Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

(1)

Oleh:

RUTHA TERESA TARIGAN 110100339

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

(2)

KARYA TULIS ILMIAH Oleh:

RUTHA TERESA TARIGAN 110100339

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

(3)

LEMBAR PENGESAHAN

Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Nama : Rutha Teresa Tarigan NIM : 110100339

Pembimbing Penguji I

dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), Sp.OG(K) dr. Wisman Dalimunthe, Sp.A(K) NIP. 196804151997032001 NIP. 140354982

Penguji II

dr. Ruly Hidayat, M.Ked(Oph), Sp.M NIP. 197409182005011001

Medan, Desember 2014 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD – KGEH NIP. 195402201980111001

(4)

ABSTRAK

Kanker ovarium memiliki mortalitas yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh karena diagnosis dini kanker ovarium yang sulit. Sehingga, salah satu cara mengurangi insiden adalah dengan mengetahui faktor risiko kanker ovarium.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014.

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang dilakukan di poli Onkologi Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara terhadap 38 pasien kanker ovarium. Hasil kemudian dianalisis dengan statistik, dipaparkan sebagai hasil yang didapat.

Hasil yang diperoleh berdasarkan distribusi faktor risiko kanker ovarium adalah pasien dengan paritas >1, yaitu (57,9% (22/38), pasien yang menyusui sebanyak 63,2% (24/38), usia menarke normal berjumlah 86,8% (33/38), pasien yang telah menopause sebanyak 52,6% (20/38), usia menopause normal berjumlah 36,8% (14/38), tidak menggunakan alat kontrasepsi oral berjumlah 73,7% (28/38), tanpa riwayat pembedahan ginekologi berjumlah 84,2% (32/38), tanpa riwayat endometriosis yaitu 97,4% (37/38), tidak terkena paparan zat kimia yaitu 73,7% (28/38), pola konsumsi makan tidak berlebih yaitu 63,2% (24/38), pasien yang memiliki keluarga dengan riwayat kanker berjumlah 21% (8/38) dan riwayat keluarga pasien dengan kanker ovarium adalah 50% (4/8) dari faktor genetik yang ada.

Kesimpulan dari gambaran faktor risiko yang terlihat kanker ovarium pada penelitian ini adalah usia, menopause, riwayat keluarga dengan kanker ovarium, dan pemakaian alat kontrasepsi oral dan pembedahan ginekologi merupakan faktor protektif terjadinya kanker ovarium.

(5)

ABSTRACT

Ovarian cancer has a high mortality. This is caused by the early diagnosis of ovarian cancer is difficult. So, one way to reduce the incidence is by knowing the risk factors of ovarian cancer.

The purpose of this study is to describe the risk factors for ovarian cancer in Haji Adam Malik Hospital in 2014.

This research is a descriptive study that conducted in Gynecologic Oncology clinic Haji Adam Malik Hospital. Data collection was done through interviews with 38 patients with ovarian cancer. Then, results were analyzed statistically and presented as the result obtained.

The results obtained based on the distribution of risk factors for ovarian cancer were patients with parity >1 are 57,9% (22/38), patients who breast feed their children are 63,2% (24/38), normal menarche age are 86,8% (33/38), patient who had menopause are 52,6% (20/38), normal menopause age are 36,8% (14/38), didn’t use oral contraceptives are 73,7% (28/38),with no history of gynecological surgery are 84,2% (32/38), with no history of endometriosis are 97,4% (37/38),wasn’t affected by exposure to chemical substance are 73,7% (28/38), food consumption patterns not excessive are 63,2% (24/38), patients who have a family history of cancer are 21% (8/38), and family history of ovarian cancer are 50% (4/8) from all patients with genetic factors.

The conclusion based on the risk factors that seen on ovarian cancer in this research are age, menopause, family history of ovarian cancer, and the used of oral contraception and gynecological surgery are the protective factors of ovarian cancer.

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala berkat dan karuniaNya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014”. Karya Tulis Ilmiah ini dibuat untuk melengkapi tugas dan memenuhi salah satu persyaratan guna mencapai gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dalam menulis Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dan kesalahan baik dalam segi penulisan maupun dalam pembahasan. Untuk itu penulis mengharapkan masukan dan saran sebagai perbaikan di masa mendatang. Kiranya tulisan ini dapat menambah pengetahuan bagi kita semua.

Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah memberikan bantuan dan bimbingan selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, yaitu kepada yang terhormat:

1. Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD, KGEH selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), Sp.OG(K), selaku dosen pembimbing, atas bimbingannya selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian ini dengan baik dan tepat pada waktunya.

3. dr. Wisman Dalimunthe, Sp.A (K), selaku dosen penguji I sidang Proposal dan Hasil KTI.

4. dr. Ruly Hidayat, M.Ked(Oph), Sp.M, selaku dosen penguji II sidang Proposal dan Hasil KTI.

5. Kedua orang tua dan keluarga atas doa serta dukungannya dalam bentuk semangat dan material.

(7)

6. Semua PPDS Obgyn, dokter muda dan perawat di poli Onkologi Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan, yang telah membantu penulis mengumpulkan seluruh sampel penelitian.

7. Sahabat-sahabat yang selalu memberikan bantuan dan dukungan kepada penulis dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Serta pihak lain yang tidak mungkin penulis sebutkan satu-persatu atas bantuannya secara langsung maupun tidak langsung sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.

Akhir kata, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan setiap pihak yang membaca.

Medan, 8 Desember 2014

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ... i

ABSTRAK ... ii

ABSTRACT ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... x

DAFTAR SINGKATAN ... xi

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 3

1.3. Tujuan Penelitian ... 3

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Ovarium ... 4

2.1.1. Anatomi ... .... 4

2.1.2. Histologi ... .... 5

2.1.3. Fisiologi ... .... 5

2.2. Kanker Ovarium ... 6

2.2.1. Definisi ... 6

2.2.2. Etiologi ... 7

2.2.3. Epidemiologi ... 8

(9)

2.2.5. Faktor Risiko ... 9

2.2.6. Patologi ... 15

2.2.7. Manifestasi Klinis ... 16

2.2.8. Diagnosis ... 16

2.2.9. Penatalaksanaan ... 18

2.2.10. Prognosis ... 19

BAB 3 KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL, DAN HIPOTESIS 3.1. Kerangka Konsep Penelitian ... 20

3.2. Definisi Operasional ... 21

BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian ... 24

4.1.1. Tempat Penelitian ... 24

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 24

4.2.1. Waktu Penelitian ... 24

4.2.2. Tempat Penelitian ... 24

4.3. Populasi dan Sampel ... 24

4.3.1. Populasi ... 24

4.3.2. Sampel ... 25

4.4. Pengumpulan Data dan Analisis Data ... 26

4.4.1. Pengumpulan Data ... 26

4.4.2. Analisis Data ... 26

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian ... 27

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 27

5.1.2. Deskripsi Karakteristik Sampel Penelitian ... 27

(10)

