PENGARUH LAMA PENYIMPANAN TERHADAP STERILITAS PINSET ANATOMIS DENGAN KEMASAN POUCHES (Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang)
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Infeksi nosokomial merupakan salah satu masalah utama di rumah sakit yang
berkaitan dengan morbiditas, mortalitas dan peningkatan biaya kesehatan. Insiden
infeksi nosokomial pada tahun 1999 - 2002 menunjukkan penurunan dari 1,1% 0,4%. Jenis infeksi nosokomial mencakup infeksi kateter, luka operasi, saluran kemih
dan saluran pernapasan berkisar antara 0 hingga 5,6 %. Bakteri Gram negatif terdiri
dari Pseudomonas sp, Enterobakter aerogenes, Eskherishia kolli, Proteus mirabilis
merupakan patogen tersering. Bakteri Gram positif terdiri dari Staphylococcus
epidermidis, Stafilokokus aureus dan Streptokokus anhemolitikus (Widodo, 2004).
Sebagai unit penyedia sarana pelayanan kesehatan, rumah sakit menanggulangi
dan meminimalkan kemungkinan terjadinya infeksi. Salah satu caranya yaitu
membentuk pusat sterilisasi yang bertujuan untuk mengendalikan infeksi dan
menekan angka kejadian infeksi. Dalam pelaksanaannya, pusat sterilisasi sangat
bergantung pada alat-alat penunjang lainnya seperti sarana dan prasarana, sumber
daya manusia, dan yang lainnya.
Umur simpan (Shelf life) peralatan medis bila didefinisikan sebagai waktu yang
diperlukan oleh peralatan medis, dalam kondisi penyimpanan, untuk sampai pada
suatu level atau tingkatan degradasi mutu tertentu (Anonim, 2009). Peralatan medis
yang sudah melewati umur simpan akan mudah terkontaminasi oleh mikroorganisme,
tingkat sterilitas peralatan medis akan menurun dan menyebabkan peningkatan resiko
infeksi nosokomial di rumah sakit akibat peralatan medis yang tidak steril.
Sterilitas peralatan rumah sakit khususnya alat-alat operasi merupakan salah satu
hal yang wajib diperhatikan, karena peralatan rumah sakit merupakan medium yang
sering dijadikan tempat berbagai mikroorganisme yang dapat berkembang biak
bahkan dapat masuk kedalam jaringan tubuh pasien. Umur simpan mempengaruhi
efisiensi dalam penggunaan sarana dan peralatan, terlebih alat bedah yang
penggunaannya dari satu pemanfaatan ke pemanfaatan berikutnya sehingga perlu
menghemat biaya investasi operasional di rumah sakit.
Pengemasan alat kesehatan yang sudah disterilkan merupakan suatu hal yang
wajib dilakukan, pengemasan yang bagus akan meningkatkan jaminan sterilitas suatu
instrumen atau alat kesehatan. Pouches adalah salah satu jenis pengemas instrumeninstrumen yang akan disterilisasi, berfungsi untuk menjaga agar instrumen tersebut
tetap steril dalam jangka waktu tertentu. Kemasan Pouches merupakan kemasan
sekali pakai, hal ini dilakukan semata-mata untuk menjaga sterilitas suatu alat
kesehatan. Bahan kemasan yang baik harus mampu melindungi peralatan medis yang
terdapat di dalamnya untuk tetap steril. Salah satu bahan pengemasan yang dapat
digunakan dalam unit CSSD (Central Sterile Supply Department) adalah pouches.
Secara mendasar dipakainya bahan pouches sebagai pengemas adalah dikarenakan
kemampuan pouches dalam menahan bakteri (bacterial barrier) yang baik dan tidak
menimbulkan debu/lint (Departemen Kesehatan RI, 2009).
Beberapa alat kesehatan rumah sakit tidak semuanya berada di dalam box steril,
namun beberapa alat kesehatan ini juga harus tersedia di beberapa instalasi, seperti di
ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang tentunya mempunyai kondisi sterilitas
yang berbeda dengan yang ada di dalam box steril, mulai dari mikroorganisme, pH,
kelembaban, serta suhu yang berbeda. Sediaan yang sudah disterilkan mempunyai
waktu kadaluarsa, hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya faktor
kelembaban ruang penyimpanan, sirkulasi udara, suhu, dan cahaya.
Pinset anatomis merupakan alat kesehatan yang banyak digunakan di rumah sakit,
yaitu sebagai alat yang digunakan pada pembedahan, sterilitas pinset anatomis harus
sangat diperhatikan. Bila diinginkan kondisi steril, maka harus disterilkan terlebih
dahulu. Tujuan sterilisasi adalah untuk membunuh mikroorganisme (bakteri, spora
bakteri, dan jamur) pada alat yang dikehendaki pada penelitian ini, sterilisasi pinset
anatomis dilakukan dengan cara panas basah menggunakan autoklaf. Autoklaf
mensterilisasi dengan cara memindahkan panas hasil kondensasi ke mikroorganisme
yang ada di permukaan instrumen.
Peran rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan masyarakat dalam
mencegah penyebaran infeksi ini sangatlah dibutuhkan, salah satu indikator
keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka infeksi
nosokomial di rumah sakit untuk mencapai keberhasilan tersebut, maka perlu
dilakukan pengendalian infeksi di rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2009).
Pentingnya mengetahui efektifitas alat bedah dalam bahan pembungkus pouches
yang tersedia di CSSD maka diperlukan penelitian untuk mengetahui lama pengaruh
penyimpanan alat medis dalam hal ini pinset anatomis yang dibungkus dengan
kemasan pouches dan disimpan di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
UMM dalam mempertahankan mutu sterilitasnya.
