Karakteristik Data Responden Faktor Pendukung Faktor Pendorong

LAMPIRAN 2 INSTRUMEN PENELITIAN

1. Karakteristik Data Responden

No. Responden : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan terakhir 1 Tidak sekolah 2 SD 3 SLTP 4 SLTA 5 Program Diploma 6 UniversitasSarjana Pekerjaan 1 Ibu rumah tangga 2 Bertaniburuh 3 PNS 4 Pegawai Swasta 5 Lainnya, sebutkan..... Penghasilan 1 Rp. 800.000,- 2 Rp. 800.000-1.600.000,- 3 Rp. 1600.000,-

2. Kuesioner Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Masyarakat

Asam Jawa Tidak Memanfaatkan Pelayanan Puskesmas Aek Torop 1. Faktor Predisposisi a. Kepercayaan Jawablah dengan memberi tanda √ pada pilihan yang anda anggap tepat No Pernyataan Ya Tidak 1. Apakah BapakIbu selalu menggunakan jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas ? 2. Apakah BapakIbu memanfaatkan pelayanan Puskesmas secara terus menerus ? 3. Apakah BapakIbu selalu memeriksakan kesehatan di Puskesmas? 4. Apakah BapakIbu memilih puskesmas sebagai tempat berobat karena dapat mengatasi masalah kesehatan BapakIbu? 5. Apakah BapakIbu datang berobat ke Puskesmas karena mutu yang baik? 6. Apakah BapakIbu selalu membawa anggota keluarga yang sakit untuk berobat ke Puskesmas? 7. Apakah BapakIbu merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas? Universitas Sumatera Utara 8. Apakah Puskesmas merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang dekat dengan tempat tinggal dan murah dari segi pelayanan sehingga menbuat BapakIbu yakin untuk memanfaatkannya? 9. BapakIbu selalu memanfaatkan program-program pelayanan kesehatan? 10. Ketika berobat ke Puskesmas, BapakIbu mendapatkan pelayanan yang baik sehingga yakin untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

b. Pengetahuan

Jawablah dengan memberi tanda √ pada pilihan yang anda anggap tepat No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah BapakIbu pernah mendengar pelayanan kesehatan masyarakat Puskesmas? 2 Apakah BapakIbu mengetahui pukul berapa biasanya Puskesmas memulai aktivitas pelayanan Puskesmas dari jam buka hingga tutup? 3 Apakah BapakIbu mengetahui program-program kegiatan Puskesmas Aek Torop? 4 Apakah BapakIbu pernah mendapat pelayanan Keluarga Berencana KB? 5 Apakah imunisasi merupakan program kegiatan pokok puskesmas Aek Torop? 6 Apakah BapakIbu pernah mendapat pengobatan dari Puskesmas Aek Torop? 7 Selain berobat di Puskesmas, Apakah BapakIbu juga biasa mendapat panyuluhan seputar kesehatan dan info terbaru mengenai kesehatan? 8 Puskesmas sebagai salah satu alternatif untuk memeriksa kesehatan bagi masyarakat karena faktor keterjangkauan lokasi pelayanan kesehatan. 9 Apakah petugas kesehatan di Puskesmas adalah dokterdokter gigi, bidan dan perawat? 10 Saat melakukan penyuluhan , apakah bahasa yang digunakan petugas mudah untuk dimengerti? Universitas Sumatera Utara

c. Sikap

Jawablah dengan memberi tanda √ pad a pilihan yang anda anggap tepat No Pernyataan Ya Tidak 1 Masyarakat setuju bahwa keberadaan Puskesmas Aek Torop mempermudah mereka dalam menggunakan fasilitas kesehatan 2 Setiap anggota keluarga yang sakit dianjurkan berobat ke Puskesmas Aek Torop 3 Masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan yang murah gratis, cepat, dan mudah dijangkau 4 Tujuan pelayanan kesehatan Puskesmas adalah meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan masyarakat 5 Walaupun pelayanan kesehatan Puskesmas murah dari segi pelayanan namun masyarakat tetap berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal 6 Masyarakat perlu memanfaatkan semua kegiatan pokok Puskesmas 7 Petugas kesehatan melayani pasien sesuai dengan antrian ketika pasien datang 8 Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan di puskesmas terjangkau 9 Petugas kesehatan di puskesmas memberikan informasi dengan jelas terhadap kesehatan pasien 10 Masyarakat memanfaatkan pelayanan kesehatan Puskesmas untuk meningkatkan status kesehatan yang optimal

2. Faktor Pendukung

Jawablah dengan memberi tanda √ pada pilihan yang anda anggap tepat No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah biaya yang dikeluarkan untuk berobat ke Puskesmas terjangkau bagi BapakIbu? 2 Apakah bapakibu dan anggota keluarga memilki asuransi untuk kesehatan? 3 Menurut bapakibu apakah lokasi Puskesmas Aek Torop jauh dari tempat tinggal anda? 4 Apakah menurut BapakIbu lokasi Puskesmas Aek Torop mudah di jangkau dari segi transportasi? 5 Apakah keberadaan Puskesmas Aek Torop Universitas Sumatera Utara membantu bapakibu untuk mendapatkan pertolongan pertama jika ada anggota keluarga yang sakit? 6 Apakah bapakibu pernah menggunakan fasilitaspelayanan kesehatan Puskesmas Aek Torop? 7 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas Aek Torop lengkap 8 Berdasarkan pengalaman mendapat pelayanan di puskesmas Aek Torop, apakah BapakIbu akan memanfaatkan Puskesmas tersebut, jika BapakIbu sakit? 9 Apakah fasilitaspelayanan kesehatan, sarana dan prasarana perlu ditingkatkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan? 10 Apakah tarifbiaya pelayanan Puskesmas Aek Torop perlu dinaikkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang sesuai dengan permintaan BapakIbu?

3. Faktor Pendorong

Jawablah dengan memberi tanda silang X pada pilihan yang anda anggap tepat 1. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu dalam pelayanan petugas puskesmas dibagian administrasi? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik 2. Apakah BapakIbu diberi informasi oleh petugas kartu tentang proses selanjutnya yang akan BapakIbu jalani di Puskesmas? a. Dapat informasi dengan jelas baik b. Dapat informasi tetapi tidak jelas kurang baik c. Tidak mendapat informasi tidak baik 3. Berapa lama waktu yang BapakIbu habiskan untuk mendapatkan kartukarcis berobat dibagian kartu? a. 5 menit baik b. 5-15 menit kurang baik c. 15 menit tidak baik 4. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu, tentang pelayanan petugas Puskesmas dibagian pemeriksaan? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Universitas Sumatera Utara 5. Berapa lama waktu yang BapakIbu habiskan di ruang tunggu, sampai BapakIbu dapat giliran dilayani? a. 10 menit baik b. 10-20 menit tidak baik c. 20 menit kurang baik 6. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu, tentang disiplin petugas kesehatan di Puskesmas? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik 7. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu, tentang keramah tamahan petugas kesehatan puskesmas? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik 8. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu, tentang kecekatan dan kesigapan petugas kesehatan dalam melakukan pelayanan? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik 9. Berapa lama waktu yang BapakIbu habiskan di ruang tunggu untuk mendapatkan pelayanan di bagian obat? a. 10 menit baik b. 10-20 menit tidak baik c. 20 menit kurang baik 10. Bagaimana penilaiantanggapan BapakIbu, tentang penjelasan yang diberikan petugas kesehatan terhadap keadaan penyakit BapakIbu? a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Universitas Sumatera Utara

4. Faktor Kebutuhan