5.1.2.2. Distribusi Faktor Risiko Kanker Ovarium ... 29

5.2. Pembahasan ... 33

5.2.1. Analisis Distribusi Karakteristik Kanker Ovarium ... 33

5.2.2. Analisis Distribusi Faktor Risiko Kanker Ovarium ... 35

5.2.2.1. Faktor Reproduksi ... 35

5.2.2.2. Pemakaian Hormon Eksogen ... 37

5.2.2.3. Kondisi Terkait Ginekologi... 38

5.2.2.4. Faktor Lingkungan dan Faktor Genetik ... 39

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan ... 41

6.2. Saran ... 42

DAFTAR PUSTAKA ... 43 LAMPIRAN

(11)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Usia 28 Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Tempat 28

Tinggal

Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut 29 Pendidikan

Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut 29 Pekerjaan

Tabel 5.5. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Reproduksi 30 Tabel 5.6. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Pemakaian Hormon 31

Eksogen

Tabel 5.7. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Kondisi Terkait 31 Ginekologi

Tabel 5.8. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Lingkungan 32 Tabel 5.9. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Genetik 32 Tabel 5.10. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Perbandingan 33

(12)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

(13)

DAFTAR SINGKATAN

BRCA : Breast Cancer

CT-Scan : Computed Tomography Scanning

FSH : Follicle Stimulating Hormone IMT : Indeks Masa Tubuh

KTI : Karya Tulis Ilmiah LH : Luteinizing Hormone

MRI : Magnetic Resonance Imaging PID : Pelvic Inflammatory Disease

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat USG : Ultrasonografi

(14)

ABSTRAK

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014.

(15)

ABSTRACT

Ovarian cancer has a high mortality. This is caused by the early diagnosis of ovarian cancer is difficult. So, one way to reduce the incidence is by knowing the risk factors of ovarian cancer.

The purpose of this study is to describe the risk factors for ovarian cancer in Haji Adam Malik Hospital in 2014.

(16)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tumor ganas adalah masa jaringan abnormal yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dibandingkan dengan pertumbuhan jaringan normal. Lesi dapat menginvasi dan merusak struktur di dekatnya dan menyebar ke tempat jauh serta menyebabkan kematian. Apabila tumor ini berkembang di ovarium, maka dinamakan tumor ganas ovarium (Zhongzhen, 2008).

Tumor ganas ovarium (kanker ovarium) terbagi atas 4 jenis yaitu kanker epitel ovarium, kanker sel germinal, kanker stroma korda seks ovarium dan kanker sertoli leydig. Kanker epitel ovarium adalah kanker ovarium yang paling sering ditemui. Berdasarkan tipe histologinya, kanker epitel ovarium terbagi menjadi beberapa tipe yaitu serous, musinosum, endometrioid, sel jernih dan brenner. Kanker sel germinal berasal dari primordial sel germinal pada ovarium. Kanker stroma korda seks ovarium terjadi sekitar 5% sampai 8% dari seluruh kejadian pada kanker ovarium. Kanker ini berasal dari korda seks dan stroma ovarium atau mesenkim. Sedangkan kanker sertoli leydig adalah kanker yang dapat menghasilkan androgen, 75% ditemukan pada wanita yang berusia dibawah 40 tahun (Berek, 2004).

Insidensi kanker ovarium masih berada dibawah kanker leher rahim dan kanker endometrium tetapi memiliki mortalitas yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh karena diagnosis dini kanker ovarium yang sulit (Jihong, 2008). Kanker ovarium menempati urutan ketujuh dari seluruh kanker ginekologi di kalangan perempuan di seluruh dunia. Dilaporkan ada 224.747 jumlah kasus baru kanker ovarium dan 140.163 jumlah kematian akibat kanker ovarium pada tahun 2008. Di Amerika Serikat dijumpai 22.280 kasus baru kanker ovarium dan 15.500 kematian pada tahun 2012 (Johari & Siregar, 2012).

(17)

Menurut Johari & Siregar (2012) banyaknya jumlah kasus di RSUP Haji Adam Malik pada tahun 2009, 2010, dan 2011, masing-masing tercatat sebanyak 384, 366, dan 391 dari jumlah kunjungan pasien dengan kanker ovarium per tahun.

Terjadinya kanker ovarium sampai sekarang tidak diketahui secara pasti etiologinya. Akan tetapi, berdasarkan penelitian yang ada, terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kanker ovarium.

Faktor risiko tersebut berupa usia, indeks masa tubuh (IMT), kehamilan dan paritas, riwayat operasi, terapi estrogen dan hormon, riwayat keluarga dengan kanker, pola makan, serta konsumsi alkohol dan rokok (American Cancer Society, 2013).

Selain itu, terdapat penelitian yang menyatakan bahwa faktor risiko kanker ovarium terbagi atas 5 bagian besar yaitu faktor reproduksi (paritas & kehamilan, laktasi, serta usia menarke dan menopause), hormon eksogen (kontrasepsi oral, obat penyubur dan terapi hormon pengganti), kondisi terkait ginekologi (pembedahan ginekologi, endometriosis, PID (pelvic inflammatory disease) dan polycystic ovarian syndorme, faktor lingkungan dan faktor genetik (Sueblinvong & Carney, 2009). Namun ada yang menyatakan bahwa berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, ditemukan bahwa umur menarke, paritas, riwayat keluarga, penggunaan bedak, IMT, memiliki besar risiko yang bermakna terhadap kejadian kanker ovarium. Sementara paritas memiliki resiko yang tidak bermakna terhadap kejadian kanker ovarium (Fachlevy, et al., 2012).

Dari latar belakang tersebut, dengan tingginya angka kematian dan kesakitan kanker ovarium, bahkan etiologi dan faktor risiko kanker ovarium yang menurut beberapa sumber belum diketahui secara pasti, penulis tertarik untuk mengetahui gambaran faktor risiko pada pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014, sebagai suatu acuan mengetahui risiko terjadinya kanker ovarium.

(18)

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, tingginya angka kejadian kanker ovarium dan belum diketahuinya faktor risiko terjadinya kanker ovarium secara pasti, maka yang menjadi permasalahan pada penelitian ini adalah: Bagaimana gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014.

1.3.2. Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

1. Mengetahui karakteristik pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan.

2. Mengetahui distribusi masing-masing faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:

1. Bagi institusi rumah sakit, penelitian ini dapat bermanfaat sebagai landasan pelaksanaan edukasi pencegahan kanker ovarium berdasarkan distribusi faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan.

2. Bagi peneliti, penelitian ini dapat bermanfaat untuk menambah wawasan tentang kanker ovarium dan memenuhi tugas penulisan KTI.

3. Bagi peneliti lain, penelitian ini dapat menjadi salah salah satu sumber informasi atau data ilmiah mengenai gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan.

(19)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ovarium 2.1.1. Anatomi

Ovarium merupakan suatu organ yang berfungsi untuk menghasilkan sel benih perempuan yang disebut ovum serta sebagai penghasil hormon seks pada perempuan dewasa yang berupa hormon estrogen dan progesteron (Snell, 2011).

