Jumlah Akar dan Konfigurasi Saluran Akar Gigi Molar Satu Mandibula Permanen di Medan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pembentukan Gigi
Gigi-geligi merupakan suatu sistem fungsional efektif yang tersusun atas kelompok gigi dalam jumlah, ukuran dan bentuk yang berbeda. Tiap kelompok gigi memberikan kontribusi dalam melengkapi fungsi untuk meningkatkan efisiensi dari keseluruhan sistem.16 Pembentukan gigi dimulai dengan terbentuknya lamina dental dari epitel oral yang terjadi pada minggu ke-6 prenatal. Lamina dental berkembang menjadi selapis sel epitel dan berpenetrasi ke dalam jaringan mesenkim di sekitar maksila dan mandibula yang kemudian akan membentuk benih gigi.17
2.1.1 Pembentukan Mahkota
Benih gigi selanjutnya mengalami tiga tahap perkembangan. Setiap tahap ditetapkan berdasarkan bentuk dari epitel organ enamel. Tahap pertama adalah tahap bud (Gambar 1A). Pada tahap ini terjadi perkembangan sel epitel yang dikelilingi oleh sel mesenkim. Secara bertahap sel epitel yang berbentuk bulat ini membesar hingga memperoleh bentuk permukaan cekung yang merupakan pertanda dimulainya tahap perkembangan selanjutnya, yaitu tahap cap (Gambar 1B). Pada tahap ini, sel epitel berkembang menjadi organ enamel dan melekat pada lamina. Sel mesenkim berkembang menjadi papila dental yang selanjutnya akan menjadi pulpa. Jaringan yang mengelilingi kedua struktur ini disebut folikel dental. Folikel dental nantinya akan berkembang menjadi sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar.17
Selanjutnya, gigi memasuki tahap morfodiferensiasi dan histodiferensiasi yang disebut tahap bell (Gambar 1C). Pada tahap ini sel pada organ enamel telah berdiferensiasi menjadi sel epitel enamel luar yang mengelilingi organ enamel dan sel epitel enamel dalam yang akan berkembang menjadi ameloblas. Pada tahap ini juga terjadi dentinogenesis dan amelogenesis sehingga terbentuk mahkota (Gambar 1 D, E, F).17
(2)
Gambar 1. Tahap pembentukan gigi: bud (A), cap (B), bell (C), dentinogenesis (D), amelogenesis (E), pembentukan mahkota (F), pembentukan akar dan erupsi (G), fungsi (H)17
2.1.2 Pembentukan Akar
Pembentukan akar gigi dimulai setelah pembentukan enamel selesai.11 Epitelium enamel dalam dan luar pada bagian distal lengkung servikal bergabung membentuk selubung akar yang dikenal sebagai Hertwig’s epithelial root sheath (HERS). Sel pada lapisan dalam HERS yang berasal dari epitel enamel dalam menginduksi odontoblas pada papila dental untuk berdiferensiasi dan membentuk dentin. Seiring proses dentinogenesis, akar memanjang dan gigi mulai erupsi hingga berfungsi dalam rongga mulut (Gambar 1 G, H). HERS menentukan ukuran dan
(3)
bentuk akar gigi, apakah menjadi lebar atau sempit, lurus atau melengkung, panjang atau pendek dan tunggal atau jamak. Sel pada lapisan luar HERS berperan dalam deposisi sementum intermediate, yaitu selapis tipis sementum aseluler yang menutupi ujung tubulus dentin dan permukaan akar (Gambar 2).11,17,18
Akar dari gigi yang berakar jamak berkembang dengan cara yang sama dengan gigi berakar tunggal hingga mencapai daerah furkasi. Pembagian dari akar terjadi karena diferensiasi selubung akar pada root trunk. Sel pada diafragma epitel tumbuh berlebihan pada dua atau lebih area hingga menyentuh perpanjangan epitel yang berlawanan. Perpanjangan ini kemudian bersatu dan rongga yang awalnya satu terbagi menjadi dua atau tiga rongga. Diafragma epitel yang mengelilingi rongga ini melanjutkan pertumbuhan seperti halnya pada gigi berakar satu sehingga terbentuklah akar jamak (Gambar 2). 11,17,18
A B
Gambar 2. HERS (A), pembentukan akar jamak (B)17
2.2 Komponen Sistem Saluran Akar
Seluruh ruang dalam dentin dimana pulpa berada disebut sistem saluran akar. Bentuk sistem ini dipengaruhi oleh bentuk eksternal gigi. Namun beberapa faktor seperti proses penuaan fisiologis, patosis dan oklusi berpotensi merubah dimensi sistem saluran akar melalui produksi dentin sekunder dan tersier, serta sementum. Sistem saluran akar dibagi menjadi dua bagian, yaitu kamar pulpa yang terletak dalam mahkota gigi, dan pulpa atau saluran akar yang berada dalam akar gigi. Komponen lain dari sistem saluran akar yaitu tanduk pulpa, kanal aksesori, kanal
(4)
lateral, kanal furkasi, orifisi, koneksi antar kanal (isthmus), delta apikal dan foramen apikal (Gambar 3).11,12
Gambar 3. Komponen sistem saluran akar11
Saluran akar dimulai dari orifisi yang umumnya berada setentang atau sedikit ke apikal dari garis servikal dan berakhir pada foramen apikal. Dalam melakukan perawatan saluran akar, dokter gigi harus mampu menemukan seluruh orifisi untuk mencegah adanya saluran akar yang tidak terawat. Dalam mengidentifikasi jumlah serta letak dari orifisi saluran akar, terdapat sembilan hukum yang dapat dijadikan pedoman, yaitu:11
1. Hukum sentralitas: Lantai kamar pulpa selalu berada pada bagian tengah gigi, setentang dengan cemento-enamel junction (CEJ).
