Limfosit Plasma Biru Nilai Diagnostik Pada Infeksi Dengue

LIMFOSIT PLASMA BIRU

NILAI DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE

TESIS

Oleh

NANY

057027008

SEKOLAH PASCA SARJANA

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LIMFOSIT PLASMA BIRU

NILAI DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE

TESIS

Oleh

NANY

057027008

SEKOLAH PASCA SARJANA

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Judul Tesis

: LIMFOSIT PLASMA BIRU NILAI

DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE

Nama

: NANY

Nomor Pokok

: 057207008

Program Studi

: Magister Ilmu Kedokteran Tropis

Menyetujui

Komisi Pembimbing

Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK(K) KH Ketua

Dr.Yosia Ginting, SpPD-KPTI Drs. Saib Suwilo, MSc,PhD

Anggota Anggota

Ketua Program Studi, Direktur,

Prof.DR.dr.Syahril Pasaribu,DTM&H,MSc(CTM),SpAK) (Prof.DR.Ir.Chairunnisah,MSc)

Telah diuji pada Tanggal :

PANITIA PENGUJI TESIS

KETUA : Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK(K) KH ANGGOTA : 1. Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI

2. Drs. Saib Suwilo, MSc.,PhD

3. DR. Dr. Rosihan Anwar, DMM, MS, Sp.MK, M.Pd 4. Dr. Mardianto SpPD

RINGKASAN

Demam Berdarah Degue (DBD) adalah Arthropod Viral Disease yang paling penting yang menginfeksi manusia, diperkirakan WHO terjadi peningkatan 30 kali lipat peningkatan sejak 50 tahaun terakhir. Dengue endemis di Sumatera kecuali daerah Nias yang bebas DBD.

Dengan penemuan diagnosis yang cepat dan tepat sehingga dapat menurunkan angka kesakitan, dan penyebaran penyakit dan kematian Biorad mengeluarkan alat diagnostik dengan nama Platellia Dengue Kit, yang dapat mendeteksi protein non structural NS1 dari virus dengue dan dimiliki oleh 4 serotipe, dapat mendeteksi virus lebih awal, mulai hari pertama deman, NS1 merupakan glikoprotein essential bagi virus dengue yang diproduksi membrane virus dengue, sehingga dijumpai konsentrasi yang tinggi pada fase awal. MAC ELLISA tidak dapat digunakan pada awal karena IgM dapat terdeteksi selama 5 – 10 hari pada infeksi primer ( Dussart P,2006). LPB dapat membantu diagnosa dini sehingga kami ingin meneliti.

Tes diagnostik lainnya seperti isolsi virus, RT-PCR, memerlukan teknik yang rumit dan mahal, sehingga NS1Ag tes menjadi dasar penelitian sebagai gold standart.

Dari 63 subjek yang diperiksa NS1Ag, jumlah yang positip NS1Ag sejumlah 38 subjek(60,33%) dan jumlah yang negatip tes NS1Ag sejumlah 25 subjek (39,68%). Selama masa perawatan dari kelompok subjek ynag memiliki tes negatip NS1Ag 1 subjek dijumpai infeksi Malaria falcifarum sehingga dikeluarkan dari subjek penelitian dan satu subjek lainnya dijumpai Appendicitis juga dikeluarkan.

Masing-masing kelompok NS1Ag positip dan NS1Ag negatip diperiksa seara seri LPB, lekosit, hemoglobin, hematokrit, limfosit, monosit. LPB menunjukkan hasil yang bermakna p< 0,05 mulai hari ke 4, secara signifikan dapat dibedakan LPB dari kelompok non dengue. LPB dapat dijumpai tertinggi pada hari

ke 7. Titik potong (cut of point) persentase LPB yang paling baik yaitu LPB yang > 4%. Sensitivitas pada hari ke 4, 5, 6. yaitu 50%, 63,33%, 86,96%. Spesitifitas 90%, 85,71%,81,82%.

Jumlah lekosit terendah dijumpai pada hari ke 4 dengan titik potong lekosit < 5000 memberi nilai sensitivitas tertinggi 94,44%, rentang hematokrit pada penelitian ini 36-48%, tidak dijumpai hemokonsentrasi. Jumlah trombosit terendah dijumpai pada hari ke 6, titik potong trombosit < 150.000 pada hari ke 4, sensitivitas tertinggi 94,44%. Tes diagnostik yang baik sebagai tes penapisan.

Pada penelitian perbandingan 6 kriteria alternative, dianalisa secara tes diagnostik paling prsktis yaitu kriteria I. LPB mempuyai sensitivitas tertinggi. Sensitivitas 86,96% spesitifitas 81,82%, Index Youden 0,69. Diikuti kriteria alternatif ke III dengan sensitivitas 68,75%, sesitifitas 100%, Index Youden 0,69.

Dapat diambil kesimpulan: LPB dapat digunakan sebagai salah satu kriteria diagnostik infeksi dengue yang hanya membutuhkan cara pemeriksaan sederhana dan sarana laboratorium sederhana sehingga sangat bermanfaat untuk daerah atau puskesmas dengan sarana laboratorium sederhana.

Summary

DBD is an arthopod Viral diseas, the most important infected human according to world health organisation (WHO) estimates, its incidence has increased by a factor of 30 over the last 50 years. Dengue epidemic ini North Sumatera except Nias .

Early diagnostic can decrease incidence rate, case fatality rate, mortality rate and spread out dengue. Biorad Laboratory produce one step sandwich microplate enzyme immunoassay for detecting dengue virus NS1 Ag in human serum by us. Platellia dengue NS1 Ag kits, its can detec all of degue vrrus serotypes, can detecs from the first day after the oncet of fever. NS1 Ag is highly conserved glycoprotein that seems to be essential for virus viability. NS1 Ag is produced in membrane virus with high consertration during early clinical phase of the disease. MAC ELLISA kit are available but they cannot be used for early diagnosis, because IgM does not detectable until 5-10 days after the onset (Dussart). Limfosit Plasma Biru (LPB) can used in early diagnostic so we want to do the research.

Another diagnostic tool like virus isolation, reserve transcription. PCR (RT -PCR) needed complicated and expensive technichque, so NS1 Ag test we choice to be the basic for the research in golden standard. We tested 63 sera for NS1 Ag with the platellia Dengue NS1 Ag kit. The sera from 63 subject tested by NS1 Ag test, the number of NS1 Ag positip including 38 subject (60,3%) and arthers 25 subject (39,6%) are the rest of them are NS1 Ag test negatip.

During treatmen period subject NS1 Ag test negatip among this negatip subject. We find 2 of them have infected the former Malaria falciparum, and the later have appenddicitis. So we exclus from the research.

Each group of NS1 Ag positip and NS1 Ag negatip are tested by using LPB, lekosit, hemoglobin, hematokrit, limfosit, monosit daily. LPB indicates good result. Where p<0,05 since the 4th day, significan can differenciated LPB from dengue and

not dengue. The highest LPB Is found on 7th day. The best persentase at cut pont LPB is >4%

Sensitivity on 4th, 5th, 6th, 7th day are namely 50%, 63,33%, 86,96%, spesitifity 90%, 85,71%, 81,82%.

The lowest lekosit is fount on 4th day, the cut off point lekosit <5000 show sensitivity 94,44%. Hematokrit range from 36% - 48%, can not be found hemokonsentration. The lowest trombosit is found on 6 day the cut off point trombosit < 150.000 on 4th day is the highest sensitivity, sensitivity is 94,44% its good diagnostic test for first selection.

Comperable reaserch there are 6 alternative criteria, The first criteria is the best diagnostic. LPB has the higest sensitivity, sensitivity 86,96%, spesitifity 81,82%, Index youden 0,69. followed by critera III has sensitivity 68,75%, spesitifity 100%, Index Youden 0,69

Inconclution the LPB can be useed one of diagnostic criteria that only need simple facility laboratory, so LPB is very useful in rural area.

KATA PENGANTAR

Pertama dan yang utama penulis mengucapkan puji syukur kepada Tuhan

Yang Maha Esa atas semua berkah, rahmat dan karuniaNya yang maha besar sehingga tesis yang berjudul “ Limfosit Plasma Biru NilaiDiangnosis Pada Infeksi Dengue “ dapat diselesaikan. Tesis inimerupakan tugas akhir penulis pada program studi Penyakit Tropis PPs, Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari proses penelitian ini tidak terlepas dari dukungan, bimbingan arahan dan bantuan yang sangat besar dari dosen pembimbing, dosen pembanding dimulai dari penyusunan proposal, pengumpulan sample, sampai selesai penyusunan tesis. Untuk itu penulis ingin mengucapkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

Prof. Dr.Herman Hariman, PhD, SPK(K)KH selaku ketua komisi pembimbing, profil seorang guru yang sangat saya hormati dan kagumi, wawasannya, disiplinnya, bimbingannya, kebaikannya, kesabarannya memberi bantuan, motivasi yang begitu besar dan tulus dari hal ini penulis banyak belajar.

Dr Yosia Ginting, SpPD-KPTI selaku pembimbing, terima kasih yang sebesar-besarnya atas waktu nya, walau betapa sibuk tetap memberi perhatian, bantuan, bimbingan sehingga penulis menyelesaikan tesis ini

Drs Saib Suwilo, MSc, PhD selaku pembimbing dan konsultan statistic tempat penulis berdiskusi masalah statistic. Walaupun dalam kondisi sakit tetap seyum dan membimbing.

Prof. Dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.AK selaku rector Universitas Sumatera Utara dan Prof. Dr. Ir. Chairunnisah, MSc selaku direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Sumatera Utara yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Ilmu Kedokteran Tropis Universitas Sumatera Utara, Medan.

Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu,DTM&H,MSc(CTM),SpAK selaku ketua Program Studi Sekolah Pascasarjana Universitas Sumatera Utara, Medan

yang memberi nasehat, inspirasi yang mendorong semangat.

Dr. Lia Kusuma Iswara selaku sekertaris Program Sekolah Pasca Sarjana dan dosen yang tiada bosan-bosannya memberi bimbingan, diskusi dengan sabar dan memberikan ilmu dengan tulus.

Dr.dr. Rosihan Anwar, DMM, MS, Sp.MK, M.Pd selaku dosen pembanding dan penguji tesis ini sangat banyak memberi masukan baik dalam cara penulisan, tata bahasa, kepustakaan dengan sabar, tulus, profil guru yang sebenarnya, kebaikan yang luar biasa.

Dr.Mardianto, SpPD selaku dosen pembanding dan penguji tesisjuga sebagai teman penulis banyak memberi pandangan, bimbingan, wawasan dan inspirasi.

Keluarga besar Quality Laboratorium, Bu Lanty, Dr Baby, Pak Mundo, Bu Sorta dan semua teman- teman laboratorium yang tidak dapat disebut namanya satu persatu terima kasih yang sebesar- besarya atas segala bantuan baik siang maupun malam. Saudara Fitra Adi Utoma selaku staf administrasi Program Studi Kedokteran Tropis Pascasarjana Universitas Sumatera Utara telah memberi yang terbaik dalam hal urusan administrasinyang penulis perlukan.

Saudara Siswanto Syah Putra yang telah melaksanakan tugasnya dengan sabar, tekun, disiplin dalam membantu perkuliahan terlaksana.

Rekan seperjuangan sekolah Pascasarjana Kedokteran Tropis Universitas Sumatera Utara angkatan II yang telah bersama selama 2 tahun membagi informasi, berbagi suka dan duka dalam kebersamaan dalam persahabatan.

Secara khusus penulis menyampaikan terima kasih dan sayang dari lubuk hati yang dalam kepada kedua orang tua papa almarhum Taminsono dan mama Roswaty, papa mertua almarhum Lisannuddin Harahap gelar Bagindo Bandaharo Harahap dan mama mertua Mindamora yang penuh kasih dan doa untuk penulis, suami tercinta Ir Erwin dan ananda tersayang Metta Erni, Enri Richard, Metta Winna, Metta Winni yang penuh kesabaran dan doa untuk penulis dalam menyelesaikan studi.