Wanita memiliki sepasang ovarium, masing-masing berada di setiap sisi dari uterus, dekat pada dinding pelvis di fosa ovarika (Gunardi & Wiknjosastro, 2011). Setiap dari ovarium ini berbentuk oval, berukuran 1,5 x 0,75 inci (4x2cm) dengan konsistensi padat (Snell, 2011), seperti bentuk ibu jari tangan (Wiknjosastro, 1991).

Kedua ovarium, masing-masing terletak di postero-inferior pada kedua sisi uterus. Keduanya dihubungkan ke pars posterior ligamentum latum melalui membran ovarium. Pada bagian lateral, ovarium dihubungkan ke pelvis melalui ligamen infundibulum pelvis, dimana terdapat pembuluh darah dan saraf yang akan berjalan di dalamnya. Di medial, ovarium dihubungkan dengan uterus melalui ligamen proprium ovari (Jihong, 2008).

Ovarium terdiri dari 2 struktur yaitu korteks di bagian sebelah luar, berupa epitelium germinativum berbentuk kubik yang di dalamnya terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial, dan di sebelah dalam korteks, merupakan medula yang terdapat stroma, pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.

Pada wanita kira-kira terdapat 100.000 buah folikel primordial. Pada setiap bulan folikel ini akan keluar satu atau dua, dan berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, serta megandung estrogen, dan siap untuk berovulasi (Wiknjosastro, 1991).

(20)

2.1.2. Histologi

Ovarium memiliki 3 jenis jaringan yaitu jaringan epitel yang membungkus ovarium, sel germinal penghasil ovum, dan sel stroma yang menghubungkan kedua ovarium serta berfungsi sebagai penghasil sebagian besar hormon wanita yaitu hormon estrogen dan progesteron (American Cancer Society, 2014).

Jenis epitel pembungkus ovarium adalah epitel selapis gepeng dan selapis kuboid, yaitu sel germinativum. Di bawah epitel ini terdapat selapis jaringan ikat padat, yaitu tunika albuginea, yang membuat warna ovarium menjadi keputihan. Di bawah tunika albuginea terdapat daerah yang dipenuhi dengan folikel ovarium beserta oositnya, yaitu daerah korteks. Folikel ini berada dalam jaringan ikat (stroma) pada korteks. Sedangkan bagian terdalam dari ovarium adalah medula. Medula merupakan jaringan ikat longgar yang di dalamnya terdiri atas anyaman vaskular. Diantara korteks dan medula tersebut tidak ditemukan batas yang tegas (Junqueira & Carneiro, 2007).

2.1.3. Fisiologi

Selama masa kehidupan janin, terbentuk folikel promordial yang terdiri atas sebuah oosit primer yang dibungkus dengan selapis sel folikel gepeng. Oosit merupakan suatu sel yang berbentuk bulat yang intinya berukuran besar dengan anak inti di dalamnya. Di bawah sel folikel tersebut terdapat lamina basal yang merupakan batas antara folikel dengan stroma sekitarnya.

Semenjak masa pubertas dimulai, sebagian kecil folikel primordial mengalami proses harian yang disebut pertumbuhan folikel. Pada pertumbuhan ini terjadi modifikasi oosit, sel granulosa, dan fibroblas stroma yang mengelilingi folikel ini.

Pertumbuhan folikel ini terjadi akibat adanya rangsangan dari Follicle Stimulating Hormone (FSH). Saat folikel primer tumbuh, folikel tersebut akan pindah ke daerah korteks yang lebih dalam lagi. Perpindahan ini terjadi karena sel-sel granulosa bertambah besar dan carian yang berkumpul di antara sel-sel

(21)

folikel juga bertambah banyak. Celah-celah kecil yang mengandung cairan ini akan menyatu dan sel-sel granulosa kemudian akan membentuk antrum (rongga yang lebih besar). Melalui proses tersebut, sekarang folikel ini sudah disebut sebagai folikel sekunder. Cairan pada folikel sekunder mengandung komponen plasma dan produk yang disekresi oleh sel folikel. Selama pembentukan antrum, oosit dan sel-sel granulosa mengalami modifikasi membentuk kumulus ooforus dan korona radiata. Selain itu, fibroblas stroma yang berada di daerah sekitar folikel akan berdiferensiasi juga membentuk teka folikuli. Kemudian akan berdiferensiasi kembali menjadi teka interna (sel pensintesis hormon steroid yang ditranspor ke lapisan granulosa) dan teka eksterna (terdiri atas lapisan fibroblas yang mengelilingi teka interna).

Pada setiap siklus menstruasi, biasanya hanya ada satu folikel yang tumbuh lebih besar dari folikel lain dan menjadi dominan. Disaat folikel lainnya akan mengalami atresi, folikel dominan akan mencapai tahap perkembangan folikel optimal dan dapat mengalami ovulasi. Folikel ini disebut sebagai folikel de Graaf.

Folikel yang mengalami atresia akan mengalami kematian pada sel-sel folikel dan oositnya. Dimana, sel-sel folikel dan oosit yang mati tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel fagosit. Setelah itu, makrofag memasuki folikel untuk memfagositosis debris.

Saat ovulasi, dinding folikel matang akan pecah dan oosit akan lepas, kemudian tuba uterina yang melebar akan menangkap oosit tersebut. Proses ini berlangsung pada pertengahan siklus menstruasi (hari ke-14 dari siklus-28 hari). Jika dalam 24 jam setelah ovulasi oosit tidak dibuahi, oosit akan berdegenerasi dan difagositosis (Junqueira & Carneiro, 2007).

2.2. Kanker Ovarium 2.2.1. Definisi

Kanker ovarium merupakan masa abnormal jaringan pada ovarium yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan

(22)

jaringan normal, walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti dan lesi dapat menyerbu dan merusak struktur di dekat ovarium dan menyebar ke organ lain serta menyebabkan kematian (Zhongzhen, 2008).

2.2.2. Etiologi

Terdapat beberapa teori yang membahas mengenai etiologi kanker ovarium, yaitu:

a. Hipotesis Incessant Ovulation

Pada teori ini dinyatakan bahwa pada saat ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium. Apabila sebelum luka sembuh, terjadi ovulasi kembali, maka akan mengganggu pertumbuhan sel yang dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.

b. Hipotesis Gonadotropin

Peningkatan kadar hormon gonadotropin berhubungan dengan bertambah besarnya tumor ovarium.

c. Hipotesis Androgen

Hipotesis ini dibuktikan dengan ditemukannya reseptor androgen pada epitel ovarium. Ovarium selalu terpapar pada steroid androgenik yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal. Berdasarkan penelitian, juga ditemukan kadar androgen yang tinggi dalam darah wanita penderita kanker ovarium.

d. Hipotesis Progesteron

Pada epitel ovarium, normalnya memiliki reseptor progesteron. Progesteron mempunyai peranan protektif terhadap terjadinya kanker ovarium. Hal ini dapat dilihat dengan bukti melalui percobaan pada kera

macaque, progesteron menginduksi terjadinya apoptosis sel epitel ovarium, sedangkan estrogen menghambatnya.

e. Paritas

Berdasarkan penelitian, wanita dengan paritas yang tinggi memiliki risiko yang lebih rendah pada terjadinya kanker ovarium.

