Kandidiasis Oral Pada Pasien Tuberkulosis Paru Akibat Pemakaian Obat Antibiotik Dan Steroid (Laporan Kasus)

KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS

PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK

DAN STEROID (LAPORAN KASUS)

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

SULI ANDRYANI NIM : 070600057

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010

Fakultas Kedokteran Gigi

Bagian Ilmu Penyakit Mulut

Tahun 2010

Suli Andryani

KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK DAN STEROID (LAPORAN KASUS)

viii + 39 halaman

Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral, salah satunya adalah pemakaian obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid. Penelitian–penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui patogenesis kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan juga steroid.

Skripsi ini melaporkan kasus seorang pasien tuberkukosis paru yang menderita kandidiasis oral yang disebabkan oleh pemakaian obat antibiotik dan steroid. Penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan terbunuhnya bakteri baik bakteri patogen maupun bakteri non-patogen dalam rongga mulut sehingga jamur Kandida mudah berkembang. Di samping itu, penggunaan obat steroid mampu menyebabkan penurunan sistem imun rongga mulut sehingga infeksi mudah terjadi.

Efek obat antibiotik dan steroid tersebut dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral.

Kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid merupakan hal yang dapat terjadi. Oleh sebab itu, diperlukan kerja sama antara dokter umum dan dokter gigi dalam menangani komplikasi oral yang bisa terjadi akibat pemakaian obat-obatan tersebut sehingga pasien bisa mendapatkan perawatan yang tepat bagi penyakit yang dideritanya termasuk penyakit mulut.

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 6 Desember 2010

Pembimbing : Tanda Tangan

SAYUTI HASIBUAN, drg., Sp.PM NIP : 19700915 199701 1 001

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 6 Desember 2010

TIM PENGUJI

Ketua : SAYUTI HASIBUAN, drg., Sp.PM Anggota : 1. WILDA HAFNI LUBIS, drg., MSi

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penyusunan skripsi ini, penulis telah banyak mendapat petunjuk, pengarahan, serta bimbingan sehingga skripsi ini dapat tersusun dengan baik. Untuk itu, dengan hati yang tulus dan ikhlas, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM selaku dosen pembimbing skripsi atas waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diluangkan Beliau untuk penulis.

Dengan ini, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak Prof. H. Nazruddin, drg., C.Ort., Sp.Ort., Ph.D selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Ibu Wilda Hafni Lubis, drg., MSi selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Mulut, Ravina Naomi Tarigan, drg., Sp.PM atas bantuan dan masukan yang diberikan Beliau dalam penulisan skripsi ini, dan seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Penyakit Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, serta Bapak Bakri, drg selaku dosen pembimbing akademik. Penulis menyampaikan terima kasih yang mendalam kepada Ibu Lisna Unita, drg atas bantuan Beliau dalam pemeriksaan mikrobiologi yang diperlukan dalam skripsi ini, dan seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan bimbingan dan bantuan kepada penulis

selama masa pendidikan. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada para dokter dan perawat di Instalasi Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin, bantuan, dan bimbingan kepada penulis dalam mendapatkan informasi mengenai pasien yang diperlukan dalam skripsi ini.

Akhirnya penulis juga mengucapkan banyak terima kasih khususnya kepada orangtua dan kakak-kakak tercinta, atas doa, cinta, perhatian, kasih sayang, serta dukungan dan dorongan moril dan materil yang melimpah kepada penulis. Penulis juga tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada dr. Elly, dr. Tanizar, Dennis, drg, dan teman-teman seperjuangan di Fakultas Kedokteran Gigi stambuk 2007 atas kebersamaan selama ini di FKG USU, Simfo Ferawati, Wenti Komala, Trijayanti Gozali, Henny Kartika, Jefry, Robert, Chihargo, Stephani, Jevin, Marlisa, atas bantuan, perhatian, dan motivasi yang diberikan terhadap penulis.

Penulis menyadari baik susunan maupun isi skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis berharap kiranya skripsi ini dapat bermanfaat bagi fakultas, pengembangan ilmu, dan masyarakat.

Medan, 6 Desember 2010 Penulis,

(SULI ANDRYANI) NIM : 070600057

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL………

HALAMAN PERSETUJUAN……… HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI………

KATA PENGANTAR………. iv

DAFTAR ISI……… vi

DAFTAR GAMBAR……….. viii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang……….. 1

1.2 Rumusan Masalah………. 3

1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan……….. 3

1.4 Ruang Lingkup……….. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kandidiasis Oral ... 5

2.1.1 Pengertian………... 5

2.1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi……… 6

2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis……….... 7

2.1.4 Diagnosa……… 14

2.1.5 Perawatan……….. 14

2.2 Kandidiasis oral Akibat Pemakaian Obat-Obatan……… 16

2.2.1 Antibiotik……….. 16

2.2.1.1 Indikasi dan Klasifikasi………... 16

2.2.1.2 Efek Samping………. 17

2.2.1.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral………….. 17

2.2.2 Steroid………... 19

2.2.2.1 Indikasi……… 19

2.2.2.2 Efek Samping……….. 21

BAB 3 LAPORAN KASUS………... 24

BAB 4 DISKUSI………. 28

BAB 5 KESIMPULAN……….. 34

DAFTAR PUSTAKA……….. 35

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Kandidiasis Pseudomembranosus Akut……… 8

2 Kandidiasis Atrofik Akut………. 9

3 Denture Stomatitis Tipe I………. 10

4 Denture Stomatitis Tipe II……… 11

5 Denture Stomatitis Tipe III……….. 11

6 Kandidiasis Hiperplastik Kronik……….. 12

7 Median Rhomboid Glositis………... 13

8 Keilitis Angularis……….. 13

9 Plak tebal berwarna putih kekuningan pada dorsal lidah pasien.. 27

Fakultas Kedokteran Gigi

Bagian Ilmu Penyakit Mulut

Tahun 2010

Suli Andryani

KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK DAN STEROID (LAPORAN KASUS)

viii + 39 halaman

Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral, salah satunya adalah pemakaian obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid. Penelitian–penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui patogenesis kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan juga steroid.

Skripsi ini melaporkan kasus seorang pasien tuberkukosis paru yang menderita kandidiasis oral yang disebabkan oleh pemakaian obat antibiotik dan steroid. Penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan terbunuhnya bakteri baik bakteri patogen maupun bakteri non-patogen dalam rongga mulut sehingga jamur Kandida mudah berkembang. Di samping itu, penggunaan obat steroid mampu menyebabkan penurunan sistem imun rongga mulut sehingga infeksi mudah terjadi.

Efek obat antibiotik dan steroid tersebut dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral.

Kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid merupakan hal yang dapat terjadi. Oleh sebab itu, diperlukan kerja sama antara dokter umum dan dokter gigi dalam menangani komplikasi oral yang bisa terjadi akibat pemakaian obat-obatan tersebut sehingga pasien bisa mendapatkan perawatan yang tepat bagi penyakit yang dideritanya termasuk penyakit mulut.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam rongga mulut manusia terdapat banyak flora normal. Flora normal tersebut dalam keadaan normal tidak menimbulkan penyakit, namun bila terjadi gangguan sistem imun maupun perubahan keseimbangan flora normal mulut, maka flora normal tersebut dapat menjadi patogen. Salah satu flora normal yang dapat dijumpai dalam rongga mulut yaitu jamur Kandida. Spesies Kandida merupakan organisme komensal normal dalam rongga mulut dan ditemukan sebesar 17-75% dalam mulut orang sehat dan pada semua orang sakit.1 Bila terjadi gangguan seperti yang disebutkan di atas, maka jamur Kandida bisa menjadi patogen sehingga terjadilah kandidiasis oral.

Secara umum diketahui ada 11 macam spesies Kandida dan spesies yang dominan ditemukan adalah Kandida albikan.2 Insidens Kandida albikan dalam rongga mulut dilaporkan 45% pada neonatus, 45-65% pada anak sehat, 30-45% pada orang dewasa sehat, 50-65% pada pemakai gigi tiruan lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90 % pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS.3

Kandidiasis oral dapat disebabkan oleh banyak faktor predisposisi seperti penggunaan gigi tiruan, xerostomia (mulut kering), penyakit defisiensi imun seperti HIV/AIDS, merokok, kemoterapi, radioterapi, dan penggunaan obat-obatan yaitu

obat antibiotik dan steroid.4-6 Dari faktor-faktor tersebut, yang akhir-akhir ini sering dibahas adalah kandidiasis oral yang disebabkan oleh penggunaan obat antibiotik dan steroid.

