Profil Penderita Kandidiasis Vulvovaginal di Puskesmas Pancurbatu
32
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Diwakkaran Sekaran
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/TanggalLahir
: P. Pinang,15 Februari 1995
WargaNegara
: Malaysia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Hindu
Alamat
: No.5 JP Town House, Jl. Abadi
Nomor Handphone
: 085830948764
Email
: sdiwakkaran@hotmail.com
RiwayatPendidikan
:
1. Tadika Linden, Setiawan (2000-2002)
2. SK Seri Manjung, Seri Manjung (2001-2006)
3. SK Green Road, Kuching (2007)
4. SMK Green Road, Kuching (2008-2012)
5. Geomatika Foundation in Science, Setiawangsa (2013)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013-Sekarang)
Universitas Sumatera Utara
33
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Diwakkaran Sekaran, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di
Program S1 ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Profil Penderita Kandidiasis Vulvovaginal di Puskesmas Pancurbatu Tahun
2016”.
Kandididasis vulvovaginal (KVV) merupakan suatu penyakit organ reproduksi pada
perempuan dimana terjadinya infeksi pada mukosa vulva dan vagina ditandai dengan
adanya keputihan dan gatal dikarenakan pertumbuhan tidak terkendali dari jamur
Candida albicans dengan berbagai manifestasi klinis yang bisa berlangsung akut,
kronis atau episodik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui profil penderita kandidiasis
vulvovaginal serta jenis spesies kandida dan jumlah kandida terbanyak. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah sebagai informasi kepada institusi kesehatan,
institusi pendidikan, dan pihak-pihak terkait lainnya.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu/sdra/sdri mengenai:
a.
Data demografi seperti usia, pekerjaan, suku, tingkat pendidikan, gejala-
gejala klinis.
b.
Jenis spesies kandida dan jumlah kandida terbanyak dengan pengambilan
usapan cairan vagina yang dilakukan oleh dokter spesialis kulit dan kelamin.
Wawancara dan pengambilan sampel akan kami lakukan sekitar 15 menit. Petugas
pewawancara adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran USU bersama peneliti.
Universitas Sumatera Utara
34
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya :
Nama
: Diwakkaran Sekaran
Alamat
: No.5 Jalan Abadi, Setia Budi
No. HP
: 085830948764
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan,
2016
Peneliti
Universitas Sumatera Utara
35
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Usia
:
Pekerjaan
:
Tingkat pendidikan
: tidak sekolah/SD/SMP/SMA/perguruan tinggi
Suku
: batak/melayu/nias/karo/jawa/dll.....................
Lama pemakaian AKDR
:
Jenis AKDR
:
tahun
(baru pemasangan/bulan/tahun)
Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Profil Penderita Kandidiasis Vulvovaginal di
Puskesmas Pancurbatu Tahun 2016”. Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA
menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Medan,
2016
Hormat Saya,
(
)
Universitas Sumatera Utara
36
Lampiran 4
LEMBAR STATUS PENELITIAN
Nama Lengkap
:
Usia
:
tahun
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
: tidak sekolah/SD/SMP/SMA/perguruan tinggi
Suku
: batak/melayu/nias/karo/jawa/dll.....................
Terdapat keputihan
: Ya / Tidak (*)
Terdapat bau
: Ya / Tidak (*)
Terdapat rasa gatal
: Ya / Tidak (*)
Terdapat iritasi
: Ya / Tidak (*)
Rasa nyeri saat bersenggama : Ya / Tidak (*)
(*) = lingkari yang perlu
Universitas Sumatera Utara
37
Lampiran 5
SURAT ETHICAL CLEARANCE
Universitas Sumatera Utara
38
Lampiran 6
SURAT IZIN PENELITIAN DARI FK USU
KE PUSKESMAS PANCURBATU
Universitas Sumatera Utara
39
Lampiran 7
SURAT KETERANGAN SELESAI RISET DARI
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU
Universitas Sumatera Utara
40
Lampiran 8
Gambar saat mengampil sampel di Puskesmas Pancurbatu
Universitas Sumatera Utara
41
Lampiran 9
Gambar Saat melakukan Pemeriksaan di Laboratorium Mikrobiologi FK USU.