(23)

f. Pil kontrasepsi

Pemakaian pil kontrasepsi menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium.

g. Ligasi Tuba

Pengikatan tuba dapat menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium. Hal ini disebabkan karena terputusnya akses karsinogen dengan ovarium (Busmar, 2006).

2.2.3. Epidemiologi

Kanker ovarium menempati urutan ketujuh dari seluruh kanker ginekologi di kalangan perempuan di seluruh dunia. Dilaporkan 224.747 kasus baru kanker ovarium dan 140.163 jumlah kematian akibat kanker ovarium pada tahun 2008. Di Amerika Serikat dijumpai 22.280 kasus baru kanker ovarium dan 15.500 kematian pada tahun 2012 ( (Johari & Siregar, 2012).

Kanker ovarium memiliki insiden tertinggi di negara Amerika Utara, Skandinavia dan Eropa Utara, dan ditemukan lebih rendah pada sebagian negara Timur (China) dan di Afrika. Perkiraan mortalitas di negara berkembang adalah 2,8/100.000 wanita, sedangkan di negara maju adalah 6,2/100.000 (Kampono, 2011).

2.2.4. Karakteristik

Mengenai usia, pada suatu penelitian didapat rata-rata usia dari pasien kanker ovarium pada penelitiannya adalah 51,9 tahun (Ferris, et al., 2013). Dengan kata lain, pada pasien kanker ovarium, dijumpai distribusi usia lanjut yang cukup banyak. Berbeda dengan hasil yang diperoleh pada penelitian lain, ditemukan usia dengan distribusi kanker ovarium di Taiwan terbanyak adalah pada usia 20 – 39 tahun, yaitu 29 orang (33,7%) (Yen, et al., 2003).

Sedangkan berdasarkan tempat tinggal, berdasarkan Johari & Siregar (2012), dimana, pasien yang bertempat tinggal di kota Medan berjumlah 92 orang (27,3 %) dan 63,7% lainnya bertempat tinggal di luar kota Medan.

(24)

Mengenai tingakt pendidikan, dari penelitian-penelitian terbanyak adalah pada pasien dengan tingkat pendidikan dasar/ SD. Pertama, berdasarkan penelitian Yen et al (2003) ditemukan 33 orang (38,4%), kedua, ditemukan 76 orang (34,9%) (Sihombing & Sirait, 2007), dan ditemukan 202 orang (41,0%) (Su, et al., 2013).

Bila dilihat penelitian yang dilakukan oleh Fachlevy et al (2012) mengenai pekerjaan, dimana pasien yang paling banyak didapat adalah IRT/ tidak bekerja yaitu 61,3%. Pekerjaan IRT juga terbanyak ditemui pada penelitian lain, yaitu berjumlah 146 orang (87%) (Sihombing & Sirait, 2007). Berbeda halnya dengan pasien kanker ovarium pada penelitian di China Selatan, ditemukan distribusi pasien yang bekerja lebih banyak dibandingkan pasien yang merupakan IRT/ tidak bekerja. Pasien yang bekerja adalah sebanyak 331 orang sedangkan yang tidak bekerja didapat sebanyak 162 orang (Su, et al., 2013).

2.2.5. Faktor Risiko

Faktor risiko kanker ovarium terbagi menjadi 5 bagian besar, yaitu: 1. Faktor reproduksi

2. Pemakaian hormon eksogen 3. Kondisi terkait ginekologi 4. Faktor lingkungan

5. Faktor genetik

1. Faktor reproduksi

a. Paritas dan kehamilan

Berdasarkan penelitian yang ada, ditemukan bahwa peningkatan jumlah kehamilan dapat menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium. Sedangkan kehamilan aterm memiliki efek proteksi terhadap kejadian kanker ovarium (Jihong, 2008). Menurut Rostgaard (2003) dalam Johari & Siregar (2012) perangsangan terhadap pelepasan sel-sel ovari yang premalignan ini lah yang membuat kehamilan memiliki efek protektif

(25)

pada kanker ovarium. Berkurangnya risiko kanker ovarium pada tingginya jumlah kehamilan dapat diterangkan dengan kadar gonadotropin yang rendah (Busmar, 2006).

Menurut Johari & Siregar (2012), Wanita yang tidak memiliki anak (nullipara) memiliki faktor risiko yang cukup tinggi. Terdapatnya risiko kanker ovarium pada wanita yang tidak pernah hamil ataupun melahirkan juga dikemukakan oleh Berek (2004). Hal ini dikarenakan, terdapatnya hubungan dengan teori “incessant ovulation”, dimana dengan tidak pernahnya mengalami kehamilan ataupun memiliki paritas, maka ovulasi tidak pernah dihambat sehingga kerusakan dari epitel pun akan tetap terus berlangsung dan menyebabkan terjadinya iritasi kronis pada ovarium dan sel-sel dapat bertransformasi menjadi sel-sel neoplastik, yang dapat menjadi risiko terbentuknya kanker ovarium (Fachlevy, et al., 2012). Pada penelitian yang dilakukan oleh Ferris et al (2014) ditemukan distribusi paritas terbanyak pada pasien dengan jumlah anak > 1 adalah berjumlah 74 orang (67,9%) dan terendah adalah pasien dengan jumlah anak 1, yaitu berjumlah 10 orang (9,2%). Hasil ini berbeda dengan penelitian lain, dimana dinyatakan pada penelitian oleh Fachlevy et al (2012), pasien dengan jumlah anak > 1 (multipara) dapat menurunkan risiko kanker ovarium (Fachlevy, et al., 2012).

b. Laktasi

Laktasi ataupun riwayat menyusui, merupakan salah satu faktor yang dapat menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium (Ozols, et al., 2005). Hal yang sama berdasarkan riwayat menyusui yang menurunkan faktor risiko kanker ovarium juga dikemukakan oleh Berek (2004).

Pada masa laktasi, kadar estrogen dan hormon gonadotropin akan menurun dan kembali meningkat bila frekuensi menyusui berkurang (Wiknjosastro, 1991). Dengan penurunan estrogen, akan mengakibatkan

delayed ovulation dan terjadi amenore yang memanjang. Hal ini dapat dijelaskan dengan proses dimana laktasi menekan ovulasi melalui

(26)

peningkatan kadar prolaktin yang merupakan penghambat sekresi dari gonadotropin (Su, et al., 2013).

Hasil penelitian yang didapat Ferris et al (2014), pasien yang tidak menyusui lebih tinggi jumlahnya dibandingkan pasien yang menyusui. Dimana, pasien yang tidak menyusui berjumlah 51,4%. Penelitian oleh Ferris inipun didukung dengan hasil yang menyatakan bahwa berdasarkan penelitian, terdapat peningkatan risiko kanker ovarium pada pasien yang tidak menyusui (Pieta, et al., 2012).

c. Usia menarke dan menopause

Tingginya risiko kanker ovarium pada wanita dengan usia menarke yang terlalu dini disebabkan oleh karena lamanya paparan dari hormon estrogen. Estrogen ini sendiri terdiri atas 3 jenis hormon yaitu estradiol, estriol, dan estrion. Beberapa penelitian mengatakan bahwa estradiol dan estriol diduga memiliki sifat karsinogenik. Hal ini, dimungkinkan karena kedua hormon ini berperan penting dalam proses proliferasi jaringan ovarium (Fachlevy, et al., 2012).