Semoga tesis ini bermanfaat bagi yang memerlukan.

Medan, Desember 2007

Penulis

Daftar Riwayat Hidup

Nany, dilahirkan di Medan pada 2 Desember 1960 dan merupakan anak pertama dari 4 bersaudara dari ayah alm Taminsono dan ibu alm Roswaty. Menamatkan pendidikan SD pada tahun 1973 di sekolah Abadi jaya, SMP pada tahun 1976 disekolah Budi Utomo, SMA pada tahun 1980 di sekolah Budi Murni. Pada tahun 1980 kuliah di fakultas kedokteran Universitas Methodist Indonesia selama 1 tahun dan pada tahun 1981 kuliah di Fakultas Keddokteran Universitas Sumatera Utara dan memperoleh gelar kesarjanaan pada tahun 1987. Pada tahun 1989 diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan ditempatkan di puskesmas Kabupaten Langkat sampai saat ini. Pada tahun 1990 menikah dan telah dikaruniai 4 orang anak, satu orang putra dan 3 orang putri. Pada tahun 2006 mengikuti pendidikan Program Magister Kedokteran Tropis pada PPs Universitas Sumatera Utara.

DAFTAR ISI

Ringkasan...i-iv Kata Pengantar………..v-vi

Riwayat Hidup...vii

Daftar Isi...viii-ix Daftar Gambar...x

Daftar Tabel...xi

Daftar Singkatan...xii-xiii BABI Pendahuluan...1

1.1. Latar Belakang...1-3 1.2. Perumusan Masalah...3

1.3. Hipotesa...4

1.4. Tujuan Penelitian...4

1.4.1. Tujuan Umum...4

1.4.2. Tujuan Khusus...4

1.5. Manfaat Penelitian...4

1.6. Kerangka Konsep...5

BABII Tinjauan Pustaka...6

2.1. Epidemiologi...6-9 2.2. Patogenesis...9

2.2.1. Virus dengue...9

2.2.2. Imunopatogenesis DBD dan SSD...11-15 2.3. Asal Limfosit Plasma Biru...15-16 2.4. Huungan LPB degan sistim Immune...16

2.4.1. Makrofag komponen dari sistim Immune...16-17 2.4.2. Limfosit Komponen dari sistem Immune... 18

2.4.3. Atipical Limposit dan Limfosit Plasma Biru...20

2.5. Diagnosa DD/DBD/SSD...27

BABIII Metode Penelitian...29

3.1. Desain Penelitian...29

3.2. Waktu dan tempat penelitian...29

3.3. Populasi penelitian...29

3.4. Kriteria Inklusi...29

3.5. Kriteria exklusi...29

3.6. Besar sampel...30

3.8. Defenisi operasional...31

3.9. Kerangka kerja...33

3.10. Bahan peralatan dan cara kerja...33

3.10.1 Pemeriksaan NS1 Ag test...34

3.10.2 Proses pemeriksaan hapusan darah...38-39 3.10.3 Proses hitung jenis lekosit...40

3.10.4 Morfologi LPB...40

3.10.5 Nilai diagnostik...40-41 3.10.6 Analisa data...41-42 BABIV Hasil Penelitian dan Pembahasan...43

4.1. Jumlah kasus menurut hari demam...44

4.2. Nilai diagnostik LPB...44

4.3. Perbandingan rata-rata persentase LPB...45

4.4. Jumlah LPB...46

4.5. Sensitifitas,spesifitas,nilai ramal positip.Nilai ramal negatip,index youden LPB ...47

4.6. Jumlah absolut LPB...49

4.7. Jumlah lekosit...50

4.8. Sensitifitas, spesitifitas, Nilai ramal positip, nilai ramal Index youden...51

4.9. Hematokrit...53

4.10. Trombosit...53

4.11. Sensitifitas spesifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, angka trombosit <75.000, <100.000, <150.000...55

4.12. Penelitian perbandingan beberapa kriteria...56

BABV Kesimpulan dan Saran...62-64

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1. Kerangka Konsep...5

Gambar 2. Peta Dengue Di Indonesia...8

Gambar 4. Virus Dengue...10

Gambar 5. Teori Infeksi Sekunder dan Ade...12

Gambar 6. Patogenesis DBD Penyebab Syok Pada Dengue...13

Gambar 7. Antibody Depent Cell Cytotoxity...20

Gambar 8. Atipical Limfosit...22

Gambar 9. Sistim Immune...26

Gambar 10. Kerangka kerja...33

Gambar 11. Kit Platellia NS1 Ag (Biorad)...36

Gambar 12. Inkubator...36

Gambar 13. Washer...37

Gambar 14. Mikro Ellisa Reader...37

Gambar 15. Printer...38

Gambar 16. Alur Pemeriksaan...43

Gambar 17. Rata-rata % LPB...45

Gambar 18. ROC titik potong LPB 4% dan 5%...48

Gambar 19. Rata-rata Absolut LPB...50

Gambar 20. Rata-rata Lekosit...51

Gambar 21. Rata-rata Trombosit ...54

Gambar 22. Kriteria I LPB...58

Gambar 23. Kriteria III LPB + trombosit <100.000...58

Gambar 24. Kriteria VI LPB + lekopenia...59

Gambar 25. Membandingkan Kriteria I, III, VI...59

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1. Jumlah Kasus Menurut hari demam...44

Tabel 2. Rata-rata % LPB...45

Tabel 3. Sensitifitas, spesifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip index youden...47

Tabel 4. Rata-rata % absolut LPB...49

Tabel 5. Rata-rata lekosit...50

Tabel 6. Sens, Sp. Nilai ramal positip, nilai ramal negatip, lekosit>3000, >4000, >5000 pada dengue...52

Tabel 7. Hematokrit...53

Tabel 9. Seni Sp. NRP. NRN, angka trombosit <75.000, <100.000, <125.000, dan <150.000...55 Tabel 9. Perbandingan beberapa kriteria...57 Lampiran

1. Platellia Dengue NS Ag...65 2. Atlas LPB ...66

DAFTAR SINGKATAN

ADE Antibody Depend Enhacemen

ADCC Anitbody Depend Cell medited Cytotoxity APCs Antigen Presenting Cell

C Core

CFR Case Fatality Rate E Envelope

DEN Dengue

DD Demam Dengue

DBD Demam Berdarah Dengue

Fc Frakmen ,Fc dari gamma globulin G G-CSF Gronulocyte- Colony Stimulating Faktor

GM-CSF Makrofage Colony Stimulating Hb Hemoglobin

Ht Hematokrit IL Interliukin

IgG Immunoglobulin G IgM Immunoglobulin M

ISPA Infeksi Saluran pernafasan Atas KID Kuagulasi Intravaskuler Diseminata INF Interferon

LPB Limfosit Plasma Biru M Membran

MHC Mayor Histocompactibiliy PAF Platelet Activating Factor ROC Receiver Operating Curve SSD Sindroma Syok Dengue SSTL Sumsum tulang

SGOT Serum Glutamic Oxalo Transaminase SGPT Serum Glutamic Piruvat Transaminase TNF Tumor Nekrotic Fektor

BAB I

Pendahuluan

1.1. Latar belakang

Angka kejadian infeksi virus dengue sangat tinggi di masyarakat terutama pada anak, dan saat ini cenderung polanya berubah ke orang dewasa. Infeksi dengue dijumpai sepanjang tahun dan meningkat pada musim hujan. Infeksi virus dengue dapat menyebabkan Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan Syndrom Syok Dengue (SSD). Virus penyebabnya golongan Arbovirus, genus

Flavivirus, famili Flaviviridea, terdiri atas RNA beruntai tunggal dan mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keempat serotipe ini ditemukan di Indonesia, ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Aedes albopictus, atau

Aedespolynesiensis. Infeksi memerlukan waktu 4-6 hari sebelum menimbulkan sakit (Soegijanto, 2004).

Survei serologi di Indonesia tahun 1980-an, menunjukan bahwa serotipe 1 dan 2 merupakan serotipe yang sering ditemukan, namun saat ini serotipe DEN-3 menjadi serotipe yang dominan dengan karakteristik lebih virulen.( Malavige, 2004).

Partikel virus dengue terdiri atas RNA beruntai tunggal dikelilingi oleh kapsul ekosehedral, dibungkus dengan lemak setebal 10 nm, tiga struktur protein

Core (C), Membran (M), Envelop (E) dan tujuh protein nonstruktural NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b dan NS5 ( Soegijanto, 2004)

Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi mulai dari asimtomatis hingga syok. Demam berlangsung 2- 7 hari yang tidak spesifik. Demam dengue dengan gejala prodomal yang tidak khas seperti nyeri kepala, sakit tulang belakang, perasaan lelah, nyeri otot, serta sendi, anokreksia, konstipasi, diare, nyeri perut, kolik, muka merah, bibir merah, sering disertai dengan lekopeni, trombositopeni yang bervariasi, hematom pada kulit sering dijumpai. Sebagian dengan manifestasi klinis DBD ataupun SSD yaitu dengue dengan renjatan. Keadaan tersebut berakibat pada resiko kematian yang tinggi. Setiap orang pada daerah endemis mempunyai kesempatan untuk mendapat infeksi semua serotipe. Kekebalan hanya diperoleh pada salah satu serotipe yang terinfeksi (Soegijanto, 2004; Melavige, 2004; Paravakas, 2002)

Pada awal sakit penderita tidak mudah dikenali, apakah terjangkit infeksi dengue sebab tidak menunjukkan gejala klinis yang khas sehingga sulit dibedakan dengan infeksi lain. Untuk itu pemeriksaan laboratorium sederhana dapat berperan dalam pengenalan infeksi dengue. Pemeriksaan labolatorium tersebut adalah pemeriksaan LPB yang bermanfaat dalam diagnostik dengue. Limfosit plasma Biru adalah reaktif limfosit dari limfoid sebagai respon immune yang dapat diamati pada hapusan darah tepi.

Penelitian di Yogyakarta oleh Sutaryo, dkk. (1978) mendapatkan perubahan sel limfosit pada sediaan hapus darah tepi. Sitopalasma sel sangat biru dan mudah dibedakan dari limfosit yang normal dan limfosit atipik yang lain, sehingga limfosit itu disebut Limfosit Plasma Biru. (LPB). Limfosit Plasma Biru dengan persentase 4% di darah tepi terdapat pada 98% kasus DBD/SSD Pada studi serologi terhadap pasien infeksi dengue, oleh Thisyakorn, dkk.,(1984) menginformasikan bahwa LPB memberi nilai dalam diagnostik infeksi dengue.

Pemeriksaan LPB merupakan cara yang sederhana, murah dapat dilakukan di Puskesmas. Pemeriksaan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis terutama di daerah dengan fasilitas laboratorium yang sederhana (Sutaryo.1991)

Laboratorium dengan fasilitas modren dapat memeriksa NS1-Ag, yang diminati karena dapat mendeteksi antigen lebih awal dan dapat mendeteksi 4 serotipe virus penyebab dengue (Biorad.). Dapat melakukan isolai virus, pemeriksaan PCR, pemeriksaan serologi, namum seluruhnya memerlukan teknik yang rumit dan mahal. Oleh karena itu, penelitian ini ingin mengangkat kembali nilai klasik ini yang sederhana ditengah modernisasi dengan meneliti LPB untuk diagnostik infeksi dengue.

Berdasarkan uraian tersebut diatas maka LPB dapat digunakan di laboratorium dengan fasilitas yang sederhana.Untuk itu diturunkan identifikasi masalah sebagai berikut:

Apakah Limfosit Plasma Biru dapat di pergunakan sebagai salah satu kriteria alternatif diagnosis infeksi dengue.

1.3. Hipotesis

Berdasarkan latar belakang dan identifikasi masalah yang maka diturunkan hipotesis, sebagai berikut;

Limfosit Plasma Biru dapat dipergunakan sebagai salah saatu kriteria alternatif diagnosis pada infeksi dengue.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1 .Tujuan umum

Mengetahui hubungan infeksi dengue dengan munculnya Limfosit Plasma Biru dalam menegakkan diagnosis

1.4.2 Tujuan khusus

Menjadikan LPB sebagai salah satu kriteria alternatif diagnosis infeksi dengue yang dapat digunakan pada laboratorium dengan fasilitas sederhana.

