CONTOH STUDI KELAYAKAN BISNIS STU

PLACING SLIP

Reff No : 00/AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada

: Divisi Tehnik KP

Dari

: KP Janjarmasin

Tanggal

: 0A Oktober 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA
In. Tn.Tegak Sukma Judiman

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
Letak Risiko
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan

Kelas Kontruksi
Risiko Sendiri
Tarif premi
Out Go
Underwriting Anfo

: Tn.Tegak Sukma Judiman
: Ml. Pegadaian No./9 RT 0I Janjarmasin Kalsel
: Ml. Pegadaian No./9 RT 0I Janjarmasin Kalsel
: Gudang Pribadi ( 0937/)

: / Tahun
:
Jangunan
: Rp. 700.000.000,
Stok Jarang
: Rp. 4.000.000.000,
(Stok barang berupa : kelontong kosmetika,produk
baby cusson, bambi,fambo,sofe,karpet
plastik,ITK, payung)
: Kelas 3
: /0 % of TSA for Flexas
: 0,040 %o
: /A %
:
LAR : Nil untuk A tahun terakhir
Subject to survey
Existing di Is. Jerdikari (copy polis terlampir)
House keeping yang baik

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Hormat kami,

Parlin.S A -aisarah

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

PLACING SLIP

Reff No : 004AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada

: Divisi Tehnik KP

Dari

: KP Janjarmasin

Tanggal

: 06 Oktober 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi -achinery Jreakdown
(-J) dan Loss
of Profits (JA) Following -achinery Jreakdown
In. PT.Idiquatro Elektrikindo Perkasa

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Type OF Cover
(JA) following

: -achinery Jreakdown (-J) and Jusiness Anteruption

-achinery Jreakdown
Name of Ansured
: PT.Idiquatro Elektrikindo Perkasa
Iddress of Ansured : Ml. Lambung -angkurat No.7 Janjarmasin – Kalimantan
Selatan 70///
Plant A Risk Iddress
:
Terlampir
Period of Ansured : /0 -onths
From November 0A, 00/A to November 0A, 00/6
Sum Ansured
:
Terlampir
Plant name
: PT.Idiquatro Elektrikindo Perkasa
Occupation
: Power Plant
Anterest Ansured
: Section I – MACHINERY BREAKDOWN

The sum insured must be represent the new replacement
value of the
machinery to the maintenance and overhaul plus the
contractor’s fee.

Deductible

Section II – BUSINESS INTERUPTION
Loss of gross profit and increase in cost of working from
interruption and
interference in the business arising from any cause
indemnified under
section A.
Andemnity Period : 06 -onths
: Section I – MACHINERY BREAKDOWN
/0 % each and every loss, minimum ADR. /00.000.000,

Section II – BUSINESS INTERUPTION
Time excess for JA following -J 30 days minimum
ADR./00.000.000, a.o.a

and a.o.l
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Rate

:

-achinery Jreakdown
: 0,30 %
Jusiness Anteruption : 0,00 %
: 0A %

Out Go

Clauses

:

/. Ippraisement Clause
0. Iverage Relief Clause
3. Jankers Clause
4. Capital Idditions Clause
A. Currency Clause
6. Cyber Non Iggregation Cluase N-I 09/A
7. Deferred Premium Clause
8. Dispute Clause (IIUA No./6AIIUAA00/0)
9. Electronic Date Recognition Exclusion (Edre) Clause
/0.Endorsement 00/ Cover For Loss or Damage Due to
Strike, Riot and Civil Commotion (SRCC)
//.Errors Ind Omissions Clause
/0.Fire Jrigade Charges
/3.Fire Extinguishing Costs Clause
/4.General Exclusion of Software and year 0000 –
Problems
/A.Loss Notification Clause
/6.Nominated Loss Idjusters Clause
/7.Payment of Premium Warranty
/8.Payment on Iccount Clause

/9.Reinstatement Value Clause
00.Removal Of Debris Clause
0/.Waiver Clause
00.Cover For Extra Charge For Overtime,Night Work,Work
On Public Holidays,Express Freight Prorata Cancellation
Clause
03.Anstallment Clause

Underwriting Anfo

:

LAR : Nil untuk A tahun terakhir;
Subject to survey;
House keeping yang baik;
Pembayaran Anstallment 6 termin;
Existing di Is.Wahana Tata;
TAC disesuaikan dengan existing dari Iswata;
Potensi premi dari perusahaan tsb diatas sekitar
0,A -Atahun.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Parlindungan S A -aisarah
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

PLACING SLIP

Reff No : 00AAIAIAJM- PSA/A00/A
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: /3 Oktober 00/A
: Permohonan Persetujuan Ikseptasi -otor Vehicle
In. Dewi Indreana

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan Kantor Pusat untuk
akseptasi atas penutupan -otor Vehicle dengan data sebagai berikut :
Nama
: Dewi Indreana
Ilamat
: Ml.Jelitung darat No.78 Rt.0/0, Kel.Jelitung Utara,
Kec.Janjarmasin Jarat,
Kota Janjarmasin.
-erk & Type
: Kijang Annova G
Tahun Pembuatan : 00/0
Nomor Polisi
: DI 80/A DO
Nomor Rangka
: -HF/W40G4C003008A
Nomor -esin
: /TR7349473
Menis Kendaraan
: -inibus
Luas Maminan
: Gabungan + TMH Pihak AAA Rp.00jt
Harga Pertanggungan
: Rp.0/0.000.000,
Penggunaan Kendaraan : Pribadi
Periode
: /3 Oktober 00/A sAd /3 Oktober 00/6
Rate
: Gabungan : /,40 %
TMH sAd 00 jt
:/%
Out Go
: 0A %
Resiko Sendiri
: Rp.300.000, per kejadian
Underwriting Anfo :
Penggunaan mobil dengan supir pribadi
Subject to survey ( Foto terlampir )
Penempatan mobil dimasukkan ke garasi
Irea penggunaan mobil di kota Janjarmasin
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Parlindungan.SA-aisarah