Antibiotik merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri,7 salah satunya adalah penyakit tuberkulosis paru. Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui aliran udara.8 Obat antituberkulosis yang digunakan merupakan golongan obat antibiotik. Penggunaan obat antibiotik dapat menimbulkan efek samping baik pada tubuh maupun rongga mulut.

Karen Rossie dan James Guggenheimer dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 29 tahun, melaporkan adanya pengaruh pemberian obat antibiotik amoksisilin yang dikonsumsi selama 1 bulan terhadap timbulnya kandidiasis oral berupa median rhomboid glositis.4

Arley Silva Junior dkk, dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien 26 tahun juga melaporkan adanya pengaruh pemberian obat antibiotik yang dikonsumsi selama 20 hari terhadap timbulnya kandidiasis pseudomembranosus.9

Obat lain yang juga mempunyai efek samping terhadap timbulnya kandidiasis oral adalah steroid. Steroid adalah obat yang biasanya digunakan dalam pengobatan penyakit asma dan keadaan inflamasi lainnya.10 Di samping itu, steroid juga digunakan oleh para olahragawan untuk meningkatkan massa otot.11

Karen Rossie dan James Guggenheimer dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 72 tahun, melaporkan adanya pengaruh pemberian obat

steroid prednison yang dikonsumsi pasien terhadap timbulnya kandidiasis oral berupa median rhomboid glositis.4

Selain itu, Chizu Fukushima dkk, dalam penelitiannya terhadap 143 pasien asma yang diobati dengan steroid inhaler, 11 pasien asma yang tidak diobati dengan steroid inhaler, dan 86 sukarelawan, melaporkan bahwa jumlah spesies Kandida lebih banyak ditemukan pada pasien asma yang diobati dengan steroid inhaler.12

Berdasarkan data dari laporan kasus dan hasil penelitian beberapa jurnal dan literatur, dapat diketahui bahwa penggunaan obat antibiotik dan steroid dapat menimbulkan terjadinya penyakit mulut berupa kandidiasis oral. Dalam hal ini, penting untuk diketahui bagaimana patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat pemakaian obat tersebut sehingga dokter gigi dan dokter umum dapat lebih berhati-hati dalam meresepkan obat antibiotik dan steroid.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, dapat dirumuskan suatu masalah, yaitu :

Bagaimana patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid?

1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah :

Menjelaskan patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid

Manfaat yang diperoleh dari penulisan skripsi ini :

1. Agar dokter gigi dan dokter umum dapat lebih berhati-hati dalam meresepkan obat antibiotik dan steroid yang dapat menimbulkan terjadinya kandidiasis oral

2. Agar mampu mendiagnosa kandidiasis oral dan mengetahui efek samping pemakaian obat antibiotik dan steroid dalam menyebabkan kandidiasis oral serta perawatan-perawatan yang dibutuhkan dalam penanganan komplikasi oral tersebut.

3. Memberikan tambahan informasi bagi perkembangan ilmu pengetahuan mengenai pengaruh obat antibiotik dan steroid terhadap rongga mulut 4. Memberikan masukan bagi departemen ilmu penyakit mulut tentang

patogenesis obat antibiotik dan steroid terhadap timbulnya kandidiasis oral

1.4 Ruang Lingkup

Skripsi ini menjelaskan mengenai pengertian, etiologi, faktor predisposisi, klasifikasi, gambaran klinis, diagnosa, dan perawatan kandidiasis oral. Di samping itu juga menjelaskan mengenai kandidiasis oral akibat pemakain obat antibiotik dan steroid mencakup indikasi obat, klasifikasi obat antibiotik, efek samping obat, dan patogenesis timbulnya kandidiasis oral. Skripsi ini juga melaporkan suatu kasus penyakit mulut yaitu kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Kandidiasis oral merupakan suatu infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida.6 Jamur Kandida sebenarnya merupakan flora normal mulut, namun berbagai faktor seperti adanya gangguan sistem imun maupun penggunaan obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen.4,13

Dalam bab ini, penulis akan menjelaskan mengenai kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid.

2.1 KANDIDIASIS ORAL 2.1.1 Pengertian

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida terutama Kandida albikan.3 Kandida merupakan organisme komensal normal yang banyak ditemukan dalam rongga mulut dan membran mukosa vagina. Dalam rongga mulut, Kandida albikan dapat melekat pada mukosa labial, mukosa bukal, dorsum lidah, dan daerah palatum.14 Selain Kandida albikan, ada 10 spesies Kandida yang juga ditemukan yaitu C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, C.kefyr, C. glabrata, dan C.guilliermondii, C.pseudotropicalis, C.lusitaniae, C.stellatoidea, dan C.dubliniensis, dengan C.albikan yang paling dominan dijumpai dan paling berperan dalam menimbulkan kandidiasis oral.2,3,14-16 Kandidiasis oral dapat menyerang semua usia

baik usia muda, usia tua dan pada penderita defisiensi imun seperti AIDS.15 Pada pasien HIV/AIDS, Kandida albikan ditemukan paling banyak yaitu sebesar 95%.3

2.1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Kandidiasis oral merupakan suatu infeksi jamur yang umumnya disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral terdiri atas faktor lokal dan sistemik.3

Beberapa faktor lokal tersebut seperti penggunaan gigi tiruan, xerostomia, dan kebiasaan merokok. Penggunaan gigi tiruan dapat memberikan lingkungan yang kondusif bagi pertumbuhan jamur Kandida yaitu lingkungan dengan pH yang rendah, sedikit oksigen, dan keadaan anaerob.3 Faktor lokal seperti xerostomia juga dapat menimbulkan kandidiasis oral. Xerostomia merupakan suatu kondisi dimana mulut terasa kering. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya produksi saliva, penggunaan obat-obatan (obat antihipertensi), terapi radiasi dan kemoterapi.17,18 Adanya kebiasaan merokok dapat menyebabkan iritasi kronis dan panas yang mengakibatkan perubahan vaskularisasi dan sekresi kelenjar liur.19 Seperti yang diketahui, di dalam saliva terdapat komponen anti Kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan calprotectin,20 sehingga apabila produksi saliva berkurang seperti pada keadaan xerostomia dan perokok, maka Kandida dapat mudah berkembang.

Selain faktor lokal, beberapa faktor sistemik seperti penyakit defisiensi imun (HIV/AIDS), kemoterapi, radioterapi, dan penggunaan obat antibiotik dan steroid juga dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral.6,18 Pada penderita HIV/AIDS terjadi defisiensi imun yang mengakibatkan infeksi oportunistik seperti kandidiasis

oral mudah terjadi.3 Di samping itu, terapi radiasi daerah kepala dan leher mengakibatkan kerusakan dan gangguan fungsi kelenjar saliva mayor dan minor sehingga memudahkan terjadinya xerostomia. Prevalensi xerostomia setelah terapi radiasi dijumpai melebihi 90%. Pengobatan kemoterapi juga dapat berdampak pada berkurangnya aliran saliva.17,18 Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, keadaan xerostomia yang dapat timbul akibat radioterapi dan kemoterapi bisa memudahkan perkembangan jamur Kandida. Penggunaan obat antibiotik dan steroid juga dihubungkan dengan terjadinya kandidiasis oral.6

Adapun mekanisme infeksi Kandida Albikan pada sel inang sangat kompleks. Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenesis dan proses infeksi adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa (morfogenesis) dan produksi enzim hidrolitik ekstraseluler. Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida albikan ke sel inang. Perubahan bentuk dari ragi ke hifa berhubungan dengan patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel inang yang diikuti pembentukan lapisan biofilm sebagai salah satu cara spesies Kandida untuk mempertahankan diri dari obat antifungi. Ada keyakinan bahwa bentuk hifa adalah invasif dan patogen, sedangkan bentuk ragi tidak bersifat patogen. Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyl proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albikan.15,21

2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis

Secara umum, kandidiasis oral dapat diklasifikasikan atas tiga kelompok, yaitu: 3