2. Hukum konsentritas: Dinding kamar pulpa selalu terpusat pada permukaan eksternal gigi setentang CEJ, karena itu, anatomi permukaan eksternal akar mencerminkan anatomi kamar pulpa.
3. Hukum CEJ: Jarak dari permukaan eksternal mahkota ke dinding kamar pulpa adalah sama disekeliling gigi setentang CEJ, menjadikan CEJ sebagai patokan dalam menentukan posisi kamar pulpa.
(5)
4. Hukum simetris 1 : Kecuali gigi molar maksila, orifisi saluran akar memiliki jarak yang sama dari garis yang ditarik dari arah mesial-distal melalui bagian tengah lantai kamar pulpa.
5. Hukum simetris 2 : Kecuali gigi molar maksila, orifisi dari saluran akar terletak pada garis yang tegak lurus dengan garis yang ditarik dari arah mesial-distal sepanjang bagian tengah dari lantai kamar pulpa.
6. Hukum perubahan warna: Lantai kamar pulpa selalu berwarna lebih gelap dibanding dinding kamar pulpa.
7. Hukum lokasi orifisi 1: Orifisi dari saluran akar selalu terletak pada pertemuan antara dinding dan lantai kamar pulpa.
8. Hukum lokasi orifisi 2: Orifisi dari saluran akar terletak pada sudut yang dibentuk pada pertemuan antara dinding dan lantai kamar pulpa.
9. Hukum lokasi orifisi 3: Orifisi dari saluran akar terletak pada terminus dari developmental fusion line akar.
Dalam sebagian besar kasus, jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, namun akar berbentuk oval dapat memiliki lebih dari satu saluran akar.11,12 Morfologi ini dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan.5
2.3 Klasifikasi Bentuk Saluran Akar
Morfologi saluran akar adalah morfologi yang sangat kompleks dan sangat bervariasi. Saluran akar dapat bercabang, terbagi dan bergabung kembali. Ada beberapa klasifikasi saluran akar, seperti klasifikasi Weine, Vertucci, Gulabivala, Kartal dan Yanikoglu, Sert dan Bayirli, dan lain-lain 11-13 Klasifikasi- klasifikasi ini melihat bentuk saluran akar per akar.15 Dari beberapa klasifikasi tersebut, klasifikasi Vertucci merupakan klasifikasi yang umum digunakan dalam penelitian.5,8,15
2.3.1 Klasifikasi Wein
Pada tahun 1969, Weine dkk membuat sistem klasifikasi pertama dari satu akar yang memiliki lebih dari satu saluran dengan menggunakan akar mesiobukal gigi
(6)
molar satu maksila.13 Weine mengkategorikan sistem saluran akar dalam empat tipe seperti terlihat pada Gambar 4. 19,20
i. Tipe I: Satu saluran mulai dari kamar pulpa hingga ke apeks (1).
ii. Tipe II: Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu pada apeks (2-1).
iii. Tipe III: Dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2). iv. Tipe IV: Satu saluran mulai dari kamar pulpa dan terpisah pada apeks (1-2).
Gambar 4. Klasifikasi saluran akar menurut Weine20
2.3.1 Klasifikasi Vertucci
Vertucci (1984) dengan menggunakan gigi yang dijernihkan dan dilakukan pewarnaan pada saluran akar mengidentifikasi delapan tipe konfigurasi saluran akar (Gambar 5): 11-13
i. Tipe I: Saluran tunggal yang membentang dari kamar pulpa hingga ke apeks (1). ii. Tipe II: Dua saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa tetapi bersatu
membentuk satu saluran menuju apeks (2-1).
iii. Tipe III: Satu saluran mulai dari kamar pulpa kemudian bercabang dua dan bersatu kembali menuju apeks (1-2-1)
(7)
v. Tipe V: Satu saluran yang keluar dari kamar pulpa namun berpisah menjadi dua saluran dengan foramen apikal yang berbeda (1-2)
vi. Tipe VI: Dua saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa kemudian bersatu di tengah dan berpisah kembali menuju apeks dengan foramen apikal yang berbeda (2-1-2)
vii. Tipe VII: Satu saluran akar yang meninggalkan kamar pulpa, berpisah dan bersatu dan kemudian berpisah kembali menjadi dua bagian pada apeks (1-2-1-2). viii. Tipe VIII: Tiga saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks
(3)
Gambar 5. Klasifikasi saluran akar menurut Vertucci11
2.3.2 Klasifikasi Gulabivala
Pada tahun 2001, Gulabivala melakukan penelitian terhadap gigi molar mandibula dan mengungkapkan tujuh konfigurasi tambahan yang tidak terdapat dalam klasifikasi Vertucci (Gambar 6):11,12
i. Tipe I : Tiga saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bersatu membentuk satu saluran pada apeks (3-1).
(8)
ii. Tipe II : Tiga saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bergabung membentuk dua saluran pada apeks (3-2).
iii. Tipe III : Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian berpisah membentuk tiga saluran pada apeks (2-3).
iv. Tipe IV : Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa, bersatu pada bagian tengah akar, kemudian berpisah dan bersatu kembali membentuk satu saluran pada apeks (2-1-2-1).
v. Tipe V : Empat saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu membentuk dua saluran pada apeks (4-2).
vi. Tipe VI : Empat saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (4).
vii. Tipe VII : Lima saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk empat saluran yang berbeda pada apeks (5-4).