PLACING SLIP

Reff No : 006AIAIAJM- PSA/A00/A
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: /6 Oktober 00/A
: Permohonan Persetujuan Ikseptasi Public Liability
In. PT.Panca Pastika -andiri

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan Kantor Pusat untuk
akseptasi atas penutupan Public Liability dengan data sebagai berikut :
CLISS OF ANSURINCE
: PUJLAC LAIJALATY POLACY
ANSURED
: PT.Panca Pastika -andiri
IDDRESS
: Ml.Prof.Dr.Soepomo No./AI Tebet
Makarta Selatan
SCOPE OF WORK : Iccess System -aintenance (at Cikarang site)
PERAOD OF COVER : / Mune, 00/A – 3/ -ay, 00/6
both dates inclusive at /0.00 o’clock local time
COVERIGE
: To Andemnify the Ansured against all sums which the Ansured
shall
become legally Liable to pay in respect of :
Iccidental Jodily Anjury to Third Party andAor
Iccidental Loss or Damage to Third Party Property
Happening in connection with the business or occurring
within the territorial limits during the period of insurance,
subject to Standard Policy Exclusion
TERRATORAIL LA-AT : Andonesian Territory
LA-AT OF LAIJALATY : Jodily Anjury
: ADR
0A,000,000 any one
person
ADR 0A0,000,000 any one accident
Property Damage
: ADR 0A0,000,000 any one
accident
Combined single limit : ADR /,000,000,000 any one
accident
and in aggregate for the hole period of
insurance
DEDUCTAJLE
:
An respect of Jodily Anjury
: NAL
An respect of Property Damage
: ADR
0A,000,000 a.o.a
CLIUSES
:
Andonesia Murisdiction Clause
Ibsolute Isbestos Exclusion Clause
Ibsolute Pollution Exclusion Clause
Notice Cancellation Clause
Loss Notification Clause
RITE PRE-AU: 0,0A %
OUT GO
:
3A %
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

UNDERWRATANG ANFO

:

Perusahaan sudah berpengalaman
Hubungan yang baik dengan sumber bisnis
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,

Parlindungan.SA-aisarah

PLACING SLIP

Reff No : 0/0AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada

: Divisi Tehnik KP

Dari

: KP Janjarmasin

Tanggal

: 04 November 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA
In. Tn.Herman Susilo

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
Janjarmasin Kalsel
Letak Risiko
Kalsel
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan

Kelas Kontruksi
Seng)
Risiko Sendiri
Tarif premi
Out Go
Underwriting Anfo

: Tn.Herman Susilo
: Ml. Soetoyo.S GG. Taruna AAA No.0A RT /8
: Ml. Soetoyo.S GG. Taruna AAA No.0A RT /8 Janjarmasin
: Gudang Pribadi ( 0937/)
: / Tahun
:
Jangunan
: Rp. 7A.000.000,
Stok Jarang
: Rp. 700.000.000,
(Stok barang berupa : Jarang Elektronik Dan Spare
Part Elektronik)
: Kelas 3 (Kayu Papan ulin, lantai Ulin, Itap
: /0 % of TSA for Flexas
: 0,040 %o
: /A %
:
LAR : Nil untuk A tahun terakhir
Subject to survey
Existing di Is. Jerdikari (copy polis terlampir)
House keeping yang baik

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Hormat kami,

Parlin.S A Faisal Rachman

PLACING SLIP

Reff No : 0//AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada
Dari

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin

Tanggal

: 04 November 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA
In. Abu Hajjah -uslihah

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
Letak Risiko
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan
Kelas Kontruksi
Keramik, Itap Seng)
Risiko Sendiri
Tarif premi
Out Go
Underwriting Anfo

: Abu Hajjah -uslihah
: Ml. Galuh Sari No.06 RT /3 Janjarmasin Kalsel
: Ml. Galuh Sari No.06 RT /3 Janjarmasin Kalsel
: Rumah Tinggal ( 0976)
: / Tahun
:
Jangunan
: Rp. 3A0.000.000,
Anventaris
: Rp. /00.000.000,
: Kelas 3 ( Kayu Papan UlinAPlesteran, Lantai
: /0 % of TSA for Flexas
: 0,AA80 %o
: /A %
:
LAR : Nil untuk A tahun terakhir
Subject to survey
Existing di Is. Jerdikari (copy polis terlampir)
House keeping yang baik

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Hormat kami,

Parlin.S A Faisal Rachman

PLACING SLIP

Reff No : 0/0AIAIAJM- PSA/A00/A
Kepada
Dari

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin

Tanggal
Perihal

: /8 November 00/A
: Permohonan Persetujuan Ikseptasi Heavy Equipment
In. PT.Cipta Sarana -akmur

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Type OF Cover
: Heavy Equipment Ansurance
Name of Ansured
: PT. Cipta Sarana -akmur
Iddress of Ansured : Ml. I. Yani, K-. // Janjarmasin
Plant A Risk Iddress
: Kalimantan selatan & Kalimantan Tengah
Period of Ansured : 03 -onths
From November 03, 00/A to Februari 03, 00/6
Plant name
: PT. Cipta Sarana -akmur
Occupation
: -ining, Driling etc, untuk pembukaan Lahan Sawit
(Reclearing Hutan untuk
Lahan Sawit) dan Konstruksi MalanAJangunan
Anterest Ansured
:
/. Jrand
: Komatsu
Type
: Wheel Loader WIA00 3
Year Juilt
: 00/4
Serial No
: A4006
Colour
: Kuning
0. Jrand
: Hitachi Hyadraulic Excavator
Type
: Z/0/0F AG
Year Juilt
: 00/3
Engine No
: DCDF0C00060876
3. Jrand
: Hitachi Hyadraulic Excavator
Type
: Z/0/0F AG
Year Juilt
: 00/3
Engine No
: DCDF0C00060877
Klausula

:

/. Iverage relief clause 8A%
0. New Replacement Value

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

3.
4.
A.
6.

