125
D. Data Frekuensi Makan Asal Pangan untuk Keluarga
No. Jenis Pangan
Frekuensi Makan…. Kali per
1
Asal Pangan
2
Hari Minggu
Bulan Tahun
1 2
3 4
5 1.
SEREALIA:
1. Beras 2. Jagung
3. Singkong 4. Ubi jalar
5. Talas 6. ……………………
2. DAGING, IKAN
TELUR:
1. Daging Ayam 2. Daging Sapi
3. Daging Kambing 4. Ikan Laut
5. Ikan Pindang 6. Ikan Tawar
7. Ikan Asin 8. Susu Sapi
9. Madu 10. Lebah
11. Ulat putih Albasia 12. ………………………
3. KACANG-KACANGAN
POLONG-POLONGAN
1. Tahu 2. Tempe
3. Oncom 4. Kc. Tanah
5. Kc. Tolo tunggak 6. Kc. Buncis
7. Kecipir 8. Jengkol
9. Petai 10. …………………………
11. ..................................
4. DAUN-DAUNAN
1. Bayam 2. Kangkung
3. Sawi 4. Wortel
5. Kol 6. Daun Singkong
7. Daun Pepaya 8. Daun Melinjo
9. Kc. Panjang 10. Selada
11. ……………………
5. SAYURAN BUAH
1. Labu Siam 2. Tomat
126
No. Jenis Pangan
Frekuensi Makan…. Kali per
1
Asal Pangan
2
Hari Minggu
Bulan Tahun
1 2
3 4
5
3. Mentimun 4. Nangka muda
5. Pepaya Muda 6. Terong
7. Melinjo 8. …………………….....
6. BUAH
1. Jambu 2. Pepaya
3. Mangga 4. Nanas
5. Pisang 6. Nangka tua
7. Rambutan 8. Jeruk
9. Salak 10. Durian
11. ……………………
7. JAJANAN
1. Bakso 2. Siomay
3. Pisang Goreng 4. Mie Ayam
5. Bakwan 6. Tahu Goreng
7. Tempe goreng 8. ……………………
8. LAIN-LAIN
1. Gula 2. Teh
3. Kopi 4. Saos
5. Kerupuk 6. VetsinMSG
7. Kecap 8. Garam krosok kasar, tidak
bening, tidak Beryodium
9. Garam non-krosok halus, bening, tidak
Beryodium 10. ………………………
Keterangan : 1 = Pilih salah satu
2 = Disikan dengan angka 1 pada kolom yang sesuai bisa lebih dari 1 pilihan : 1 dibeli, 2 ditanampelihara sendiri, 3 diberi, 4 barter, 5 dari alam memancing, berburu
127
E. Konsumsi Makanan WUS
No. Kode
1
Panganbahan
2
URT grURT
Sisa URT grURT
sisa Berat
Bersih gr
3
No.
satuan
Satuan 0.
158 Ayam
1 Ptg
sdg 50
2 48
0. 1.
1. 2.
2. 3.
3. 4.
4. 5.
5. 6.
6. 7.
7. 8.
8. 9.
9. 10.
10. 11.
11. 12.
12. 13.
13. 14.
14. 15.
15. Keterangan:
1 Berikan kode panganbahan pada selama editing sesuai kode pangan
2 Sebut nama bahan pangan bila pangan tersebut tidak tercantum pada DKBM
3 Berat bersih = grURT
– grURT sisa
E. Antropometri, Status Besi dan Kebugaran Fisik WUS
No Peubah
Awal Akhir
1 Berat badan kg
2 Tinggi badan cm
3 Lingkar pinggang cm
4 Lingkar pinggul cm
5 Lingkar lengan atas
6 Tekanan Darah Sistolik
7 Tekanan Darah Diastolik
8 Kadar hemoglobin gl
9 Hematokrit ll
10 Serum Ferritin μgl
11 Serum Transferin Reseptor mgl
12 Laju denyut jantung denyutmenit
13 VO2maks mlkgmenit