1.2.Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka hal yang menjadi
permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimanakah pengaruh kemasan pouches
dalam menjaga sterilitas pinset anatomis dalam jangka waktu lama yang disimpan di
dalam ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD).
1.3.Tujuan Penelitian
Menentukan sterilitas pinset anatomis yang sudah dibungkus dengan kemasan
pouches dalam waktu 1 minggu, 2 minggu dan 3 minggu.
1.4.Hipotesis
Ada pengaruh lingkungan tempat penyimpanan terhadap penyimpanan pinset
anatomis yang dibungkus dengan kemasan Pouches.
1.5.Manfaat Penelitian
1. Sebagai sumber informasi jangka waktu pinset anatomis yang sudah
disterilkan dapat digunakan.
2. Sebagai masukan tentang lama penyimpanan instrumen bedah yang ada di
rumah sakit.
3. Dapat disediakan suatu produk steril yang tetap terjamin sterilitasnya sampai
saat digunakan untuk pasien.
4. Sebagai bahan referensi ilmiah bagi mahasiswa dalam melakukan penelitian
selanjutnya.
SKRIPSI
FAUZI RAHMAN
PENGARUH LAMA PENYIMPANAN
TERHADAP STERILITAS PINSET ANATOMIS
DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
Lembar Pengesahan
PENGARUH LAMA PENYIMPANAN
TERHADAP STERILITAS PINSET ANATOMIS
DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang
2014
Oleh:
FAUZI RAHMAN
NIM : 201010410311099
Disetujui Oleh :
Pembimbing I
M. Agus Syamsur Rijal, S.Si, M.Si, Apt.
Pembimbing II
Arina Swastika Maulita, S.Farm, Apt.
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala sifat
pengasih dan penyayangNya yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya
sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. dengan selesainya penulisan
skripsi yang berjudul “PENGARUH LAMA PENYIMPANAN TERHADAP
STERILITAS PINSET ANATOMIS DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang)” ini, perkenankan penulis mengucapkan
terima kasih kepada:
1. Abah Abdul Khair dan mama Nurul Jannah yang telah membesarkan
penulis dengan penuh kasih sayang yang bessarnya tak bisa dibandingkan
dengan apapun.
2. Nenek Aneta dan kakak Jain Rahman serta kakak Eka Winarni Rahman
yang selalu ada dihari-hari penulis sejak kecil.
3. Bapak M. Agus Syamsur Rijal, S.Si., M.Si., Apt. sebagai pembimbing I
dan Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt. sebagai pembimbing II,
serta bapak Sugiyartono., S.Farm., Apt., yang dengan sabar membimbing
penulis dan memberikan dorongan moril dan materil sehingga penulis
dapat menyelesaikan skripsi ini dengan penuh semangat.
4. Bapak Drs. H. Achmad Inoni, Apt. dan ibu Dra. Uswatun Chasanah,
M.Kes., Apt. sebagai Tim Penguji yang memberikan kritik, saran, serta
masukan hingga penulis dapat menyadari serta memperbaiki kekurangan
selama penulisan skripsi ini sehingga menjadi lebih baik.
5. Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang,
bapak Yoyok Bekti P. M.Kep, Sp.Kom yang memberikan kesempatan
penulis untuk mengikuti studi program sarjana farmasi.
6. Ketua program studi Farmasi, ibu Nailis Syifa, S.Farm., Apt., M.Sc. yang
dengan tulus ikhlas membimbing serta menyemangati penulis dalam
menimba ilmu kefarmasian.
7. ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS., selaku dosen wali penulis
yang memberikan nasehat, bimbingan serta motivasi serta sudah penulis
anggap sebagai orang tua penulis sejak awal penulis menempuh studi
kefarmasian.
8. Kepala laboratorium Program Studi Farmasi, ibu Sovia Aprina Basuki,
S.Farm., Apt., M.Farm., bapak Heru Prabowo Hadi S.Farm., Apt. selaku
kepala CSSD Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang serta ibu
Arina Swastika Maulita S.Farm., Apt. selaku kepala Laboratorium
Farmasetika Sediaan steril yang telah mengizinkan penulis melakukan
penelitian selama pengerjaan skripsi penulis
9. Seluruh dosen dan staf pengajar program studi Farmasi Uniersitas
Muhammadiyah Malang yang telah mendidik, membimbing, serta
mengarahkan penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan program studi
ini dengan baik.
10. Laboran Laboratorium Farmasetika Sediaan Steril, Mas Dhani dan Mbak
Evi yang sudah mendampingi penulis selama praktikum.
11. Teman-teman kelompok skripsi steril: Eko, Ni’mah, Maya, Indah, Eca,
Putri, Teman-teman Pembungkus Ceria: La Ode, Eca, Juju, mbak Diah,
Desi yang sudah memberikan masukan dan kebahagiaan selama
pengerjaan skripsi ini.
12. Teman-teman kontrakan JoyoAsri B2/05: Wawan, Rasyid, Oggy, serumah
dengan kalian memberikan kebahagiaan tersendiri bagi penulis.
13. Teman-teman Farmasi angkatan 2010, terutama Farmasi B yang penuh
semangat.
14. Semua pihak yang telah membantu sehingga penulis dapat menyelesaikan
penulisan skripsi ini.
