26 27
d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.
E Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
Langkah-langkah veriikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim FPK
contoh terlampir c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari 1 Nama;
2 Nomor Identitas; 3 Diagnosa penyakit;
4 Tindakan yang diberikan; 5 Tanggal pelayanan
6 Jumlah tagihan; 7 Jumlah seluruh tagihan
contoh terlampir
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama
tersebut.
F Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
Langkah-langkah veriikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim FPK contoh terlampir
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
1 Nama; 2 Nomor Identitas;
3 Diagnosa penyakit; 4 Tindakan yang diberikan;
5 Tanggal pelayanan contoh terlampir
e. luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di kantor BPJS setempat Softcopy hasil
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
28 29
b. Memastikan kesesuaikan diagnosa prosedur yang diklaimkan. c. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan
kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas D.
G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan
dengan hasil teridentiikasi mempunyai risiko penyakit tertentu b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan adalah: 1 Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix
2 Pemeriksaan Pap smear 3 pemeriksaan Gula Darah Puasa
4 pemeriksaan Gula Darah Post Prandial. c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan faskes sesuai ketentuan d. Klaim diajukan secara kolektif oleh LaboratoriumFaskes kepada
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Langkah-langkah veriikasi :
1. Verifikasi administrasi