Gambar 6. Klasifikasi saluran akar menurut Gulabivala11
Salah satu penelitian mengenai variasi saluran akar yang dilakukan oleh Vertucci pada tahun 1984 ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2.11,12
(9)
Tabel 1. Klasifikasi dan persentase saluran akar gigi permanen rahang atas oleh Vertucci pada tahun 1984 (%)11,12
Gigi Jumlah
Gigi Tipe I (1) Tipe II (2-1) Tipe III (1-2-1) Jumlah Saluran dengan Satu Saluran pada Apeks Tipe IV (2) Tipe V (1-2) Tipe VI (2-1-2) Tipe VII (1-2-1-2) Jumlah Saluran dengan Dua Saluran pada Apeks Tipe VIII (3) Jumlah Saluran dengan Tiga Saluran pada Apeks Insisivus sentralis
100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Insisivus lateralis
100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Kaninus 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Premolar satu
400 8 18 0 26 62 7 0 0 69 5 5
Premolar dua
200 48 22 5 75 11 6 5 2 24 1 1
Molar satu
Mesiobukal 100 45 37 0 82 18 0 0 0 18 0 0
Distobukal 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Palatal 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Molar dua
Mesiobukal 100 71 17 0 88 12 0 0 0 12 0 0
Distobukal 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
(10)
Tabel 2. Klasifikasi dan persentase saluran akar gigi permanen rahang bawah oleh Vertucci pada tahun 1984 (%)11,12
Gigi Jumlah
Gigi Tipe I (1) Tipe II (2-1) Tipe III (1-2-1) Jumlah Saluran dengan Satu Saluran pada Apeks Tipe IV (2) Tipe V (1-2) Tipe VI (2-1-2) Tipe VII (1-2-1-2) Jumlah Saluran dengan Dua Saluran pada Apeks Tipe VIII (3) Jumlah Saluran dengan Tiga Saluran pada Apeks Insisivus sentralis
100 70 5 22 97 3 0 0 0 3 0 0
Insisivus lateralis
100 75 5 18 98 2 0 0 0 2 0 0
Kaninus 100 78 14 2 94 6 0 0 0 6 0 0
Premolar satu
400 70 0 4 74 1,5 24 0 0 25,5 0,5 0,5
Premolar dua
400 97,5 0 0 97,5 0 2,5 0 0 2,5 0 0
Molar satu
Mesial 100 12 28 0 40 43 8 10 0 59 1 1
Distal 100 70 15 0 85 5 8 2 0 15 0 0
Molar dua
Mesial 100 27 38 0 65 26 9 0 0 35 0 0
(11)
2.4 Gigi Molar Satu Mandibula Permanen
Gigi molar satu mandibula adalah gigi permanen pertama yang erupsi sekitar usia 6 tahun.1,2 Anatomi gigi berupa pit dan fisur pada permukaan oklusal menyebabkan gigi rentan terhadap karies karena sisa makanan mudah menumpuk di daerah tersebut terutama pit dan fisur yang dalam.3 Kurangnya pemahaman serta anggapan yang keliru dari orang tua bahwa gigi ini masih akan digantikan menyebabkan mereka lalai untuk merawatnya.2 Gigi ini merupakan gigi yang paling kuat dalam lengkungnya dan mempunyai fungsi mastikasi, mempertahankan vertikal dimensi dan kontinuitas lengkung rahang, menjaga gigi lainnya untuk tetap berada pada lengkungnya. Kehilangan gigi ini akan menyebabkan pergerakan dan tipping pada gigi di sampingnya.4 Hal ini menyebabkan gigi ini menjadi gigi yang paling sering membutuhkan perawatan endodonti untuk mempertahankannya.1,5,6 Gigi ini memiliki rata-rata panjang keseluruhan 21,5 mm dengan rata-rata panjang mahkota sebesar 7,5 mm dan rata-rata panjang akar 14mm.13
Gambar 7. Gigi molar satu mandibula permanen21
2.4.1 Morfologi Eksternal dan Internal Mahkota
Mahkota gigi molar satu mandibula permanen ketika dilihat dari pandangan oklusal memiliki outline pentagonal dengan ukuran mesiodistal lebih lebar dari bukolingual. Permukaan oklusal terbagi atas bagian bukal dan lingual oleh fisur oklusal mesiodistal yang berasal dari fosa sentral dalam. Sisi bukal oklusal memiliki tiga cusp: mesiobukal, distobukal dan distal. Setiap cusp dipisahkan oleh groove yang
(12)
bersatu dengan fisur mesiodistal. Sisi lingual memiliki dua cusp: mesiolingual dan distolingual. Fisur yang memisahkan cusp lingual bersatu dengan fisur mesiodistal pada daerah fosa sentral. Cusp lingual cenderung lebih besar dan runcing. Puncak cusp bukal mengarah ke lingual, membulat dan lebih rendah dari puncak cusp lingual. Cusp terkecil adalah cusp distal, yang sedikit berada pada permukaan bukal. Ciri ini, dan pola lima cusp, diistilahkan dengan pola Dryopithecus. Karena menghasilkan pola fisur berbentuk Y dan lima cusp, pola Dryopithecus terkadang disebut sebagai pola Y5.22,23
Dari pandangan bukal, terlihat bahwa cusp distal memiliki ukuran paling kecil diantara cusp lainnya.23 Fisur yang memisahkan cusp mesiobukal dan distobukal berakhir pada pertengahan permukaan bukal pada pit bukal. Permukaan bukal berbentuk konveks terutama pada daerah sepertiga servikal mahkota.22,23 Konveksitas ini dihubungkan dengan karakteristik cusp bukal yang memiliki inklinasi ke arah lingual.23
Dari aspek lingual, meskipun kedua cusp memiliki ukuran yang hampir sama, cusp mesiolingual terlihat sedikit lebih besar. Fisur antara kedua cusp lingual berasal dari fosa sentral pada permukaan oklusal, namun tidak meluas secara signifikan menurun ke permukaan lingual. Permukaan lingual berbentuk konveks pada oklusal dan sepertiga tengah namun datar atau konkaf pada servikalnya.23