Akhir kata, semoga Allah SWT membalas kebaikan bapak, ibu dan
saudara sekalian. Penulis sadar naskah skripsi ini jauh dari sempurna, semoga
kritik, saran, dan masukan selalu diberikan agar penulis dapat menjadi lebih baik
lagi. semoga naskah skripsi ini dapat menjadi sumbangan ilmu pengetahuan bagi
kemajuan dunia kefarmasian. Aamiin.
Malang, 14 Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ............................................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... ii
LEMBAR PENGUJIAN .............................................................................. iii
KATA PENGANTAR .................................................................................. iv
RINGKASAN ................................................................................................ vi
ABSTRACT..................................................................................................... viii
DAFTAR ISI .................................................................................................. x
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiii
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................... 3
1.4 Hipotesis ........................................................................................ 3
1.5 Manfaat Penelitian ......................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 5
2.1 Tinjauan Pinset Anatomis .............................................................. 5
2.1.1 Pinset Jaringan (Tissue Forceps) ................................................ 5
2.1.2 Pinset Thumb .............................................................................. 5
2.1.3 Pinset Serpihan (Spinter Forceps) ............................................... 5
2.1.4 Pinset dengan Ujung yang Berlubang ......................................... 5
2.1.5 Pinset Pembalut ........................................................................... 5
2.2 Tinjauan Tentang Pouches ............................................................. 6
2.3 Tinjauan Tentang CSSD ................................................................ 6
2.4 Tinjauan Tentang Mikrobiologi ..................................................... 8
2.4.1 Pengenalan Mikroorganisme ................................................ 8
2.4.2 Jenis-jenis Mikroorganisme yang Umum
Sebagai Kontaminan ............................................................ 8
2.4.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Pertumbuhan Mikroorganisme ............................................ 9
2.4.4 Sumber-Sumber Kontaminasi Mikroorganisme .................. 13
2.5 Tinjauan Mengenai Sterilisasi ....................................................... 14
2.6 Sterilisasi Uap ................................................................................ 15
2.6.1 Autoklaf .............................................................................. 15
2.7 Teknik Aseptik ............................................................................... 16
2.8 Pengujian Sterilitas ......................................................................... 17
2.8.1 Metode Uji Sterilitas ............................................................ 18
2.9 Penafsiran Uji Sterilitas .................................................................. 18
2.10 Kontrol Uji ................................................................................... 19
2.10.1 Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) ................................ 19
2.10.2 Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ............................... 20
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ...................................................... 21
3.1 Uraian Kerangka Konseptual ........................................................ 21
3.2 Bagan Alir Kerangka Konseptual .................................................. 22
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ................................................... 23
4.1 Desain Penelitian ........................................................................... 23
4.2 Bahan dan Alat .............................................................................. 23
4.2.1 Bahan-Bahan yang Digunakan dalam Penelitian ................ 23
4.2.2 Alat ...................................................................................... 23
4.3 Waktu dan Tempat Penelitian ....................................................... 24
4.4 Prosedur Penelitian ........................................................................ 24
4.4.1 Sterilisasi Alat ...................................................................... 24
4.4.2 Penyiapan Laminar Air Flow Cabinet dan Memasukkan
Semua Bahan dan Alat ....................................................... 24
4.4.3 Kontrol Lingkungan Laminar Air Flow (LAFC) ................ 25
4.4.4 Perlakuan pada Sampel ........................................................ 25
4.4.5 Proses Pengemasan ............................................................. 26
4.5 Uji Sterilitas ................................................................................... 27
4.5.1 Penyiapan Media ................................................................. 27
4.5.2 Media Tioglikolat ................................................................ 27
4.5.3 Media Kasamino .................................................................. 27
4.5.4 Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) .................................. 27
4.5.5 Uji Sterilitas media (Kontrol Negatif) ................................ 28
4.5.6 Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis .......................................................... 30
4.5.7 Uji Sterilitas Sampel ........................................................... 29
4.5.8 Pengamatan dan Penafsiran Sampel Uji ............................... 29
4.5.9 Skema Kerangka Operasional .............................................. 30
BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 31
5.1 Kontrol Lingkungan Laminar Air Flow (LAFC) .......................... 31
5.2 Hasil Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) .................................. 33
5.3 Hasil Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ................................. 33
5.4 Hasil Pemeriksaan Kemasan pada Sampel .................................... 34
5.5 Hasil Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis ................................................................... 35
5.6 Hasil Uji Sterilitas Sampel ............................................................. 35
BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................. 38
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA
................................................................................ 44
LAMPIRAN .................................................................................................. 46
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
V.1 Tabel Hasil Kontrol Lingkungan LAFC
sebelum pengujian Sterilitas .................................................................... 32
V.2 Tabel Hasil Kontrol Lingkungan LAFC saat pengujian Sterilitas ........... 32
V.3 Hasil Uji Fertilitas Media ........................................................................ 33
V.4 Hasil Uji Sterilitas Media ........................................................................ 34
V.5 Hasil Pemeriksaan Kemasan pada Sampel ............................................... 34
V.6 Hasil Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis ............................................................................... 35
V.7 Suhu Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang (Selama Penelitian) ....................... 36
V.8 Kelembaban Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang (Selama Penelitian) ........................ 36
V.9 Hasil Pemeriksaan Sterilitas Pinset Anatomis .......................................... 37
DAFTAR GAMBAR
Gambar
3.1
Halaman
Kerangka Konseptual ...................................................................... 22
4.5.8 Skema Kerangka Operasional ........................................................ 30
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
Halaman
1
Daftar Riwayat Hidup ......................................................................... 46
2
Surat Pernyataan ................................................................................. 47
3
Surat Pernyataan RS UMM dan Laporan Hasil Uji ............................ 48
4
Komposisi Fluid Thiglycollate Medium .............................................. 51
5
Komposisi Soybean-casein Digest Medium ....................................... 52
6
Foto Hasil Uji Efektivitas LAFC
Sebelum dan Saat Pengujian Sterilitas ............................................... 53
7
Foto Hasil Uji Feritilitas Media (Kontrol Positif)
Dan Hasil Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ............................... 60
8
Foto Indikator Sterilisasi Panas Basah (Setelah Proses Sterilisasi) ..... 63
9
Foto Hasil Sterilisasi Panas Basah ...................................................... 64
10 Foto Hasil Uji Sterilitas Sampel .......................................................... 65
11 Alat-Alat yang Digunakan Selama Penelitian
Dan Kondisi pada Saat Penelitan ........................................................ 74
12 Bahan – Bahan yang Digunakan Selama Penelitian ............................ 77
DAFTAR PUSTAKA
Agoes, G., 2009. Sediaan Farmasi Steril. Seri Farmasi Industri 4, Bandung: ITB,
hal 19-21.