Deductible
30.000.000, a.o.a

Exclude off Shore & underground Construction andAor activies
EDRC “I”
Cover on site project only
Excluding third party liability
Warranted that the insured object shall not used on
bargeApontoon or other water vehicle.
7. Constructive total loss (/00% of ICV)
8. No Cover whils on bargeApontoonALCT (working andAor in
transit, including loading and unloading)
9. Excluding third party liability
/0.Equipment shall be operated by experience and skilled
program
//.Warranted skilled and lisenced operator
/0.Extension IOG Clause
/3.Expressed continuing warranty
/4.Expressed sabotage & terrorism
/A.Anvoice by authorized dealer
/6.Waranted that the insured object has not police registration
number and not use on public road
/7.Tertanggung di wajibkan menginformasikan kepada
penanggung setiap perpindahan alat berat dari satu lokasi ke
lokasi lain, paling lambat 3x 04 jam sejak alat berat itu di
pindahkan dari lokasi awal.
/8.Theft must be forcible
/9.Provide detail of HE ( engine & chassis)
00.Subject to security guard warranty 04 hours when HE not in
use
0/.Loss notification clause /4 days
00.-aintenance standard and good operation
03.Not operated on barge A pontoon andAor vessel
04.Operated by skilled and authorized personel
0A.Cyber risk excluding clause
06.-aksimum jarak inland transit / (satu) kilometer (K-)
07.Premium payment warranty /A hari
08.Cover including inland transit (-ax. A times movement)
09.Terrorism exclusion clause.
: Huru Hara : Partial Loss : /0% of Claim -in. Rp.

Total Loss : /0% of SAAUnitAKejadian
Casco
: /0% of Claim minimum : ADR
30.000.000,
Theft
:/A% of Claim min. ADR 0A.000.000,
Anland transit
: /A% of calim minimum : ADR
0A,000.000,
Riot Strike malicious damage civil commotion /A% of claim
mimimum ADR
0A.000.000, for any one occurrence
Kondisi Pertanggungan : Comprehensive+IOG+Anland transit.
Objek Pertanggungan : 3 Unit Ilat Jerat
Harga Pertanggungan : Rp. 4.138.000.000,00 terdiri dari :
Komatsu
: Rp. /,8A0,000,000,00
Hitachi Hydraulic Excavator
: Rp. /./44.000.000,00
Hitachi Hydraulic Excavator
: Rp. /./44.000.000,00
Rate
: 0,0%
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Jrokerage
Underwriting Anfo

: 0A%
:

LAR : Nil untuk 0 tahun terakhir;
Existing di Is. Ramayana Tbk dan -itra -arpaya
Tbk
Di operasikan oleh tenaga berpengalaman, dan
berlisensi
Perusahaan tersebut memiliki 08 unit alat berat
yang rencananya apabila jatuh tempo dari
perusahaan Isuransi lain akan di berikan ke
Isuransi Antra Isia serta aset lainnya
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,

Parlindungan S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 0/3AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada

: Divisi Tehnik KP

Dari

: KP Janjarmasin

Tanggal

: /8 November 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA
In. PT. Panca Pastika mandiri

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
jakarta Selatan
Letak Risiko
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan
/.000.000.000,

Kelas Kontruksi
Tarif premi
Out Go
Underwriting Anfo

: PT. Panca Pastika mandiri
: Ml. Kalibata Andah Im /4, Ml. Rajawali indah,
: Ml. Kalibata indah I-./4 RtARw:007A06 jakarta Selatan
: Kantor A 097/
: / Tahun
:
Jangunan Lantai 0
: Rp.
Anventaris kantor
Stok Jarang
Jumlah
: Kelas /
: 0,438%
: /A %
:
LAR : Nil;

: Rp.
A00.000.000,
: Rp. /.A00.000.000,
: Rp. 3.000.000.000,-

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

House keeping yang baik;
Obyek yang dipertanggungkan terletak di kawasan
perkantoran.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 0/4AIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada
Dari

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin

Tanggal

: 07 November 00/A

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA In. SAKET

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi kantor
pusat atas penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
Jarabai Kalimantan

: Komp. Ruko No. 0/ 00 03 30 Pasar Jaru
Selatan
: Komp. Ruko No.0/ 00 03 30 Pasar Jaru Jarabai

Letak Risiko
Kalimantan
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan
/.A00.000.000,

Kelas Kontruksi
Tarif premi

: Siket

Selatan
: Toko A 0934
: 0 Desember 00/A sampai 0 Desember 00/6
:
Jangunan Ruko
: Rp.
Stok Jarang dagangan
: Rp. 3.300.000.000,
Jerupa Kelontongan
Perabot Rumah Tangga
: Rp.
000.000.000,
Jumlah
: Rp. 5.000.000.000,: Kelas /
: FLE/IS :/,A0 %o
RS-D
:0,A0 %o
Flood
:0,A0 %o

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Out Go
Luas Maminan
Resiko Sendiri
Underwriting Anfo

: /A %
: FLE/IS + RS-D + Flood
: FLE/IS : Nil
RS-D : /A% of Claim -in Rp./A.000.000,
Flood : /0% of Claim -in Rp./0.000.000,
: LAR : Nil (A tahun terakhir)
Existing Polis dari Is. Josowa Periskop
Foto Survey Terlampir
Toko tersebut sebagai Toko grosiran
Daerah tersebut belum pernah mengalami
kebanjiran
Lokasi Toko di daerah Komplek pertokoan bukan
daerah pasar

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 0/AAIAIAJM- PSA/A00/A

Kepada
Dari

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin

Tanggal

: 07 November 00/A

Perihal
Pengangkutan

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi -OP Isuransi
In. PT. KOJE/ANDO TRICTORS JINMIR-ISAN