1.5. Manfaat penelitian

1. LPB dapat digunakan sebagai salah satu kriteria diagnosis infeksi dengue dengan bantuan pemeriksaan laboratorium sederhana.

3. Dengan pemeriksaan LPB diharapkan penaganan dan penanggulangan kasus infeksi dengue dapat lebih cepat dan tepat sehingga dapat

menurunkan angka kesakitan dan kematian serta menghambat penyebaran

infesi.

1.6. Kerangka konsep

Infeksi Dengue

Laboratorium

Laboratorium fasilitas lengkap

Laboratorium fasilitas sederhana Klinis

• Demam

• Petekie

• Nyeri otot

• Sakit kepala

• Darah rutin

• IgG, Ig M

• Isolasi virus

• PCR

Limfosit Plasma Biru Hapusan darah tepi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Epidemiologi

Virus dengue merupakan virus penyebab penyakit yang ditularkan nyamuk, yang terpenting di dunia saat ini endemis pada 112 negara di dunia dan sampai saat ini belum ada vaksin untuk pencegahan. Penemuan dini dan penanganan yang tepat, cepat dan cermat akan menurunkan angka kesakitan, kematian dan penyebaran penyakit dengue.

Selama abad ke 19 infeksi dengue bersifat sporadis, menyebabkan epidemi, sekitar tahun 1950 inciden meningkat pada 5 – 6 wilayah kerja WHO dan pada tahun 1970 inciden meningkat pada 9 wilayah kerja WHO. Saat ini endemis pada 112 negara di dunia. 2,5 -3 miliar penduduk yang tingal di daerah urban negara tropis dan subtropis diperkirakan mempunyai resiko terkena infeksi dengue, diperkirakan 100 juta dengan infeksi dengue setengahnya DBD, case fatality rate di Negara Asean 0,5% -3,5%, 90% pada anak dibawah umur 15 tahun (Malavige, 2004)

Demam berdarah dengue pertama kali dilaporkan pada tahun 1954, epidemi pertama di Manila yang menyebar dengan cepat ke negara sekitarnya. Epidemi besar terjadi sekitar tahun 1980 – 1990 yang disebabkan 4 serotipe, dalam hal ini serotipe DEN-2 lebih dominan. Saat ini serotipe yang dominan yaitu DEN-3 (Malavige, 2004)

Sekalipun demam dengue sudah dikenal lebih dari 200 tahun, penyebab epidemi global tidak jelas. Pertumbuhan penduduk yang tidak terkendali, urbanisasi

yang tidak terkendali, populasi nyamuk sebagai vector penyebaran virus diduga sebagai penyebab penyebaran genotipe virus yang lebih virulen menggantikan genotipe yang kurang virulen (Malavige, 2004)

Epidemiologi di Asia Tenggara dimulai dengan epidemi pertama tahun 1954 di Manila. Insidensnya meningkat 5 kali selama hampir 30 tahun sejak pertama dilaporkan. Tahun 1960 di Singapura ditemukan DBD tipe 1dan 2, tahun 1961 di Kamboja ditemukan tipe 1 dan 4. Di Penang, Malaysia Barat, DBD pertama kali di laporkan pada tahun 1962 .

Epidemi di Srilangka 1989, menunjukkan jumlah kasus bertambah setiap tahun sampai saat ini dengan tipe DEN-3 dan DEN-2. Di India tahun 1991 pertama kali dilaporkan pola sama dengan Asia Tenggara .

Epidemi di Afrika tidak terjadi walaupun ke empat serotipe virus dengue ada di wilayah Afrika, kemungkinan individu African telah resisten terhadap dengue . Inciden dengue di berbagai negara di dunia meningkat karena peningkatan pola hidup memakai bahan yang tidak hancur yang menjadi tempat perindukan nyamuk, mobilisasi penduduk yang tinggi, dan berhubungan dengan jalur wisata. (WHO, 2005)

Walaupun survei serologi di Indonesia menunjukkan serotpe 1 dan 2 yang lebih banyak ditemukan sampai tahun 1980-an, namun saat ini serotipe DEN-3 menjadi serotipe yang lebih dominan dengan karakteristik lebih virulen. (Malavige, 2004)

Epidemi di Indonesia, tahun 1968 setelah 14 tahun kejadian luar biasa di Manila, DBD pertama dilaporkan di Indonesia, yaitu kejadian luar biasa penyakit DBD di Jakarta dan Surabaya, mencatat 58 kasus DBD dengan angka kematian 24 kasus CFR 41,5% . Pada tahun berikutnya kasus DBD menyebar setiap tahun

Jumlah kasus BDD di Indonesia sejak Januari sampai Agustus 2004 mencapai 69017, inciden rate 29,7 per 100.000 penduduk dan dengan kematian CFR 1,12% (WHO, 2005)

Jumlah kasus DBD pada tahun 2006 di Sumatera Utara tercatat 29100 dengan CFR 1,53% kasus terbanyak di kota Medan, yaitu 1378 kasus. Kasus DBD endemis di Medan, Deli serdang, Langkat, Binjai, Asahan, Tanjung Balai, Tebing Tinggi. sporadik di Sibolga, Pematang Siantar, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba dan Samosir, Karo, Dairi, Tapanuli Tengah, Madailing Natal, Padang Sidempuan, Labuhan Batu. Daerah yang bebas DBD adalah Nias

Hampir seluruh wilayah Indonesia adalah endemis dengue

Gambar 3. Peta Distribusi Dengue Di Dunia

2.2. Patogenesis

2.2.1. Virus Dengue

Virus dengue terdiri atas RNA beruntai tunggal dari Flaviviridea memiliki 4 serotipe (DEN-1 –DEN-4). Klasifikasi berdasarkan biologi dan imunologi. Partikel virus dengue terdiri dari satu pita genom RNA dikelilingi Ikosahedral, genom virus dengan panjang 11 kb. Virus matang terdiri dari kapsul dibungkus dengan lemak 10 nm dengan diameter 50 nm. Tiga struktur protein Core (C), Membrane (M)

Envelope(E) dan tujuh non stuktural protein NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b

penjamu, menyebabkan virus terbawa ke dalam sel. Amplop berhubungan dengan haemaglutinasi dan induksi antibodi dan immune respon non struktural protein ((NS1- NS5)

Gambar 4. Virus Dengue

Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes agypti

atau Aedes albocpictus. Organ sasaran hepar, nodus limfatikus, sumsum tulang dan paru. Monosit dan makrofak mempunyai peranan besar dalam peredaran darah. Virus akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus dalam hepar melibatkan sel sasaran yaitu sel hepatosit , sel kupfer menyebabkan gangguan fungsi yang dapat dimonitor lewat peninggian enzim Serum glutamic Oxalo Transaminase (SGOT), Serum glutamic Piruvat Transaminase (SGPT), peninggian biasanya > 40 -60 unit (WHO, 2005)

Peningian kadar enzim hati sejak hari ke 3 demam sampai hari ke 7-8 dan mulai menurun pada hari ke 8, kembali normal pada minggu ke 3. Peninggian enzim pada SSD lebih dari DHF, dan lebih dari DD (Levinston, 2000)

2.2.2 Imuno patogenesis DBD dan SSD

Masih merupakan masalah kontroversial. Dua teori menjelaskan perubahan patogenesis DBD dan SSD. Teori Secundary Heterologus Infection (teori hipotesis infeksi sekunder )dan Antibodi Dependent Enhancement (ADE).

Teori Infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapat infeksi primer dengan satu jenis virus akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama, dengan arti lain seseorang yang telah mendapat infeksi primer virus dengue, akan mempunyai antibodi yang dapat menetralisir DEN yang sama (homolog). Jika kemudian mendapat infeksi sekunder dengan serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi yang berat. Hal ini diakibatkan oleh antibodi heterolog yang terbentuk pada infeksi primer yang akan membentuk kompleks dengan virus dengue baru dari serotipe berbeda, yaitu kompleks virus antibodi. Ikatan ini berikatan pada reseptor Fc gama pada sel (Soegijanto, 2003; Nimmannitya, 1999; Depkes RI, 2006)

Melalui bagian Fc dari IgG menyebabkan peningkatan infeksi virus DEN kompeks virus antibodi meliputi makrofak yang beredar dan bersifat opsonisasi, internalisasi sehingga makrofak mudah terinfeksi dan teraktivasi memproduksi IL-1, IL-6, TNF alfa, dan juga Pletelet Activating Factor (PAF). Dimana bahan mediator ini akan mempengaruhi sel-sel endotel pembuluh darah dan sistim hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan. (Soegujanto, 2003; Nimmannitya, 1999; Depkes RI, 2006)

Gambar 5. Teori Infeksi Sekunder dan ADE

Karena antibodi bersifat heterolog, maka virus tidak dapat dinetralisir tetapi bebas bereplikasi didalam makrofag. TNF alpa baik yang terangsang INF gama maupun dari makrofak teraktifasi antigen antibodi kompleks akan mengaktifkan sistim komplemen yang menghasilkan anafilaktosin C3A, C5A, yang selanjutnya menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan plasma ke jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endotel pembuluh darah yang mekanismenya belum jelas dan akan menyebabkan syok (Soegijanto,2004; Nimmannitya, 1999; Depkes RI, 2006 )

Gambar 6. Patogenese DBD Penyebab Syok Pada Dengue

Perdarahan bervariasi mulai dari petekia, torniket positip, hingga perdarahan saluran pecernaan.Virus antibodi komplek yang terbentuk akan merangsang komplemen yang farmakologis cepat dan pendek, bahan ini bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga menimbulkan kebocoran plasma (syok hipovolemia ) dan perdarahan. Teori ADE (Antibodi Depent Enhacement ) menyebutkan tiga hal yaitu ,

Antibodi-depent enhacement, T cel enhacement Infection serta Limfosit T dan

Monosit akan melepaskan sitokin yang yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan SSD. Jika terbentuk antibodi yang spesifik maka akan mencegah penyakit, jika terbentuk antibodi tidak spesifik tidak dapat menetrallisasi virus, justru dapat menimbulkan penyakit berat. ADE, aktifasi komplemen, aktivasi limfosit dan sel T

menginduksi sitokin dan mediator seperti TNF alpa, IL-6, Interferon gama, PAF, C3A, C5A, histamine, menyebabkan ganguan fungsi endotel sel pembuluh darah, dengan manifestasi perdarahan. Perdarahan pada 0tak, jantung, hati pernah dilaporkan (Nimmannitya, 1999)

Gambaran darah tepi sering dijumpai lekopeni, walaupun kadang kadang lekosit meninggi, dengan Neutrofpil yang menonjol, relative limfositosis dengan munculnya gambaran Atipical Limphosit. Jumlah Atipical Lymphosit lebih banyak pada DBD dibandingkan dengan DD. Sel ini merupakan transformasi dari aktivasi

Lymphosit B dan T . Penurunan trombosit selalu diikuti oleh penurunan jumlah lekosit. Trombosit raksasa dijumpai pada hapusan darah tepi sebagai cerminan peninggian produksi. Perubahan pada sumsum tulang saat panas terjadi dengan gangguan pematangan elemen, megakarosit, yang menyebabkan trombositopeni, gangguanan granulopoisis. Inhibisi myeloid dan gangguan pematang sel, mekanisme supresi sumsum tulang tidak jelas, mungkin efek virus secara langsung ataupun melalui sistem imunologi secara indirek. Trombositopenia yang terjadi karena peningkatan kebutuhan dan peningkatan penghancuran. Kerusakan trombosit akibat reaksi silang otoantibodi-trombosit, karena berlebihnya produks IL-6 yang berperan dalam proses terbentuknya otoantibodi-antitrombosit dan anti endotel serta defisiensi koagulasi. Menurunnya kadar fibrinogen, faktor VIII, meningkatnya kadar degradasi sehingga menghasilkan D dimer. Secara umum dijumpai penurunan faktor II, faktor V, faktor VII, faktor VIII, faktor IX, faktor X faktor XII .Berkurangnya plasma

koagulan bisa disebabkan kebutuhan intravaskuler yang meningkat dan gangguan produksi hati (Nimmannitya, 1999; Doveren, 2000)