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 10
Gambaran Mikroskopis Identifikasi Candida Saat Pemeriksaan Slide Culture
Candida albicans
Candida albicans
Universitas Sumatera Utara
43
Candida tropicalis
Universitas Sumatera Utara
44
No.
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Kandidasp
Pemeriksaan
gram
Iritasi
Bau
Keputihan
Gatal
1
42
2
3
1
0
2
1
1
1
1
2
45
1
1
3
0
2
2
2
1
1
3
44
3
1
1
0
2
1
1
1
1
4
49
3
4
1
0
2
2
2
1
1
5
35
2
3
2
0
2
1
2
1
1
6
36
1
4
3
0
2
2
2
1
1
7
53
4
3
3
0
2
2
1
1
2
8
32
1
2
3
0
2
2
1
1
1
9
44
2
4
1
2
1
1
1
1
1
10
33
1
4
2
1
1
1
2
1
1
11
48
1
4
1
1
1
1
1
1
1
12
51
4
4
2
0
2
2
2
1
1
13
22
1
4
2
0
2
1
2
1
2
14
27
1
3
3
1
1
1
2
1
1
15
46
1
1
3
1
1
1
1
1
1
16
33
1
4
1
0
2
2
1
1
1
Universitas Sumatera Utara
45
17
41
1
4
4
0
2
1
1
1
1
18
37
3
4
3
0
2
2
2
1
1
19
37
1
4
3
0
2
1
1
1
1
20
35
1
4
3
0
2
1
2
1
1
21
31
1
3
2
0
2
2
1
1
1
22
41
1
4
4
0
2
2
2
1
1
23
49
1
3
4
0
2
1
1
1
1
24
45
2
1
1
0
2
1
1
1
1
25
36
2
3
1
0
2
2
1
1
2
Universitas Sumatera Utara
46
Lampiran 10
Statistics
Usia
pekerjaan
pendidikan
suku
25
25
25
25
0
0
0
0
N Valid
Missin
g
pemeriksaan
gram
iritasi
bau
keputihan
25
25
25
25
25
25
0
0
0
0
0
0
kandidasp
gatal
Frequency Table
Usia
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
20-29
2
8.0
8.0
8.0
30-39
10
40.0
40.0
48.0
40-49
11
44.0
44.0
92.0
50-59
2
8.0
8.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
pekerjaan
Frequency
Valid
IRT
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
15
60.0
60.0
60.0
Petani
5
20.0
20.0
80.0
Jualan
3
12.0
12.0
92.0
Wiraswasta
2
8.0
8.0
100.0
25
100.0
100.0
Total
pendidikan
Valid
TS
Frequency
4
Percent
16.0
Valid Percent
16.0
Cumulative
Percent
16.0
SD
1
4.0
4.0
20.0
SMP
7
28.0
28.0
48.0
SMA
13
52.0
52.0
100.0
25
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
47
suku
Valid
Frequency
8
Percent
32.0
Valid Percent
32.0
Cumulative
Percent
32.0
Karo
5
20.0
20.0
52.0
Jawa
9
36.0
36.0
88.0
100.0
Batak
Melayu
Total
3
12.0
12.0
25
100.0
100.0
kandidasp
Frequency
Valid
Candida Tropicalis
Candida Albican
Percent
Valid Percent
1
4.0
4.0
Cumulative
Percent
4.0
4
16.0
16.0
20.0
None
20
80.0
80.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
pemeriksaangram
Valid
Percent
20.0
Valid Percent
20.0
Cumulative
Percent
20.0
100.0
Yeast (+)
Frequency
5
Yeast (-)
20
80.0
80.0
Total
25
100.0
100.0
iritasi
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
12
48.0
48.0
48.0
Ada
13
52.0
52.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
bau
Frequency
Valid
Tidak
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
9
36.0
36.0
36.0
Ada
16
64.0
64.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
48
keputihan
Frequency
Valid
Tidak Ada keputihan
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
0
0
0
0
Ada keputihan
25
100.0
100.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
gatal
Frequency
Valid
Tidak ada gatal
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
3
12.0
12.0
12.0
ada gatal
22
88.0
88.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Diwakkaran Sekaran
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/TanggalLahir
: P. Pinang,15 Februari 1995
WargaNegara
: Malaysia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Hindu
Alamat
: No.5 JP Town House, Jl. Abadi
Nomor Handphone
: 085830948764
: sdiwakkaran@hotmail.com
RiwayatPendidikan
:
1. Tadika Linden, Setiawan (2000-2002)
2. SK Seri Manjung, Seri Manjung (2001-2006)
3. SK Green Road, Kuching (2007)
4. SMK Green Road, Kuching (2008-2012)
5. Geomatika Foundation in Science, Setiawangsa (2013)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013-Sekarang)
Universitas Sumatera Utara
33
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Diwakkaran Sekaran, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di
Program S1 ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Profil Penderita Kandidiasis Vulvovaginal di Puskesmas Pancurbatu Tahun
2016”.