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi kantor
pusat atas penutupan dengan data sebagai berikut :
Menis Isuransi
: Polis Standar Isuransi Pengangkutan Jarang
Andonesia
Menis Polis
: -arine Cargo Open Policy
Nama Tertanggung
: PT. KOJE/ANDO TRICTORS
Ilamat
: Ml. I. Yani Km.0/, Landasan Ulin Jarat Kecamatan
Liang Inggang,
Prov. Kalimantan Selatan 70703
Menis Pengangkutan
: Pengangkutan LautAudaraAdarat
Rute Pengangkutan
: Dari
: Janjarmasin
Tujuan : di seluruh daerah di Andonesia (Andonesia
Teritorial)
Ilat Ingkut
:
Kapal JesiAJaja dengan minimum /00 GRT and
maximun 30
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

tahun, antended with JKA Classification
Kapal Kayu maximum /0 Tahun dengan min /00
GRT (Kapal Kayu khusus untuk angkutan sungai)
Pesawat
TruckATrailer
: Spare partsA-esin (List of Spare partsAEngine should

Jarang yang Diangkut
be declared)
-ax. ADR A.000.000.000, Untuk kapal besiAbajaAPesawat
-ax. ADR 7A0.000.000, Untuk kapal berkonstruksi kayu
Harga Pertanggungan
:
ADR. A.000.000.000, untuk pengangkutan
kapal
besiAPesawatATruckATrailer.
ADR. 7A0.000.000, Untuk pengangkutan kapal
kayu
Luas Maminan
: a. Maminan Satu dan Tiga
b. Anstitute Cargo Clause (Iir) /A/A80 for Iir craft
c. Total Loss Only (TLO) port to port for wooden vessel
Tarif Premi
:
0.00 % untuk pengangkutan kapal
besiAbaja,kondisi :
Maminan satu (Ill Risk)
0,03 % untuk pengangkutan kapal besiAbaja dari
3/ 40 tahun : jaminan satu (Ill Risk)
0,/8 % Untuk pengangkutan kapal
besiAbaja,Kondisi : Maminan Tiga
0,0AA % untuk pengangkutan kapal kayu, Kondisi :
TLO dari pelabuhan ke pelabuhan
0,00 % Untuk pengangkutan TruckATrailer,
Kondisi : jaminan satu (Ill Risk)
Risiko Sendiri
: /% of T.S.A
Premium Warranty : The Premium will be paid within 7 days after the date of
policy insurance
Klausula
amended JKA

:

Warranty and subject to :
certificate, port clearence

institue Classification Clause 0/A0/A000/
Class as applicable
Maminan satu dan Tiga
Anstitute Cargo Clause (Iir)
TLO port to port
Anstitute Radioactive Contamination, Chemical
Jiological,Jiochemical and Electromagnetic
Weapons Exclusion clause /0A//A0003
Extra Contractual Obligations Exlution
Endorsement Clause /980 as per attached
Political Risk, Financial Guaranted and Credit
Exclusion Clause /99A as per attached
Paramount war clause AA/0A77 as per attached
Excluding Denting, Jending, Rusting, Oxidaton and
Discoloration
Excluding Electrical and -echanical Derangement
Sufcient and suitable packaging according
subject matter of Ansured
Excluding theft, Pilferage, Non Delivery (TPND)
validity of ship seaworthiness of
from harbour master (Porth authority)

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Pre shipment satisfactory survey by independent
marine surveyor andAor on Issured’s account
Notice of cancellation
: This contract may be cancelled either by insured or
the assured by giving 30
(thirty) days written prior notice
to take effect from the date of receipt of such notice by the
other party. Notice of cancellation shall commence from
midnight on the day when it is issued, and shall not apply to
any risk which have attached in accordance with the cover
granted hereunder before the cancellation becomes effective.
Declaration
: insured must declare every shipment without exception to
which this open cover apply and PT. Isuransi Antra Isia will
accept declaration as per term and condition this open cover,
this information needed as follows.
/. Description, quantity and value of the shipment goods
0. Number of invoice & Ancl,Jill of loading A Iir way bill
3. Name of Place of loading and discharge
4. Name of plane incl. Flight Number
A. License nu,mber and EDT of carrying trucks
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
KP Antra Isia Janjarmasin

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 0/8AIAIAJM- PSA/A00/A
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: /7 Desember 00/A
: Permohonan Persetujuan Ikseptasi Personal Iccident
In. PT. LIPA ATJ

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan Kantor Pusat untuk
akseptasi atas penutupan Personal Iccident dengan data sebagai berikut :
Nama
: PT. LIPA ATJ
Ilamat
: Gedung J – ATJ Mln. Ganesha No. /AJ Jandung 40/30
Pekerjaan
: Konsultan Sipil (Jlue Ray Project CFSPP 0x/A-W Jintan)
sesuai PO /4 A/00
PO 00/ tanggal 0 Muni 00/A
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Lokasi Pekerjaan : Riau Asland Andonesia
Periode
: 00 Muni 00/A – 07 Igustus 00/A
Nilai Pertanggungan
: @Rp. A.000.000,
Premi
: @Rp. /00.000,
Mumlah Peserta
: 04 orang
Out Go
: 3A %
Underwriting Anfo :
Pekerjaan Sudah Selesai Dari Julan Muni 00/A – Igustus
00/A
Kelengkapan Idministrasi Untuk Penagihan
STNC (Subject To No Claim)
Cover Effective On Site Project Only Jy Project
Number /4 A/00 PO 00/
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
KP Antra Isia Janjarmasin

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 0/9AIAIAJM- PSA/AAA00/A
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: /8 Desember 00/A
: Permohonan Persetujuan Polis Andustrial Ill Risk ( AIR )
In. PT.Janua Lima Sejurus

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi Kantor
pusat atas penutupan Ko Is dari Iswata dengan data sebagai berikut :
Tipe Isuransi
: Andustrial Ill Risk
Name Tertanggung : PT. Janua Lima Sejurus
Ilamat
: Ml. Tembus mantuil No. 84 RT. 30 komp. pabrik crumb
rubber factories
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

