BAB II
LAPORAN KASUS
Pada bab ini penulis menjelaskan tentang studi kasus yang dilakukan pada An. R dengan Hipertemia. Pengkajian menggunakan metode Autoanamnese dan
Alloanamnese. Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 di Ruang Anggrek RSUD Sragen. Studi kasus ini dimulai dari tahap pengkajian, penegakan
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi.
A. Identitas klien
Nama pasien An. R berumur 9 tahun 8 bulan, pasien berjenis kelamin perempuan, An. R adalah seorang pelajar SD, beragama Islam, tempat tinggal
sekarang di Sragen. Diagnosa medis Obs.DHF yang bertanggung jawab adalah Tn. J bertempat tinggal di Sragen, Tn. J adalah ayah pasien, beragama
Islam. Penulis juga mendapatkan informasi dari Ny. W yaitu ibu pasien.
B. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan pasien Dari pengkajian An. R ditemukan hasil riwayat kesehatan yaitu
keluhan utama pasien adalah ibu pasien mengatakan An.R panas kurang lebih 4 hari yang lalu. Riwayat kesehatan sekarang ibu pasien
mengatakan An.R panas sejak hari jumat 19 April 2013 atau 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat panas intensitasnya naik turun kadang
7
panas tinggi kadang turun, jika panas tinggi ibu pasien hanya memberikan obat penurun panas yang dibeli diwarung. Ibu pasien
mengatakan An.R selama panas tidak mau makan atau minum. Senin 22 April 2013 panas An.R tidak juga turun maka An.R di bawa ke IGD
RSUD Sragen di IGD An.R di ukur suhunya 38,9
o
C, kemudian An.R dipasang infus RL 15 tpm dan diberikan injeksi Norages 2 x 175 mg,
kemudian An.R dipindahkan ke bangsal Anggrek, di bangsal An.R diberikan obat oral paracetamol tablet 2 x ½ 250 mg dan injeksi
Cefotaxime 2 x 500 mg. An.R merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. An.R lahir pada
tanggal 1 juni 2003 lahir cukup bulan. Ibu An.R mengatakan tidak pernah melakukan aborsi dan menderita sakit yang parah. Ibu An.R selalu
memeriksakan kehamilannya ke bidan. Ibu An.R mengatakan saat hamil jika sakit flu atau batuk tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama
hamil. Ibu An.R mengatakan An.R lahir secara spontan normal, lama
persalinan kurang lebih 1 jam, tempat persalinan di tempat bidan dekat rumahnya. Berat badan An. R saat lahir 2750 gram, panjang badan 49
cm. Kondisi An.R saat lahir normal, sehat, segera menangis dan tidak memiliki kelainan.
Riwayat penyakit sebelumnya ibu An.R mengatakan An.R dulu pernah dirawat di RSUD Sragen pada tanggal 12 April 2013 sampai
tanggal 18 April 2013 karena Demam Berdarah Dengue keadaan An.R
saat sudah diperbolehkan pulang sudah tidak panas suhunya 36,6
o
C dan sudah sembuh. Ibu An.R mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, TBC dan HIVAIDS. An.R tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan, minuman, dan obat-obatan. Ibu An.R mengatakan An.R sudah mendapatkan imunisasi lengkap
yaitu : BCG, DPT, Polio, Hepatitis dan Campak sesuai dengan umur dan jadwal imunisasinya. Pertumbuhan dan perkembangan An.R berat badan
waktu lahir yaitu 2750 dan berat badan saat ini 21 kg. Usia saat tumbuh gigi pertama kali saat usia 1 tahun, tidak mengalami masalah gigi. An.R
dapat berjalan saat usia 14 bulan. Saat ini An.R sudah bersekolah kelas 3. Interaksi dengan orang lain dan teman sebaya cukup baik, cepat
mengenal, dan mudah bergaul dengan siapapun. An.R tidak memiliki kebiasaan khusus, An.R tidur sekitar jam 9 malam dan bangun sekitar
jam 5 pagi, tidur selama 8 jam. An.R dapat melakukan Toileting dan Activity Daily Life secara mandiri.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan penulis pada An.R adalah pada pemeriksaan fisik yang dilakukan penulis pada tanggal 22 April 2013