1. Akut , dibedakan menjadi dua macam, yaitu : a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut

Kandidiasis ini biasanya disebut juga sebagai thrush. Secara klinis, pseudomembranosus kandidiasis terlihat sebagai plak mukosa yang putih atau kuning, seperti cheesy material yang dapat dihilangkan dan meninggalkan permukaan yang berwarna merah.4,22 Kandidiasis ini terdiri atas sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur dan umumnya dijumpai pada mukosa labial, mukosa bukal, palatum keras, palatum lunak, lidah, jaringan periodontal dan orofaring.2,3 Thrush dijumpai sebesar 5% pada bayi bayu lahir dan 10% pada orang tua yang kondisi tubuhnya lemah.23 Keberadaan kandidiasis pseudomembranosus ini sering dihubungkan dengan penggunaan kortikosteroid, antibiotik, xerostomia, dan pada pasien dengan sistem imun rendah seperti HIV/AIDS.2,3,13 Diagnosa banding dari kandidiasis pseudomembranosus ini meliputi flek dari susu dan debris makanan yang tertinggal menempel pada mukosa mulut, khususnya pada bayi yang masih menyusui atau pada pasien lanjut usia dengan kondisi tubuh yang lemah akibat penyakit.24

b. Kandidiasis Atrofik Akut

Tipe kandidiasis ini kadang dinamakan sebagai antibiotic sore tongue atau juga kandidiasis eritematus dan biasanya dijumpai pada mukosa bukal, palatum, dan bagian dorsal lidah dengan permukaan tampak sebagai bercak kemerahan.22-24 Penggunaan antibiotik spektrum luas maupun kortikosteroid sering dikaitkan dengan timbulnya kandidiasis atrofik akut.22 Pasien yang menderita kandidiasis ini mengeluh adanya rasa sakit seperti terbakar.4

Gambar 2. Kandidiasis Atrofik Akut 23 2. Kronik, dibedakan atas tiga jenis, yaitu :

a. Kandidiasis Atrofik Kronik

Kandidiasis atrofik kronik disebut juga denture sore mouth atau denture related stomatitis,13,22,23 dan merupakan bentuk kandidiasis paling umum yang ditemukan pada 24-60% pemakai gigi tiruan.23 Gambaran klinis denture related

stomatitis ini berupa daerah eritema pada mukosa yang berkontak dengan permukaan gigi tiruan.13 Gigi tiruan yang menutupi mukosa dari saliva menyebabkan daerah tersebut mudah terinfeksi jamur.22

Berdasarkan gambaran klinis yang terlihat pada mukosa yang terinflamasi di bawah gigi tiruan rahang atas, denture stomatitis ini dapat diklasifikasikan atas tiga yaitu :13, 23

• Tipe I : tahap awal dengan adanya pin point hiperemi yang terlokalisir • Tipe II : tampak eritema difus pada mukosa yang berkontak dengan gigi tiruan • Tipe III : tipe granular (inflammatory papillary hyperplasia) yang biasanya

tampak pada bagian tengah palatum keras.

Gambar 4. Denture Stomatitis tipe II26

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik

Kandidiasis ini sering disebut juga sebagai Kandida leukoplakia yang terlihat seperti plak putih pada bagian komisura mukosa bukal atau tepi lateral lidah yang tidak bisa hilang bila dihapus. Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan.3,22 Kandida leukoplakia ini dihubungkan dengan kebiasaan merokok.3

Gambar 6. Kandidiasis Hiperplastik Kronik 4 c. Median Rhomboid Glositis

Median Rhomboid Glositis merupakan bentuk lain dari atrofik kandidiasis yang tampak sebagai daerah atrofik pada bagian tengah permukaan dorsal lidah, dan cenderung dihubungkan dengan perokok dan penggunaan obat steroid yang dihirup.2,4

Gambar 7. Median Rhomboid Glositis 2 3. Keilitis Angularis

Keilitis Angularis atau disebut juga angular stomatitis atau perleche merupakan infeksi campuran bakteri dan jamur Kandida yang umumnya dijumpai pada sudut mulut baik unilateral maupun bilateral. Sudut mulut yang terinfeksi tampak merah dan sakit.3,4,23 Keilitis angularis dapat terjadi pada penderita anemia defisiensi besi, defisiensi vitamin B12, dan pada gigi tiruan dengan vertikal dimensi oklusi yang tidak tepat.23

2.1.4 Diagnosa

Diagnosa yang tepat diperoleh dari pemeriksaan yang teliti. Diagnosa kandidiasis oral yang dapat dilakukan meliputi anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaaan penunjang seperti pemeriksaan sitologi eksfoliatif, metode kultur swab, uji saliva, dan biopsi.22

Berdasarkan hasil anamnesa dapat diperoleh informasi mengenai keadaan rongga mulut yang dialami pasien. Pasien yang menderita kandidiasis oral bisa mempunyai keluhan terhadap keadaan rongga mulutnya, namun ada juga yang tidak menyatakan adanya keluhan pada rongga mulutnya. Keluhan yang bisa terjadi pada kandidiasis oral seperti adanya rasa tidak nyaman, rasa terbakar, rasa sakit, dan pedih pada rongga mulut.4 Pemeriksaan klinis dilakukan dengan melihat gambaran klinis lesi yang terdapat pada rongga mulut. Gambaran klinis kandidiasis oral yang terlihat bisa berbeda-beda sesuai dengan tipe kandidiasis yang terjadi pada rongga mulut pasien. Di samping itu, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan sitologi eksfoliatif, kultur swab, uji saliva, dan biopsi sangat diperlukan dalam mendukung diagnosa kandidiasis oral.22

2.1.5 Perawatan

Perawatan kandidiasis oral dapat dilakukan dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, pemberian obat-obatan antifungal, dan sebisa mungkin menghilangkan faktor predisposisi penyebab kandidiasis oral.2,3,22

Kebersihan rongga mulut dapat dijaga dengan membersihkan daerah mukosa bukal, menyikat gigi, lidah, dan membersihkan gigi tiruan bagi yang memakainya.

Gigi tiruan harus dibersihkan dan direndam dalam larutan pembersih seperti klorheksidin yang efektif dalam menghilangkan Kandida dibanding dengan hanya menyikat gigi tiruan. Ketika membersihkan mulut dengan antifungal topikal, gigi tiruan harus dilepaskan sehingga terjadi kontak antara mukosa dengan antifungal. Di samping itu, pemakai gigi tiruan disarankan untuk melepas gigi tiruan pada malam hari atau setidaknya enam jam sehari.3

Pengobatan farmakologis kandidiasis oral dikelompokkan dalam tiga kelas agen antifungal yaitu: polyenes, azoles, dan echinocandins. Antifungal Polyenes mencakup Amphotericin B dan Nystatin. Amphotericin B dihasilkan oleh Streptomyces nodosus dan memiliki aktivitas antijamur yang luas. Di samping keuntungannya, antifungal ini dapat menimbulkan efek nefrotoksik. Obat antifungal lain yang sekarang banyak digunakan adalah Nystatin. Azoles dibagi dalam dua kelompok yaitu imidazoles dan triazoles. Azoles akan menghambat ergosterol yang merupakan unsur utama sel membran jamur. Sedangkan, Caspofungin termasuk golongan antifungal echinocandins yang digunakan untuk pengobatan terhadap infeksi jamur Kandida dan spesies aspergillus.22

Umumnya kandidiasis oral merupakan infeksi lokal, maka pengobatan secara topikal merupakan terapi yang pertama kali dilakukan, terutama pada kandidiasis pseudomembranosus dan eritematus.22

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, merokok, konsumsi obat antibiotik dan steroid, penggunaan gigi tiruan, dan penyakit HIV merupakan faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Oleh karena itu, mengurangi kebiasaan merokok, meminimalkan penggunaan obat antibiotik dan steroid,

mengurangi konsumsi karbohidrat dan alkohol, membersihkan gigi tiruan dan merendamnya dalam cairan klorheksidin, dan menanggulangi penyakit HIV sangatlah disarankan dalam mengatasi kandidiasis oral.

2.2 KANDIDIASIS ORAL AKIBAT PEMAKAIAN OBAT-OBATAN 2.2.1 Antibiotik

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Obat antibiotik sudah sejak lama digunakan untuk mengobati berbagai penyakit yang disebabkan infeksi bakteri dan obat ini ada beberapa macam, salah satunya adalah yang digunakan sebagai obat antituberkulosis. Berikut akan dijelaskan indikasi, klasifikasi, efek samping obat, dan patogenesis obat antibiotik terhadap timbulnya kandidiasis.