Ansel, H.C., 2008. Pengantar Bentuk Sediaan Farmasi (Penerjemah Farida
Ibrahim). Edisi keempat, Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia, hal 410420.
Badan Pengawas Obat dan Makanan, 2006, Pedoman Cara Pembuatan Obat
yang Baik. Jakarta : Badan POM,. Hal 125 – 156.
Coopers and Gunn’s, 1975. Dispensing for Pharmaceutical Student. Twelfth
Edition, Ptman medical, page: 300-549.
Denyer, S.P and Baird, Rosamund.M., 2007. In: Denyer, S.P and Baird,
Rosamund.M., Guide to Microbial Control in Pharmaceutical and Medical
Devices 2nd ed, New York CRC Press Taylor and Francis Group Boca Raton
London.
Departemen Kesehatan RI, 1995. Farmakope Indonesia. Edisi IV. Jakarta, hal
856-860, 863.
Departemen Kesehatan RI, 2009. Suplemen Farmakope Indonesia edisi IV,
Jakarta.
Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medis, 2009. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di
Rumah Sakit, Jakarta.
Entjang, I., 2003. Mikrobiologi dan Parasitologi untuk Akademi Keperawatan
dan Sekolah Tenaga Kesehatan yang Sederajat. Bandung : PT. Citra Aditya
Bakti, hal 12-13.
FKUB, Tim Mikrobiologi, 2003. Bakteriologi Medik. Edisi Pertama, Malang :
Bayumedia Publishing, hal 12, 13.
Fluke, C., Ninemeier, J.D., Webb,S.B., 1994. Central Service Technical
Manual. 4th ed, Revised and expended, International Association of
Healthcare Services Material Management Chicago
Hanlon, Goeffrey W., 2004 Reuse of Songle-use devices. In Russel, Hugo &
Ayliffe’s. Principles and Practice of Disinfection, Presevation, and
Sterilization. Edited by Adam P. Fraise, Peter A Lambert, Jean-Yves Mailard
4th ed, Australia : Blackwell Publishing Ltd.
Jawetz, E., Melnick J.L, Adelberg E.a., 2001. Mikrobiologi Kedokteran.
Penerjemah : Mikrobiologi FKUI, Jakarta : Salemba medika, hal 2.
Lachman, L, and Lieberman, H.L., 1994. Teori dan Praktek Farmasi Industri
Jilid III. Edisi ketiga, alih bahasa. Siti Suryatmi. Jakarta: UI Press.
Lachman , L., 1970. The Theory and Practice of Industrial Pharmacy. 2nd
edition Philadelphia: Lea & Febiger, page : 154-167.
Nealon, Thomas F., 1996. Keterampilan Pokok Ilmu Bedah. 4 nd edition Jakarta
: Sugiarto Komala, Agnes Kartini, Linda Chandranata.
Pelezar, M.J. et al., 1986. Dasar- dasar mikrobiologi. Penerjemah
Hadioetomo. Jakarta : Universitas Indonesia press, Hal 5, 101-103, 447-448.
Pratiwi, S.T.,2009. Mikrobiologi Farmasi. Jakarta: Erlangga, hal 11.
Rutala, W. A., & Weber, D. J., 2008. Guideline for Disinfection and
Sterilization in Healthcare Facilities. USA: department of health &
Human Services.
Sabiston,D.C., editor : Jonathan O., 1995. Buku Ajar Bedah. Bagian 1, Jakarta :
EGC, hal 177, 179 dan 181.
Sugiyono, 2008. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.
Bandung: Penerbit Alfabeta, hal 72.
Sujudi, 1994. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : Binarupa Aksara, hal 3, 7, 19,
20.
Voight, R., 1994. Buku Pelajaran Teknologi Farmasi (Alih bahasa : Dr.
Soendani Noerono). Edisi ke-5, Yogyakarta : Gajah Mada University Press,
hal 732-772.
Waluyo, L., 2007. Mikrobiologi Umum. Malang : UPT. Penerbitan UMM, hal
203.
Widodo, Djoko., Astrawinata, Dalima., 2004. Surveillance of nosocomial
infections in Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta,
1999-2002. Med J Indones, Vol. 13 No. 2, p. 1.
Wheeler, F.M., and Volk, A. W., edito : Adisoemarto, S., 1993. Mikrobiologi
dasar. Edisi Kelima, Jakarta: Erlangga, hal 3, 4, 8, 9, 15, 43, 236.