Bentuk kamar pulpa mengikuti bentuk permukaan eksternal mahkota.18 Pada gigi molar satu mandibula permanen, kamar memiliki lima tanduk pulpa dengan tanduk pulpa lingual yang lebih tinggi dan meruncing. Ukuran mesiodistal kamar pulpa lebih lebar dari ukuran bukolingual. Lantai kamar pulpa berada tepat atau sedikit di bawah tepi servikal.23
2.4.2 Morfologi Eksternal dan Internal Akar
Gigi molar satu mandibula permanen umumnya memiliki dua akar yaitu akar mesial dan distal yang terpisah cukup lebar dengan adanya furkasi seperti terlihat pada Gambar 7. Kedua akar berbentuk pipih dengan lebar bukolingual yang lebih luas dibanding mesiodistal dan membengkok ke arah distal.13 Akar mesial berbentuk
(13)
konkaf pada permukaan mesial dan distalnya serta menyudut sedikit ke mesial sebelum akhirnya membengkok ke distal pada pertengahan akar dan biasanya memiliki groove yang dalam.13,22 Akar distal umumnya lebih ovoid dalam potongan cross-sectional.13
Morfologi internal gigi molar satu mandibula permanen umumnya memiliki dua saluran akar pada akar mesial dan satu saluran akar pada akar distal. Pada gigi molar satu mandibula yang memiliki dua akar, 95,8% memiliki dua saluran akar. Saluran akar mesial dapat memiliki satu foramen apikal atau menjadi dua saluran dengan foramen apikal yang berbeda. Akar distal umumnya memiliki satu saluran akar, namun saluran dapat berpisah menjadi dua saluran pada sepertiga apikal akar.13
Pada gigi molar satu mandibula dengan tiga akar, akar mesial memiliki dua saluran akar dengan 93,1% memiliki satu foramen apikal. Sedangkan akar distobukal 97,6% memiliki satu saluran akar dan akar distolingual yang merupakan akar ketiga memiliki satu saluran akar.13
2.4.3 Variasi Morfologi Eksternal dan Internal Akar
Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menilai karakteristik anatomi gigi molar satu mandibula. Variasi yang paling umum dijumpai berupa adanya saluran akar tambahan pada satu atau lebih akar. Juga terdapat laporan adanya supernumerari akar (Gambar 8), foramen apikal multipel, koneksi antar kanal (isthmus), kanal lateral, taurodontism dan saluran akar berbentuk C.5,13
(14)
Miloglu dkk melakukan penelitian terhadap 533 gigi molar satu mandibula permanen pada gambaran CBCT dalam populasi di Turki pada tahun 2012 dan menemukan bahwa 97,6% gigi molar satu mandibula memiliki dua akar dan 2,4% memiliki tiga akar. 0,4% memiliki dua saluran akar, 69,9% memiliki tiga saluran akar, 28,7% empat saluran akar dan 1% memiliki lima saluran akar. Morfologi saluran akar berdasarkan klasifikasi Vertucci yang ditemukan pada akar mesial adalah 0,4% tipe I, 32,8% tipe II, 2,3% tipe III, 59,5% tipe IV, 2,4% tipe V, 0,4% tipe VI dan 1,3% tipe VIII. Juga terdapat 0,6% tipe II dan 0,4% tipe III berdasarkan klasifikasi Gulabivala. Pada akar distal, morfologi saluran akar berdasarkan klasifikasi Vertuci yang ditemukan yaitu 74,7% tipe I, 12,3% tipe II, 1,5 % tipe III, 9,7% tipe IV, dan 1,8% tipe V.15
Chourasia dkk (2011) mengumpulkan 150 gigi molar satu mandibula permanen dalam populasi india dan melaporkan bahwa 94,6% gigi memiliki dua akar, 5,3% memiliki akar distal tambahan. 64% memiliki tiga saluran akar dan 36% memiliki empat saluran akar. Morfologi saluran akar berdasarkan klasifikasi Vertucci yang ditemukan pada akar mesial adalah 36,6% tipe II, 54% tipe IV, 0,6% tipe V, dan 8% tipe VI. Juga terdapat 0,6% tipe IV berdasarkan klasifikasi Gulabivala. Pada akar distal, morfologi saluran akar berdasarkan klasifikasi Vertucci yang ditemukan yaitu 65,3% tipe I, 20,6% tipe II, 1,3% tipe III, 9,3% tipe IV dan 3,3% tipe V.5
Penelitian tentang morfologi saluran akar juga telah dilakukan oleh Ahmed dengan menggunakan 100 gigi molar satu mandibula permanen yang dikumpulkan dalam populasi Sudan. Ahmed menemukan bahwa 3% gigi molar satu mandibula permanen memiliki satu akar dengan bentuk konikal, 68% memiliki dua akar terpisah yang keduanya berbentuk pipih, 26% memiliki dua akar terpisah dengan akar mesial yang pipih dan akar distal yang berbentuk konikal. Hanya 3% gigi yang memiliki tiga akar dengan akar tambahan pada aspek lingual akar distal. Sebagian besar akar mesial (86%) memiliki dua saluran akar sedangkan 59% akar distal memiliki dua saluran akar. Konfigurasi akar yang paling umum ditemukan adalah Vertucci tipe IV (73%), dan tipe II (14%).24
(15)
2.5 Metode untuk Mengobservasi Morfologi Internal Akar
Banyak metode yang dapat digunakan untuk melihat dan mempelajari morfologi internal akar. Metode laboratorium meliputi dekalsifikasi dan injeksi menggunakan tinta India, tinta Cina, pewarnaan hematoxylin, akses endodontik in vitro dengan radiografi dan instrumen atau hanya dengan instrumen, perawatan saluran akar in vitro, radiografi in vitro, pemeriksaan makroskopi in vitro, pemeriksaan lantai pulpa menggunakan scanning electron microscope, dan pemotongan.8,13