penulis mendapatkan data yaitu keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis. Pengukuran pertumbuhan berat badan 21 kg. Pengukuran
tanda-tanda vital Suhu 38,9
o
C, nadi 88 kali permenit, pernapasan 24 kali permenit. Kepala : simetris, bentuk kepala mesochepal, kepala dapat
bergerak kekanan dan ke kiri, Mata sklera tidak ikterik, kornea hitam,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, simetris. Hidung : simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat sekret. Mulut : warna bibir merah muda,
membran mukosa kering, tidak terdapat sariawan. Leher tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, reflek
telan baik. Dada simetris, tampak terdapat retraksi dada. Paru-paru : Inspeksi : dada simetris, datar, Perkusi : Pekak, Palpasi : pengembangan
dada kanan dan kiri sama, Auskultasi : tidak ada suara tambahan. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, Perkusi : ictus cordis
teraba di SIC IV dan V, Palpasi : pekak, Auskultasi : Bunyi Jantung I - II murni. Abdomen: Inspeksi : simetris, tidak ada luka, Aukultasi : bising
usus 10 kali permenit, Palpasi : ada nyeri tekan, teraba massa, Perkusi : timpani. Ekstremitas tangan kanan terpasang infus RL 15 tpm. Integumen
warna kulit kuning langsat, tekstur elastis, turgor kulit kembali cepat. 2. Riwayat Nutrisi dan cairan
Riwayat nutrisi : Ibu An. R mengatakan sebelum sakit An.R makan 3-4 kali sehari dengan lauk pauk, buah, tetapi An.R mengatakan tidak
suka makan sayur-sayuran. An.R mengatakan setiap pagi selalu sarapan sebelum berangkat ke sekolah, setelah pulang sekolah juga langsung
makan siang. An.R suka makan-makanan manis dan berkuah. An.R minum air putih dan air teh sekitar 1500 cc per hari. Selama sakit Ibu
An.R mengatakan An.R selama sakit nafsu makannya menurun karena kondisi tubuhnya yang sedang tidak sehat. An.R makan 3 kali sehari dan
hanya menghabiskan seperempat porsi makanan yang disediakan dari
rumah sakit. An.R makan hanya dengan bubur dan lauknya. An.R minum air putih atau kadang teh manis sekitar 600 cc per hari. Status nutrisi
berdasarkan Z-score: WAZ : -2.02 gizi kurang, HAZ : -1.52 pendek, WHZ : -1.94 kurus.
Pola eliminasi An.R ibu pasien mengatakan sebelum sakit : An.R buang air kecil sekitar 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, berbau khas,
sedangkan buang air besar 1 kali sehari, warna kuning ,berbau khas, tidak ada lendir atau darah. Selama sakit : An.R buang air kecil 3-4 kali sehari,
warna kuning sedikit keruh, berbau khas. An.R mengatakan sudah 10 hari ini belum buang air besar.
Terapi yang didapatkan An.R pada tanggal 22 April 2013 yaitu : Infus RL 15 tpm, injeksi Cefotaxime 2 x 500 mg, Ranitidine 2 x 25 mg,
Norages 2 x 500 mg, Amoxcilin 3 x 350 mg, Paracetamol tablet 3 x ½ 250 mg per hari. Tanggal 23-24 April 2013 yaitu : Amoxcilin 3 x 350
mg, Paracetamol tablet 3 x ½ 250 mg per hari. Pemeriksaan penunjang pada tanggal 22 April 2013 yaitu :
Hemoglobin 11.1 gdl nilai normal 11.5-15.5, Eritrosit 4.79 juta nilai normal 4.0-4.2, Trombosit 37 ribu nilai normal 40-150, Hematokrit
32.1 nilai normal 35-45, Lekosit 4.30 gdl nilai normal 4.5 – 14.5, MCV 77.4 fl nilai normal 80-99, MCH 26.7 pg nilai normal 27-31,
MCHC 34.5 pg nilai normal 40.000-150.000, RDW 14.9 ribu nilai normal 11.5-14.5, MPV 8.3 nilai noramal 7.2-11.1, Neutrofil 51.4 fl
nilai normal 40-70, MXD 6.5 nilai normal 4-18, Limfosit 42.1 nilai normal 19-48, Golongan Darah O.
D. Analisa Data