Usia yang disebut sebagai usia menarke dini adalah dengan usia dibawah 11 tahun, usia menarke normal adalah dengan usia 11 – 14 tahun, dan untuk usia menarke lebih dari 14 tahun disebut sebagai usia menarke terlambat.

Kanker ovarium banyak terjadi pada wanita yang belum menopause (Johari & Siregar, 2012), dan hal ini pun sesuai berdasarkan yang dikemukakan oleh Berek (2004), Ozols, et al. (2005), dan Fachlevy,

et al. (2012) yang menyatakan bahwa adanya peningkatan risiko pada menarke dini dan keterlambatan menopause.

Usia menopause disebut terlambat bila dengan usia menopause dibawah 40 tahun, sedangkan normalnya usia menopause adalah 40 – 50 tahun, dan diatas 50 tahun disebut sebagai menopause terlambat.

Didapat dari hasil penelitian dimana usia menstruasi normal memiliki distribusi yang terbanyak, yaitu berjumlah 24 orang (41,4%) (Yen, et al., 2003). Namun, hasil ini tidak sesuai dengan penelitian lain.

(27)

Seperti, menurut Pieta et al (2012), menopause yang terlambat memiliki faktor risiko yang meningkat, yaitu peningkatan sebanyak 1,4 kali.

2. Pemakaian Hormon eksogen a. Kontrasepsi oral

Penggunaan pil kontrasepsi jangka panjang, menurunkan risiko kanker ovarium (Jihong, 2008). Menurut Ozols, et al. (2005), 30%-60% pada penggunaan oral kontrasepsi berdasarkan penelitian yang ada dapat menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium. Risiko ini dapat menurun pada penggunaan yang lama.

Kontrasepsi oral memiliki kerja dengan menekan sekresi FSH sehinga dapat menghalangi maturasi folikel pada ovarium dan menyebabkan ovulasi menjadi terganggu (Kampono, 2011).

Pada penelitian Su et al (2014), pasien tanpa penggunaan alat kontraspsi oral (83,8%) memiliki distribusi pasien yang lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang menggunakan alat kontrasepsi oral (16,2%). Sama halnya dengan penelitian Sihombing dan Sirait (2007), pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral memiliki distribusi terbanyak yaitu sebanyak 96 orang (44%).

b. Obat penyubur

Pada penggunaan obat penyubur dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ovaulasi, sehingga terjadi kenaikan pada level gonadotropin (FSH/LH). Hal ini dapat menyebabkan semakin tingginya faktor risiko terjadinya kanker ovarium (Ozols, et al., 2005).

c. Terapi hormon pengganti

Terapi hormon pengganti pasca menopause dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium (Jihong, 2008). Menurut Ozols, et al. (2005) penggunaan hormon pengganti ini dapat meningkatkan gonadotropin yang merupakan salah satu pemicu terbentukanya kanker ovarium.

(28)

Namun, pada penelitian Su et al (2014). Distribusi pasien yang tidak melakukan terapi hormon pengganti lebih banyak dibandingkan yang melakukan terapi, yaitu berjumlah 413 orang (98,6%).

3. Kondisi terkait ginekologi a. Pembedahan ginekologi

Pada pembedahan ginekologi, ligasi tuba dan histerektomi dapat menurunkan risiko kejadian kanker ovarium. pada penelitian Su et al (2014), pasien yang tidak menjalani pembedahan ginekologi memiliki distribusi terbanyak, yaitu berjumlah 471 orang (95,5%). Hal ini dikarenakan ligasi tubadapat menyebabkan terputusnya akses karsinogen (Busmar, 2006).

b. Endometriosis

Merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi dengan baik berada di luar kavum uteri (Luthan, et al., 2011).

c. Pelvic inflamatory disease

Merupakan infeksi yang terjadi pada alat genital atas (Hakimi, 2011).

d. Polycystic ovarian syndrome

Merupakan masalah endokrinologi reproduktif yang cukup sering terjadi. Belakangan ini diketahui bahwa wanita dengan siklus haid yang reguler dengan keadaan hiperandrogen juga dapat disebut sindroma ovarium polikistik (Hadibroto, 2005).

Tidak banyak teori yang menjelaskan mengenai kondisi terkait ginekologi, namun berdasarkan Ozols, et al. (2005), dinyatakan bahwa PID, endometriosis, dan Polycystic ovarian syndrome memiliki peranan dalam terdapat peningkatan terjadinya kanker ovarium.

(29)

4. Faktor lingkungan

Pada pernyataan yang dikemukakan oleh Ozols, et al. (2005) peningkatan insidensi kanker ovariumm terjadi di daerah industrialisasi negara barat. Beberapa penelitian juga mengatakan bahwa obesitas dapat meningkatkan faktor risiko kanker ovarium. Selain itu, faktor risiko juga meningkat pada konsumsi kopi, tembakau, dan alkohol.

Berdasarkan Fachlevy, et al. (2012) tingginya konsumsi kolesterol dapat memengaruhi kadar estrogen dalam tubuh. Semakin tinggi konsumsi, maka semakin tinggi pula kadar estrogennya. Mekanisme perubahan kolesterol menjadi estrogen dapat dijelaskan melalui cara biosintesis hormon, dimana semua hormon steroid (estrogen) berasal dari kolesterol. Penelitian lain memperoleh hasil bahwa, konsumsi ikan, daging ayam, dan telur memiliki distribusi yang tinggi pada pasien kanker ovarium. Namun tidak halnya dengan daging sapi, pasien yang mengkonsumsi makanan ini memiliki distribusi yang rendah yaitu 18 (20,9%) dari 86 orang (Yen, et al., 2003).

5. Faktor genetik

Terdapat peningkatan faktor risiko pada wanita dengan riwayat kanker ovarium pada keluarga. Menurut beberapa penelitian riwayat keluarga yang menderita kanker ovarium menyebabkan terjadinya mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2. Kerusakan kedua gen ini menyebabkan kerusakan gen di dalam sel menjadi tidak terdeteksi dan sel yang bermutasi tidak dapat diperbaiki sehingga muncul sel yang ganas yang berproliferasi menjadi kanker (Fachlevy, et al., 2012). Fachlevy juga memperoleh hasil dimana terdapat 70,6% (48/68) pasien dengan riwayat keluarga kanker ovarium.

Menurut Berek (2004) faktor genetik memiliki keterikatan dengan terjadinya kanker ovarium. Seperti yang telah dikemukakan juga, hal ini dikarenakan terjadinya mutasi pada BRCA 1 yang berlokasi pada kromosom 7 dan BRCA 2 yang terjadi pada kromosom 13. Pada umunya kanker ovarium yang

(30)

herediter ini akan muncul 10 tahun lebih cepat dibandingkan dengan kanker ovarium nonherediter.