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Infeksi nosokomial merupakan salah satu masalah utama di rumah sakit yang
berkaitan dengan morbiditas, mortalitas dan peningkatan biaya kesehatan. Insiden
infeksi nosokomial pada tahun 1999 - 2002 menunjukkan penurunan dari 1,1% 0,4%. Jenis infeksi nosokomial mencakup infeksi kateter, luka operasi, saluran kemih
dan saluran pernapasan berkisar antara 0 hingga 5,6 %. Bakteri Gram negatif terdiri
dari Pseudomonas sp, Enterobakter aerogenes, Eskherishia kolli, Proteus mirabilis
merupakan patogen tersering. Bakteri Gram positif terdiri dari Staphylococcus
epidermidis, Stafilokokus aureus dan Streptokokus anhemolitikus (Widodo, 2004).
Sebagai unit penyedia sarana pelayanan kesehatan, rumah sakit menanggulangi
dan meminimalkan kemungkinan terjadinya infeksi. Salah satu caranya yaitu
membentuk pusat sterilisasi yang bertujuan untuk mengendalikan infeksi dan
menekan angka kejadian infeksi. Dalam pelaksanaannya, pusat sterilisasi sangat
bergantung pada alat-alat penunjang lainnya seperti sarana dan prasarana, sumber
daya manusia, dan yang lainnya.
Umur simpan (Shelf life) peralatan medis bila didefinisikan sebagai waktu yang
diperlukan oleh peralatan medis, dalam kondisi penyimpanan, untuk sampai pada
suatu level atau tingkatan degradasi mutu tertentu (Anonim, 2009). Peralatan medis
yang sudah melewati umur simpan akan mudah terkontaminasi oleh mikroorganisme,
tingkat sterilitas peralatan medis akan menurun dan menyebabkan peningkatan resiko
infeksi nosokomial di rumah sakit akibat peralatan medis yang tidak steril.
Sterilitas peralatan rumah sakit khususnya alat-alat operasi merupakan salah satu
hal yang wajib diperhatikan, karena peralatan rumah sakit merupakan medium yang
sering dijadikan tempat berbagai mikroorganisme yang dapat berkembang biak
bahkan dapat masuk kedalam jaringan tubuh pasien. Umur simpan mempengaruhi
efisiensi dalam penggunaan sarana dan peralatan, terlebih alat bedah yang
penggunaannya dari satu pemanfaatan ke pemanfaatan berikutnya sehingga perlu
menghemat biaya investasi operasional di rumah sakit.
Pengemasan alat kesehatan yang sudah disterilkan merupakan suatu hal yang
wajib dilakukan, pengemasan yang bagus akan meningkatkan jaminan sterilitas suatu
instrumen atau alat kesehatan. Pouches adalah salah satu jenis pengemas instrumeninstrumen yang akan disterilisasi, berfungsi untuk menjaga agar instrumen tersebut
tetap steril dalam jangka waktu tertentu. Kemasan Pouches merupakan kemasan
sekali pakai, hal ini dilakukan semata-mata untuk menjaga sterilitas suatu alat
kesehatan. Bahan kemasan yang baik harus mampu melindungi peralatan medis yang
terdapat di dalamnya untuk tetap steril. Salah satu bahan pengemasan yang dapat
digunakan dalam unit CSSD (Central Sterile Supply Department) adalah pouches.
Secara mendasar dipakainya bahan pouches sebagai pengemas adalah dikarenakan
kemampuan pouches dalam menahan bakteri (bacterial barrier) yang baik dan tidak
menimbulkan debu/lint (Departemen Kesehatan RI, 2009).
Beberapa alat kesehatan rumah sakit tidak semuanya berada di dalam box steril,
namun beberapa alat kesehatan ini juga harus tersedia di beberapa instalasi, seperti di
ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang tentunya mempunyai kondisi sterilitas
yang berbeda dengan yang ada di dalam box steril, mulai dari mikroorganisme, pH,
kelembaban, serta suhu yang berbeda. Sediaan yang sudah disterilkan mempunyai
waktu kadaluarsa, hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya faktor
kelembaban ruang penyimpanan, sirkulasi udara, suhu, dan cahaya.
Pinset anatomis merupakan alat kesehatan yang banyak digunakan di rumah sakit,
yaitu sebagai alat yang digunakan pada pembedahan, sterilitas pinset anatomis harus
sangat diperhatikan. Bila diinginkan kondisi steril, maka harus disterilkan terlebih
dahulu. Tujuan sterilisasi adalah untuk membunuh mikroorganisme (bakteri, spora
bakteri, dan jamur) pada alat yang dikehendaki pada penelitian ini, sterilisasi pinset
anatomis dilakukan dengan cara panas basah menggunakan autoklaf. Autoklaf
mensterilisasi dengan cara memindahkan panas hasil kondensasi ke mikroorganisme
yang ada di permukaan instrumen.
Peran rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan masyarakat dalam
mencegah penyebaran infeksi ini sangatlah dibutuhkan, salah satu indikator
keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka infeksi
nosokomial di rumah sakit untuk mencapai keberhasilan tersebut, maka perlu
dilakukan pengendalian infeksi di rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2009).
Pentingnya mengetahui efektifitas alat bedah dalam bahan pembungkus pouches
yang tersedia di CSSD maka diperlukan penelitian untuk mengetahui lama pengaruh
penyimpanan alat medis dalam hal ini pinset anatomis yang dibungkus dengan
kemasan pouches dan disimpan di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
UMM dalam mempertahankan mutu sterilitasnya.