PT. Janua lima sejurus Kel. Kelayan Selatan Kec.
Janjarmasin Selatan
Kal Sel
Lokasi Risiko
: Ml. Tembus mantuil No. 84 RT. 30 Komp. pabrik crumb
rubber factories
PT. Janua lima sejurus Kel. Kelayan Selatan Kec.
Janjarmasin Selatan
Kal Sel
Periode Isuransi : 3/ Desember 00/A sAd 3/ Desember 00/6
Harga Pertanggungan
: Stock bahan baku dan bahan dalam proses
=
Rp. 30.000.000.000,
Stock barang di Gudang sadai
= Rp. 33.370.864.000,
Stock barang jadi berupa karet SAR 00
= Rp.
07.646.394.390, (+)
TOTIL
= Rp.
9/.000.0A8.390,
Tarif Premi
: FLE/IS
= A,0/6 %o
RS-DCC
= 0,0/ %o
TSFWD
= 0,A %o
Vehicle Ampact = 0,00A %o
Others
= 0,00A %o
TOTAL
= 5,736 %o
Resiko Sendiri
: FLE/IS
= /0 % of Claim Imount min. 0,/ %
of TSA
RS-D
= /0 % of Recoverable Claim min. Rp. /0
Muta
CC
= 0A % of Recoverable Claim min. Rp. A0
Muta
TSFWD
= /0 % of Claim Imount
Others
= Rp. 0.A00.000,
Vehicle Ampact = Rp. /.000.000,
Out Go
: /A % + 0,A Handling Fee
Klausula
:
Ill Other Contents
Ilterations Clause
Irchitects, Surveyors Ind Engineers Expenses
Iverage Relief Clause
Iwnings Jlinds Signs Or Other Fittings Of Every Description Clause
Jankers Clause
Capital Idditions Clause
Civil Iuthorties Clause
Claim Preparation Clause
Cost Of Re Rrection Clause
Designation Clause
Dispute Clause (IIUA No. /6AIIUAA00/0)
Dispute Clause (C)
Earthquake Exclusion Clause
Electrial Short Circuit Clause
Electronic Date Recognition Clause (EDRC) – I
Endorsement Flood, Windstrom, Tempest, Ind Water Damage (Code : 4.3
I)
Extra – Contractual Obligation Exclusion
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Fire Jrigades Charges
Fire Extinguishing Costs Clause
General interest Clause
Ampact Jy Own Vehicles Clause
Andustries Sepage, Pollution Ind Contamination Clause ( N-I /68A )
Anternal Removal Clause
Leased Property Clause
Loss Notification Clause
-inor Ilterations Ind Repairs Clause
-isdescription Clause
Nominated Loss adjusters Clause
Outbuildings Clause
Property Damage Clarification Clause
Removal Of Debris Clause
Riots, Strikes, -alicious Damage Ind Civil Commotions Endorsement
( Code : 4./ JA0007APIR AIR )
Services Clause
Smoke Ind Vehicle Ampact Endorsement ( Code : 4.// – 0/A/0A/998 ) –
AIRAPIR
Sprinkler Leakage Clause
Stock Declaration Clause
Temporary Removal Clause
Tenants Amprovements Clause
Terrorism Exclusion Endoesement N-I 0900
Transmission Ind Distribution Lines Exclusion
Waiver Clause
Workmens Clause
CO insurance Clause
Nominated Loss Idjuster Clause : PT. Satria Dharma Pusaka
PT. Cunningham
PT. -clarens
Share

: PT.
PT.
-ember
PT.
PT.
PT.
PT.

Isuransi Wahana Tata ( 00 % )
Isuransi Sinarmas ( 00 % )

: Leader
:

Isuransi
Isuransi
Isuransi
Isuransi

:
:
:
:

Juana Andependent ( 30 % )
Masa Andonesia ( /A % )
Masa Raharja Putera ( /0 % )
Antra Isia ( A % )

-ember
-ember
-ember
-ember

Underwriting Anfo
:
 Clean loss records for A years
 Untuk Isuransi bangunannya nanti jatuh tempo akan di
share juga kepada Isuransi Antra Isia
 Igar dapat berkelanjutan di berikan ko as dari asuransi
Iswata
menurut kami bisnis ini layak untuk di aksep dengan
share
Isuransi Antra asia A%
 TAC sesuai polis existing dari Isuransi Iswata.
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
Antra Isia Janjarmasin

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 000AIAIAJM- PSAAA00/6
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: 06 Manuari 00/6
: Permohonan Persetujuan Ikseptasi Heavy Equipment
In. PT.Cipta Sarana -akmur

Dengan hormat,
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Type OF Cover
: Heavy Equipment Ansurance
Name of Ansured
: PT. Cipta Sarana -akmur
Iddress of Ansured : Ml. I. Yani, K-. // Janjarmasin
Plant A Risk Iddress
: Kalimantan Selatan & Kalimantan Tengah
Period of Ansured : 04 -onths
Plant name
: PT. Cipta Sarana -akmur
Occupation
: -ining, Driling etc
Anterest Ansured
:
N Jrand
Type
Year
Serial
Colour
Harga
o
Juilt
No
/ Komat Excavator PC300
00//
CA/60
Kuning
Rp.
su
SE8
0
0.306.A00.000,
0 Komat Excavator PC300
00//
CA//3
Kuning
Rp.
su
SE8
9
/.7A0.000.000,
3 Komat
Juildozer
00/0
M/6/73
Kuning
Rp.
su
D8AESS 0
0.4A6.000.000,
4 Komat
Juildozer
00/0
M/400A
Kuning
Rp.
su
D8AESS 0
0./00.000.000,
A Komat
Juildozer
00/0
S6D/0
Kuning
Rp.
su
D8AESS 0
A
0.800.000.000,
TOTAL
Rp.
11.454.500.000
,Klausula

:

/. Iverage relief clause 8A%
0. New Replacement Value
3. Exclude off Shore & underground Construction andAor
activies
4. EDRC “I”
A. Cover on site project only
6. Excluding third party liability
7. Warranted that the insured object shall not used on
bargeApontoon or other water vehicle.
8. Constructive total loss (/00% of ICV)
9. No Cover whils on bargeApontoonALCT (working andAor in
transit, including loading and unloading)
/0.Excluding third party liability
//.Equipment shall be operated by experience and skilled
program
/0.Warranted skilled and lisenced operator
/3.Extension IOG Clause
/4.Expressed continuing warranty
/A.Expressed sabotage & terrorism
/6.Anvoice by authorized dealer
/7.Waranted that the insured object has not police registration
number and not use on public road
/8.Tertanggung di wajibkan menginformasikan kepada
penanggung setiap perpindahan alat berat dari satu lokasi
ke lokasi lain, paling lambat 3x 04 jam sejak alat berat itu
di pindahkan dari lokasi awal.
/9.Theft must be forcible
00.Provide detail of HE ( engine & chassis)