2.2.6. Patologi

Berdasarkan patologinya, kanker ovarium diklasifikasikan menjadi 6, yaitu:

1. Kanker epitelial

Keganasan ini yang paling sering ditemukan pada kanker ovarium. Dan tersering pada wanita yang berusia 50 – 60 tahun. Kanker ini berasal dari epitel permukaan ovarium yang kemudian berinvaginasi ke dalam dengan bentuk duktus glandular dan kista (Jihong, 2008).

2. Kanker sel germinal

Kanker ini berasal dari sel germinal primordial ovarium dengan derajat keganasan yang relatif tinggi serta mudah bermetastasis (Jihong, 2008). Hanya ditemukan 3% keganasan yang terjadi pada sel germinal pada kanker ovarium (Busmar, 2006).

3. Kanker sex-cord dan stroma

Kanker ini berasal dari sel granulosa, sel teka, fibroblas, sel leydig atau sel srtoma dari korda seks. Diketahui bahwa sel granulosa dan sel teka dapat mensekresi estrogen (Jihong, 2008). Dan hal ini merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Kanker ini ditemukan 5%-8% dari semua keganasan yang terjadi pada kanker ovarium (Busmar, 2006).

4. Sarkoma

Kanker hanya ditemukan sedikit pada kanker ovarium. Namun memiliki kemampuan pertumbuhan yang cepat, sehingga sebagian besar ditemukan pada stadium lanjut (Busmar, 2006).

5. Kanker metastasis

Mudahnya ovarium terkena kanker metastasis, disebabkan oleh karena tingginya jumlah limfatik dan aliran darah pada ovarium (Jihong,

(31)

2008). Organ yang tersering menimbulkan kanker ini ialah organ genitelia interna, payudara, dan traktus gastrointestinal (Busmar, 2006).

2.2.7. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala kanker ovarium pada stadium dini tidak khas sehingga kanker ovarium umumnya baru dapat dideteksi dalam stadium lanjut. Bila penderita dalam usia perimenopause, keluhannya adalah haid yang tidak teratur. Bila massa tumor menekan kandung kemih atau rektum, akan muncul keluhan sering berkemih atau konstipasi. Terkadang dapat pula muncul gejala seperti distensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan nyeri. Pada stadium lanjut gejala yang muncul adalah asites, metastasis ke omentum atau metastasis ke usus.

Tanda-tanda terpenting adanya kanker ovarium yaitu ditemukannya massa tumor di pelvis. Tumor dinyatakan ganas (kanker) apabila berbentuk padat, irreguler, terfiksir ke dinding panggul dan ditemukan asites di bagian atas abdomen (Jihong, 2008).

2.2.8. Diagnosis

Diagnosis stadium dini pada kanker ovarium masih kurang spesifik dan sensitif (Jihong, 2008). Hal ini disebabkan karena terdapat pengaruh gejala yang tidak muncul pada stadium dini.

Selain dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang, yaitu:

1. Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan tumor kistik dengan tumor padat. Disamping itu, pemeriksaan ini relatif murah dibandingkan pemeriksaan lainnya. Pada tumor yang padat, resiko keganasan semakin meningkat dan menurun pada masa yang kistik.

Pada pemeriksaan dengan USG transvaginal, akan memiliki hasil yang tajam, karena melalui pemeriksaan ini dapat dijabarkan morfologi dari kanker ovarium dengan baik. Tiga kategori morfologi yang

(32)

dijabarkan adalah volume, struktur dinding, dan struktur septum kanker (Busmar, 2006).

2. Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Melalui pemeriksaan ini dapat diketahui ukuran kanker primer, metastasis ke hepar dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut.

Namun, terdapat beberapa kekurangan dari CT-Scan, yaitu terdapatnya risiko radiasi, reaksi alergi terhadap kontras, kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dan padat, dan biaya yang mahal (Busmar, 2006).

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dan CT-Scan memiliki fungsi yang hampir sama, namun MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostik, meggambarkan perjalanan penyakit, dan dalam menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis. Dengan demikian, dalam melakukan evaluasi kanker ovarium lebih dianjurkan dengan pemeriksaan CT-Scan (Busmar, 2006).

4. Pemeriksaan tumor markers

CA 125 merupakan antigen yang terkait dengan keganasan dari epitel ovarium. Permukaan epitel ovarium tidak menghasilkan CA 125, kecuali pada keadaan kista inklusi, terjadinya metaplasia pada epitel ovarium, dan yang mengalami pertumbuhan papiler (Busmar, 2006). 5. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan ini terutama dilakukan pada sitologi dari asites. Pada pemeriksaan ini paling tinggi, ditemukannya sel adenokarsinoma (Jihong, 2008).

6. Laparoskopi

Pemeriksaan ini membantu deteksi dini kanker ovarium. Fungsinya adalah sebagai pemasti dari diagnostik yang masih belum pasti. Ketika pemeriksaan USG dan CA 125 yang masih mencurigakan keganasan dan hasil pemeriksaan sitologi yang masih belum dalam menentukan

(33)

penyebabnya, dapat dilakukan laparoskopi untuk lebih memastikannya (Jihong, 2008).

2.2.9. Penatalaksanaan 2.2.9.1. Terapi Operasi

Terdapat beberapa teknik operasi, yaitu: a. Laparotomi

Untuk memastikan stadium kanker ovarium. Operasi ini termasuk pengangkatan uterus dan sepasang adneksanya, omentum mayus, pembersihan kelenjar limfe pelvis dan para-aorta abdominal, serta pemeriksaan stologi kavum abdomen (asites) (Jihong, 2008).

b. Operasi sitoreduksi

Operasi ini bertujuan untuk mengangkat sebagian besar ataupun seluruh kanker. Keberhasilan dinyatakan atas dasar tertinggalnya lesi dengan diameter kurang dari 2cm. Keberhasilan ini berhubungan dengan pemulihan kekuatan anti kanker tubuh, kondisi kondusif bagi radioterapi, kemoterapi, dll (Jihong, 2008).

c. Operasi eksploratif kedua

Tujuan dilakukan operasi ini adalah memberikan dasar bagi penghentian kemoterapi atau mengubah kemoterapi dan metode terapi, serta mengangkat lesi ganas yang telah ditemukan (Jihong, 2008).

2.2.9.2. Kemoterapi

Kemoterapi pada tindakan penyembuhan kanker ovarium sangatlah penting. Tindakan ini akan lebih efektif pada pasien yang telah berhasil menjalani operasi sitoreduksi.

Karena kanker ovarium pada umumnya menyebar pada rongga abdomen dan pelvis, maka setelah operasi, dilakukan kemoterapi gabungan intra-abdomen dan intravena. Agar dalam pemberiannya, obat dapat merata pada kavum abdomen, cairan infus intra-abdomen diberikan sebanyak 2000ml. Selain itu dapat

(34)

dilakukan pemberian obat secara intra-ateri. Fungsinya untuk meninggikan konsentrasi obat pada arteri. Untuk melakukan terapi metastasis parenkim hati dapat dengan kemoterapi menggunakan kateterisasi per kutan arteri gastroepiploika dekstra hingga mencapai arteri hepatika komunis atau kateterisasi per kutan arteri femoralis ke arterti hepatika. Terapi umumnya diberikan dalam jumlah 6-8 kuur (Jihong, 2008).