2.3. Asal Limfosit Pasma Biru

Proses pembentukan darah dan perkembangan darah disebut hematopoisis lebih 100 miliar sel dihasilkan setiap hari sehingga sumsum tulang salah satu sari organ yang aktif adalah vertebra sternum, iga, dan pada anak pada tulang panjang

Proses diferensiasi dari stem cel menjadi sel darah yang masak, eritrosit, gronulosit, monosit, limfosit dan trombosit, melibatkan sitokain. Untuk eritrosit dirangsang hormon erytropoitin yang diproduksi ginjal dan mengatur sel darah merah dengan sistim umpan balik (Jeffry, 2006)

Untuk lekosit, granulosit pembentukannya dipengaruhi oleh sitokin dan pada stadium berbeda interliukin-3 (IL-3) Granulocyte Colony Stimulating Factor ( G-CSF), Granulocyte Macrofage Colony Stimulating Factor (GM- CSF )

G-CSF dan GM-CSF untuk pematangan sel- sel darah putih. jalur monosit magkrofak sel ini bagian dari sistim immune ( fogositosis ) terdapat di kulit dan jaringan lain tidak hanya di darah, fungsinya bersama-sama Limfosit B & T. (Jeffry, 2006) Trombosit merupakan bagian dari sel multinukleat di sumsum tulang disebut megakariosit trombosit, trombosit dihasilkan oleh rangsangan berbagai sitokin, yaitu

IL-3, IL-6, IL11, dan Trombopoitin yang dihasilkan hati. Jumlah trombosit yang rendah merangsang Trombopoisis sebagian besar dalam sirkulasi sebagian kecil ada di limpa. (Jeffry, 2006)

Monosit dan lymfosit dihasilkan oleh Stem cell, monosit berusia panjang sering berbulan-bulan tapi bila dalam sirkulasi masa hidup 3 hari, kebanyakan tinggal di jaringan sebagai sel immmun yang memfogosit kuman dan mampu menghadirkan komponen kuman sebagai sinyal ke limfosit unuk memperkuat dan merangsang immune respon, prekusor limfosit meninggalkan sumsum tulang dan memerlukan ekstramedulari di luar sumsum tulang untuk pematangan sehingga berfungsi sebagai sel imune pada darah dan sistim limfatik (Jeffry, 2006 )

2.4. Hubungan LPB dengan Sistim Imun

2.4.1. Makrofak komponen dari sistim immun

Makrofak berasal dari Monosit, dalam respon terhadap antigen, makrofak memfagosit dan membentuk mengirim signal ke limfosit T. Selain itu aktivasi makrofak menghasilkan enzym proteolitik activ metabolic oxygen seperti anion superoxide dan oksigen radikal bebas arachnoid acid, C AMP (Cyclic Adenosin Mono phosphate ) dan sitokain seperti IL-1 ,IL-6, IL-8 dan Tumor Necrotic Factor

(TNF) .(Levinston,2000, Baratawijaya, 2006)

Makrofak adalah salah satu sel target, pambiakan virus terjadi didalam sel ini, semakin banyak makrofak yang diinfeksi virus semakin berat penyakit yang timbul. Diduga selama infeksi sekunder antibodi nonnetralisasi kadar rendah bersama dengan virus membentuk kompleks immun, kompleks immun ini akan melekat pada reseptor Fc pada fagosit mononuklear terutama makrofak, yang akan menyebabkan

kemudahan virus masuk sel dan bermultiplikasi yang dikemukakan oleh Morier, 1987.

Makrofak mempunyai fungsi utama dalam fagositosis, sebagai penyaji antigen, dan memproduksi sitokin. Sebagai fogositosis, menelan mikroba dan benda asing, yang memiliki reseptor permukaan Fc reseptor berinteraksi dengan Fc imunoglobulin, yang akan meningkatkan pengambilan dan opsonisasi organisme. Sebagai penyaji antigen, bahan asing yang ditelan kemudian didegradasi menjadi frakmen yang disajikan ke permukaan ke permukaan yang akan bergabung dengan MHC kelas II. Sebagai produsen sitokin, makrofak menghasikan IL-1 berfungsi mengaktifkan sel T helper yang akan mengaktifkan sel B menjadi plasma sel dengan bantuan IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, dan menghasilkan IgG, IgM, IgD, IgE, IgA .berperan sebagai imunitas humoral. TNF sebagai media inflamasi. Magkrofak bermigrasi ke tempat inflamasi karena mediator, terutama C5a anafilatoksin dari kaskade sistim komplemen (Baratawijaya, 2006)

Sel epitel dendrit seperti Langerhans cell adalah Monosit dan berfungsi untuk proses dan transpor antigen dari kulit, saluran pernafasan, permukaan saluran pencernaan ke jaringan limfoid (Doveren, 2006)

Monosit memiliki masa hidup lebih panjang bisa berbulan-bulan dalam sirkulasi masa hidup 3 hari dalam hapusan darah tepi terlihat mempunyai ukuran irregular dan tidak multilobus, sitoplasma biru dan sering mempnyai vakoula (Levinston, 2000; Doveren, 2006)

2.4.2. Limfosit komponen dari sistim imun

Diproduksi oleh organ limfoid primer yaitu , timus dan sumsum tulang dalam jumlah yang sangat besar( 109) per hari. Sebagian dari sel mengadakan migrasi lewat

sirkulasi masuk ke jaringan limfoid sekunder .

Limfosit ini bertanggung jawab pada antigen spesifik dan immune memori dan immum adaptive, berdasarkan fungsi dan bentuknya dibagi menjadi Bursa Derived B Lymphosit dan Tymus Derived T lymphosit, sedangkan secara morfologi tidak dapat dibedakan, hanya dapat dibedakan secara cytrometri dan immun phenotype dengan menentukan pertanda permukaan sel dan Closter of Differntiation (CD maker).T lymphosit 75%, B Lymphosit 10-15%, celNK 5-10%, dalam sirkulasi darah.

Limfosit T

Respon imune seluler, dikenal sebagai sel T sitotoksis, sel T helper, sel T supressor. Limfosit T berhubungan degan MHC, satu molekul pada membran dari sel yang menyajikan antigen, dalam hal ini dua golangan MHC ikut pada penyajian antigen, yaitu MHC kelas I dan MHC kelas II, aktivasi limfosit-T diperlukan untuk mengoptimalkan respon imun terhadap bermacam antigen.

Limfosit-B

Kemampuan untuk memproduksi immunoglobulin, atau B sel adalah APC antigen, melekat pada permukaan IgM atau IgD, diproses dan bergabung dengan MHC kelas II, yang memberi tanda kepada T helper sel, dan memproduksi IL-2, IL-4, IL-5, yang merangsang perkembangan sel B untuk berdiferensiasi. Produksi antibodi memerlukan interaksi. Aktivasi sel B oleh T-helper melalui kontak sel T- sel B

interaksi CD40 pada sel B dan CD40 ligan pada sel T dan CD80 pada sel B dan CD28 pada sel T. Interaksi CD80 pada sel B dan CD28 pada sel T mengaktifkan sel T produksi IL-2, interaksi CD40 – CD40L dibutuhkan untuk beralih dari IgM menjadi IgG dan imunoglobulin lain. Plasma sel akan menghasikan imunoglobulin spesifik yang banyak perdetik sampai beberapa hari dan kemudian mati. Sel B membentuk memori sel, memori sel T menghasilkan interleukin yang meyebabkan peningkatan antibodi, dan produksi sel memori ini, juga bisa menerangkan alasan cepatnya antibodi terbentuk pada infeksi sekunder.

Sel NK

Sel NK (Nul sel) adalah sejumlah limfosit yang beredar ( 5-10% ) yang tidak memiliki pertanda pada permukaan sel baik untuk T lymphosit atau B lymphosit. Sel ini diterima sebagai salah satu subpopulasi dari limfosit, berbeda dengan limfosit karena lebih besar, inti bentuk ginjal, dengan granul yang besar. NK cel mengikat

IgG karena memeliki receptor pada membrane, yaitu molekul IgG (Fcy R). NK sel dapat menghancurkan virus atau sel tumor tanpa keterlibatan antibodi dapat mengenal antigen tanpa Mayor Histocompactibility ( MHC) tanpa memori imunitas dan aktivitas ini diregulasi oleh sitokin dan arachnoid acid metabolis. Antibody Dependent Cell Mediated Cytototoxiy (ADDC) terjadi bila organisme atau sel ditelan oleh antibodi. Limphosit precusor keluar dari sumsum tulang memerlukan

extramedulary untuk membentuk pematangan, IL-12 dan IF gama sebagai aktifator

NK cel, berfungsi sebagai sel imun pada darah dan limfatik sistim. Bentuk kecil lebih besar sedikit dari eritrosit, granul ada atau tidak ada . NK sel penting dalam sistim

immunitas dengan kemampuannya membunuh sel terinfeks virus dengan sekresi sitotoksin porfirin dan granzym, dikatakan pembunuh alamiah karena diaktifasi tanpa kontak dengan virus, tidak bersifat spesifik, dapat membunuh tanpa antibodi, tapi antibodi dapat meningkatkan efektifitasnya,yang disebut ADCC, tidak memiliki

memori .(Simon, 2003; Nimmannitya dkk, 1999; Paravakas, 2002; Doveren, 2006)

Gambar 7. Antibody Depent Cell Cytotoxity

2.4.3. Atypical lymphosit dan Limfosit Plasma Biru

Limfosit Plasma Biru adalah reaktif limfosit dari limfoid muncul sebagai respon imun yang nonspesifik, sebagai respon terhadap berbagai rangsangan antigen, infeksi, toksin, sitokain. Pada studi radioautografi dengan tritiated thymidine dan

pembentukan bentuk roset menunjukkan Atypical Lymphosit bersifat heterogen baik tipe sel T dan sel B. Rangsangan antigen menyebabkan respon proliferasi limfoid poliklonal munculnya Limfosit Plasma Biru sebagai informasi yang bermanfaat dalam diagnostik disebut juga Turk Cell pada tahun 1907. Saat ini disebut Atypical Lymphosit atau Limfosit Plasma Biru, Menurut Sutaryo (1991) sebagai pertanda sakit bila diamati pada hapusan darah tepi Bertumpuk pada tempat infeksi lokal, berperan seperti limfosit pada lokal infeksi berperan dalam respons immune pada primary cellular immune atau Helper T cell Respons dan cell mediated immunity penting pada pertahanan melawan infeksi vrus. Untuk menghindari salah pengertian mengenai limfosit atipik pada dengue, diperlukan pengertian yang seragam. Salah satu tanda khas dari limfosit atipik pada infeksi dengue adalah Limphosit Plasma Biru. LPB berbentuk bulat tetapi adakalanya berbentuk amuboid. Sitoplasma tampak biru tua sampai gelap dengan vakuolisasi. Vakuolisasi dapat halus sampai sangat nyata, hampir seperti sel lemak, inti pada umumnya bulat, oval atau berbentuk ginjal dengan kromattin renggang, kadang-kadang tampak ada nukleoli, sering ada daerah perinuklear yang jernih, kadang-kadang terdapat gambar berbagai tingkat mitosis (Sutaryo, 1978.)