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Deductible
30.000.000, a.o.a

0/.Subject to security guard warranty 04 hours when HE not in
use
00.Loss notification clause /4 days
03.-aintenance standard and good operation
04.Not operated on barge A pontoon andAor vessel
0A.Operated by skilled and authorized personel
06.Cyber risk excluding clause
07.-aksimum jarak inland transit / (satu) kilometer (K-)
08.Premium payment warranty /A hari
09.Cover including inland transit (-ax. A times movement)
30.Terrorism exclusion clause.
: Huru Hara : Partial Loss : /0% of Claim -in. Rp.

Total Loss : /0% of SAAUnitAKejadian
Casco
: /0% of Claim minimum : ADR
30.000.000,
TheftAIOG
: /A% of Claim min. ADR 40.000.000,
AunitAkejadian
Anland transit
: /0% of Claim minimum : ADR
40,000.000, AunitAkejadian
Kondisi Pertanggungan : Comprehensive + IOG + RSCC + Anland transit.
Objek Pertanggungan : A Unit Ilat Jerat
Harga Pertanggungan : Rp. 11.454.500.000,Rate
: 0,0A% ( untuk empat bulan )
Jrokerage
: 0A%
Underwriting Anfo :
LAR : Nil untuk 0 tahun terakhir;
Satu unit alat berat dari perusahaan PT. Cipta
Sarana -akmur ini sudah di aksep oleh Isuransi
intra Isia dengan no. Polis AP070003/A0000/
Existing di Is. Ramayana, Tbk
Di operasikan oleh tenaga berpengalaman, dan
berlisensi
Perusahaan tersebut memiliki 08 unit alat berat
yang rencananya apabila jatuh tempo dari
perusahaan Isuransi lain akan di berikan ke
Isuransi intra Isia serta aset lainnya
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,

Parlindungan S A Faisal

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

PLACING SLIP

Reff No : 00/AIAIAJM- PSAAA00/6

Kepada

: Divisi Tehnik KP

Dari

: KP Janjarmasin

Tanggal

: /8 Manuari 00/6

Perihal

: Permohonan Persetujuan Ikseptasi PSKIA
In. Imalia Jenyamin, SE

Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi atas
penutupan dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Ilamat
Janjarmasin 70049
Letak Risiko
70049
Okupasi
Periode
Nilai Pertanggungan
0.A00.000.000,

Kelas Kontruksi
Tarif premi
Out Go
Underwriting Anfo

: Imalia Jenyamin, SE
: Ml. Pramuka No. 00 Rt. 030 Rw. 000
: Ml. Pramuka No. 00 Rt. 030 Rw. 000 Janjarmasin
: Rumah tinggal A Kost kost an A 0944/
: / Tahun
:
Jangunan
: Rp.
Furniture
: Rp. A00.000.000,
Jumlah
: Rp.
3.000.000.000,: Kelas /
: 0,990 %0
: /A %
:
LAR : Nil;
House keeping yang baik;
Obyek yang dipertanggungkan terletak di pinggir
jalan utama
Penerangan menggunakan Listrik ( PLN ) dan
Genset
Penghuni Kost adalah karyawan
Maga malam / ( satu ) orang
Kost di jaga Security / ( satu ) orang
SPPI terlampir
Foto survey terlampir

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 000AIAIAJM- PSAAA00/6
Kepada
Dari

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin

Tanggal
Perihal

: 00 Manuari 00/9
: Permohonan Persetujuan Polis -arine Hull
In. PT Jank Negara Andonesia ( Persero ) TJK SKC

Janjarmasin QQ. PT.
Endo Judiarto Jersaudara
Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi Kantor
pusat atas penutupan Ko Is dari TRAPI dengan data sebagai berikut :
Type Isuransi
: -arine Hull
Ansured
: PT. Jank Negara Andonesia ( Persero ) TJK SKC
Janjarmasin QQ. PT. Endo
Judiarto Jersaudara
Iddress
: Ml. Lambung -angkurat No. 30 Janjarmasin, Kota
Janjarmasin Kalimantan
Selatan 70///
Periode
: /0 ( twelve ) months from Manuary 07, 00/6 to Manuary 07,
00/7
Vesel Registratiton : Fitria dua eks. Daya kuatan
Vesel Construction : Steel ( Jesi )
Vesel Weight
: //7
Vessel Juilt
: /983
Vessel Class
: UNCLISSED
Vessel Flag
: Andonesia
Vessel Usage
: TUG JOIT
GRT A NRT
: //7A36
Lenght A Jreadth A Depth : L : 00.00 -, J : 7./6 -, D : 0.8/ Trading Warranty : Andonesia Waters
Coverage
: ATC HULL ILL RASK /A/0A83 CL. 089 (ANCL. SILVIGE,
SILVIGE CHIRGE IND
SUE & LIJOUR)
Anterest & Sum Ansured
: Section A : -aterial Damage
-IAN
-arine Hull
ADR
3.030.000.000,
TOTAL Sum Insured
IDR
3.230.000.000,Deductible
: Jasic 0 % of TSA
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Clauses
CL.089 (Ancluding

:

Idditional dedictible due to crew’s negligence : 0A %
of claim payable for loss of or damage to machinery
Idditional deductible for a loss or damage due to
“crew’ s Negligence “ /0 % of claim payable or Rp.
/00.000.000, whicever is higher for all and other
losses or damage
ANSTATUE TA-E CLIUSES HULLS TLO /A/0A83
Salvage, Salvage Charges and Sue and