2.2.9.3. Radioterapi

Tidak semua kanker dapat disembuhkan dengan terapi radiasi, sehingga metode ini bukanlah metode yang utama. Namun pada kanker disgerminoma dapat disembuhkan dengan cara radioterapi, karena kanker ini sangat peka terhadap radiasi (Jihong, 2008).

2.2.10. Prognosis

Dari semua keganasan ginekologik, kanker ovarium memiliki efek terapi yang paling buruk, terutama pada pasien stadium menengah dan lanjut. Dengan kata lain, kanker ovarium umumnya memiliki prognosis yang buruk. Faktor yang berpengaruh terhadap prognosis adalah stadium klinis, jenis patologik, grade

patologik, ukuran sisa tumor setelah operasi, dll. Dalam upaya perbaikan prognosis dapat dilakukan beberapa usaha, seperti deteksi dini, peningkatan diagnosis dini, peningkatan keberhasilan operasi, dan pelaksanaan kemoterapi yang memadai sesuai jadwal (Jihong, 2008).

(35)

BAB III

KERANGKA KONSEP PENELITIAN, DEFINISI OPERASIONAL, DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:

Faktor Risiko: Kanker Ovarium

• Faktor reproduksi ( paritas, laktasi, usia

menarke dan usia menopause ) • Pemakaian hormon eksogen ( alat kontrasepsi oral,

konsumsi obat penyubur, dan terapi hormon pengganti ) • Kondisi terkait ginekologi ( pembedahan ginekologi dan endometriosis )

• Faktor lingkungan ( zat kimia dan konsumsi makanan berlebih) • Faktor genetik

(36)

3.2. Definisi Operasional 1. Pasien kanker ovarium

Definisi: Pasien wanita yang telah dioperasi dan ditemukan hasil pemeriksaan patologi anatomi berupa kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik tahun 2014.

2. Faktor risiko

Definisi: Berbagai hal yang memiliki hubungan dengan kejadian kanker ovarium sehingga menjadikan halnya sebagai suatu risiko penyakit tersebut, yang menurut Sueblinvong dan Carney (2009), terbagi menjadi 5 bagian besar yaitu faktor reproduksi, pemakaian hormon eksogen, kondisi terkait ginekologi, faktor lingkungan, dan faktor genetik.

Cara ukur: Wawancara Alat ukur: Kuesioner 3. Paritas

Definisi : Jumlah anak yang telah dilahirkan Hasil pengukuran : 1. 0

2. 1 3. >1

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 4. Laktasi

Definisi : Masa dimana ibu menyusui bayinya dengan ASI Hasil pengukuran : 1. Ya

2. Tidak

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 5. Usia menarke

Definisi : Usia pertama kali mengalami menstruasi Hasil pengukuran : 1. < 11 tahun = Menarke dini

2. 11 – 14 tahun = Normal

3. > 14 tahun = Menarke terlambat Skala pengukuran: Kategori (nominal)

(37)

6. Usia menopause

Definisi : Usia dimana seorang wanita tidak lagi mendapatkan menstruasi dalam kurun waktu 2 tahun

Hasil pengukuran : 1. Belum 2. Sudah =

1. 40-50 tahun = Normal

2. >50 tahun = Menopause terlambat Skala pengukuran: Kategori (nominal)

7. Alat kontrasepsi oral

Definisi : Obat hormonal yang digunakan untuk mencegah kehamilan

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 8. Obat penyubur

Definisi : Obat yang diminum guna meningkatkan kesuburan seorang wanita

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran : Kategori (nominal) 9. Terapi hormon pengganti

Definisi : Terapi yang digunakan untuk mengatasi keluhan saat menopause

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran : Kategori (nominal) 10. Pembedahan ginekologi

Definisi : Pembedahan yang dilakukan pada organ reproduksi Hasil pengukuran : 1. Ya

2. Tidak

(38)

11. Endometriosis

Definisi : Merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi dengan baik berada di luar kavum uteri

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 12. Zat Kimia

Definisi : Bahan kimia yang digunakan secara rutin dan memberikan paparan secara langsung terhadap pasien, baik di lingkungan rumah, kerja ataupun sekolah.

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 13. Konsumsi Makanan Berlebih

Definisi : Perilaku mengkonsumsi makanan dengan porsi besar, intensitas yang tinggi dan jenis makanan berkolesterol tinggi.

Hasil pengukuran : 1. Ya 2. Tidak

Skala pengukuran: Kategori (nominal) 14. Faktor genetik

Definisi : Faktor yang dapat diturunkan secara genetik Hasil pengukuran : 1. Ada

2. Tidak ada Skala pengukuran: Kategori (nominal)

(39)

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, dimana pada penelitian ini tidak dicari hubungan antar kedua variabel (Sastroasmoro & Ismael, 2013).

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1. Waktu Penelitian

Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dari bulan Maret hingga bulan November 2014, sampai seluruh sampel terpenuhi.

4.2.2. Tempat Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Tempat penelitian ini dipilih karena RSUP Haji Adam Malik merupakan tempat rujukan dari berbagai sarana pelayanan kesehatan, khususnya di provinsi Sumatera Utara, sehingga cukup mendukung untuk dijadikan acuan sumber data. Selain itu, RSUP Haji Adam Malik juga merupakan rumah sakit pendidikan, sehingga diharapkan dapat dengan mudah mendapat izin penelitian.

4.3. Populasi dan Sampel 4.3.1. Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014.

(40)

4.3.2. Sampel

Sampel dalam penelitian ini menggunakan estimasi proporsi suatu populasi dengan simple random sampling. Sehingga sampel dalam penelitian ini adalah sebagian pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014 yang memenuhi kriteria inklusi.

Adapun kriteria inklusi tersebut adalah:

1. Pasien kanker ovarium yang telah dioperasi dan ditemukan hasil patologi anatomi kanker

2. Pasien yang bersedia diwawancara dan menandatangani inform consent

Jumlah sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan rumus: n = Zα2. P.Q

d2 Keterangan

n : Besar sampel

Zα : Nilai distribusi normal baku (untuk estimasi 95% maka nilainya 1,96) P : Proporsi penyakit atau keadaan yang dicari (penelitian sebelumnya) Q : 1 - P

d : Tingkat ketetapan absolut yang diinginkan (10%)

Berdasarkan rumus tersebut, dengan P = 10,64% maka bila n= 1,962 x 10,64% x (1-10,64%) / 10%2 dapat diperoleh jumlah sampel yang diperlukan pada penelitian ini adalah 36,5 orang. Namun, sampel yang diambil berjumlah 38 orang. Pengambilan sampel menggunakan metode consecutive sampling, dimana peneliti mengambil semua subyek yang datang sampai jumlah sampel minimal terpenuhi (Dahlan, 2013).