1.2.Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka hal yang menjadi
permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimanakah pengaruh kemasan pouches
dalam menjaga sterilitas pinset anatomis dalam jangka waktu lama yang disimpan di
dalam ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD).
1.3.Tujuan Penelitian
Menentukan sterilitas pinset anatomis yang sudah dibungkus dengan kemasan
pouches dalam waktu 1 minggu, 2 minggu dan 3 minggu.
1.4.Hipotesis
Ada pengaruh lingkungan tempat penyimpanan terhadap penyimpanan pinset
anatomis yang dibungkus dengan kemasan Pouches.
1.5.Manfaat Penelitian
1. Sebagai sumber informasi jangka waktu pinset anatomis yang sudah
disterilkan dapat digunakan.
2. Sebagai masukan tentang lama penyimpanan instrumen bedah yang ada di
rumah sakit.
3. Dapat disediakan suatu produk steril yang tetap terjamin sterilitasnya sampai
saat digunakan untuk pasien.
4. Sebagai bahan referensi ilmiah bagi mahasiswa dalam melakukan penelitian
selanjutnya.
SKRIPSI
FAUZI RAHMAN
PENGARUH LAMA PENYIMPANAN
TERHADAP STERILITAS PINSET ANATOMIS
DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
Lembar Pengesahan
PENGARUH LAMA PENYIMPANAN
TERHADAP STERILITAS PINSET ANATOMIS
DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang
2014
Oleh:
FAUZI RAHMAN
NIM : 201010410311099
Disetujui Oleh :
Pembimbing I
M. Agus Syamsur Rijal, S.Si, M.Si, Apt.
Pembimbing II
Arina Swastika Maulita, S.Farm, Apt.
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala sifat
pengasih dan penyayangNya yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya
sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. dengan selesainya penulisan
skripsi yang berjudul “PENGARUH LAMA PENYIMPANAN TERHADAP
STERILITAS PINSET ANATOMIS DENGAN KEMASAN POUCHES
(Penyimpanan Dilakukan pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang)” ini, perkenankan penulis mengucapkan
terima kasih kepada:
1. Abah Abdul Khair dan mama Nurul Jannah yang telah membesarkan
penulis dengan penuh kasih sayang yang bessarnya tak bisa dibandingkan
dengan apapun.
2. Nenek Aneta dan kakak Jain Rahman serta kakak Eka Winarni Rahman
yang selalu ada dihari-hari penulis sejak kecil.
3. Bapak M. Agus Syamsur Rijal, S.Si., M.Si., Apt. sebagai pembimbing I
dan Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt. sebagai pembimbing II,
serta bapak Sugiyartono., S.Farm., Apt., yang dengan sabar membimbing
penulis dan memberikan dorongan moril dan materil sehingga penulis
dapat menyelesaikan skripsi ini dengan penuh semangat.
4. Bapak Drs. H. Achmad Inoni, Apt. dan ibu Dra. Uswatun Chasanah,
M.Kes., Apt. sebagai Tim Penguji yang memberikan kritik, saran, serta
masukan hingga penulis dapat menyadari serta memperbaiki kekurangan
selama penulisan skripsi ini sehingga menjadi lebih baik.
5. Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang,
bapak Yoyok Bekti P. M.Kep, Sp.Kom yang memberikan kesempatan
penulis untuk mengikuti studi program sarjana farmasi.
6. Ketua program studi Farmasi, ibu Nailis Syifa, S.Farm., Apt., M.Sc. yang
dengan tulus ikhlas membimbing serta menyemangati penulis dalam
menimba ilmu kefarmasian.
7. ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS., selaku dosen wali penulis
yang memberikan nasehat, bimbingan serta motivasi serta sudah penulis
anggap sebagai orang tua penulis sejak awal penulis menempuh studi
kefarmasian.
8. Kepala laboratorium Program Studi Farmasi, ibu Sovia Aprina Basuki,
S.Farm., Apt., M.Farm., bapak Heru Prabowo Hadi S.Farm., Apt. selaku
kepala CSSD Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang serta ibu
Arina Swastika Maulita S.Farm., Apt. selaku kepala Laboratorium
Farmasetika Sediaan steril yang telah mengizinkan penulis melakukan
penelitian selama pengerjaan skripsi penulis
9. Seluruh dosen dan staf pengajar program studi Farmasi Uniersitas
Muhammadiyah Malang yang telah mendidik, membimbing, serta
mengarahkan penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan program studi
ini dengan baik.
10. Laboran Laboratorium Farmasetika Sediaan Steril, Mas Dhani dan Mbak
Evi yang sudah mendampingi penulis selama praktikum.
11. Teman-teman kelompok skripsi steril: Eko, Ni’mah, Maya, Indah, Eca,
Putri, Teman-teman Pembungkus Ceria: La Ode, Eca, Juju, mbak Diah,
Desi yang sudah memberikan masukan dan kebahagiaan selama
pengerjaan skripsi ini.
12. Teman-teman kontrakan JoyoAsri B2/05: Wawan, Rasyid, Oggy, serumah
dengan kalian memberikan kebahagiaan tersendiri bagi penulis.
13. Teman-teman Farmasi angkatan 2010, terutama Farmasi B yang penuh
semangat.
14. Semua pihak yang telah membantu sehingga penulis dapat menyelesaikan
penulisan skripsi ini.
Akhir kata, semoga Allah SWT membalas kebaikan bapak, ibu dan
saudara sekalian. Penulis sadar naskah skripsi ini jauh dari sempurna, semoga
kritik, saran, dan masukan selalu diberikan agar penulis dapat menjadi lebih baik
lagi. semoga naskah skripsi ini dapat menjadi sumbangan ilmu pengetahuan bagi
kemajuan dunia kefarmasian. Aamiin.