2.2.1.1 Indikasi dan Klasifikasi

Antibiotik merupakan obat yang digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh bakteri misalnya, tuberkulosis, salmonella (keracunan makanan), sifilis, pneumonia, tonsillitis (inflamasi pada tonsil), dan impetigo (infeksi kulit).7 Obat antituberkulosis merupakan golongan obat antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri penyebab tuberkulosis paru yaitu Mycobacterium tuberculosis.8

Berdasarkan cara kerjanya, antibiotik dibedakan atas antibiotik bakterisidal dan bakteriostatik. Antibiotik bakterisidal seperti penisilin bekerja dengan membunuh bakteri, sedangkan antibiotik yang bakteriostatik seperti eritromisin bekerja dengan menghentikan pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Antibiotik juga dibedakan

berdasarkan efek kerjanya terhadap bakteri yaitu antibiotik spektrum luas yang digunakan pada infeksi bakteri yang luas dan antibiotik spektrum sempit yang hanya diindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh beberapa bakteri. Di samping itu, ada juga antibiotik yang bekerja membunuh bakteri aerob (bakteri yang membutuhkan oksigen dalam hidupnya) dan bakteri anaerob (bakteri yang tidak membutuhkan oksigen dalam hidupnya).7

2.2.1.2 Efek Samping

Di samping kegunaannya, obat antibiotik memilki efek samping yang luas baik pada tubuh maupun rongga mulut. Efek samping yang umumnya dijumpai akibat pemakaian obat antibiotik seperti diare, muntah, dan infeksi jamur pada mulut, sistem pencernaan dan vagina. Adapun beberapa efek samping lain yang bisa terjadi seperti pada penggunaan obat antibiotik sefalosporin dapat menyebabkan peningkatan enzim hati, antibiotik tetrasiklin dapat menyebabkan sensitivitas terhadap cahaya matahari dan diskolorasi gigi, dan antibiotik aminoglikosid dapat menimbulkan ketulian. Penggunaan antibiotik penisilin dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria pada kulit. Di samping itu, obat antituberkulosis yang sering digunakan seperti rifampisin, isoniazid dan pirazinamid memiliki efek hepatotoksik.7,27 Oleh karena adanya efek-efek samping tersebut di atas, hendaklah kita lebih berhati-hati dalam pemakaian obat antibiotik.

2.2.1.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, obat antibiotik mempunyai efek samping pada rongga mulut berupa timbulnya kandidiasis oral. Mekanisme obat

antibiotik dalam menimbulkan kandidiasis oral adalah melalui aksi kerjanya dalam mengobati penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Dalam rongga mulut manusia terdapat flora normal yaitu bakteri dan jamur dimana jamur yang dominan ditemukan adalah jamur Kandida albikan.14 Pada keadaan normal, Kandida albikan tidak berbahaya bagi kehidupan manusia dan hidup bersama dengan bakteri dalam keadaan seimbang. Namun beberapa keadaan seperti penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan ketidakseimbangan diantara flora normal tersebut.4,28 Obat antibiotik walaupun sangat bermanfaat bagi pengobatan terhadap infeksi bakteri, namun cara kerja obat tersebut penting untuk diperhatikan. Antibiotik bekerja dengan membunuh bakteri yang ada pada seseorang, baik bakteri penyebab penyakit maupun bakteri normal yang berguna bagi manusia, sementara jamur Kandida tidak dibunuh oleh obat antibiotik.28,29 Dengan tidak adanya lagi bakteri yang secara normal hidup dalam keadaan seimbang dengan Kandida, maka Kandida dapat tumbuh subur dan melakukan multiplikasi sehingga terjadilah pertumbuhan berlebihan dari Kandida pada rongga mulut yang kita kenal dengan kandidiasis oral.29

Adapun bakteri normal yang berguna bagi manusia seperti Lactobacillus acidophilus berperan dalam menjaga pertumbuhan jamur Kandida agar tetap seimbang.29,30 Pada manusia, Lactobacillus acidophilus ditemukan pada sistem pencernaan, mulut, dan vagina.30 Bakteri Lactobacillus dapat mengurangi perlekatan Kandida albikan pada sel epitel inang. Lactobacillus juga melepaskan hidrogen peroksida dan asam laktat yang dapat menghambat proliferasi dan invasi jamur Kandida albikan. Substansi bakteriocin yang diproduksi Lactobacillus dapat menekan pertumbuhan dan mengurangi jumlah jamur Kandida.31 Dengan adanya aksi

obat antibiotik dalam membunuh bakteri, maka Lactobacillus acidophilus juga akan ikut hilang. Hal ini menyebabkan pertumbuhan jamur Kandida semakin meningkat karena keberadaan bakteri yang hidup seimbang dengan Kandida dan dapat menekan pertumbuhan abnormal jamur Kandida telah tereleminasi akibat pemakain obat antibiotik.

2.2.2 Steroid

Seperti halnya obat antibiotik, steroid sebagai salah satu obat yang sekarang banyak digunakan juga memiliki efek samping terhadap rongga mulut. Obat steroid kadang juga dikenal dengan sebutan kortikosteroid. Berikut akan dijelaskan mengenai indikasi, efek samping obat, dan patogenesis obat steroid dalam menimbulkan kandidiasis oral.

2.2.2.1 Indikasi

Secara umum, penggunaan obat steroid diindikasikan dalam mengobati berbagai penyakit seperti asma, rheumatoid arthritis, dan juga pada beberapa kondisi lainnya.10,32

Penyakit asma merupakan suatu penyakit kronik pada sistem pernafasan paru-paru manusia. Penyakit ini biasanya bersifat herediter, dan kadang lebih dari satu orang dalam suatu keluarga bisa mengalami penyakit asma ini. Pada penyakit asma terjadi inflamasi dan pembengkakan pada sistem pernafasan manusia.33 Penggunaan steroid dalam mengobati penyakit ini adalah melalui aksi antiinflamasi obat ini yang mampu mengurangi inflamasi dan pembengkakan yang terjadi pada pasien asma. Steroid bekerja mengurangi pembentukan mediator proinflamasi seperti

prostaglandin, leukotrien, dan platelet activating factor (PAF) serta menekan semua respon inflamasi termasuk pembengkakan dini, kemerahan, nyeri, panas, dan gangguan fungsi.11,32

Rheumatoid arthritis merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan nyeri, pembengkakan, kekakuan, dan disfungsi pada sendi. Arthritis ini dapat terjadi pada semua sendi tubuh, terutama pada pergelangan tangan dan jari serta bersifat simetris, misalnya bila arthritis terjadi pada tangan kiri, maka tangan kanan akan mengalami hal yang sama.34 Penggunaan obat steroid dapat mengurangi gejala penyakit ini.

Penyakit lain seperti Addison juga memerlukan obat steroid dalam pengobatannya. Penyakit Addison disebabkan oleh adanya kerusakan pada kelenjar adrenal dan ketidakmampuannya dalam memproduksi hormon kortisol dan hormon aldosteron. Kortisol yang tidak mampu diproduksi digantikan dengan kortikosteroid sintetik seperti hidrokortison, prednison, atau deksametason, sedangkan kekurangan aldosteron dibantu dengan steroid fludokortison.35

Selain itu, steroid juga banyak digunakan oleh para olahragawan dengan tujuan untuk meningkatkan massa otot. Steroid jenis ini dikenal dengan sebutan steroid anabolik androgenik. Penggunaan steroid ini oleh para atlit memperoleh banyak perhatian. Sebagian besar atlit dan pelatihnya percaya bahwa steroid dapat meningkatkan kekuatan dan agresivitas sehingga bermanfaat dalam meningkatkan stamina seseorang.11

Dalam bidang kedokteran gigi, obat steroid umunya digunakan pada kasus-kasus ulser di rongga mulut yang dilatarbelakangi oleh adanya reaksi hipersensitivitas

seperti liken planus dan recurrent apthous stomatitis. Hal ini dihubungkan dengan kemampuan obat steroid sebagai antiinflamasi dan imunosupresan.27

2.2.2.2 Efek Samping

Obat steroid dapat menimbulkan efek-efek yang tidak diinginkan pemakainya. Adapun beberapa efek samping tersebut seperti kerentanan seseorang terhadap infeksi, obesitas, osteoporosis, terhambatnya pertumbuhan, katarak, dan terjadinya sindrom Cushing (moon face, buffalo hump, dan peningkatan lingkaran perut).27,32,36