Gambar 9

Gambar 8. Atipical Limfosit

Atipical limfosit atau reaktif limfosit bisa menjadi besar, kadang kala >30µm Litwins dan Leibowitz (1951) membuktikan bahwa limfosit tersebut tidak patognomonik untuk infeksi mononukleus dan sel itu dapat juga diamati pada penyakit virus yang lain, misalnya pada, hepatitis, herpes, sifilis, sitomegalo virus, toksoplasmosis, Epstein bar virus, vaksinasi, beta streptokokus, akibat obat-obatan (Sotaryo,1991)

Penelitian limfosit atipik paling banyak dilakukan pada infeksi mononukleus, virus Epstein-barr. Pada infeksi mononukleus terbukti haya mengenai limfosit B. Limfosit T lebih berperan untuk mengkontrol infeksi intra selluler. Virus dengue kemungkinan sekali berkembang biak di dalam sel mononuclear. Limfosit T helper

mengenal antigen sel pada permukaan yang berhubungan dengan molekul- molekul dari klas II MHC, dan melepaskan gama interferon untuk mengaktifkan makrofag. Limfosit T sitotoksis mengenal klas I MHC pada permukaan sel yang terinfeksi virus dan dapat membunuh virus yang menginfeksi sel tersebut sebelum berkembang biak (Davies, 1989)

Pada infeksi mononukleus, limfosit atipik mempunyai bentuk inti semberangan, kebanyakan sitoplasma tidak biru tua, tepi sel berlekuk terutama yang dekat dengan eritroit, dan pada bagian yang melekuk terlihat lapisan biru, kadang-kadang ada granul azurofilik. Pada LPB, bentuk inti teratur, sitoplasma biru tua bervakuola halus, tepi sitoplasma rata, tidak melekuk walau dekat dengan eritrosit, tidak ada granula azurofilik(Sutaryo, 1991, Gatot Djajadiman,2004)

Limfosit pada infeksi, pada penelitian di Yogyakarta oleh Sutaryo dkk.1978 mendapatkan perubahan morfologi sel limfosit pada sediaan apus darah tepi. Sitoplasma sel tersebut sangat biru dan mudah dibedakan dari limfosit yang normal dan limfosit atipik yang lain, sehingga limfosit itu disebut Limfosit Plasma Biru (LPB) dengan persentase lebih dari 4% di darah tepi terdapat pada 98% kasus DDB/SSD. Soedarmo (1983) mendapatkan LPB pada infeksi sekunder, yaitu sel mononukleus yang besar dengan kromatin nucleus yang homogen halus dengan sitoplasma yang berwarna gelap dan biru. Pegecetan yang digunakan pada apus darah tepi dan buffy cout adalah metode Giemsa. Sensitivitas dan spesifitas adanya sel ini pada apus darah tepi adalah sebesar 78,3% dan 98,3%.

2.4.4 Sistim Immun

Sistim immune terbagi sistim immun alamiah dan sistim immun didapat, immunitas alami didapat saat lahir bergerak cepat dan bersifat tidak spesifik, termasuk lini pertama pertahanan kulit, enzyme, alternatif complemen pathway , akut fase protein, NK cell dan cytokain .Immunitas yang didapat bersifat spesifik dan menimbulkan immunologik memori, merupakan sistim pemicu yang komplek yaitu aktifasi limfosit, produksi antibodi, mempengaruhi sel dan eliminasi organisme (Roitt, 2002; Jeffery, 2006)

Kishiyama mengemukakan sistim imun yang dapat merespon 107- 109 antigen

yang berbeda, respon imun tergantung rute masuk antigen yang melalui darah dikeluarkan oleh limpa, organ limfoid. Limpa merespon antigen melalui sirkulasi limfosit dan antigen presenting cell (APCs ).

Pada respon imun eliminasi antigen dengan bunuh langsung melalui T limfosit disebut cytotoxic T lymphocyte merupakan respon cellular dan eliminasi melalui

antibodi mediated dari T dan B limfosit merupakan respon humoral (Levinsto, 2000; Roitt, 2002: Jeffery, 2006)

Kebanyakan antigen dan imunogen dengan bentuk asli tidak dikenal sistem imun. Jadi memerlukan APCs yang mengekspresikan ke MHC. MHC adalah suatu pertanda pada permukaan sel yang menginformasikan T limfosit bahwa dia sedang kontak dengan sel lainnya. Sel –sel istimewa seperti makrofak, sel dendrit jaringan limfoid, sel langerhans pada kulit, sel kupfer pada hati, sel mikrogial pada sistim

saraf, sel dendrit pada splen bisa menjadi APCs primer selama respon imun primer.

APCs memberi sinyal ke MHC kelas II, antigen MHC kelas II kompleks membentuk bentuk yang dikenal oleh Helper T cell reseptor pada permukaan molekul CD 4 dan mengeluarkan IL-1, IL-2, IFN gama, Cytotoxic T lymphosit mengenal molekul permukaan CD8 melalui antigen MHC kelas I kompeks, dua mekanisme untuk membunuh target sel yaitu pertama dengan mekanisme sekresi porfirin, granzyms menyebabkan osmotik lisis. Mekanisma ke dua melalui pemaparan Cytotoxic T limphosit yang berikatan dengan Fas ligan pada permukaan target organ menyababkan optosis, CD8 Tsel dapat menghasilkan sejumlah sitokain, IFN , TNFg, TNF , lymphotoxin.(Roitt, 2002; Jeffery, 2006; Doveren, 2006, Baratawija,2006) Aktifasi sistim humoral melepaskan sitokin, IL-2, IL-4, IL-5 ,IL-6 oleh Helper T Lymphosit menyebabkan pemicu proliferasi dan diferensiasi B sel menjadi penghasil antibodi yang tinggi proses yang disebut plasma sel, penghasil antigen – antibodi yang spesifik. Sel T mengatur kekebalan humoral melalui aktifasi CD40 ligan protein, CD40 ligan bergabung dengan CD40 reseptor pada permukaan sel B menginduksi kematian sel atau aktivasi pembentukan immunoglobulin. Immunoglobulin terdiri dari 4 rantai polipeptida, 2 rantai berat dan 2 rantai ringan, dengan 5 kelas immunoglobulin adalah IgG, IgA, IgM, IgD, IgE .(Roitt, 2002; Jeffery, 2006; Doveren, 2006; Baratawijaya,2006)

Gambar 9 Sistim Immun

Mekanisme humoral dalam eliminasi antigen

Beberapa kelas antibodi dalam eliminasi antigen kompleks dan mengaktifkan sistem komplemen dari kaskade komplemen, penghancuran sel target, mayor kelas antibodi, IgG dapat bergabung dengan NK cells membentuk kompleks dengan target dan mengeluarkan sitotokin dalam ADCC, setelah sukses mengeliminasi antigen imun sistim kembali ke homeostasis asal. IgG dapat mengembalikan dengan mengeliminasi transmisi (Levinston, 2000; Roitt, 2002; Jeffery, 2006)

2.5. Diagnosis DD /DBD /SSD

• Berdasarkan kriteria WHO 1997 Infeksi dengue yaitu demam akut 2-7 hari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut

• Sakit kepala

• Nyeri retro orbital

• Myalgia/artralgia

• Ruam kulit

• Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji bendung )

• Lekopeni

• DBD bila semua hal di bawah dipenuhi

• Demam atau riwayat demam akut , antara 2 – 7 hari , biasanya bifasik

• Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : 1. uji bendung atau tourniquet(+)

2. petekie , ekimosis atau purpura

3. perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi atau perdarahan tempat lain )

tourniquet (+) bila terdapat lebih dari 10 petekia pada area 1 inci persegi (2,5 cm × 2,5 cm) dilengan bawah bagian depan ,termasuk pada lipatan siku (fosa cubiti)

• Pembesaran hati

Terdapat minimal satu tanda – tanda plasma lekage ( kebocoran plasma ) sebagai berikut ;

1. peninggian hematokrit 20% atau > 20%

2. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan sebelumnya .

3. Tanda kebocoran plasma seperti efusi plural, asites, hipoproteinnemia atau hiponatremia

• Syndrom Shok Syndrome

Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirculasi dengan manifestasi nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun < 20 atau =20mmhg

Hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab, akral dingin serta gelisah (Depkes RI, 2006)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. DESAIN PENELITIAN

Penelitian dirancang dengan studi prospektif pada pasien dengue yang dirawat di RS (Sudigdo)

3.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

Penelitian dilaksanakandi 5 RS di kota Medan, mulai bulan April – Juli 2007

3.3. POPULASI PENELITIAN

Populasi penelitian adalah seluruh penderita panas ≥2 hari yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, sedangkan subjek penelitian adalah penderita infeksi dengue

3.4. Kriteria Inklusi

• Pasien demam usia > 15 tahun.

• Pasien demam yang memenuhi krtteria WHO untuk DD, DBD. SSD.

3.5. Kriteria exklusi

• Pasien demam > 7 hari

3.6

.

Besar Sampel

Sampel dalam penelitian ini terdiri dari kelompok NS-1Ag test (+) dan kelompok NS-1Ag test (-). Jumlah sampel ditentukan dengan memakai rumus uji hipotesis Estimasi Perbedaan Dua Sampel(Sudigdo)

n1=n2=

[

]

2 2 2 1 1 2

d

Q P Q P

zα +

n1=n2 = besar sampel

= tingkat kemaknaan = 0,05

Z = nilai baku normal dari tabel Z =1,645 p1= proposi standart = 4%= 0,04

p2= proposi yang diharapkan=4%= 0,04 Qi = 1- Pi = 1- 0,04 = 0,96

Q2 = 1- P2= 1- 0,04 = 0,96

d = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki ditetapkan 10% =0,1

Dari perhitungan di atas diperoleh besarnya sample pada masing- masing kelompok yaitu sebesar 13 orang. Karena jumlah kit bisa untuk 30 sample maka dambil jumlah sample 30 orang untuk tiap kelompok.

3.7. Variable yang diamati

3.6.1 Variable bebas: NS-1Ag test 3.6.2 Variable tergantung: Limfosit Plasma Biru

3.8. Definisi operasional

1. NS1-Ag test adalah test untuk deteksi protein non struktur NS-1 Ag yang ada dalam sirkulasi.dapat mendeteksi ke empat serotipe. Dapat mendeteksi virus lebih awal, mulai hari 1 demam sampai demam hari ke 9 dan mempunyai sensitiviti DEN-1: 88,9% ,DEN-2: 87,1% ,DEN-3: 100%, DEN-4: 93,35%.(Dussart)

2. Hapusan darah tepi adalah hapusan darah dari ujung jari, yang difiksasi dengan metil alkohol 5-7 menit, dan dengan pewarnaan reagens Giemsa selama 20 menit.

3. LPB adalah: limfosit dengan sitoplasma biru tua, pada umumnya lebih besar atau sama dengan limfosit, sangat nyata, dan ada daerah perinuklear yang jernih.inti terletak pada salah satu tepi sel, berbentuk oval kadang didalam inti terdapat nukleoli. Pada sitoplasma tidak ada granul azurofilik. Daerah yang berdekatan dengan eritrosit tidak melekuk dan tidak bertambah biru.

4. Sensitivitas: adalah proporsi subjek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positip, dibandingkan dengan seluruh subjek yang sakit.Artinya akan positive sakit bila hasil uji diagnostik positip.

5. Spesifisitas: adalah proporsi subjek sehat yang memberi hasil uji diagnostik negatip, dibandingkan dengan seluruh subjek yang sakit. Artinya tidak sakit bila uji diagnostik negatip

6. Nilai duga positip adalah probabiliti seseorang sakit bila test diagnostik positip

7. Nilai duga negatip adalah probabiliti seseorang tidak sakit bila test diagnostik negatip

8. Trombositopenia :bila limfosit < 100.000. 9. lekopeni : bila < 5000.

10.Hepatomegali: pembesaran hati yang hanya bisa teraba saja atau dapat teraba 2-4 cm bawah iga kanan.

11.Tourniquet: untuk melihat perdarahan bawah kulit, dengan memakai tensimeter lakukan tekanan antara systole dengan diastole, ditahan selama 5 menit, bila terdapat 10-20 atau lebih petekie dalam diameter (2,5cm×2,5cm) dilengan bawah bagian depan(volar), dikatakan torniquet(+)

12.Hipotensi: bila tekanan diastole 80 mmhg atau < 80mmhg.

13.Tekanan nadi: selisih tekanan darah sistole dengan darah diastole. 14.Syok : tekanan nadi < 20, nadi cepat, tidak teraba, akral dingin. .