Malang, 14 Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ............................................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... ii
LEMBAR PENGUJIAN .............................................................................. iii
KATA PENGANTAR .................................................................................. iv
RINGKASAN ................................................................................................ vi
ABSTRACT..................................................................................................... viii
DAFTAR ISI .................................................................................................. x
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiii
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................... 3
1.4 Hipotesis ........................................................................................ 3
1.5 Manfaat Penelitian ......................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 5
2.1 Tinjauan Pinset Anatomis .............................................................. 5
2.1.1 Pinset Jaringan (Tissue Forceps) ................................................ 5
2.1.2 Pinset Thumb .............................................................................. 5
2.1.3 Pinset Serpihan (Spinter Forceps) ............................................... 5
2.1.4 Pinset dengan Ujung yang Berlubang ......................................... 5
2.1.5 Pinset Pembalut ........................................................................... 5
2.2 Tinjauan Tentang Pouches ............................................................. 6
2.3 Tinjauan Tentang CSSD ................................................................ 6
2.4 Tinjauan Tentang Mikrobiologi ..................................................... 8
2.4.1 Pengenalan Mikroorganisme ................................................ 8
2.4.2 Jenis-jenis Mikroorganisme yang Umum
Sebagai Kontaminan ............................................................ 8
2.4.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Pertumbuhan Mikroorganisme ............................................ 9
2.4.4 Sumber-Sumber Kontaminasi Mikroorganisme .................. 13
2.5 Tinjauan Mengenai Sterilisasi ....................................................... 14
2.6 Sterilisasi Uap ................................................................................ 15
2.6.1 Autoklaf .............................................................................. 15
2.7 Teknik Aseptik ............................................................................... 16
2.8 Pengujian Sterilitas ......................................................................... 17
2.8.1 Metode Uji Sterilitas ............................................................ 18
2.9 Penafsiran Uji Sterilitas .................................................................. 18
2.10 Kontrol Uji ................................................................................... 19
2.10.1 Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) ................................ 19
2.10.2 Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ............................... 20
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ...................................................... 21
3.1 Uraian Kerangka Konseptual ........................................................ 21
3.2 Bagan Alir Kerangka Konseptual .................................................. 22
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ................................................... 23
4.1 Desain Penelitian ........................................................................... 23
4.2 Bahan dan Alat .............................................................................. 23
4.2.1 Bahan-Bahan yang Digunakan dalam Penelitian ................ 23
4.2.2 Alat ...................................................................................... 23
4.3 Waktu dan Tempat Penelitian ....................................................... 24
4.4 Prosedur Penelitian ........................................................................ 24
4.4.1 Sterilisasi Alat ...................................................................... 24
4.4.2 Penyiapan Laminar Air Flow Cabinet dan Memasukkan
Semua Bahan dan Alat ....................................................... 24
4.4.3 Kontrol Lingkungan Laminar Air Flow (LAFC) ................ 25
4.4.4 Perlakuan pada Sampel ........................................................ 25
4.4.5 Proses Pengemasan ............................................................. 26
4.5 Uji Sterilitas ................................................................................... 27
4.5.1 Penyiapan Media ................................................................. 27
4.5.2 Media Tioglikolat ................................................................ 27
4.5.3 Media Kasamino .................................................................. 27
4.5.4 Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) .................................. 27
4.5.5 Uji Sterilitas media (Kontrol Negatif) ................................ 28
4.5.6 Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis .......................................................... 30
4.5.7 Uji Sterilitas Sampel ........................................................... 29
4.5.8 Pengamatan dan Penafsiran Sampel Uji ............................... 29
4.5.9 Skema Kerangka Operasional .............................................. 30
BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 31
5.1 Kontrol Lingkungan Laminar Air Flow (LAFC) .......................... 31
5.2 Hasil Uji Fertilitas Media (Kontrol Positif) .................................. 33
5.3 Hasil Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ................................. 33
5.4 Hasil Pemeriksaan Kemasan pada Sampel .................................... 34
5.5 Hasil Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis ................................................................... 35
5.6 Hasil Uji Sterilitas Sampel ............................................................. 35
BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................. 38
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA
................................................................................ 44
LAMPIRAN .................................................................................................. 46
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
V.1 Tabel Hasil Kontrol Lingkungan LAFC
sebelum pengujian Sterilitas .................................................................... 32
V.2 Tabel Hasil Kontrol Lingkungan LAFC saat pengujian Sterilitas ........... 32
V.3 Hasil Uji Fertilitas Media ........................................................................ 33
V.4 Hasil Uji Sterilitas Media ........................................................................ 34
V.5 Hasil Pemeriksaan Kemasan pada Sampel ............................................... 34
V.6 Hasil Uji Validasi Metode Ekstraksi Bakteri dan Jamur
pada Pinset Anatomis ............................................................................... 35
V.7 Suhu Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang (Selama Penelitian) ....................... 36
V.8 Kelembaban Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang (Selama Penelitian) ........................ 36
V.9 Hasil Pemeriksaan Sterilitas Pinset Anatomis .......................................... 37
DAFTAR GAMBAR
Gambar
3.1
Halaman
Kerangka Konseptual ...................................................................... 22
4.5.8 Skema Kerangka Operasional ........................................................ 30
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
Halaman
1
Daftar Riwayat Hidup ......................................................................... 46
2
Surat Pernyataan ................................................................................. 47
3
Surat Pernyataan RS UMM dan Laporan Hasil Uji ............................ 48
4
Komposisi Fluid Thiglycollate Medium .............................................. 51
5
Komposisi Soybean-casein Digest Medium ....................................... 52
6
Foto Hasil Uji Efektivitas LAFC
Sebelum dan Saat Pengujian Sterilitas ............................................... 53
7
Foto Hasil Uji Feritilitas Media (Kontrol Positif)
Dan Hasil Uji Sterilitas Media (Kontrol Negatif) ............................... 60
8
Foto Indikator Sterilisasi Panas Basah (Setelah Proses Sterilisasi) ..... 63
9
Foto Hasil Sterilisasi Panas Basah ...................................................... 64
10 Foto Hasil Uji Sterilitas Sampel .......................................................... 65
11 Alat-Alat yang Digunakan Selama Penelitian
Dan Kondisi pada Saat Penelitan ........................................................ 74
12 Bahan – Bahan yang Digunakan Selama Penelitian ............................ 77
DAFTAR PUSTAKA
Agoes, G., 2009. Sediaan Farmasi Steril. Seri Farmasi Industri 4, Bandung: ITB,
hal 19-21.