Pemberian obat steroid dapat menekan sistem imun sehingga seseorang menjadi mudah terkena infeksi misalnya infeksi oleh jamur Kandida pada rongga mulut.32 Obat steroid juga mampu meningkatkan selera makan pemakainya sehingga menyebabkan pertambahan berat badan yang bila tidak dikontrol dapat menimbulkan obesitas. Obesitas juga dapat dijumpai pada sindrom Cushing.32,36 Osteoporosis merupakan salah satu efek samping yang dapat dijumpai akibat pemakaian jangka panjang obat kortikosteroid, dimana obat ini mampu mengurangi kepadatan mineral tulang, menghambat osteoblast dan mengganggu keseimbangan pembentukan dan reabsorpsi tulang. Kortikosteroid juga mengurangi penyerapan kalsium dari usus dan meningkatkan pengeluaran kasium melalui ginjal yang berakibat terjadinya osteoporosis.32,36 Pertumbuhan yang terhambat dikaitkan dengan efek steroid dalam menghambat pertumbuhan tulang dan hormon pertumbuhan.36 Penggunaan obat steroid dalam jangka panjang juga dapat mengakibatkan terjadinya katarak, dimana dilaporkan sebesar 75% pasien mengalami katarak setelah beberapa tahun mengkonsumsi prednisolon sebanyak 15mg/hari, namun mekanisme terjadinya

katarak akibat obat ini masih belum jelas diuraikan.32,36 Terjadinya sindrom Cushing pada pengguna steroid ditandai dengan adanya moon face, buffalo hump, dan peningkatan lingkaran perut.27,36 Hal ini terjadi karena efek steroid yang dapat menyebabkan redistribusi cadangan karbohidrat dan lemak ke wajah (moon face) dan perut (peningkatan lingkaran perut) sehingga pemakai obat ini akan terlihat gemuk pada daerah tersebut.32,37 Distribusi lemak tubuh juga dapat dijumpai pada belakang leher yang tampak membengkak (buffalo hump).27

2.2.2.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral

Obat steroid seperti yang telah dibahas sebelumnya, memiliki efek imunosupresi. Hal ini dapat disebabkan oleh kemampuan obat steroid dalam menghambat fungsi makrofag. Efek terhadap makrofag tersebut menandai dan membatasi kemampuannya untuk memfagosit dan membunuh mikroorganisme. Aktivasi limfosit T dan produksi limfosit B juga dihambat oleh obat steroid. Antibodi sebagai salah satu komponen penting dalam sistem imunitas manusia dapat ditekan produksinya oleh pemakaian obat steroid terutama apabila digunakan dalam dosis besar.11,27 Seperti yang kita ketahui, makrofag, limfosit T , limfosit B, dan juga antibodi merupakan komponen penting yang berfungsi sebagai sistem pertahanan dan imunitas tubuh manusia yang juga terdapat dalam rongga mulut.38,39 Namun, komponen-komponen tersebut diatas dapat terganggu fungsinya akibat pemakaian obat steroid yang mana obat ini dapat menekan sistem imunitas manusia. Dalam keadaan imun yang lemah, maka infeksi akan mudah menyerang seseorang.

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, di dalam rongga mulut manusia terdapat banyak flora normal yang salah satunya adalah jamur Kandida. Pada keadaan sistem imun yang baik, jamur Kandida tidak menimbulkan penyakit. Namun, penggunaan obat steroid dapat menurunkan sistem imun dalam rongga mulut. Dengan sistem imun yang lemah, maka jamur Kandida dalam rongga mulut bisa menjadi patogen dan menimbulkan infeksi yang disebut kandidiasis.

BAB 3

LAPORAN KASUS

Seorang pasien berumur 57 tahun dengan pekerjaan seorang penarik becak, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 4 Agustus 2010 dengan keluhan mual, muntah, pusing, dan batuk yang kadang disertai dahak. Hal ini dialami pasien sudah sekitar 2 minggu. Pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg selama 3 bulan terakhir ini. Di samping itu, diketahui pasien memiliki kebiasaan merokok sejak masa sekolah. Dari hasil pemeriksaan pihak rumah sakit , dinyatakan ada gangguan pada hati dan paru-paru pasien tersebut.

Pihak keluarga pasien mengatakan bahwa sekitar 2 bulan yang lalu, pasien pernah datang berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu dan sesekali batuk bercampur darah. Dari hasil pemeriksaan mikrobiologi terdahulu dijumpai Bakteri Tahan Asam /BTA (+) dan pada foto toraks dijumpai adanya fibroinfiltrat pada paru. Pihak Rumah Sakit memberi obat Rifampisin 150mg/Isoniazid 75mg/Pirazinamid 400mg/ETHA dan dikonsumsi selama 2 bulan dengan dosis 1x1 sebanyak 4 tablet sekali makan. Obat rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid merupakan obat antituberkulosis. Dari hasil anamnesa didapati informasi bahwa pasien sudah mengkonsumsi obat steroid deksametason selama lebih kurang 3 tahun atas anjuran teman sesama penarik becak dengan alasan setelah temannya mengkonsumsi obat steroid ini, badan terasa segar dan menambah stamina. Pihak rumah sakit menyuruh pasien menghentikan

pemakaian obat antituberkulosis yang sudah dikonsumsi selama 2 bulan itu dan juga steroid karna diduga obat –obatan tersebut akan memperburuk keadaan pasien.

Dari hasil pemeriksaan yang tertera dalam rekam medik pasien, didapatkan data kondisi pasien dengan tekanan darah sebesar 120/80 mmHg, suhu tubuh 37°C, denyut nadi 80 kali/menit, dan frekuensi pernafasan 20 kali/menit. Berdasarkan data rekam medik pasien juga dicatat bahwa mata ikterus (+), pupil isokor, dan pembesaran kelenjar getah bening (-). Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan data sinus dan diafragma kanan dan kiri normal dan tampak bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada lapangan atas paru kiri. Ekstremitas tidak mengalami edema, EKG dalam batas normal, dan pada kulit dijumpai ekskoriasi.

Adapun pemeriksaan penunjang seperti bakteri biakan dijumpai direk BTA I, II, III (-). Berikut pemeriksaan laboratorium yang tertera dalam rekam medik pasien, didapati hasil sebagai berikut :

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Hati Hasil Rujukan

Bilirubin total 11,47 <1

Bilirubun direk 8,33 0-0,2

AST/SGOT 39 <38

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, baik pemeriksaan fisik, foto toraks, kimia klinik, bakteri biakan dan juga dari gejala yang dialami pasien, maka

didiagnosa bahwa pasien tersebut mengalami tuberkulosis paru dan dijumpai adanya gangguan pada hati yang disebabkan karena penggunaan obat-obatan (drug induced liver disease).

Terapi yang diberikan pihak rumah sakit berupa perawatan tirah baring, obat Ambroxol syr 3x1 cth, Curcuma 3x1 tab, Carmed urea 10% 2x sehari, Aminofusin L 600 1 fls/24 jam

Pemeriksaan Rongga Mulut

Anamnesa keadaan rongga mulut pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengeluh adanya rasa tidak nyaman pada lidah dan ketika dilihat rongga mulutnya, terdapat lapisan putih kekuningan pada lidah. Pasien mengatakan rasa tidak nyaman pada lidah diperkirakan sudah terjadi sebelum batuk-batuk yang dialami dua bulan yang lalu yaitu sebelum penggunaan obat antibiotik (antituberkulosis), namun lapisan putih kekuningan tersebut tidak diketahui sejak kapan muncul pada lidah pasien. Dari pemeriksaan intra oral dijumpai mukosa bibir terkelupas (bibir kering), kebersihan mulut pasien yang buruk dengan hampir seluruh permukaan gigi dipenuhi plak, dan terdapat plak tebal berwarna putih kekuningan pada bagian dorsal lidah (gambar 9) dan plak ini hilang ketika dihapus dengan menggunakan sendok kayu es krim dan kemudian meninggalkan permukaan yang berwarna merah.

Gambar 9.Plak tebal berwarna putih kekuningan pada

bagian dorsal lidah pasien dan dapat dihapus menggunakan sendok kayu es krim

Disamping itu, pemeriksaan kultur spesimen yang dilakukan pada media sabaroud agar dan diinkubasi selama 2 hari dijumpai adanya jamur spesies Kandida (gambar 10)

Gambar 10. Hasil kultur Kandida pada media sabaroud agar

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan intra oral, dan hasil kultur, ditegakkan diagnosa bahwa plak tebal berwarna putih kekuningan yang dijumpai pada bagian dorsal lidah pasien ini merupakan kandidiasis oral.