Metode klinis meliputi evaluasi pembukaan akses selama perawatan endodontik menggunakan pembesaran atau surgical operating microscope, evaluasi retrospektif gigi yang telah mendapat perawatan endodontik dari rekam medik pasien, pemeriksaan radiografi in vitro, cone-beam computed tomography (CBCT). 8,13
2.5.1 Dekalsifikasi dan Pewarnaan Saluran Akar, Stereomikroskop
Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan saluran akar merupakan metode in vitro utama dan memiliki nilai yang cukup besar dalam mempelajari morfologi saluran akar.8,24,25 Teknik ini dianggap sebagai metode gold standard dalam mempelajari anatomi saluran akar.26 Tidak seperti gambar radiografi, teknik ini dapat memberikan tampilan tiga dimensi rongga pulpa sehingga memungkinkan untuk memberikan tampilan detil, akurat dan menyeluruh dari ruang pulpa dan saluran akar (Gambar 9).24-27 Teknik ini tidak memerlukan akses ke dalam saluran menggunakan instrumen sehingga bentuk dan hubungan saluran akar dapat terjaga. Teknik ini juga sederhana dan tidak mahal untuk pemeriksaan sistem saluran akar in vitro.28 Silin (2013) melakukan penelitian yang membandingkan metode ini dengan CT tiga dimensi dan mengungkapkan bahwa analisis sediaan transparan memberikan gambaran anatomi saluran akar yang sangat jelas dan lebih baik daripada CT tiga dimensi.29
(16)
Gambar 9. Tampilan saluran akar menggunakan teknik dekalsifikasi dan pewarnaan12
Setelah permukaan gigi dibersihkan dan dilakukan pembukaan atap pulpa, gigi direndam dalam larutan sodium hipoklorit untuk menghilangkan debris organik dan sisa pulpa. Tahap pertama metode ini yaitu mendemineralisasi komponen anorganik gigi dengan menggunakan larutan demineralisasi seperti asam nitrat, asam etilen diamin tetra, asam hidroklorik, urea, chelating agent dan electrophoretic decalcification. Dari berbagai larutan demineralisasi tersebut, asam nitrat merupakan larutan yang paling baik digunakan karena tidak menyebabkan kerusakan yang berlebihan pada jaringan gigi. Setelah dilakukan proses demineralisasi, tahap kedua adalah melakukan proses dehidrasi menggunakan alkohol. Tahap ketiga adalah tahap clearing, yaitu dengan merendam gigi pada larutan yang dapat menaikkan indeks refraktif gigi sehingga gigi akan menjadi transparan. Ada berbagai macam larutan yang dapat digunakan untuk menaikkan indeks refraktif gigi diantaranya metil salisilat, kloroform, benzena, xylene, toluena, karbon tetraklorid, cedar wood oil dan silicon 710. Dari beberapa larutan tersebut, metil salisilat merupakan larutan yang paling baik digunakan karena tidak berbahaya dan harganya relatif lebih murah
(17)
dibandingkan larutan lain. Tahap terakhir dari metode ini adalah melakukan pewarnaan pada saluran akar gigi dengan menyuntikkan tinta kedalam saluran akar. Selanjutnya gigi direndam kembali dalam larutan metil salisilat hingga dilakukan pengamatan.28,30 Untuk melihat morfologi saluran akar dengan lebih akurat, gigi yang sudah menjadi transparan dapat dilihat dengan menggunakan stereomikroskop.30
Stereomikroskop pada dasarnya merupakan dua buah mikroskop yang berfokus pada satu objek.31 Mikroskop ini menyediakan tampilan objek dengan cara yang mirip dengan mata manusia.32 Oleh karena memiliki dua jalur cahaya yang independen untuk masing-masing mata, mikroskop ini memberikan gambaran tiga dimensi dari objek.31 Stereomikroskop memiliki pembesaran lemah, yaitu 0,7 hingga 40 kali pembesaran sehingga memberikan tampilan lapangan pandang yang luas dan dalam.31,32
2.5.2 Radiografi konvensional
Radiografi konvensional adalah salah satu alat yang dapat digunakan untuk mengobservasi bentuk saluran akar dan dapat digunakan baik secara in vitro maupun in vivo. Radiografi merupakan alat yang paling umum dan mudah digunakan. Namun radiografi konvensional hanya menampilkan gambaran dua dimensi sehingga tidak selalu menampilkan jumlah dan bentuk saluran akar dengan tepat.15,30 Penelitian menunjukkan bahwa radiografi tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi saluran akar ganda, saluran akar lateral dan letak foramen apikal.25,27
2.5.3 Cone-beam Computed Tomography (CBCT)
Cone-beam computed tomography (CBCT) juga dikenal dengan istilah cone-beam volumetric tomography (CBVT). CBCT merupakan variasi dari CT tradisional dan mulai digunakan dalam dunia kedokteran gigi sejak tahun 1998. Umumnya alat ini memiliki bentuk yang serupa dengan alat radiografi panoramik dental, dimana pasien berdiri atau duduk saat sinar yang diarahkan pada area target dengan sensor penangkap berada pada sisi yang berlawanan berputar mengelilingi pasien. (Gambar 10). Informasi yang didapatkan selanjutnya direkonstruksi dan diinterpretasi secara
