BAB II PENGISIAN FORMULIR
A. PENDAHULUAN
Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171MENKESPERVI2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina
Upaya Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 lima Rekapitulasi Laporan RL, diantaranya :
1. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu
apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat updated
2. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan
periodik setiap tahun 4. RL 4 berisikan Data MorbiditasMortalitas Pasien yang dilaporkan periodik
setiap tahun 5. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap
bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 sepuluh besar penyakit. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk
teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang
baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171MENKESPERVI2011 tanggal 15 Juni 2011.
B. PENJELASAN CARA PENGISIAN
1. Formulir Data Dasar Rumah Sakit Formulir RL 1.1
Formulir RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit.
Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. Untuk data yang tidak ada tetap diisi dengan angka 0 nol. Petunjuk pengisian formulir RL 1.1
sebagai berikut : a.
Pengisian poin 1 Nomor Kode Rumah Sakit
Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI.
b. Pengisian poin 2 Tanggal Registrasi
Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi
c. Pengisian poin 3 Nama Rumah Sakit
Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI.
d. Pengisian poin 4 Jenis Rumah Sakit
Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut:
Jenis Rumah Sakit Uraian
R S U RS JiwaRSKO
R S B RS Mata
RS Kanker RSTP
RS Kusta RS Penyakit Infeksi
RSOP RSK P. Dalam
RSK Bedah RS Jantung
RSK THT RS Stroke
RSAB RSK Anak
RSK Syaraf RSK Ginjal
RSK GM Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Jiwa Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin
Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker
Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta
Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi
Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah
Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT
Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda
Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
e. Pengisian poin 5 Kelas Rumah Sakit
Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut:
Kepemilikan RS Kelas
Kemkes, Pemprop, PemkabKotadll A, B, C, D atau Tanpa kelas TNIPolri
1, 2, 3, 4 atau Tanpa kelas
f. Pengisian poin 6 Nama Direktur Rumah Sakit
Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan.
g. Pengisian poin 7 Penyelenggara Rumah Sakit
Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia, diantaranya:
BUMN Kementerian Kesehatan
Kementerian yang lain Organisasi Budha
Organisasi Hindu Organisasi Islam
Organisasi Khatolik Organisasi Protestan
Organisasi Sosial Pemkab Pemerintah Kabupaten
Pemkot Pemerintah Kota PempropPemerintah Propinsi
Perorangan Perusahaan
POLRI SwastaLainnya
TNI AD ; TNI AL ; TNI AU
h. Pengisian poin 8 AlamatLokasi RS