BAB 4 DISKUSI

Berdasarkan kasus yang telah dijelaskan pada bab tiga, diagnosa tuberkulosis paru dan drug induced liver disease pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan foto toraks yang telah dilakukan oleh dokter di RSUP.H.Adam Malik dan dicatat di dalam rekam medik pasien. Dalam data yang diperoleh dari rekam medik, diketahui bahwa pasien mengalami batuk yang kadang disertai dahak dan hal ini sudah dialami pasien sekitar dua minggu. Di samping itu, pasien ini juga mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg selama tiga bulan terakhir dan dari hasil foto toraks yang dilakukan pihak rumah sakit diketahui adanya bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada lapangan atas paru kiri. Gejala batuk disertai dahak, penurunan berat badan, bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada paru-paru merupakan tanda- tanda yang umumnya memang terjadi pada penderita tuberkulosis paru.8 Adanya kebiasaan merokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya tuberkulosis paru. Hal ini disebabkan karena merokok dapat memperlemah paru-paru manusia.

Pada pemeriksaan sputum pasien, tidak dijumpai BTA, yang mana hal ini diperkirakan karena sebelumnya pasien sudah mengkonsumsi obat antituberkulosis selama dua bulan. Meskipun demikian, dari kondisi pasien dan hasil pemeriksaan foto toraks masih terlihat tanda-tanda tuberkulosis paru.

Data yang diperoleh pada rekam medik mengenai keadaan umum pasien, dicatat bahwa pasien mengalami mual, muntah, pusing, mata ikterus (+), pupil isokor, dimana keadaan ini merupakan gejala umum yang mungkin timbul akibat penggunaan obat yang bersifat hepatotoksik dalam dosis tinggi. Dalam hal ini, obat yang bersifat hepatotoksik yaitu antibiotik berupa obat antituberkulosis (Rifampisin/Isoniazid/Pirazinamid) yang dikonsumsi pasien.27 Diagnosa drug induced liver disease pada pasien ini diketahui dari pemeriksaan kimia klinik pihak rumah sakit yaitu adanya kenaikan bilirubin dan enzim hati (AST/SGOT) yang menandai adanya gangguan pada hati. Hal ini disebabkan karena penggunaan obat antituberkulosis yang bersifat hepatotoksik tersebut.

Pada pasien ini diberikan obat Ambroxol sirup, Curcuma, Carmed urea, Aminofusin. Ambroxol diberikan sebagai obat batuk, Curcuma sebagai liver protektif, Carmed urea untuk kulit yang mengalami ekskoriasi, dan Aminofusin untuk menambah berat badan pasien.

Anamnesa mengenai rongga mulut pasien, pihak keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengeluh adanya rasa tidak nyaman pada lidah dan hal ini diperkirakan pasien sudah dirasakan sebelum batuk-batuk yang dialami dua bulan yang lalu, yaitu sebelum mengkonsumsi obat antibiotik (antituberkulosis). Rasa tidak nyaman pada lidah yang dialami pasien dapat dijadikan sebagai suatu tanda adanya infeksi jamur Kandida (kandidiasis) pada lidah pasien. Ketika dilihat keadaan rongga mulut pasien, ditemukan adanya plak tebal berwarna putih kekuningan pada bagian dorsal lidah pasien. Plak tersebut dapat hilang saat dihapus dengan menggunakan sendok kayu es krim dan meninggalkan permukaan yang berwarna merah. Berdasarkan hasil kultur

spesimen yang diambil dari lidah pasien dan ditempatkan pada media sabaroud agar serta diinkubasi selama dua hari, dijumpai adanya spesies Kandida. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan intra oral, dan kultur pada media Sabaroud Agar tersebut disimpulkan bahwa pasien ini menderita kandidiasis oral. Sebelumnya, pasien telah mengkonsumsi obat steroid deksametason selama lebih kurang tiga tahun. Baik obat steroid maupun antibiotik dapat menimbulkan terjadinya kandidiasis oral. Kebiasaan merokok juga dapat memicu terjadinya kandidiasis oral dikarenakan panas rokok dapat menyebabkan berkurangnya sekresi kelenjar air liur yang dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida.19 Dalam skripsi ini hanya akan dibahas mengenai kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid.

Pada kasus yang dilaporkan ini, pasien mengkonsumsi obat antibiotik berupa obat antituberkulosis untuk mengobati penyakit tuberkulosis paru yang dideritanya. Obat antituberkulosis yang dikonsumsi pasien yaitu Rifampisin/Isoniazid/ Pirazinamid dan obat ini sudah digunakan pasien selama 2 bulan. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ketika dilihat keadaan rongga mulut tampak plak putih kuning pada lidah pasien yang dapat hilang bila dihapus dan dari pemeriksaan kultur jamur dinyatakan bahwa plak tersebut merupakan kandidiasis yaitu berupa kandidiasis pseudomembranosus akut. Terjadinya kandidiasis oral akibat penggunaan obat antibiotik juga dilaporkan oleh Didier Pittet,dkk dalam penelitian yang dilakukan terhadap 29 pasien, ditemukan 19 pasien yang mengkonsumsi obat antibiotik mengalami infeksi jamur Kandida.40 Dilek Aynur,dkk dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 51 tahun, melaporkan terjadinya kandidiasis atrofik pada mukosa bukal akibat pemakaian antibiotik jangka panjang.41 Selain itu,

penelitian yang dilakukan oleh Piyush Gupta,dkk terhadap 20 bayi yang menderita kandidiasis oral di ruang NICU, ditemukan sebesar 85% adalah akibat pemakaian obat antibiotik.42 Kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik tersebut dikarenakan kerja obat antibiotik yang membunuh bakteri yang ada dalam rongga mulut, baik bakteri patogen penyebab penyakit maupun bakteri normal seperti Lactobacillus acidophilus yang mampu menekan pertumbuhan berlebihan jamur Kandida. Namun, jamur Kandida dalam rongga mulut tidak ikut terbunuh oleh obat antibiotik.28,29 Sebenarnya, bakteri dan jamur Kandida merupakan flora normal dalam rongga mulut yang dalam kondisi normal hidup dalam keadaan seimbang. Akan tetapi, penggunaan obat antibiotik seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dapat menyebabkan ketidakseimbangan diantara flora normal tersebut sehingga jumlah bakteri menurun di satu pihak dan di lain pihak jamur Kandida dalam rongga mulut dapat tumbuh subur dan melakukan multiplikasi sehingga terjadi pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida yang kita kenal dengan sebutan kandidiasis oral.29

Di samping itu, terjadinya kandidiasis oral pada pasien ini juga diakibatkan oleh penggunaan obat steroid. Dalam kasus yang dilaporkan ini, pasien sebelumnya sudah mengkonsumsi steroid deksametason selama lebih kurang tiga tahun. Konsumsi deksametason oleh pasien ini dianjurkan oleh teman pasien yang juga seorang penarik becak dengan maksud untuk memperoleh kesegaran badan dan menambah stamina. Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, dari hasil pemeriksaan keadaan rongga mulut pasien dijumpai adanya kandidiasis pada lidah pasien yang berupa kandidiasis pseudomembranosus akut. Hal ini menandakan terjadinya kandidiasis oral pada pasien ini selain dihubungkan dengan penggunaan

obat antibiotik juga disebabkan oleh konsumsi obat steroid tersebut. Adanya pengaruh pemakaian obat steroid terhadap timbulnya kandidiasis oral juga dilaporkan oleh Mahmoud G dan Boni E yang menemukan adanya kandidiasis oral berupa thrush pada seorang pasien yang mengkonsumsi obat steroid flutikason.43 JN Sahay,dkk dalam penelitian yang dilakukan pada 41 pasien asma yang mengkonsumsi steroid betametason menemukan sebesar 9,8% diantaranya menderita kandidiasis pseudomembranosus.44 Selain itu, Dionysios Ek,dkk dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 55 tahun menemukan adanya kandidiasis eritematus akibat pemakaian obat steroid budesonid.45 Terjadinya kandidiasis oral akibat pemakain steroid ini disebabkan oleh adanya efek imunosupresi dari obat steroid yang dikonsumsi. Sebelumnya juga telah dibahas bahwa obat steroid mampu menghambat fungsi makrofag yang berperan dalam memfagosit dan membunuh mikroorganisme asing. Di samping itu, aktivasi limfosit T dan limfosit B, serta produksi antibodi juga dihambat oleh obat steroid.11,27 Makrofag, limfosit, dan juga antibodi merupakan komponen penting sistem pertahanan dan imunitas manusia dan dapat dijumpai pada rongga mulut.38,39 Adanya efek steroid yang mampu menekan sistem imun tersebut menyebabkan infeksi mudah menyerang seseorang. Dalam kondisi imun yang baik, jamur Kandida dalam rongga mulut tidak bersifat patogen. Namun, bila sistem imun lemah seperti pada pemakaian obat steroid, jamur Kandida dalam rongga mulut dapat menjadi patogen dan menimbulkan infeksi yang disebut kandidiasis oral.