(18)
digital sehingga menjadi gambaran tiga dimensi yang dapat diiris dalam beragam bidang seperti aksial, sagital dan koronal.11 Keunggulan utama dari gambaran CBCT adalah teknik ini merupakan teknik non destruktif dan dapat digunakan di dalam klinik. CBCT memiliki pencitraan tiga dimensi sehingga memberikan gambaran yang lebih detail dan akurat dibanding radiografi konvensional. CBCT juga memiliki kemampuan untuk mengambil gambaran jaringan lunak dan keras dalam satu pindaian.33 Penelitian Neelakantan di India melaporkan bahwa CBCT cukup akurat dalam hal mengidentifikasi sistem saluran akar (Gambar 11).26 Tidak hanya untuk mengobservasi saluran akar, alat ini juga dapat digunakan untuk pemeriksaan jaringan periodontal, lesi periapikal dan trauma dentoalveolar.34
Gambar 10. Alat CBCT11
(19)
2.6 Landasan Teori
Pembentukan gigi dimulai dengan terbentuknya lamina dental dari epitel oral. Lamina dental kemudian berkembang menjadi selapis sel epitel dan berpenetrasi ke dalam jaringan mesenkim di sekitar maksila dan mandibula yang kemudian akan membentuk benih gigi. Benih gigi selanjutnya akan melalui tahap perkembangan yang disebut tahap bud, cap,dan bell sehingga terbentuk mahkota gigi.17
Setelah pembentukan enamel selesai, pembentukan akar dimulai. Epitelium enamel dalam dan luar pada bagian distal lengkung servikal bergabung membentuk
Hertwig’s epithelial root sheath (HERS). HERS menentukan ukuran dan bentuk akar
gigi.11,17,18
Seluruh ruang dalam dentin dimana pulpa berada disebut sistem saluran akar. Sistem saluran akar dibagi menjadi dua bagian, yaitu kamar pulpa yang terletak dalam mahkota gigi, dan pulpa atau saluran akar yang berada dalam akar gigi. Komponen lain dari sistem saluran akar yaitu tanduk pulpa, kanal aksesori, kanal lateral, kanal furkasi, orifisi, koneksi antar kanal (isthmus), delta apikal dan foramen apikal. Saluran akar dimulai dari orifisi yang umumnya berada setentang atau sedikit ke apikal dari garis servikal dan berakhir pada foramen apikal. Dalam sebagian besar kasus, jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, namun akar berbentuk oval dapat memiliki lebih dari satu saluran akar.11,12 Morfologi ini dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan.5
Morfologi saluran akar adalah morfologi yang sangat kompleks dan sangat bervariasi. Saluran akar dapat bercabang, terbagi dan bergabung kembali. 11-13 Vertucci dengan menggunakan gigi yang dijernihkan dan dilakukan pewarnaan pada saluran akar mengidentifikasi delapan tipe konfigurasi saluran akar.Tipe I: saluran tunggal yang membentang dari kamar pulpa hingga ke apeks (1), tipe II: dua saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk satu saluran menuju apeks (2-1), tipe III: satu saluran mulai dari kamar pulpa kemudian bercabang dua dan bersatu kembali menuju apeks (1-2-1), tipe IV: dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2), tipe V: satu saluran yang keluar dari kamar pulpa
(20)
VI: dua saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa kemudian bersatu di tengah dan berpisah kembali menuju apeks dengan foramen apikal yang berbeda (2-1-2), tipe VII: satu saluran akar yang meninggalkan kamar pulpa, berpisah dan bersatu dan kemudian berpisah kembali menjadi dua bagian pada apeks (1-2-1-2), dan tipe VIII: tiga saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (3).11-13
Gulabivala (2001) melakukan penelitian terhadap gigi molar mandibula dan mengungkapkan tujuh konfigurasi tambahan.Tipe I: tiga saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bersatu membentuk satu saluran pada apeks (3-1), tipe II: tiga saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bergabung membentuk dua saluran pada apeks (3-2), tipe III: dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian berpisah membentuk tiga saluran pada apeks (2-3), tipe IV: dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa, bersatu pada bagian tengah akar, kemudian berpisah dan bersatu kembali membentuk satu saluran pada apeks (2-1-2-1), tipe V: empat saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu membentuk dua saluran pada apeks (4-2), tipe VI: empat saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (4), tipe VII: lima saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk empat saluran yang berbeda pada apeks (5-4).11-12
Banyak metode yang dapat digunakan untuk melihat dan mempelajari morfologi internal akar, salah satunya adalah dengan menggunakanteknik dekalsifikasi dan pewarnaan saluran akar. Teknik ini merupakan metode in vitro utama dan memiliki nilai yang cukup besar dalam mempelajari morfologi saluran akar.8,24,25 Teknik ini juga dilaporkan dapat memberikan gambaran anatomi saluran akar yang sangat jelas dan lebih baik daripada CT tiga dimensi.29 Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan ini merupakan suatu teknik yang menjadikan gigi transparan dengan menggunakan proses fisika dan kimia dengan langkah menghilangkan debris organik, mendemineralisasi komponen anorganik gigi, dehidrasi dan menaikkan indeks refraktif gigi sehingga gigi akan menjadi transparan.28,30
