuan, sifat dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

..., ...2009 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

Dr. ... ...

Saksi – saksi : Tanda tangan

1... ... ... 2. ... ...

49

5. Kuesioner Penelitian

No. sampel : ………

Judul :“ Efikasi Gabungan Artemether-Lumefantrin dan Artesunat-Amodiakuin Sebagai Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Pada Anak”.

Identitas Pribadi

Nama anak :

Jenis kelamin : L / P

Tanggal lahir : Umur : tahun

Anak ke : dari bersaudara

Alamat : Desa Kecamatan Nomer Telepon

Data Orang tua

Ayah Ibu

Nama :

Umur :

Pendidikan : 1. SD 1. SD

2. SMP 2. SMP

3. SMU 3. SMU

4. D3/D4 4. D3/D4

5. S1/S2 5. S1/S2

Pekerjaan : 1. Petani 1. Petani

2. Wiraswasta 2. Wiraswasta

3. Pegawai Negri 3. Pegawai Negri 4. Tidak bekerja 4. Tidak bekerja 5. ... 5. ... Pendapatan/bln : Rp ... /bulan

50

Pertanyaan :

1. Apakah saat ini anda merasakan keluhan :

a. Demam ( ) Ya ( ) Tidak

b. Riwayat demam 2 hari terakhir ( ) Ya ( ) Tidak

c. Pucat ( ) Ya ( ) Tidak

d. Lemah ( ) Ya ( ) Tidak

e. Nyeri kepala ( ) Ya ( ) Tidak

f. Batuk ( ) Ya ( ) Tidak

g. Muntah ( ) Ya ( ) Tidak

h. Mencret ( ) Ya ( ) Tidak

i. Lain-lain : ...

2. Apakah anda mengkonsumsi obat antimalaria dalam 1 bulan terakhir? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ya, nama obat : ...

3. Apakah anda memiliki riwayat alergi terhadap obat tertentu? ( ) Ya ( ) Tidak

51

6. Lembar Pemantauan Pasien (1/4)

Nama :

Usia :

Nama obat : ANAMNESE

Hari 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tgl Tanda bahaya

Muntah terus Intake (-)

Kejang Letargi Tdk dpt

duduk Efek

samping

Nyeri kepala Tinitus Gatal Batuk Demam

Mual Keluhan

Lain

Terapi lain

52

Nama :

Usia :

Nama obat : PEMERIKSAAN FISIS

Hari 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tgl Berat Badan Tinggi Badan

Frekuensi Jantung Frekuensi Pernafasan

Suhu Tubuh Hepar Limpa Parasitemia

53

Lembar Pemantauan Pasien (3/4)

Nama :

Usia :

Nama obat : ANAMNESE

Hari 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 42

Tgl Tanda bahaya

Muntah terus Intake (-)

Kejang Letargi Tdk dpt

duduk Efek

samping

Nyeri kepala Tinitus Gatal Batuk Demam

Mual Keluhan

Lain

Terapi lain

54

Nama :

Usia :

Nama obat : PEMERIKSAAN FISIS

Hari 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 42

Tgl Berat Badan Tinggi Badan

Frekuensi Jantung Frekuensi Pernafasan

Suhu Tubuh Hepar Limpa Parasitemia

55

/2010

56

RIWAYAT HIDUP

Nama : Tri Faranita

Umur : 29 tahun

Tempat/tanggal lahir : Pangkal Pinang, 27 April 1982

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Komp. Tasbih BHR No. 82 Medan

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Harapan 1 Medan, tamat tahun 1994

Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 1 Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat

tahun 2005

RIWAYAT PEKERJAAN :

---ORGANISASI

ANAMNESE

Hari 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tgl Tanda bahaya

Muntah terus Intake (-)

Kejang Letargi Tdk dpt

duduk Efek

samping

Nyeri kepala Tinitus Gatal Batuk Demam

Mual Keluhan

Lain

Terapi lain

Lembar Pemantauan Pasien (2/4)

Nama :

Usia :

Nama obat : PEMERIKSAAN FISIS

Hari 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tgl Berat Badan Tinggi Badan

Frekuensi Jantung Frekuensi Pernafasan

Suhu Tubuh Hepar Limpa Parasitemia

ANAMNESE

Hari 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 42

Tgl Tanda bahaya

Muntah terus Intake (-)

Kejang Letargi Tdk dpt

duduk Efek

samping

Nyeri kepala Tinitus Gatal Batuk Demam

Mual Keluhan

Lain

Terapi lain

Lembar Pemantauan Pasien (4/4)

Nama :

Usia :

Nama obat : PEMERIKSAAN FISIS

Hari 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 42

Tgl Berat Badan Tinggi Badan

Frekuensi Jantung Frekuensi Pernafasan

Suhu Tubuh Hepar Limpa Parasitemia

/2010

2010

RIWAYAT HIDUP

Nama : Tri Faranita

Umur : 29 tahun

Tempat/tanggal lahir : Pangkal Pinang, 27 April 1982

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Komp. Tasbih BHR No. 82 Medan

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Harapan 1 Medan, tamat tahun 1994

Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 1 Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat

tahun 2005

RIWAYAT PEKERJAAN :

---ORGANISASI