Labour)
ANSTATUE CHE-ACIL, JAOLOGACIL, JAO CHE-ACIL
ELECTRO-IGNETAC WEIPONS IND CYJER ITTICK
E/CLUSAON CLIUSE /A//A00
ANSTATUTE RIDAO ICTAVE CONTI-ANITAON
E/CLUSAON CLIUSE /A/0A90 (CL. 3A6)
ANFOR-ITAON TECHNOLOGY HIZIRD CLIUSE MEL
/6A//A0/
E/TRI CONTRICTUIL OJLAGITAON E/CLUSAON
CLIUSE (-IRANE)
SINCTAON LA-ATITAON IND E/CLUSAON CLIUSE
L-I 3/00
JINKER’S CLIUSE PT. JNA (PERSERO), TJK SKC
JINMIR-ISAN
ANSTATUE RIDAOICTAVE CONTI-ANITAON,
CHE-ACIL, JAOLOGACIL, JAO CHE-ACIL IND
ELECTRO-IGNETAC WEIPONS E/CLUSAON CLIUSE
CL. 370
WIRRINTY PIY-ENT CLIUSE
ANSTATUTE E/TENDED RIDAOICTAVE
CONTI-ANITAON E/CLUSAON CLIUSE (0/A//A/0)
FULL PRE-AU- AF LOSS
ELECTRONAC DITE E/CLUSAON CLIUSE
DASPUTE CLIUSE
CYJER ITTICK E/CLUSAON CLIUSE 9/0A//A03)
CO ANSURINCE CLIUSES (ANCLUDANG)
SEEPIGE IND POLLUTAON E/CLUSAON CLIUSE –
N-I /68A
WIAVER CLIUSE
TERRORAS- E/CLUSAON CLIUSE ( N-I 0900 –
08A/0A000/ )
TER-ANITAON OF TRINSAT CLIUSE (TERROTAS-) MC
000/A0A6
WIRRINTAES : Warranted No Overload of
PassengerA Cargoes all the time during operation
WIRRINTAES : Excluded Nominated Idjuster Clause
or any other Clause that give the insured or the
broker right to appoint surveyor andAor adjuster
without underwriter’s consent
WIRRINTAES : Waaranted that the vessel is
seaworthy and the seaworthiness maintained
WIIRINTAES : Seaworthy of the Vessel by the
Competent aAo Port Iuthority

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

WIIRINTAES : Warranted availaibility of vessel
valid statutory document andAor statotory
certificates
WIRRINTAES : Moint Excess Loss Committee
Terrorism Exclusion Clause
WIRRINTAES : Waaranted Skilled and A Or
Experience and Iuthorized for all crews
WIRRINTAES : Seaworthiness Warranty Clause
WIRRINTAES : Waaranted Single Tow Only
WIRRINTAES : No return premium lay up
WIRRINTAES : Exclusion Liner Negligence
IDDATAONIL TER-S IND CONDATAONS
WIRRINTAES : Exclude P & A Risk
WIRRINTAES : Trading warranty should be compied
with certificate of seaworthiness
ATC HULL TLO /A/0A83 /.00000 % CL. 089 (ANCL.
SILVIGE IND SUE & LIJOUR)

Premium :
-ain

Premium Calculation
Premium
ATC HULL TLO /A/0A83 CL. 089
: ADR 3.030.000, x /.00000 %
:
ADR
30.300.000,
(ANCL. SILVIGE, SILVIGE CHIRGE
IND SUE & LIJOUR)
Jiaya Polis
: ADR
0A.000,
Jiaya -aterai
: ADR
6.000,
IDR
32.331.000,Jrokerage + Handling Fee : 00.00 % + 0.A0 %
Name of Co-Insurens and their respective shares :
Leader
: PT. Isuransi Tri Pakarta (00.00 %)
-ember : Isuransi Central Isia Cab. Janjarmasin (/0.00%)
-ember : Isuransi jasa Raharja Putra Cab. Janjarmasin (/0.00 %)
-ember : Isuransi Jangun Iskrida Cab. Janjarmasin (00.00 %)
-ember : Endo Judiarto Jersaudara (40.00 %)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
Antra Isia Janjarmasin

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Parlin.S A Faisal

PLACING SLIP

Reff No : 004AIAIAJM- PSAAA00/6
Kepada
Dari
Tanggal
Perihal

: Divisi Tehnik KP
: KP Janjarmasin
: 00 Manuari 00/9
: Permohonan Persetujuan Polis -arine Hull
In. PT Jank Pembangunan Daerah Kalsel Cab.Utama

Janjarmasin QQ
PT.Sinar Jintang Samudera
Dengan hormat,
-erujuk kepada perihal tersebut diatas, mohon persetujuan akseptasi Kantor
pusat atas penutupan Ko Is dari TRAPI dengan data sebagai berikut :
Type Of Ansurance : -arine Hull
Ansured
: Jank Pembangunan Daera Kalsel cab.Utama Janjarmasin
QQ
PT. Sinar Jintang Samudera
Iddress
: ML. Lambung -angkurat No.7 Janjarmasin 70///
Period
: /0 (twelve) months from Manuary 00, 00/6 to Manuary 00,
00/7
Vessel Registration : Jarito J/
Vessel Type
: Classed Aron A Steel Vessel
Vessel Contruction : Steel (Jesi)
JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Vessel Weight
: 3//0
Vessel Juilt
: /99A
Vessel Class
: Unclassed
Vessel Flag
: Andonesia
Vessel Usage
: Pontoon
GRT A NRT
: 3//0 A 933
LengthAJreadthADepth : 87.78 - (L), 04,38 - (J), A.49 - (D)
Trading Warranty : Andonesia Waters
Covegare
: Atc Hull Ill Risk /A/0A83 CL.080 (Ancl.Salvage,Salvage Charge
and Sue &
Labour) CL.080 4A4 Collision Liability
Anterest & Sum Ansured : Section A : -aterial Damage
-IAN
-arine Hull
ADR
A.000.000.000,
Total Sum Ansured
ADR
A.000.000.000,
Deductible