(21)
Kerangka Teori
Tipe I (3-1) Tipe II (3-2) Tipe III (2-3) Tipe IV (2-1-2-1) Tipe V (4-2) Tipe VI (4) Tipe VII (5-4) Klasifikasi Gulabivala Klasifikasi Vertucci
Jamak Tunggal
Klasifikasi Tipe Saluran Akar Jumlah Akar Gigi
Internal Eksternal
Morfologi Akar Gigi HERS Pembentukan Akar Tahap Bell Tahap Cap Tahap Bud Pembentukan Mahkota Benih Gigi Lamina Dental
Sel epitel organ enamel
Sel mesenkim papila dental pulpa Organ enamel epitel enamel luar
epitel enamel dalam
ameloblas enamel papila dental odontoblas dentin
Genetik dan lingkungan
Tipe I (1) Tipe II (2-1) Tipe III (1-2-1) Tipe IV (2) Tipe V (1-2) Tipe VI (2-1-2) Tipe VII (1-2-1-2)
(22)
2.7 Kerangka Konsep
Klasifikasi Vertucci (1974) Tipe I (1)
Tipe II (2-1) Tipe III (1-2-1) Tipe IV (2) Tipe V (1-2) Tipe VI (2-1-2) Tipe VII (1-2-1-2) Tipe VIII (3)
Akar Distal Akar Mesial
Dekalsifikasi dan Pewarnaan Saluran Akar
Ekstirpasi Pulpa Pencarian Orifisi Gigi
Preparasi Gigi Jumlah Akar Gigi
Morfologi Internal Morfologi Eksternal
Morfologi Akar Gigi Molar Satu Mandibula
(1)
dibandingkan larutan lain. Tahap terakhir dari metode ini adalah melakukan pewarnaan pada saluran akar gigi dengan menyuntikkan tinta kedalam saluran akar. Selanjutnya gigi direndam kembali dalam larutan metil salisilat hingga dilakukan pengamatan.28,30 Untuk melihat morfologi saluran akar dengan lebih akurat, gigi yang sudah menjadi transparan dapat dilihat dengan menggunakan stereomikroskop.30
Stereomikroskop pada dasarnya merupakan dua buah mikroskop yang berfokus pada satu objek.31 Mikroskop ini menyediakan tampilan objek dengan cara yang mirip dengan mata manusia.32 Oleh karena memiliki dua jalur cahaya yang independen untuk masing-masing mata, mikroskop ini memberikan gambaran tiga dimensi dari objek.31 Stereomikroskop memiliki pembesaran lemah, yaitu 0,7 hingga 40 kali pembesaran sehingga memberikan tampilan lapangan pandang yang luas dan dalam.31,32
2.5.2 Radiografi konvensional
Radiografi konvensional adalah salah satu alat yang dapat digunakan untuk mengobservasi bentuk saluran akar dan dapat digunakan baik secara in vitro maupun in vivo. Radiografi merupakan alat yang paling umum dan mudah digunakan. Namun radiografi konvensional hanya menampilkan gambaran dua dimensi sehingga tidak selalu menampilkan jumlah dan bentuk saluran akar dengan tepat.15,30 Penelitian menunjukkan bahwa radiografi tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi saluran akar ganda, saluran akar lateral dan letak foramen apikal.25,27
2.5.3 Cone-beam Computed Tomography (CBCT)
Cone-beam computed tomography (CBCT) juga dikenal dengan istilah cone-beam volumetric tomography (CBVT). CBCT merupakan variasi dari CT tradisional dan mulai digunakan dalam dunia kedokteran gigi sejak tahun 1998. Umumnya alat ini memiliki bentuk yang serupa dengan alat radiografi panoramik dental, dimana pasien berdiri atau duduk saat sinar yang diarahkan pada area target dengan sensor penangkap berada pada sisi yang berlawanan berputar mengelilingi pasien. (Gambar 10). Informasi yang didapatkan selanjutnya direkonstruksi dan diinterpretasi secara
(2)
digital sehingga menjadi gambaran tiga dimensi yang dapat diiris dalam beragam bidang seperti aksial, sagital dan koronal.11 Keunggulan utama dari gambaran CBCT adalah teknik ini merupakan teknik non destruktif dan dapat digunakan di dalam klinik. CBCT memiliki pencitraan tiga dimensi sehingga memberikan gambaran yang lebih detail dan akurat dibanding radiografi konvensional. CBCT juga memiliki kemampuan untuk mengambil gambaran jaringan lunak dan keras dalam satu pindaian.33 Penelitian Neelakantan di India melaporkan bahwa CBCT cukup akurat dalam hal mengidentifikasi sistem saluran akar (Gambar 11).26 Tidak hanya untuk mengobservasi saluran akar, alat ini juga dapat digunakan untuk pemeriksaan jaringan periodontal, lesi periapikal dan trauma dentoalveolar.34
Gambar 10. Alat CBCT11
(3)
2.6 Landasan Teori
Pembentukan gigi dimulai dengan terbentuknya lamina dental dari epitel oral. Lamina dental kemudian berkembang menjadi selapis sel epitel dan berpenetrasi ke dalam jaringan mesenkim di sekitar maksila dan mandibula yang kemudian akan membentuk benih gigi. Benih gigi selanjutnya akan melalui tahap perkembangan yang disebut tahap bud, cap,dan bell sehingga terbentuk mahkota gigi.17
Setelah pembentukan enamel selesai, pembentukan akar dimulai. Epitelium enamel dalam dan luar pada bagian distal lengkung servikal bergabung membentuk Hertwig’s epithelial root sheath (HERS). HERS menentukan ukuran dan bentuk akar gigi.11,17,18