Kandididasis vulvovaginal (KVV) merupakan suatu penyakit organ reproduksi pada
perempuan dimana terjadinya infeksi pada mukosa vulva dan vagina ditandai dengan
adanya keputihan dan gatal dikarenakan pertumbuhan tidak terkendali dari jamur
Candida albicans dengan berbagai manifestasi klinis yang bisa berlangsung akut,
kronis atau episodik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui profil penderita kandidiasis
vulvovaginal serta jenis spesies kandida dan jumlah kandida terbanyak. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah sebagai informasi kepada institusi kesehatan,
institusi pendidikan, dan pihak-pihak terkait lainnya.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu/sdra/sdri mengenai:
a.
Data demografi seperti usia, pekerjaan, suku, tingkat pendidikan, gejala-
gejala klinis.
b.
Jenis spesies kandida dan jumlah kandida terbanyak dengan pengambilan
usapan cairan vagina yang dilakukan oleh dokter spesialis kulit dan kelamin.
Wawancara dan pengambilan sampel akan kami lakukan sekitar 15 menit. Petugas
pewawancara adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran USU bersama peneliti.
Universitas Sumatera Utara
34
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya :
Nama
: Diwakkaran Sekaran
Alamat
: No.5 Jalan Abadi, Setia Budi
No. HP
: 085830948764
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan,
2016
Peneliti
Universitas Sumatera Utara
35
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Usia
:
Pekerjaan
:
Tingkat pendidikan
: tidak sekolah/SD/SMP/SMA/perguruan tinggi
Suku
: batak/melayu/nias/karo/jawa/dll.....................
Lama pemakaian AKDR
:
Jenis AKDR
:
tahun
(baru pemasangan/bulan/tahun)
Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Profil Penderita Kandidiasis Vulvovaginal di
Puskesmas Pancurbatu Tahun 2016”. Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA
menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Medan,
2016
Hormat Saya,
(
)
Universitas Sumatera Utara
36
Lampiran 4
LEMBAR STATUS PENELITIAN
Nama Lengkap
:
Usia
:
tahun
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
: tidak sekolah/SD/SMP/SMA/perguruan tinggi
Suku
: batak/melayu/nias/karo/jawa/dll.....................
Terdapat keputihan
: Ya / Tidak (*)
Terdapat bau
: Ya / Tidak (*)
Terdapat rasa gatal
: Ya / Tidak (*)
Terdapat iritasi
: Ya / Tidak (*)
Rasa nyeri saat bersenggama : Ya / Tidak (*)
(*) = lingkari yang perlu
Universitas Sumatera Utara
37
Lampiran 5
SURAT ETHICAL CLEARANCE
Universitas Sumatera Utara
38
Lampiran 6
SURAT IZIN PENELITIAN DARI FK USU
KE PUSKESMAS PANCURBATU
Universitas Sumatera Utara
39
Lampiran 7
SURAT KETERANGAN SELESAI RISET DARI
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU
Universitas Sumatera Utara
40
Lampiran 8
Gambar saat mengampil sampel di Puskesmas Pancurbatu
Universitas Sumatera Utara
41
Lampiran 9
Gambar Saat melakukan Pemeriksaan di Laboratorium Mikrobiologi FK USU.