3.9. Kerangka kerja

Pasien inklusi demam 2 atau >2 hari

(-)ve (+)ve

NS1 AG test

• Trombosit

• Lekosit

• Monosit Darah rutin

LPB Darah rutin

Gambar 10

• Trombosit

• Lekosit

• Monosit

LPB

Gambar 10. Kerangka Kerja

3.10. Bahan, Peralatan dan

Cara Kerja

Dilakukan pemeriksaan laboratorium 1. NS-1 Ag test 2. Darah rutin

3.10.1. Dilakukan pemeriksaan NS-1Ag test

Seluruh pasien degan panas 2 hari atau lebih yang memenuhi kriteria inklusi Dilakukan pemeriksaan NS1-Ag test, dibagi 2 kelompok NS1-Ag (+) dan NS1-Ag(-) Kit NS1-Ag dengan nama dagang Platelia Dengue NS1Ag yang menditeksi antigen virus dengue pada serum darah manusia. Dalam satu kit terdiri dari 10 kemasan (R1-R10). RI terdiri dari mikroplate yang berisi murine monoklonial antibodi (MAb), R2 adalah larutan pencuci R3 negatip kontrol, R4 cut-off kontrol, R5 positip kontrol,R6 larutan konjugasi, R7 sebagai pelarut, R8 sebagai pelarut zat pewarna, R9 sebagai zat pewarna, R10 sebagai penghenti reaksi. Prinsip kerja adalah reaksi antibodi-antigen. Kit menggunakan murine monoklonial antibodi (MAb), bila sampel mengandung NS-1Ag akan berikatan dengan MAb membentuk immun komplek MAb-NSNS-1Ag-MAb, dengan reaksi pewarnaan khromogenik, dibaca menggunakan metode Mikroelisa (EIA), yang dibaca pada gelombang 450/620nm dengan alat Microelisa reader membandingkan optikal density sampel dengan optical densiti kontrol. Bila rasio <0,5 diinterprestasi sebagai negative, bila rasio > atau sama dengan 0,5 atau <1,0 diinterprestasikan ragu- ragu, bila rasio > atau sama dengan 1,0 maka diinterprestasikan positive.

Prosedur kerja:

1. Menyiapkan larutan pencuci yaitu mencampur R2 30ml dalam air 270ml air destilasi (1:10)

2. Mempersiapkan larutan konjugasi R6 250ml dalam R7 12,25ml (1:50) 3. Isi R7 ke mikroplate 50µl

4. Masukkan larutan R3, R4, R5 dan sample kemikroplate 50µl

5. Masukkan larutan knjugasi 100µl ke mikroplate, terjadi perubahan warna dari warna orange menjadi hijau

6. Inkubasi dalam inkubator dengan temperatur 37 derajat celsius selama 90 menit

7. Siapkan kromogen yaitu larutan R9+R8 1:11, sebelum selesai inkubasi 8. Isap dan cuci 6 kali dengan larutan R2 memakai alat washer

9. Masuk 160µl larutan kromogen ke mikroplate

10.Inkubasi selama 30 menit pada temperatur ruangan 18-30 derajat celsius dan pada tempat gelap

11.Masukkan larutan R10 ke mikroplate100µl untuk menghentikan reaksi 12.Baca dengan alat Mikro Ellisa Reader dengan gelombang 450/620nm

Peralatan

Dibawah ini ditampilkan peralatan yang dipergunakan 1 Kit dan alat inkubator

Gambar11. Kit Platellia NS1 Ag (Biorad)

2 Washer dan Mikro Ellisa Reader

Gambar 13. Washer

Gambar15. Printer

Masing-masing kelompok dilakukan pemeriksaan darah rutin ,melihat trombosit, lekosit, monosit dan sedian hapus darah untuk melihat LPB.

3.10.2. Dilakukan pemeriksaan hapusan darah

Alat yang diperlukan : Objek gelas, kaca penggeser ( objek gelas/ dek gelas dan hemolet) dan regensia : Larutan Giemsa.

Cara membuat:

1. Diambil objek gelas yang bersih, kering dan bebas debu dan bebas lemak. Dan juga kaca penggeser (objek gelas) yang mempunyai sisi pendek yang rata sedangkan salah satu sudutnya dipotong sedikit.

2. Ujung jari pasien dibersihkan dengan alkohol, biarkan kering, kemudian tusuk dengan hemolet yang mana arah tusukan membuat siku/tegak lurus dengan garis-garis jari.

3. Pegang dengan tangan kanan sebuah kaca objek dan sentuhankan setetes darah kecil padanya tanpa menyentuh kulit jari pasien. Letakkan kaca tersebut diatas meja dengan tetesan darah di sebelah kanan.

4. Pegang dengan tangan kanan sebuah kaca objek penggeser dan letakkan sisi pendeknya disebelah kiri tetesan darah. Kemudian gerakkan kearah tetesan darah sehingga menyentuhnya.

5. Darah yang telah menyebar kesisi pendek kaca objek segera dihapuskan kea rah kiri sambil memegang dengan posisi miring (30-45 derajat)

6. Biarkan hapusan kering, setelah itu beri tanda/kode.

7. Letakkan sediaan diatas rak, kemudian sedian difiksasi dengan methanol (metal alkohol.) selama 5-7 menit. Bila menggunakan alkohol absolute fiksasi harus 15-20 menit.

8. Setelah alkohol dibung bubuhi sediaan dengan larutan kerja Giemsa selama 20 menit.

9. Buang zat warna dan bilas dengan air kran, keringkan sedian tegak lurus di atas kertas saring

Pembacaan hapusan darah tepi dilakukan oleh petugas yang berbeda dengan petugas laboran yang memeriksa NS-1Ag test dan peneliti akan memeriksa ulang.

3.10.3. Dilakukan hitung jenis lekosit Cara kerja

1. Periksa hapusan darah yang telah diwarnai dan dikeringkan dibawah mikroskop dengan pembesaran 10 ×, cari dimana eritrosit tersebar merata. Biasanya terdapat dibagian tipis sediaan.

2. Lensa objektif diganti dengan pembesaran 40×, kemudian 100×, dan sediaan diberi minyak imersi.

3. Golongkan dan catat tiap sel berinti pada daerah yang dilalui sampai genap 100 sel. Kemudian masing-masing dibuat persentasenya

3.10.4. Morfologi LPB

Lebih besar dari ukuran limfosit, dengan pewarnaan Giemsa , sitoplasma basofilik, biru gelap, pada bagian pinggir nukleous lobulated. Inti bulat atau oval , bentuk ginjal terbagi atau letak eksentrik, sedikit kromatin dibandingkan limfosit. 3.10.5 . Nilai diagnostik

Dilakukan pemeriksaan LPB serial setiap hari. LPB akan memperlihatkan, LPB pada dengue mencapai puncak pada hari ke sekian. Dan menunjukkan rata-rata persentasi LPB, diperoleh nilai cut off atau titik batas sensitivitas dan spesifisitas. Membandingkan angka rata-rata % LPB pada orang dengue dan tidak dengue secara serial. Perhitungan student t test terhadap angka rata- rata % LPB pada kelompok dengue dan tidak dengue. Pemeriksaan hematologi terdiri dari, jumlah lekosit, jumlah trombosit, % LPB. Dilakukan penilaian statistik tunggal, sensitiviti, spesitiviti, predictive value LPB terhadap NS1-Ag. Dilakukan penilaian statistik berganda

sensitiviti, spesitiviit, LPB dengan trmbosit, Dilakukan penilaian statistik berganda sensitiviti LPB dengan lekosit.. Dilakukan penilaian statistik LBP dengan monosit .Dilakukan penilaian statistik LBP dengan lekosit dan monosit

Dalam hitung jenis lekosit, LPB termasuk kedalam kelompok limfosit. Contoh angka lekosit : 15000.

Batang : 2% Segmaen : 45% Eosinofil : 0%

Limfosit : 50% (LPB 10%) Monosit : 3%

Basofil :0%

--- jumlah : 100%

LPB 10% dari total sel lekosit , dari 50% limfosit terdapat 10% LPB Jumlah absulut LPB dengan mengalikan % LPB dengan lekosit. Jumlah absulut LPB :10% × 1500

3.10.6. Analisa data

Data yang terkumpul diolah dengan menggunakan program SPSS. Pengujian statistik yang dilakukan dengan tes diagnosik, menghitung sensitivitas, spesitifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, Index Yauden dan Reciever Opreting Charasteristi(ROC).Untuk membandingkan nilai rata-rata dua kelompok dilakukan uji-t.

• Dilakukan perhitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip.dengan rumus

BAKU EMAS

Ya TIDAK JUMLAH HASIL UJI YA A B A+B TIDAK C D C+D A+C B+D A+B+C+D A= positip benar (true positip)

B= positip semu (false positip) C= negatip semu (false negatip) D= negatip benar (true negatip)

Sensitifitas = A/(A+C)= positip benar/ positip benar+ negatip semu Spesitifias = D/(B+D)= negatip benar/ negatip benar+positp semu Nilai ramal positip = A/(A+B)= positip benar+positip semu

Nilai ramal negatip = D/(B+D)= negatip benar+negatip semu

• Mencari nilai cut off atau titik batas sensitivitas dan spesitivitas

• Uji t test : membandingkan LPB pada kelompok dengue dan tidak dengue 1. membandingkan LPB dengan NS1- Ag

2. membandingkan LPB + trombosit 3. membandingkan LPB + lekosit 4. membandingkan LPB + monosit

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit di Kota Medan. Subjek penelitian terdiri dari 63 subjek yang dirawat di RS. Semua subjek yang dirawat yang telah panas 2 hari diperiksa NSIAg, Sejumlah 63 subjek. Sejumlah 38 orang (60,32%) yang diperiksa dijumpai NSIAg tes positip, sejumlah 25 orang (39,68%) subjek dijumpai NS1Ag tes negatip. Dua subjek dari kelompok subjek NS1Ag negatip selama masa

perawatan satu subjek dijumpai Malaria falciparum sehingga dikeluarkan dari subjek penelitian. Satu subjek yang lainnya selama masa rawatan dijumpai Appendicitis

sehingga dikeluarkan dari subjek penelitian, sehingga subjek penelitian akhir 61 subjek. Kelompok subjek yang positip NS1Ag tes dan kelompok subjek dengan negatip NS1Ag tes dilakukan pemeriksaan secara seri setiap hari LPB, hemoglobin, hematokrit, limfosit, monosit, seperti alur di bawah ini

,

Gambar 16. Alur Pemeriksaan NSIAg

NS1Ag(+)

Pasien demam ≥2 hari

LPB,Hb,Ht Trombosit,Limfo sit,Mononosit LPB, Hb,HT,

Trombosit,limfosit Monosit

4.1 Jumlah Kasus Menurut Hari Demam

Jumlah kasus menurut hari demam mulai hari ke 2 sampai hari ke 8 dapat dilihat dalam tabel

Tabel 1: Jumlah Kasus Menurut Hari Demam

Hari Semua kasus (N=61) Dengue Non Dengue

2 3 1 2

3 7 5 2

4 28 18 10

5 44 30 14

6 34 23 11

7 21 18 3

8 7 5 2

Tabel ini menampilkan jumlah pasien menurut hari demam untuk kelompok dengue dan kelompok non dengue, jumlah kasus hari ke 5 demam yang terbanyak baik kelompok dengue maupun non dengue, hal ini menunjukkan bahwa pasien yang dirawat atau masuk RS yang terbanyak pada hari ke 5 demam.

4.2 Nilai Diagnostik LPB

Nilai diagnostik LPB bertujuan untuk melihat persentase LPB, apakah dapat membedakan antara infeksi dengue dengan infeksi non dengue. Untuk memperoleh nilai diagnostik ini peneliti melakukan pemeriksaan serial persentase LPB setiap hari, LPB pada dengue mulai meningkat pada hari ke 4 demam mencapai puncak pada hari ke 7 demam, seiring dengan peningkatan respon immune yang dimulai hari ke 5 demam, hal ini memberi dugaan LPB muncul sebagai respon immune.

Rata-rata % LPB dari Hari ke-1 sampai 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8

Hari ke-R a ta -ra ta % L P B Dengue Non Dengue

Gambar 17. Rata-rata % LPB

Gambar ini menunjukkan harga rata-rata persentase LPB menurut hari sakit.

Rata-rata % LPB mulai meningkat pada hari ke 3 demam mencapai puncak pada hari ke 7 demam. Tampak perbedaan grafik LPB pada dengue dan non dengue.

4.3 Perbandingan Rata-rata Persentase LPB

Perbandingan angka rata-rata persentase LPB pada dengue dan non dengue pada hari ke 2 sampai hari ke 8 dapat dilihat pada tabel berikut ini

Tabel 2: Rata-rata % LPB

Angka rata-rata % LPB Hari

Dengue NS1Ag(+) N Non Dengue

NS1Ag(-) n

P

2 2 ± 0 1 0,5 ± 0,707 2 P>0,05

3 2,40 ± 2,702 5 2,00 ± 2,828 2 P>0,05

4 4,06 ± 3,621 18 1,70 ± 1,252 10 P<0,05

5 5,07 ± 3,732 30 2,79 ± 3,309 14 P<0,05

6 6,07 ± 3,747 23 3,09 ± 3,300 11 P<0,05

7 8,44 ± 3,776 18 5,67 ± 4,619 3 P<0,05

4.4 Jumlah LPB

Sejumlah subjek yang diperiksa NS1Ag sebagai baku emas, yang memiliki NS1Ag (+) sejumlah 38 orang, yang memiliki jumlah LPB ≥4% sejumlah 30 orang yaitu 78,88%, sejumlah 8 orang dari subjek kelompok NS1Ag (+) kekurangan jumlah hari untuk pemeriksaan secara seri LPB. Sejumlah 21 subjek kelompok NS1Ag (-) yang memiliki jumlah LPB ≥4% sejumlah 5 orang (23,84%)

Perhitungan student t- test terhadap angka rata-rata persentase LPB pada kelompok dengue dan non dengue tampak pada tabel ini. Pada hari ke dua dan hari ke tiga perbedaan tidak bermakna P>0,05 tetapi mulai hari ke empat sampai hari ke tujuh perbedaan bermakna P<0,05.

Berdasarkan hasil ini, bahwa persentase LPB dapat membedakan infeksi dengue dan non dengue sejak hari ke 4 demam sampai hari ke 7 demam, sehingga persentase LPB pada penelitian ini dapat digunakan untuk kepentingan klinis membantu diagnosis infeksi dengue. Perhitungan dilanjutkan untuk mencari titik potong persentase LPB yang menghasilkan test diagnostik yang baik. Pengolahan data dilakukan dengan mengambil titik potong LPB sejak dari 2% sampai 17%. Mencari sensitifvitas, spesifisitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, Index Youden.

4.4 Sensitivitas, Spesifisitas, Nilai ramal positip dan Nilai ramal negatip, Index Youden

Dari sekian hasil persentase LPB, LPB >3% mulai menunjukkan sensitivitas yang lebih baik dari LPB 2% dan LPB 6% sensitivitas mulai menurun, sehingga peneliti mengambil rata-rata % LPB mulai 3%, 4%, 5%. Hasil tersebut akan terlihat lebih jelas pada tabel dan kurve ROC. ROC merupakan suatu cara untuk menentukan titik potong dalam uji diagnostik. ROC merupakan grafik yang menggambarkan tawar menawar antara sensitivitas dengan spesifisitas. Sensitivitas digambarkan pada ordinat Y, sedangkan 1- spesifisitas digambarkan pada absis X. Penilaian kebaikan suatu hasil adalah bila semakin dekat kurve ROC ke garis diagonal semakin buruk

hasinya. Titik potong yang terbaik adalah titik terjauh di sebelah kiri dan atas garis diagonal.

Index Yauden adalah salah satu tes diagnostik untuk melihat kebaikan suatu hasil tes diagnostik, dengan rumus sensitivitas + spesitifitas – 1. Index yauden mempunyai nilai 0-1. Semakin baik suatu tes diagnostik semakin mendekati angka 1

Tabel 3: Sensitivitas, Spesifisitas, Nilai ramal positip, Nilai ramal negatip, Index Yauden

Hari Titik Potong LPB Sen Sp Pv (+) Pv(-) Y 2 3 4 5 6 7 8 ≥3% 0 20 55,56 66,67 86,96 100 100 100 50 80 64,28 73,37 0 50 0 50 83,33 80 86,96 85,71 83,33 66,67 20 50 47,37 72,73 0 100 0 -,03 0,4 0,3 0,59 0 0,5 2 3 4 5 6 7 8

≥ 4%

0 20 50 63,33 86,96 94,4 60 100 50 90 85,71 81,82 66,67 100 0 50 90 90 90,91 94,4 100 66,67 20 50 50 75 66,67 50 -0,3 -0,3 0,4 0,49 0,69 0,61 0,6 2 3 4 5 6 7 8

≥ 5%

0 20 44,4 50 86,96 88,89 60 100 100 100 92,77 81,82 66,7 100 - 100 100 93,75 90,91 94,12 100 66,7 33,33 50 46,42 75 50 50 0 0,2 0,40 0,42 0,69 0,50 0,6

Titik potong LPB ≥3%, ≥4%, ≥5% pada hari 4, 5, 6 bila dibandingkan memberi sensitivitas, spesitifitas yang hampir sama. Pada penelitian ini LPB ≥4% pada hari ke 4 demam sensitifvitas 50%, spesifisitas 90%, nilai ramal positip 90%, nilai ramal negatip 50%, Index Youden 0,4. LPB ≥4% pada demam hari ke 5 dengan sensitivitas

63,33%, spesitifitas 85,71%, nilai ramal positip 90%, nilai ramal negatip 50%, Index Youden 0,49. LPB >4% pada demam hari ke 6 dengan sensitivitas 86,96%, spesitifitas 81,82%, nilai ramal positip 90,91%, nilai ramal negatip 75%, Index Youden 0,69%. Sedangkan pada LPB ≥5% demam hari ke 4 sensitivitas 44,4%, spesitifitas 100%, nilai ramal positip 100%, nilai ramal negatip 50%, Index youden 0,4. LPB >5% demam hari ke 5 sensitivitas 50%, spesitifitas 92,77%, nilai ramal positip 93,75%, nilai ramal negatip 46,44%, Inden Youden 0,42. LPB ≥5% demam hari ke 6 sensitivitas 86,96%, spesitifitas 81,82%, nilai ramal positip 90,91%, nilai ramal negatip 75%, Index Youden 0,69%. Bila dibandingkan Index Youden titik potong LPB ≥3%, ≥4%, ≥5% pada hari ke 5 demam yaitu masing-masing 0,3, 0,49, 0,42, yang tertinggi adalah pada titik potong LPB ≥4% yaitu 0,49 merupakan titik potong terbaik. Sehingga cut off point yang diambil adalah titik potong LPB ≥4%. Cara lain untuk melihat kebaikan tes diagnostic dengan menggambar kurve ROC.

ROC Saat Titik Potong 4% dan 5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1-Spesifisitas

S

e

n

s

itif

ita

s

4% 5%

Pada grafik ini titik potong LPB 4% dan LPB 5% menjauhi garis horizontal, artinya hasil uji semakin baik, menurut Sudigdo titik potong terbaik adalah titik terjauh dan

disebelah kiri atas garis diagonal, sehngga cut off point yang terbaik adalah LPB ≥4%

4.5 Jumlah Absolut LPB

Jumlah absulut LPB yaitu jumlah LPB dibandingkan dengan jumlah keseluruhan lekosit, dalam hal ini ingin melihat hubungan LPB dengan lekosit

Angka rata-rata % absolute LPB menurut demam hari ke 2 sampai hari ke 8 tampak pada tabel V jumlah absolute LPB tertinggi pada hari ke 7 demam. Pada penelitian ini jumlah absolute LPB dihitung dengan mengalikan persentase LPB dengan jumlah lekosit.

Tabel 4: Rata-rata % absolute LPB

Rata-rata % absolute LPB Hari

Dengue Non Dengue

2 3 4 5 6 7 8

112 ± 0 112,2 ± 110.689 140,9444 ± 145.22092 175,3333 ± 154.82790 336,8696 ± 367.15631 432,6667 ± 338.59832 400,6 ± 208.30098

28 ± 39,598 108 ± 152.73506 66,1 ± 67.34728 120,5 ± 1 49.09664

113,1818 ± 100.25050 199,3333 ± 162.80152 92 ± 31.11270

Tampak pada tabel ini jumlah absulut LPB tertinggi pada hari ke 7 demam pada penelitian ini jumlah absulut LPB dihitung dengan mengalikan persentase LPB dengan jumlah lekosit.

Rata-rata Absolut LPb dari hari ke-2 sampai 8 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

2 3 4 5 6 7 8

Hari ke R a ta -r a ta A b s olut LP b Dengue Non Dengue

Gambar 19. Rata-rata Absulut LPB

Pada gambar terlihat LPB absulut meningkat pada hari ke 4 demam sampai demam hari ke 7 demam, mulai turun di hari ke 8 demam, sedangkan jumlah lekosit hari ke 3 demam mulai turun terendah pada hari ke 5 demam, akan naik setelah hari ke 7 demam, hal ini tidak sesuai antara peningkatan LPB dengan menurunnya jumlah lekosit secara keseluruhan, seandainya LPB berasal langsung dari sumsum tulang semestinya pada fase awal akan ikut turun tetapi justru meningkat, hal ini membuat dugaan LPB bukan berasal dari sumsum tulang tetapi di luar sumsum tulang. 4.6 Jumlah Lekosit

Tabel 5. Rata-rata lekosit

Rata-rata lekosit Hari

Dengue Non Dengue

2 3 4 5 6 7 8

5600 ± 0 3920 ± 1463.557 3394,44 ± 1218.230 3450 ± 1804.926 3686.96 ± 2061.399 4861,11 ± 2405.665 5980 ± 1042.593

4050 ± 2192.031 4900 ± 707.107 3670 ± 1292.758 4421,43 ± 1941.125 4318,18 ± 1702.245 3533,33 ± 850.490 3650 ± 212.132

Angka rata-rata lekosit dari hari ke 2 sampai hari ke 8 dapat dilihat pada tabel, lekopeni pada penelitian ini adalah kurang dari 5000/ul. Lekopeni mulai hari ke 3 demam terendah pada hari ke 5 dan kembali ke normal pada hari ke 7 secara progresif Dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Rata-Rata Leukosit dari Hari ke-2 sampai 8

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

2 3 4 5 6 7 8

Hari

ke-R

a

ta

-R

a

ta

L

e

u

k

o

s

it

Dengue Non Dengue

Gambar 20. Rata-rata lekosit

4.7 Sensitivitas, Spesitifitas, Nilai ramal positip, Nilai ramal negatip

Sensitivitas, spesitifitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatip. Lekosit < 3000, < 4000 dan < 5000 untuk dengue dan non dengue dari hari ke dua sampai hari ke delapan dapat dilihat pada tabel 6 berikut ini

Tabel 6: Sensitivitas, Spesitifitas, Nilai ramal positip, Nilai ramal negatip lekosit >3000, >4000, >5000 pada dengue

Hari Titik Potong

lekosit Sen Sp Pv (+) Pv(-) N

2 3 4 5 6 7 8 < 3000 0 20 27,78 53,33 43,48 22,22 0 50 100 70 78,57 81,82 66,67 100 0 100 62,5 84,21 83,33 80 0 50 33,33 35 44 40,91 12,5 28,57 3 7 28 44 34 21 7 2 3 4 5 6 7 8 < 4000 0 40 72,22 66,67 65,22 38,89 0 50 100 30 57,14 63,64 33,333 0 0 100 65 76,92 83,33 77,78 0 50 40 37,5 44,44 43,75 8,33 0 3 7 28 44 34 21 7 2 3 4 5 6 7 8 < 5000 0 60 94,44 76,67 78,26 50 0 50 50 20 35,71 27,27 0 0 0 75 68 71,88 72 75 0 50 33,33 66,67 41,67 33,33 0 0 3 7 28 44 34 21 7

Titik potong leukosit <3000, <4000, <5000 yang memberi sensitivitas tinggi yaitu pada titik potong lekosit <5000 dengan sensitivitas 94,44 % pada hari ke empat. Hal ini sesuai dengan batasan lekopeni WHO yaitu <5000. Seiring semakin rendah jumlah lekosit, dijumpai semakin tinggi spesitifitas dan nilai ramal positip, Penyebab lekopeni terutama dijumpai depresi sumsum tulang, sumsum tulang pada hari ke 4 mengalami hiposellular dengan tidak ada granulopoisis, setelah demam selesai sumsum tulang kembali normosellular. (Isnar, 2006)

4.8 Hematokrit

Rentang hemotokrit pada penelitian ini adalah 36 - 48 %. Pada penelitian ini tidak dijumpai hemokonsentrasi yaitu peninggian Ht > 20%. Ataupun perbandingan hematokrit dengan hemoglobin > 3,3. (Espinosa)

Tabel 7. Hematokrit

Rata-rata Hematokrit Hari

Dengue Non Dengue

2 3 4 5 6 7 8

48 ± 0 40 ± 5,099 40,806 ± 2,8756 41,017 ± 5,0900 38,96 ± 4,039 39,89 ± 4,714 40,00 ± 1,871

43 ± 0 37 ± 7.071 39,810 ± 4,5613 39,786 ± 4,3884 36.91 ± 6,410

39,00 ± 5.00 40,00 ± 5,657

4.9 Trombosit

Jumlah trombosit pada pemeriksaan seri setiap hari selama masa perawatan Angka rata- rata jumlah trombosit yang diperoleh dari hari ke 2 sampai hari ke 8 Dapat dilihat di tabel, Jumlah trombosit mulai turun pada demam hari ke 4, pada demam hari ke 6 angka rata-rata trombosit terendah, pada demam hari ke 7 akan naik secara progresif. Penurunan jumlah trombosit disebabkan banyak faktor dan banyak teori yaitu perubahan pada sumsum tulang terjadi gangguan pematangan elemen pada fase demam, terjadi peningkatan kebutuhan dan peningkatan penghancuran akibat reaksi silang auto antibodi-trombosit yang dipicu produksi

IL-6, adanya kompleks immun pada permukaan trombosit dan pemusnahan retikulaendotel. (Nimmannitya,1999, Soegijanto2003)

Tabel 8: Rata-rata Trombosit

Rata-rata trombosit Hari

Dengue Non Dengue

2 3 4 5 6 7 8

162.000 ± 0

129600 ± 97710.286 98255,56 ± 43450.800 71303.33 ± 35218.358 54952.17 ± 39768.693 78500 ± 58155.218 63120 ± 52225.205

44800 ± 526008.704 123500 ± 9192,380 113400 ± 40000.556 80500,00 ± 42529,176 75000,00 ± 49996.000 60666.67 ± 11060.440 89500,00 ± 10606.606

Trombosit mulai turun pada demam hari ke 4, terendah pada demam hari ke 6, naik kembali pada demam hari ke 7

Rata-rata Trombosit pada hari ke-2 sampai 8

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000

2 3 4 5 6 7 8

Hari ke-R a ta -r a ta Tr om bo s it Dengue Non Dengue

Gambar 21. Rata-rata Trombosit.

Trombositopeni mulai hari ke 4 terendah pada hari ke 6 demam, naik kembali secara progresif pada hari ke 7 demam.

4.10 Sensitivitas, spesifisitas, Nilai normal positif, dan Nilai normal negative, angka trombosit < 75.000, < 100.000, < 125.000 dan

Tabel 10

Hari Trombosit Sen Spes Pv (+) Pv(-) γ 2 3 4 5 6 7 8 < 7500 0 40 27,77 60 73,913 50 80 50 100 80 50 36,3636 0 100 0 100 71,4286 72 70,8333 75 100 50 40 38,0952 36,8421 40 0 66,67 -0,5 0,4 0,07 0,1 0,1028 -0,5 0 0,8 2 3 4 5 6 7 8 < 100.000 0 40 50 80 86,9565 66,6667 80 0 100 70 28,57143 18,1818 0 0 0 100 75 70,5882 68,9655 80 66,6667 0 40 43,75 40 40 0 0 -1 0,4 0,2 0,08577 0,0514 -0,3333 -0,2 2 3 4 5 6 7 8 < 125.000 0 40 61,1111 93,3333 91,3043 83,3333 80 0 50 50 21,42857 9,09091 0 0 0 66,6667 68,75 71,7949 67,7419 83,3333 66,6667 0 25 41,6667 60 33,3333 0 0 -1 -0,1 0,1 0,14762 0,004 -0,667 -0,2 2 3 4 5 6 7 8 < 150.000 0 40 94,4444 100 95.6522 83,3333 100 0 0 20 7,142857 9,09091 0 0 0 50 68 69,7674 68,75 83,3333 71,4286 0 0 66,6667 100 50 0 0 -1 -0,6 0,1444 0,07143 0,0474 -0,1667 0 Bila diamati titik potong trombosit pada tabel ini titik potong trombosit < 150.000 pada hari demam ke 4 mempunyai sensitivitas tertinggi yaitu 94,44% dibandingkan titik potong trombosit <100.000 dan titik potong trombosit <75000 pada hari yang sama. Nilai ini penting untuk penapisan diagnosis. Kriteria trombositopenia WHO

yaitu jumlah trombosit <100.000 pada penelitian ini memperlihatkan sensitivitas pada hari demam ke 4 yaitu 50%.

4.11 Penelitian Perbandingan Beberapa Kriteria

Pada penelitian ini peneliti menyusun 6 kriteria batasan untuk LPB positif dalam persentase ≥ 4%, batasan untuk lekopeni < 5000. batasan untuk monositosis >8. Untuk trombosit dengan trombosit < 150.000 dan trombosit < 100.000.

Kriteria: I. LPB

II LPB + Trombositopeni < 150.000 III LPB + Trombositopeni < 100.000 IV LPB + Lekopeni

V LPB + Monositosis

Tabel 11 Perbandingan Beberapa Kriteria

Hari ke- Alternatif Sen Sp Pv (+) Pv(-) γ

2 I II III IV V VI 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0 66.67 33.33 33.33 66.67 66.67 33.33 0 0 0 0 0 0 3 I II III IV V VI 20 0 25 25 100 25 50 60 66.67 66.67 40 75 50 0 50 50 40 50 20 60 40 40 100 50 -0.3 -0.4 -0.08 -0.08 0.4 0 4 I II III IV V VI 50 33.33 40 32 53.85 37.5 90 62.5 100 33.33 80 68 90 40 100 80 70 52.94 50 55.56 16.67 5.56 66.67 53.125 0.4 -0.04 0.4 -0.35 0.34 0.06 5 I II III IV V VI 63.33 44.12 46.51 37.5 60 45.45 85,71 50 100 33.33 66.67 64.52 90 75 100 60 60 64.52 50 20.83 4.17 16.67 66.67 45.45 0.49 -0.06 0.47 -0.29 0.27 0.099 6 I II III IV V VI 86.96 65.52 68.75 65.38 71.43 68.75 81.82 40 100 37.5 46.15 34.62 90.91 86.36 100 77.27 68.18 56.41 75 16.67 16.67 25 50 47.37 0.69 0.06 0.69 0.03 0.18 0.03 7 I II III IV V VI 94.44 86.67 83.33 83.33 86.67 83.33 66.67 16.67 0 11.11 16.67 16.67 94.44 72.22 83.33 55.56 72.22 60 66.67 33.33 0 33.33 33.33 40 0.61 0.03 -0.17 -0.06 0.03 0 8 I II III IV V VI 60 50 42.86 0 25 42.86 100 100 0 40 33.33 100 100 100 100 0 33.33 100 50 25 0 50 25 33.33 0.6 0.5 -0.57 -0.6 -0.42 0.43

ROC Alternatif I pada hari ke-2 sampai 7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1-spesifisitas s e n s it ifit a s Alternatif I

Gambar 22. Kriteria I LPB Titik potong terjauh dan teratas dari garis diagonal

ROC Alternatif III pada hari ke-2 sampai 7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1-spesifisitas s e n s it ifit a s Alternatif III

Gambar 23. Kriteria III LPB + Trombosit < 100.000. Titik potong jauh dan diatas garis diagonal

Jadwal pelaksanaan

No Kegiatan Bulan

April Mei Juni Juli Agustus

1 Persiapan Xx Xx

2 Pelaksanaan penelitian Xx xx

3 Analisa data xx

4 Penulisan laporan Xx

5 Penyajian hasil penelitian Xx

DAFTAR PUSTAKA

Avirutman P, et all,2006. Vascular leakage in severe dengue virus infection; A potential role for the for the non structural viral protein NS1 and complement. Pubmed, J infect Dis, 193(8): 1078-88

Bratawijaya, KG, 2006. Imunologi Dasar, FKUI, Jakarta, Ed-7, : 6- 135 Dussart.P, 2006. Evaluation Of An Enzyme Immonoassay For Detection Of

Dengue Virus NS1 Antigen In Human Serum, Clinical and Vaccine Immunologi, 1185-89

Doveren, BJ. 2006. Blood Disorder. In : Pathophysiologi Of Disease. Lange Medical Book, North Amerika, ed -15th.:115-149

Depkes RI, 2005. Pedoman Penatalaksanaan klinis Infeksi Dengue Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta.

Espinosa.J.N.,et all,2005. Clinical Profile Of Dengue Hemorragic Fever in mexico, Seilo Public Health . vol 47

Gatot Djadiman, 2004. Perubahan Hematologi Pada Infeksi Dengue, Demam Berdarah Dengue, FKUI, Jakarta, Ed-4, : 44-45

Isnar.H, 2006. Dengue, Article, Emedicine

Jeffery, LK, 2006. Disorder Of Immun System, in :pathophysiologi Of Deasease. Lange Medical Book, north America, ed-15th.:32-58

Kumarasamy,V, et all, 2006. Evaluation of A Comercial Dengue NS1antigen Capture Ellisa For Laboratory Diagnosis Of Acute Dengue virus Infektion, Journal Of Virologi Methode

Kalayanarooj. S, Nimannnitya, 2000. Clinical and laborotory Presentation Of Dengue Patients With Different Serotypes, Dengue Buletin, 24

Roitt I, 2002. Dasar- Dasar Imunologi, edisi-8.: 15-77

LevinstonW, Jawet E,. Medical Microbiology. Lange Medical Book, Singopore, ed-6th.:336-63.

Malavage,GN, Fernando, S, Fernando, D J, Soneviratne,SL., 2004. Dengue Viral Infektion, Post grad med j. 80;588-601

Nimmannitya S, 1999. Dengue Hemorrhagic Fever.Disorder Of Haemostasis. Paravakas, F., 2002. T Lymphocyte in: mekanisme In haematology, Canada. Ed

3rd: 217-42

Roitt I, 2002. Dasar- Dasar Imunologi, edisi-8.: 15-77

Riadi W, Erwin.S, 2000. pemeriksaan Laboratorim Hematologi Sederhana, FKUI, Jakarta. Ed-2: 31-45

Soegijanto.S, 2004. Demam Berdarah Dengue dalam; Tinjauan Dan Temuan Baru di era 2003, Airlangga University Press, Surabaya.

Sutaryo,2004. Atlas Limfosit Plasma Biru, Demam Berdarah Dengue, FKUI, Jakarta. Ed-4; 188-90

WHO, 2005. DF, DHF, DSS in Indonesia.

W.S.J.L, 2000. Human Skin Langerhans Cell are target of Dengue Virus infection, nat med, 6816

Wuryadi.S, 1993. Uji Coba Tes Limfosit Plasma Biru Untuk Diagnosia Cepat Penyakit Demam berdarah Dengue, Center For Reserch And Development of Disease Control, Badan Litbang . Jakarta

Yueden.W.J., 1949. index For Rating Dignostic tes. NatinalBureau Of Standard, Washington .D. C