Seluruh ruang dalam dentin dimana pulpa berada disebut sistem saluran akar. Sistem saluran akar dibagi menjadi dua bagian, yaitu kamar pulpa yang terletak dalam mahkota gigi, dan pulpa atau saluran akar yang berada dalam akar gigi. Komponen lain dari sistem saluran akar yaitu tanduk pulpa, kanal aksesori, kanal lateral, kanal furkasi, orifisi, koneksi antar kanal (isthmus), delta apikal dan foramen apikal. Saluran akar dimulai dari orifisi yang umumnya berada setentang atau sedikit ke apikal dari garis servikal dan berakhir pada foramen apikal. Dalam sebagian besar kasus, jumlah saluran akar sesuai dengan jumlah akar, namun akar berbentuk oval dapat memiliki lebih dari satu saluran akar.11,12 Morfologi ini dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan.5
Morfologi saluran akar adalah morfologi yang sangat kompleks dan sangat bervariasi. Saluran akar dapat bercabang, terbagi dan bergabung kembali. 11-13 Vertucci dengan menggunakan gigi yang dijernihkan dan dilakukan pewarnaan pada saluran akar mengidentifikasi delapan tipe konfigurasi saluran akar.Tipe I: saluran tunggal yang membentang dari kamar pulpa hingga ke apeks (1), tipe II: dua saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk satu saluran menuju apeks (2-1), tipe III: satu saluran mulai dari kamar pulpa kemudian bercabang dua dan bersatu kembali menuju apeks (1-2-1), tipe IV: dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2), tipe V: satu saluran yang keluar dari kamar pulpa namun berpisah menjadi dua saluran dengan foramen apikal yang berbeda (1-2), tipe
(4)
VI: dua saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa kemudian bersatu di tengah dan berpisah kembali menuju apeks dengan foramen apikal yang berbeda (2-1-2), tipe VII: satu saluran akar yang meninggalkan kamar pulpa, berpisah dan bersatu dan kemudian berpisah kembali menjadi dua bagian pada apeks (1-2-1-2), dan tipe VIII: tiga saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (3).11-13
Gulabivala (2001) melakukan penelitian terhadap gigi molar mandibula dan mengungkapkan tujuh konfigurasi tambahan.Tipe I: tiga saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bersatu membentuk satu saluran pada apeks (3-1), tipe II: tiga saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian bergabung membentuk dua saluran pada apeks (3-2), tipe III: dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian berpisah membentuk tiga saluran pada apeks (2-3), tipe IV: dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa, bersatu pada bagian tengah akar, kemudian berpisah dan bersatu kembali membentuk satu saluran pada apeks (2-1-2-1), tipe V: empat saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu membentuk dua saluran pada apeks (4-2), tipe VI: empat saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (4), tipe VII: lima saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa tetapi bersatu membentuk empat saluran yang berbeda pada apeks (5-4).11-12
Banyak metode yang dapat digunakan untuk melihat dan mempelajari morfologi internal akar, salah satunya adalah dengan menggunakanteknik dekalsifikasi dan pewarnaan saluran akar. Teknik ini merupakan metode in vitro utama dan memiliki nilai yang cukup besar dalam mempelajari morfologi saluran akar.8,24,25 Teknik ini juga dilaporkan dapat memberikan gambaran anatomi saluran akar yang sangat jelas dan lebih baik daripada CT tiga dimensi.29 Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan ini merupakan suatu teknik yang menjadikan gigi transparan dengan menggunakan proses fisika dan kimia dengan langkah menghilangkan debris organik, mendemineralisasi komponen anorganik gigi, dehidrasi dan menaikkan indeks refraktif gigi sehingga gigi akan menjadi transparan.28,30
(5)
Kerangka Teori
Tipe I (3-1)
Tipe II (3-2)
Tipe III (2-3)
Tipe IV (2-1-2-1)
Tipe V (4-2)
Tipe VI (4)
Tipe VII (5-4) Klasifikasi Gulabivala Klasifikasi Vertucci
Jamak Tunggal
Klasifikasi Tipe Saluran Akar Jumlah Akar Gigi
Internal Eksternal
Morfologi Akar Gigi HERS Pembentukan Akar Tahap Bell Tahap Cap Tahap Bud Pembentukan Mahkota Benih Gigi Lamina Dental
Sel epitel organ enamel
Sel mesenkim papila dental pulpa
Organ enamel epitel enamel luar epitel enamel dalam
ameloblas enamel
papila dental odontoblas dentin Genetik dan lingkungan
Tipe I (1)
Tipe II (2-1)
Tipe III (1-2-1)
Tipe IV (2)
Tipe V (1-2)
Tipe VI (2-1-2)
Tipe VII (1-2-1-2)
(6)
2.7 Kerangka Konsep
Klasifikasi Vertucci (1974)
Tipe I (1)
Tipe II (2-1)
Tipe III (1-2-1)
Tipe IV (2)
Tipe V (1-2)
Tipe VI (2-1-2)
Tipe VII (1-2-1-2)
Tipe VIII (3) Akar Distal Akar Mesial
Dekalsifikasi dan Pewarnaan Saluran Akar
Ekstirpasi Pulpa Pencarian Orifisi Gigi
Preparasi Gigi Jumlah Akar Gigi
Morfologi Internal Morfologi Eksternal
Morfologi Akar Gigi Molar Satu Mandibula