Ansel, H.C., 2008. Pengantar Bentuk Sediaan Farmasi (Penerjemah Farida
Ibrahim). Edisi keempat, Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia, hal 410420.
Badan Pengawas Obat dan Makanan, 2006, Pedoman Cara Pembuatan Obat
yang Baik. Jakarta : Badan POM,. Hal 125 – 156.
Coopers and Gunn’s, 1975. Dispensing for Pharmaceutical Student. Twelfth
Edition, Ptman medical, page: 300-549.
Denyer, S.P and Baird, Rosamund.M., 2007. In: Denyer, S.P and Baird,
Rosamund.M., Guide to Microbial Control in Pharmaceutical and Medical
Devices 2nd ed, New York CRC Press Taylor and Francis Group Boca Raton
London.
Departemen Kesehatan RI, 1995. Farmakope Indonesia. Edisi IV. Jakarta, hal
856-860, 863.
Departemen Kesehatan RI, 2009. Suplemen Farmakope Indonesia edisi IV,
Jakarta.
Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medis, 2009. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di
Rumah Sakit, Jakarta.
Entjang, I., 2003. Mikrobiologi dan Parasitologi untuk Akademi Keperawatan
dan Sekolah Tenaga Kesehatan yang Sederajat. Bandung : PT. Citra Aditya
Bakti, hal 12-13.
FKUB, Tim Mikrobiologi, 2003. Bakteriologi Medik. Edisi Pertama, Malang :
Bayumedia Publishing, hal 12, 13.
Fluke, C., Ninemeier, J.D., Webb,S.B., 1994. Central Service Technical
Manual. 4th ed, Revised and expended, International Association of
Healthcare Services Material Management Chicago
Hanlon, Goeffrey W., 2004 Reuse of Songle-use devices. In Russel, Hugo &
Ayliffe’s. Principles and Practice of Disinfection, Presevation, and
Sterilization. Edited by Adam P. Fraise, Peter A Lambert, Jean-Yves Mailard
4th ed, Australia : Blackwell Publishing Ltd.
Jawetz, E., Melnick J.L, Adelberg E.a., 2001. Mikrobiologi Kedokteran.
Penerjemah : Mikrobiologi FKUI, Jakarta : Salemba medika, hal 2.
Lachman, L, and Lieberman, H.L., 1994. Teori dan Praktek Farmasi Industri
Jilid III. Edisi ketiga, alih bahasa. Siti Suryatmi. Jakarta: UI Press.
Lachman , L., 1970. The Theory and Practice of Industrial Pharmacy. 2nd
edition Philadelphia: Lea & Febiger, page : 154-167.
Nealon, Thomas F., 1996. Keterampilan Pokok Ilmu Bedah. 4 nd edition Jakarta
: Sugiarto Komala, Agnes Kartini, Linda Chandranata.
Pelezar, M.J. et al., 1986. Dasar- dasar mikrobiologi. Penerjemah
Hadioetomo. Jakarta : Universitas Indonesia press, Hal 5, 101-103, 447-448.
Pratiwi, S.T.,2009. Mikrobiologi Farmasi. Jakarta: Erlangga, hal 11.
Rutala, W. A., & Weber, D. J., 2008. Guideline for Disinfection and
Sterilization in Healthcare Facilities. USA: department of health &
Human Services.
Sabiston,D.C., editor : Jonathan O., 1995. Buku Ajar Bedah. Bagian 1, Jakarta :
EGC, hal 177, 179 dan 181.
Sugiyono, 2008. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.
Bandung: Penerbit Alfabeta, hal 72.
Sujudi, 1994. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : Binarupa Aksara, hal 3, 7, 19,
20.
Voight, R., 1994. Buku Pelajaran Teknologi Farmasi (Alih bahasa : Dr.
Soendani Noerono). Edisi ke-5, Yogyakarta : Gajah Mada University Press,
hal 732-772.
Waluyo, L., 2007. Mikrobiologi Umum. Malang : UPT. Penerbitan UMM, hal
203.
Widodo, Djoko., Astrawinata, Dalima., 2004. Surveillance of nosocomial
infections in Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta,
1999-2002. Med J Indones, Vol. 13 No. 2, p. 1.
Wheeler, F.M., and Volk, A. W., edito : Adisoemarto, S., 1993. Mikrobiologi
dasar. Edisi Kelima, Jakarta: Erlangga, hal 3, 4, 8, 9, 15, 43, 236.