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 10
Gambaran Mikroskopis Identifikasi Candida Saat Pemeriksaan Slide Culture
Candida albicans
Candida albicans
Universitas Sumatera Utara
43
Candida tropicalis
Universitas Sumatera Utara
44
No.
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Kandidasp
Pemeriksaan
gram
Iritasi
Bau
Keputihan
Gatal
1
42
2
3
1
0
2
1
1
1
1
2
45
1
1
3
0
2
2
2
1
1
3
44
3
1
1
0
2
1
1
1
1
4
49
3
4
1
0
2
2
2
1
1
5
35
2
3
2
0
2
1
2
1
1
6
36
1
4
3
0
2
2
2
1
1
7
53
4
3
3
0
2
2
1
1
2
8
32
1
2
3
0
2
2
1
1
1
9
44
2
4
1
2
1
1
1
1
1
10
33
1
4
2
1
1
1
2
1
1
11
48
1
4
1
1
1
1
1
1
1
12
51
4
4
2
0
2
2
2
1
1
13
22
1
4
2
0
2
1
2
1
2
14
27
1
3
3
1
1
1
2
1
1
15
46
1
1
3
1
1
1
1
1
1
16
33
1
4
1
0
2
2
1
1
1
Universitas Sumatera Utara
45
17
41
1
4
4
0
2
1
1
1
1
18
37
3
4
3
0
2
2
2
1
1
19
37
1
4
3
0
2
1
1
1
1
20
35
1
4
3
0
2
1
2
1
1
21
31
1
3
2
0
2
2
1
1
1
22
41
1
4
4
0
2
2
2
1
1
23
49
1
3
4
0
2
1
1
1
1
24
45
2
1
1
0
2
1
1
1
1
25
36
2
3
1
0
2
2
1
1
2
Universitas Sumatera Utara
46
Lampiran 10
Statistics
Usia
pekerjaan
pendidikan
suku
25
25
25
25
0
0
0
0
N Valid
Missin
g
pemeriksaan
gram
iritasi
bau
keputihan
25
25
25
25
25
25
0
0
0
0
0
0
kandidasp
gatal
Frequency Table
Usia
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
20-29
2
8.0
8.0
8.0
30-39
10
40.0
40.0
48.0
40-49
11
44.0
44.0
92.0
50-59
2
8.0
8.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
pekerjaan
Frequency
Valid
IRT
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
15
60.0
60.0
60.0
Petani
5
20.0
20.0
80.0
Jualan
3
12.0
12.0
92.0
Wiraswasta
2
8.0
8.0
100.0
25
100.0
100.0
Total
pendidikan
Valid
TS
Frequency
4
Percent
16.0
Valid Percent
16.0
Cumulative
Percent
16.0
SD
1
4.0
4.0
20.0
SMP
7
28.0
28.0
48.0
SMA
13
52.0
52.0
100.0
25
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
47
suku
Valid
Frequency
8
Percent
32.0
Valid Percent
32.0
Cumulative
Percent
32.0
Karo
5
20.0
20.0
52.0
Jawa
9
36.0
36.0
88.0
100.0
Batak
Melayu
Total
3
12.0
12.0
25
100.0
100.0
kandidasp
Frequency
Valid
Candida Tropicalis
Candida Albican
Percent
Valid Percent
1
4.0
4.0
Cumulative
Percent
4.0
4
16.0
16.0
20.0
None
20
80.0
80.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
pemeriksaangram
Valid
Percent
20.0
Valid Percent
20.0
Cumulative
Percent
20.0
100.0
Yeast (+)
Frequency
5
Yeast (-)
20
80.0
80.0
Total
25
100.0
100.0
iritasi
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
12
48.0
48.0
48.0
Ada
13
52.0
52.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
bau
Frequency
Valid
Tidak
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
9
36.0
36.0
36.0
Ada
16
64.0
64.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
48
keputihan
Frequency
Valid
Tidak Ada keputihan
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
0
0
0
0
Ada keputihan
25
100.0
100.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
gatal
Frequency
Valid
Tidak ada gatal
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
3
12.0
12.0
12.0
ada gatal
22
88.0
88.0
100.0
Total
25
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara