Pengaruh Berkumur Seduhan Teh Hijau terhadap Laju Aliran Saliva pada Wanita Menopause dengan Xerostomia di Puskesmas Darussalam Medan

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi,
Perkenalkan nama saya Kiky Erika Silvya Tampubolon, saat ini sedang
menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Berkumur Seduhan
Teh Hijau terhadap Laju Aliran Saliva pada Wanita Menopause dengan Xerostomia
di Puskesmas Darussalam Medan” yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh berkumur seduhan teh hijau terhadap laju aliran ludah pada wanita
menopause yang mengalami mulut kering.
Manfaat dari penelitian ini adalah memberikan sumbangan atau kontribusi
bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan, khususnya dalam bidang
ilmu penyakit mulut dalam hal perawatan mulut kering dengan berkumur seduhan teh
hijau. Manfaat bagi Saudara adalah menjadi informasi baru bahwa teh hijau dapat
digunakan sebagai alternatif perawatan mulut kering.
Ibu-ibu sekalian, wanita menopause (mati haid) biasanya akan mengalami
perubahan hormonal yang akan mempengaruhi kesehatan rongga mulut. Salah satu
keadaan yang biasanya dijumpai pada wanita yang telah mengalami menopause
adalah mulut kering atau xerostomia. Keluhan mulut kering dapat ringan, tanpa
keluhan atau parah. Berkumur dengan seduhan teh hijau dapat merangsang laju aliran

ludah sehingga meminimalkan terjadinya mulut kering pada wanita menopause
karena kandungan polifenol pada teh hijau yaitu katekin yang berperan dalam
memberikan rasa pahit dan gerakan berkumur yang dapat mempengaruhi sistem saraf
pada kelenjar ludah sehingga dapat menstimulasi air ludah.
Dalam penelitian ini saya melibatkan sebanyak 40 orang wanita menopause,
sesuai persyaratan yang ditentukan serta saya meminta izin untuk menggunakan
waktu Ibu selama 15 menit. Jika Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian, maka

1
Universitas Sumatera Utara

2

ibu menandatangani lembar surat tanda setuju. Selanjutnya saya akan melakukan
pemeriksaan terhadap laju aliran ludah Ibu.
Pada pemeriksaan akan dibagi menjadi 2 kelompok masing-masing berjumlah
20 orang, yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Pada kelompok
perlakuan, Ibu diinstruksikan untuk menampung ludah ke dalam wadah setiap 60
detik selama 3 menit. Kemudian dilanjutkan berkumur seduhan teh hijau selama 1
menit dan ludah ditampung kembali setiap 60 detik selama 3 menit. Pada kelompok

kontrol, Ibu diinstruksikan untuk menampung ludah ke dalam wadah setiap 60 detik
selama 3 menit kemudian dilanjutkan berkumur akuades selama 1 menit dan ludah
ditampung kembali setiap 60 detik selama 3 menit.
Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak dipungut biaya.
Penelitian ini tidak berbahaya, efek samping yang mungkin terjadi adalah timbulnya
rasa pahit dan haus. Hal ini dapat ditanggulangi dengan mempersilahkan Ibu untuk
minum segera setelah proses pengumpulan air ludah selesai. Sebagai ucapan terima
kasih atas turut serta dalam peneletian ini saya akan memberikan imbalan berupa
suvenir pasta gigi yang dapat Ibu pergunakan sehari-hari untuk meningkatkan
kesehatan rongga mulut apabila mengalami kekeringan mulut dan jumlah air ludah
yang berfungsi sebagai antibakteri berkurang, maka kandungan antibakteri dalam
pasta gigi dapat membantu dalam menjaga kondisi rongga mulut Ibu.
Pada penelitian ini identitas Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Bila data Ibu
dipublikasikan kerahasiaan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini
terjadi

keluhan,

silahkan

menghubungi

saya

Kiky

Erika

Tampubolon

(082274115187) dengan alamat Jl. Merpati komplek M-Residence no 27 Medan.
Demikian infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,

(Kiky Erika Tampubolon)

Universitas Sumatera Utara

3

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan dan keterangan secara lengkap maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian yang berjudul :
“Pengaruh Berkumur Seduhan Teh Hijau Terhadap
Laju Aliran Saliva pada Wanita Menopause
dengan Xerostomia di Puskesmas Darussalam Medan”

Medan ………… 2017
Saksi

____________________

Peserta Penelitian

____________________

Universitas Sumatera Utara

4

Lampiran 3
Nomor Data Penelitian :

REKAM MEDIK PENELITIAN
“ PENGARUH BERKUMUR SEDUHAN TEH HIJAU
TERHADAP LAJU ALIRAN SALIVA PADA
WANITA MENOPAUSE DENGAN XEROSTOMIA
DI PUSKESMAS DARUSSALAM MEDAN ”

A. Data Demografi

Nama :
Umur :

B. Pemeriksaan Klinis
Lama Waktu Mengalami Menopause

:

tahun

Sebelum

:

ml/menit

Sesudah

(Teh hijau / akuades)* :

ml/menit

Laju Aliran Saliva :

Keterangan : coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

5

Lampiran 4

1 cm

Simplisia

Produk Bahan

Universitas Sumatera Utara

6

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

7

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

8

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

9

Lampiran 8

Paired Samples Statistics
Mean
Pair 1

N

Std. Deviation

Std. Error Mean

Sebelum (Kelompok Kontrol)

.14825

20

.036708

.008208

Sesudah (Kelompok Kontrol)

.18160

20

.043117

.009641

Paired Samples Correlations
N
Pair 1

Correlation

Sebelum (Kelompok Kontrol)
&

Sesudah

20

Sig.

.867

.000

(Kelompok

Kontrol)

Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence
Interval of the

Mean
Pair Sebelum
1

Kontrol)

(Kelompok
-

-

Difference

Std.

Std. Error

Deviation

Mean

Lower

Upper

.004811

-.043419

-.023281

.021514

Sig. (2-

Sesudah .033350

t

df tailed)
- 19

.000

6.932

(Kelompok Kontrol)

Paired Samples Statistics
Mean
Pair
1

Std.
Deviation

N

Std. Error
Mean

Sebelum
Perlakuan)

(Kelompok

.14605

20

.042504

.009504

Sesudah
Perlakuan)

(Kelompok

.42780

20

.125555

.028075

Universitas Sumatera Utara

10

Paired Samples Correlations
N
Pair 1

Sebelum

Correlation

(Kelompok

Perlakuan)

&

20

Sig.

.779

.000

Sesudah

(Kelompok Perlakuan)

Paired Samples Test
Paired Differences

Pair 1 Sebelum
(Kelompok
Perlakuan)
Sesudah
(Kelompok
Perlakuan)

95%
Confidence
Interval
of
the
Difference

Mean

Std.
Deviation

Std.
Error
Mean

-.281750

.096199

.021511 -.326773 -.236727 -13.098 19

Lower

Upper

t

Df

Sig. (2tailed)
.000

-

Group Statistics
Kelompok
Laju Aliran Saliva

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Kelompok Kontrol

20

.033350

.0215144

.0048108

Kelompok Perlakuan

20

.281750

.0961993

.0215108

Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances

t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference

F
Laju
Equal
Aliran variances
Saliva assumed
Equal
variances
not
assumed

Sig.

12.798 .001

t
11.269

Sig.
(2Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference

df

Lower

Upper

38

.000 -.2484000

.0220422 -.2930221 -.2037779

- 20.896
11.269

.000 -.2484000

.0220422 -.2942532 -.2025468

Universitas Sumatera Utara