Terjadinya kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru dalam kasus yang dilaporkan ini diawali dengan pemakain obat steroid dan kemudian diikuti dengan

pemakaian obat antibiotik. Di samping itu, keadaan kebersihan rongga mulut yang buruk juga dapat mempengaruhi kandidiasis oral yang terjadi pada pasien.

Perawatan yang dapat dilakukan terhadap timbulnya kandidiasis oral pada pasien ini meliputi pembersihan rongga mulut, menyikat lidah, dan pemberian obat antifungal.3,22 Namun, sejauh ini belum ada tindakan penanganan kandidiasis oral seperti yang disebutkan di atas. Di samping itu, penghentian pemakaian obat steroid dan antibiotik dapat mengurangi kandidiasis pada rongga mulut pasien. Obat steroid dihentikan pemakainnya karena tidak membantu dalam penanganan penyakit pasien, sedangkan pemakaian antibiotik yang hepatotoksik dihentikan karena menyebabkan gangguan pada hati pasien.

Berdasarkan laporan kasus dan penjelasan-penjelasan di atas, dapat diketahui bahwa penggunaan obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral. Oleh karena itu, kerjasama yang baik antara dokter umum dan dokter gigi sangat diharapkan dalam perawatan komplikasi oral yang dapat terjadi akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid. Dengan demikian, pasien bisa mendapatkan perawatan yang optimal dalam menangani penyakit yang dideritanya.

BAB 5 KESIMPULAN

Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida. Pertumbuhan berlebihan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor predisposisi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Dalam kasus yang dilaporkan ini, terjadinya kandidiasis oral pada pasien disebabkan oleh pemakaian obat antibiotik berupa obat antituberkulosis yang dapat membunuh bakteri baik bakteri patogen maupun bakteri non patogen dalam rongga mulut dan juga steroid yang mampu menekan sistem imun dalam mulut sehingga infeksi mudah terjadi, salah satunya adalah infeksi jamur Kandida pada rongga mulut yang kita kenal dengan sebutan kandidiasis oral.

Dengan demikian, dapat diketahui bahwa kandidiasis oral merupakan suatu keadaan yang dapat terjadi akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid. Oleh karena itu, diharapkan dokter umum dan dokter gigi memiliki pengetahuan akan efek samping pemakain obat antibiotik dan steroid terhadap kesehatan rongga mulut serta perawatan-perawatan yang dapat dilakukan terhadap komplikasi oral yang terjadi, sehingga pasien yang menggunakan obat-obatan tersebut mendapatkan penanganan yang tepat terhadap penyakit mulut yang dideritanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Van Wyk C, Botha FS, Steenkamp V. In vitro antimicrobial activity of medicinal plants against oral candida albicans isolates. Int J Biomed Pharmaceu Sci 2009:26-30.

2. McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005;50(2):S36-9.

3. Akpan A , Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78:455-9.

4. Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis :clinical manifestation, diagnosis,and treatment. Oral Pathol 1997; 9(6): 635-41.

5. Basson NJ. Competition for glucose between candida albicans and oral bacteria grown in mixed culture in a chemostat. J Med Microbiol 2000; 49:969-75.

6. Hannula J. Clonal types of oral yeasts in relation to age,health, and geography. Dissertation. Finland: University of Helsinki, 2000:8-13.

7. Bupa’s Health Information. Antibiotics. 2009. <www. hcd2.bupa.co.uk> (24 Agustus 2010).

8. El Khushman HM, Momani JA, Sharara AM, et al. The pattern of active pulmonary tuberculosis in adults at King Hussein Medical Center,Jordan. Saudi Med J 2006;27(5):633-6.

9. Junior AS, Nikitakis NG, Meeks V, et al. Oral hairy leukoplakia as a sign of HIV infection. Brazilian J Sci 2004;3(11):628-32.

11.Chrouses GP, Margioris AN. Adrenocorticosteroid dan antagonis adrenokortikal. In: Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi kedelapan.Jakarta: Salemba Medika,2002: 576-97.

12.Fukushima C, Matsuse H,Tomari S,et al.Oral candidiasis associated with inhaled corticosteroid use:comparison of fluticasone and beclomethasone. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2003;90(6):646-51.

13.Scully C.Oral and Maxillofacial Medicine. 1st ed. United Kingdom: Wright,2004: 252-75.

14.Siar CH, Ng KH, Rasool S, Ram S, Jalil AA, Ng KP. Oral candidosis in non-hodgkin’s lymphoma: a case report. J Oral Sci 2003;45(3): 161-4.

15.Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC. Oral candida:clearance, colonization,or candidiasis?. J Dent Res 1995;74(5):1152-61.

16.Cannon RD, Chaffin WL. Oral colonization by Candida albican.Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):359-83.

17.Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc 2003;134:61-9.

18.Olver IN. Xerostomia: a common adverse effect of drugs and radiation. Aust Prescr 2006;29:97-8.

19.Ruslan G. Efek merokok terhadap rongga mulut. Cermin Dunia Kedokteran 1996; 113:41-3.

20.Cannon RD, Chaffin WL. Colonization is a crucial factor in oral candidiasis.J Dent Edu 2001;65(8):785-7.

21.Kusumaningtyas E. Mekanisme infeksi candida albikans pada permukaan sel. Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis.Balai Penelitian Veteriner:304-13. 22.Muzyka B C. Oral fungal infections. Dent Clin N Am 2005;49:49-65.

23.Webb BC, Thomas CJ, Willcox MDP, Harty DWS, Knox KW. Candida associated denture stomatitis aetiology and management: a review.part 2. oral disease caused by candida species. Aust Dent J 1998;43(3): 160-6.

24.Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS. Ilmu penyakit mulut : diagnosis dan terapi. Alih Bahasa. Sianita Kurniawan. Jakarta Barat: Binarupa Aksara,1993:266-87.

25.White GM, Cox NH. Diseases of the skin: oral and genital disorders.2 nd ed. Elsevier: 2006.

26. Anonymous. Denture related stomatitis.

2010).

27.Trummel CL. Adrenal corticosteroids.In : Yagiela JA, Dowd FJ, Neidle EA. Pharmacology and therapeutics for dentistry. 5thed. New Delhi: Mosby Elsevier,2004: 565-72.

28.The Natural Health Team. Special candida overgrowth report.14thed. Copyright, 2010.

29.Whiting KS. Special report: yeast infections and systemic candidiasis.The Institute of Nutritional Science 2010.

30.Sandhyarani N. Lactobacillus acidophilus. 2010)

31.Morales DK, Hogan DA. Candida albicans interactions with bacteria in the context of human health and disease. PLoS Pathog 2010;6(4).

32.Jordan GH. Corticosteroids: implications for nursing practice.Nursing Standard 2002;17(12):43-53.

33.American College of Chest Physicians. Controliing your asthma: patient education guide.Dallas Asthma Consortorium 2004:4-30.

34.Clark RW, Bourguignon C, Lipsky PE, Zurier R, Pontzer C. Rheumatoid Arthritis and CAM. National Center for Complementary and Alternative Medicine 2009.

35.Loechner K. Adrenal insufficiency and addison’s disease. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service 2009.

36.CT Deshmukh. Minimizing side effects of systemic corticosteroids in children. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:218-21.

37.Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi kelima. Alih Bahasa. Juwalita Surapsari. Jakarta: Erlangga,2006: 72-3.

38.Hanania NA, Chapman KR, Kesten S. Adverse effects of inhaled corticosteroid. Am J Med 1995;98:196-208.

39.Gleeson M, Hall ST, McDonald WA, Flanagan AJ, Clancy RL. Salivary IgA subclasses and infection risk in elite swimmers. Immunology Cell Biol 1999;77:351-5.

40.Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Annals of Surgery 1994;220(6):751-8.

41.Ugar DA, Bozkaya S, Guner B, Karaca I. A chemical erythematous macule of the buccal mucosa. Olgu Raporu (case report) 2006;63-6.

42.Gupta P, Rawat S, Sharma P. Clinical profile and risk factors for oral candidosis in sick newborns. Indian Pediatrics 1996;33:299-303.

43. Ghannoum MA, Elewski B. Successful treatment of fluconazole-resistant oropharyngeal candidiasis by a combination of fluconazole and terbinafine. Clin Diagn Lab Immunol 1999;6(6):921-3.

44.Sahay JN, Chatterjee SS, Stanbridge TN. Inhaled corticosteroid aerosols and candidiasis. British J Diseases Chest 1979;73:164-8.

45.Kyrmizakis DE, Papadakis CE, Lohuis PJFM, Manolarakis G, Karakostas E, Amanakis Z. Acute candidiasis of the oro and hypopharynx as the result of topical intranasal steroids administration. Rhinology 1999;38:87-9.

BAB 5 KESIMPULAN

Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida. Pertumbuhan berlebihan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor predisposisi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Dalam kasus yang dilaporkan ini, terjadinya kandidiasis oral pada pasien disebabkan oleh pemakaian obat antibiotik berupa obat antituberkulosis yang dapat membunuh bakteri baik bakteri patogen maupun bakteri non patogen dalam rongga mulut dan juga steroid yang mampu menekan sistem imun dalam mulut sehingga infeksi mudah terjadi, salah satunya adalah infeksi jamur Kandida pada rongga mulut yang kita kenal dengan sebutan kandidiasis oral.

Dengan demikian, dapat diketahui bahwa kandidiasis oral merupakan suatu keadaan yang dapat terjadi akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid. Oleh karena itu, diharapkan dokter umum dan dokter gigi memiliki pengetahuan akan efek samping pemakain obat antibiotik dan steroid terhadap kesehatan rongga mulut serta perawatan-perawatan yang dapat dilakukan terhadap komplikasi oral yang terjadi, sehingga pasien yang menggunakan obat-obatan tersebut mendapatkan penanganan yang tepat terhadap penyakit mulut yang dideritanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Van Wyk C, Botha FS, Steenkamp V. In vitro antimicrobial activity of

medicinal plants against oral candida albicans isolates. Int J Biomed

Pharmaceu Sci 2009:26-30.

2. McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of

antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005;50(2):S36-9.

3. Akpan A , Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78:455-9.

4. Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis :clinical manifestation,

diagnosis,and treatment. Oral Pathol 1997; 9(6): 635-41.

5. Basson NJ. Competition for glucose between candida albicans and oral

bacteria grown in mixed culture in a chemostat. J Med Microbiol 2000;

49:969-75.

6. Hannula J. Clonal types of oral yeasts in relation to age,health, and

geography. Dissertation. Finland: University of Helsinki, 2000:8-13.

7. Bupa’s Health Information. Antibiotics. 2009. <www. hcd2.bupa.co.uk> (24 Agustus 2010).

8. El Khushman HM, Momani JA, Sharara AM, et al. The pattern of active

pulmonary tuberculosis in adults at King Hussein Medical Center,Jordan.

Saudi Med J 2006;27(5):633-6.

9. Junior AS, Nikitakis NG, Meeks V, et al. Oral hairy leukoplakia as a sign of

HIV infection. Brazilian J Sci 2004;3(11):628-32.

11.Chrouses GP, Margioris AN. Adrenocorticosteroid dan antagonis adrenokortikal. In: Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi kedelapan.Jakarta: Salemba Medika,2002: 576-97.

12.Fukushima C, Matsuse H,Tomari S,et al.Oral candidiasis associated with

inhaled corticosteroid use:comparison of fluticasone and beclomethasone.

Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2003;90(6):646-51.

13.Scully C.Oral and Maxillofacial Medicine. 1st ed. United Kingdom: Wright,2004: 252-75.

14.Siar CH, Ng KH, Rasool S, Ram S, Jalil AA, Ng KP. Oral candidosis in

non-hodgkin’s lymphoma: a case report. J Oral Sci 2003;45(3): 161-4.

15.Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC. Oral candida:clearance,

colonization,or candidiasis?. J Dent Res 1995;74(5):1152-61.

16.Cannon RD, Chaffin WL. Oral colonization by Candida albican.Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):359-83.

17.Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia etiology, recognition and treatment.

J Am Dent Assoc 2003;134:61-9.

18.Olver IN. Xerostomia: a common adverse effect of drugs and radiation. Aust Prescr 2006;29:97-8.

19.Ruslan G. Efek merokok terhadap rongga mulut. Cermin Dunia Kedokteran 1996; 113:41-3.

20.Cannon RD, Chaffin WL. Colonization is a crucial factor in oral

21.Kusumaningtyas E. Mekanisme infeksi candida albikans pada permukaan sel. Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis.Balai Penelitian Veteriner:304-13. 22.Muzyka B C. Oral fungal infections. Dent Clin N Am 2005;49:49-65.

23.Webb BC, Thomas CJ, Willcox MDP, Harty DWS, Knox KW. Candida associated denture stomatitis aetiology and management: a review.part 2.

oral disease caused by candida species. Aust Dent J 1998;43(3): 160-6.

24.Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS. Ilmu penyakit mulut : diagnosis

dan terapi. Alih Bahasa. Sianita Kurniawan. Jakarta Barat: Binarupa

Aksara,1993:266-87.

25.White GM, Cox NH. Diseases of the skin: oral and genital disorders.2 nd ed. Elsevier: 2006.

26. Anonymous. Denture related stomatitis.

2010).

27.Trummel CL. Adrenal corticosteroids.In : Yagiela JA, Dowd FJ, Neidle EA.

Pharmacology and therapeutics for dentistry. 5thed. New Delhi: Mosby

Elsevier,2004: 565-72.

28.The Natural Health Team. Special candida overgrowth report.14thed. Copyright, 2010.

29.Whiting KS. Special report: yeast infections and systemic candidiasis.The Institute of Nutritional Science 2010.

30.Sandhyarani N. Lactobacillus acidophilus.

31.Morales DK, Hogan DA. Candida albicans interactions with bacteria in the

context of human health and disease. PLoS Pathog 2010;6(4).

32.Jordan GH. Corticosteroids: implications for nursing practice.Nursing Standard 2002;17(12):43-53.

33.American College of Chest Physicians. Controliing your asthma: patient

education guide.Dallas Asthma Consortorium 2004:4-30.

34.Clark RW, Bourguignon C, Lipsky PE, Zurier R, Pontzer C. Rheumatoid

Arthritis and CAM. National Center for Complementary and Alternative

Medicine 2009.

35.Loechner K. Adrenal insufficiency and addison’s disease. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service 2009.

36.CT Deshmukh. Minimizing side effects of systemic corticosteroids in children. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:218-21.

37.Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi kelima. Alih Bahasa. Juwalita Surapsari. Jakarta: Erlangga,2006: 72-3.

38.Hanania NA, Chapman KR, Kesten S. Adverse effects of inhaled

corticosteroid. Am J Med 1995;98:196-208.

39.Gleeson M, Hall ST, McDonald WA, Flanagan AJ, Clancy RL. Salivary IgA

subclasses and infection risk in elite swimmers. Immunology Cell Biol

1999;77:351-5.

40.Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida

colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients.

41.Ugar DA, Bozkaya S, Guner B, Karaca I. A chemical erythematous macule of the buccal mucosa. Olgu Raporu (case report) 2006;63-6.

42.Gupta P, Rawat S, Sharma P. Clinical profile and risk factors for oral

candidosis in sick newborns. Indian Pediatrics 1996;33:299-303.

43. Ghannoum MA, Elewski B. Successful treatment of fluconazole-resistant

oropharyngeal candidiasis by a combination of fluconazole and terbinafine.

Clin Diagn Lab Immunol 1999;6(6):921-3.

44.Sahay JN, Chatterjee SS, Stanbridge TN. Inhaled corticosteroid aerosols and

candidiasis. British J Diseases Chest 1979;73:164-8.

45.Kyrmizakis DE, Papadakis CE, Lohuis PJFM, Manolarakis G, Karakostas E, Amanakis Z. Acute candidiasis of the oro and hypopharynx as the result of

topical intranasal steroids administration. Rhinology 1999;38:87-9.