Clauses

: Jasic : 0% of Tsi
 Idditional dedutible due to crew’s negligence : 0A% of
claim payab;e for loss of or damage to machinery A unit
 Idditional deductible due to crew’s negligence : /0%
of claim payable or Rp. /00.000.000 whicever is higher
for all and other losses or damage A unit
:
 MOANT E/CESS CO--ATTEE ANFOR-ITAON
TECHNOLOGY HIZIRDS
CLIUSE
 CO ANSURINCE CLIUSES (ANCLUDANG)
 WIRRINTY PIY-ENT CLIUSE
 TERRORAS- E/CLUTAON CLIUSE (N-I 09000
08A/0A000/)
 TER-ANITAON OF TRINSAT CLIUSE (TERRORAS-)
MC000/A0A6
 ANSTATUTE RIDAOICTAVE CONTI-ANITAON E/CLUTAON
CLIUSE /A/0A90 (CL.3A6)
 ANFOR-ITAON TECHNOLOGY HIZIRD E/CLUSAON
CLIUSE MEL /6A//A0/
 E/TRI CONTRICTUIL OJLAGITAON E/CLUTAON
CLIUSE /A9A80
 ELECTRONAC DITE RECOGNATAON E/CLUSAON CLIUSE (
-IRANE )
 SEEPIGE IND POLLUTAON E/CLUTAN CLIUSE – N-I
/68A
 WIAVER CLIUSE
 ANSTATUTE RIDAOICTAVE CONTI-ANITAON, CHE-ACIL,
JAOLOGACIL, JAO CHE-ACIL IND ELECTRO-IGNETAC
WEIPONS E/CLUSAON CLIUSE CL.370
 ANSTATUTE TA-E CLIUSE HULLS (ILL RASK) /A/0A83
CL.080 (Ancluding, Salvage, Salvage Charges and Sue
and Labour ) 4A4 Collision Liability
 ANSTATUTE E/TENDED RIDAOICTACE CONTI-ANITAON
E/CLUTAON CLIUSE (0/A//A00)

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id













 ANSTATUTE CHE-ACIL, JAOLOGACIL, JAO CHE-ACIL
ELECTRO-IGNETAC WEIPONS IND CYJER ITTICK
E/CLUTAON CLIUSE (CL.36A)
 FULL PRE-AU- AF LOSS
 ELECTRONAC DITE E/CLUTAON CLIUSE (/0A//A03)
 SINCTAON LA-ATITAON IND E/CLUTAON CLIUSE L-I
3/00
 An the event of a dispute arising from loss or damage
under this insurance then all terms and conditions
subject to the policy and applicable law
 WIRRINTAES : Warranted Skilled and A Or Experience
and Iuthorized for all crews
 Warranted that the certificate (s) seaworthiness which
issued by Port Iuthorities andA or Directorate General
of sea Communication of RA and Aor related are
maintainedAvalid
 Warranted all regulation and recommendation by portA
sea authorities must be fulfilled except for AS- code
 WIRRINTAES : Exclude P & A Risk
 WIRRINTAES : Excluded Nominated Idjuster Clause or
any other Clause that give the Ansured or the broker
right to appoint surveyor andAor adjuster without
underwriter’s consent
 WIRRINTAES : Warranted that the Vessel is seaworthy
and the seaworthiness maintained
 WIRRINTAES : Seaworthiness Certificate (Full & Still
Valid Document) at the time of accident
 WIRRINTAES : Seaworthy of the Vessel by the
Competent aAo Port Iuthority
 WIRRINTAES : Warranted availability of Vessel of
vessel valid statutory document andAor statutory
certificates at the time of accident
 Warranted hull and -achinery and machinery
maintained during periode of insurance
WIRRINTAES : Trading warranty should be compied with
certificate of seaworthiness
WIRRINTAES : Warranted of Vessel must be in seaworthy
condition during the period of insurance and any insufciency
of vessel costruction
WIRRINTAES : Warranted no Overload of PasengerA Cargoes
all time during Operation
WIRRINTAES : Seaworthiness Warranty Clause
WIRRINTAES : Warranted Single Tow Only
WIRRINTAES : No Return premium lay up
WIRRINTAES : Exclusion Liner Negligence
SIALANG PER-AT FRO- PORT IUTHORATY
Notification clause 30 days from date of accident during
period of insurance
An no case shall this insurance cover loss or damage which is
repoted ouside the policy period or exceed than 30 days after
the policy is expired
WIRRINTAES : Moint Excess Loss Commuttee Terrorism
Exclution Clause

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id

Rate

: 0.9 % ATC Hulls ILL RASK /A/0A83 CL 080
(ANCL.SILVIGE, SILVIGE CHIRGE IND SUE & LIJOUR) 4A4
COLLASAON LAIJALATY)

Jrokerage + H.Fee : /0,A0 % + 0,A0%
Panel Co. Isuransi : Leader : PT.ISURINSA TRA PIKIRTI (80.00%)
-ember : ISURINSA MISIRIHIRMI PUTERI
CIJ.JINMIR-ISAN (/0.00%)
-ember : ISURINSA ANTRI ISAI (/0.00%)
Underwiting Anfo
: LAR : NAL (Tiga tahun terakhir di Is.TRAPIKIRTI)
 Sumber Jisnis Jank JNA
 Existing Is.TRAPIKIRTI ( Is.Leader )
 Rekomendasi untuk ikut serta sebagai member /0 %
dengan pertimbangan sebagai berikut :
o Trading Waters hanya di perairan Andonesia
o Sumber bisnis yaitu Is.TRAPIKIRTI akan
memberikan share Co.Isuransi untuk setiap
penutupan asuransi -arrine Hull setiap
bulannya kepada Antra Isia dan COJ lainnya
o Hubungan yang baik dengan sumber bisnis
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
Antra Isia Janjarmasin

Parlin.S A Faisal

JL.Pangeran Hidayatullah No. 3C
( Lingkar Dalam Sultan Adam) Banjarmasin Utara
Kalimantan Selatan 70248
Telp. 0511-4315573, Fax. 0511-4315902 Website : http://www.intraasia.id