(41)

4.4. Pengumpulan Data dan Analisis Data 4.4.1. Pengumpulan Data

Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer yang didapat dari wawancara terpimpin oleh peneliti, dengan pertanyaan yang didasarkan pada kuesioner terhadap pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Maret hingga bulan November 2014 (dimulai dari awal persiapan proposal berlangsung hingga sampel terpenuhi).

4.4.2. Analisis Data

Semua data dianalisis secara deskriptif untuk karakteristik pada pasien kanker ovarium dan masing-masing faktor risiko dianalisis dengan statistik dan dipaparkan sebagai hasil yang didapat.

Semua data dikumpulkan, dicatat, dikelompokkan, dan diolah kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel ataupun diagram sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui gambaran faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014.

(42)

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan yang terletak di Jl. Bunga Lau No. 17, kelurahan Kemenangan, kecamatan Medan Tuntungan, kota Medan. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 dan berdasarkan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991 RSUP Haji Adam Malik ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan.

RSUP Haji Adam Malik memiliki fungsi pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan non medis, pelayanan dan asuhan keperawatan, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan, dan administrasi umum dan keuangan. Penelitian ini dilakukan di poli onkologi ginekologi RSUP Haji Adam Malik.

5.1.2. Deskripsi Karakteristik Sampel Penelitian

Penelitian dilakukan dengan mewawancara pasien kanker ovarium yang datang ke poli Onkologi Ginekologi RSUP Haji Adam Malik pada bulan Oktober – November 2014, hingga jumlah sampel terpenuhi, yaitu sebanyak 38 pasien kanker ovarium. Dari keseluruhan sampel, diperoleh gambaran mengenai karakteristiknya meliputi: usia, alamat, pendidikan, pekerjaan, jumlah anak, riwayat menyusui, usia menstruasi, usia menopause, penggunaan alat kontrasepsi oral, obat penyubur, terapi hormon pengganti, pembedahan ginekologi, endometriosis, penggunaan zat kimia, konsumsi makanan berlebih, dan riwayat kanker ovarium dan kanker lainnya.

(43)

5.1.2.1. Distribusi Karakteristik Sampel

Data lengkap mengenai karakteristik sampel dapat dilihat pada tabel-tabel berikut ini.

Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Usia

Usia Frekuensi Persentase (%)

< 40 ≥ 40

10 28

26,3 73,7

Total 38 100

Usia dari pasien kanker ovarium yang terbanyak pada penelitian ini adalah dengan usia ≥ 40 tahun, yaitu sebanyak 28 orang (73,7%). Pada usia < 40 tahun memiliki angka kejadian kanker ovarium yang sedikit, yaitu sebanyak 10 orang (26,3%).

Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Tempat Tinggal

Tempat Tinggal Frekuensi Persentase (%)

Medan Luar Medan

13 25

34,2 65,8

Total 38 100

Pada Tabel 5.2. didapat frekuensi pasien dengan tempat tinggal berada di Medan lebih sedikit daripada di luar Medan, yaitu 13 orang (34,2%), sedangkan di luar Medan, yaitu 25 orang (65,8%).

(44)

Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Pendidikan

Pendidikan Frekuensi Persentase (%)

SD SMP SMA/SMK Perguruan Tinggi 12 7 12 7 31,6 18,4 31,6 18,4

Total 38 100

Pada Tabel 5.3. dapat dilihat bahwa distribusi frekuensi pendidikan pasien kanker ovarium terbanyak adalah SD dan SMA/SMK dengan frekuensi yang sama, yaitu masing-masing sebanyak 12 orang (31,6%).

Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Menurut Pekerjaan

Pekerjaan Frekuensi Persentase (%)

IRT/ Tidak bekerja PNS Petani Dll 18 3 12 5 47,4 7,9 31,6 23,1

Total 38 100

Pada Tabel 5.4. dapat dilihat bahwa distribusi frekuensi pekerjaan terbanyak pada pasien kanker ovarium adalah IRT/ tidak bekerja, yaitu sebanyak 18 orang (47,4%), dan diikuti petani sebanyak 12 orang (31,6%).

5.1.2.2. Distribusi Faktor Risiko Kanker Ovarium

Data lengkap mengenai distribusi faktor risiko kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan dapat dilihat pada tabel - tabel berikut ini.

(45)

Tabel 5.5. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Reproduksi

Faktor Reproduksi Frekuensi Persentase (%)

Paritas 0 1 > 1 Laktasi Ya Tidak Belum Menarke Menarke Dini Normal Menarke Terlambat Menopause Normal Menopause Terlambat Belum 11 5 22 24 4 10 1 33 4 14 6 18 28,9 13,2 57,9 63,2 10,5 26,3 2,6 86,8 10,5 36,8 15,8 47,4

Pada Tabel 5.5. dapat dilihat bahwa berdasarkan faktor reproduksi pada penelitian ini yang terbanyak menurut paritas adalah pasien dengan paritas yang >1 (lebih dari satu), yaitu 22 orang (57,9%). Berdasarkan laktasi yang terbanyak adalah pasien dengan pemberian asi sendiri (laktasi), yaitu sebanyak 24 orang (63,2%). Usia menarke dan menopause yang terbanyak ditemukan adalah dengan usia yang normal, menarke berjumlah 33 orang (86,8%) dan menopause berjumlah 14 orang (36,8%). Namun bila dilihat berdasarkan kondisi pasien saat ini, lebih banyak diperoleh pasien yang telah mengalami menopause dibanding dengan pasien yang belum mengalami menopause. Pasien yang telah menopause sebanyak 20 orang (52,6%) dan 18 orang (47,4%) belum mengalami menopause.

(46)

Tabel 5.6. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Pemakaian Hormon Eksogen

Hormon Eksogen Frekuensi Persentase (%)

Alat Kontrasepsi Oral Ya

Tidak

Obat Penyubur Ya

Tidak

Terapi Hormon Pengganti Ya Tidak 10 28 1 37 1 37 26,3 73,7 2,6 97,4 2,6 97,4

Pada Tabel 5.6. dapat dilihat bahwa pada penelitian ini, terbanyak adalah pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral, yaitu sebanyak 28 orang (73,7%). Pasien yang tidak mengonsumsi obat penyubur ditemukan sebanyak 37 orang (97,4%) dan banyak pasien yang tidak mengikuti terapi hormon pengganti, yaitu sebanyak 37 orang (97,4%).

Tabel 5.7. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Kondisi Terkait Ginekologi Kondisi Terkait Ginekologi Frekuensi Persentase (%) Pembedahan Ginekologi Ya Tidak Endometriosis Ya Tidak 6 32 1 37 15,8 84,2 2,6 97,4

Pada Tabel 5.7. dapat dilihat bahwa pasien tanpa riwayat pembedahan ginekologi memiliki nilai terbanyak, yaitu berjumlah 32 orang (84,2%) dan

(47)

distribusi pasien tanpa riwayat endometriosis lebih banyak dibandingkan pasien yang menderita endometriosis, yaitu sebanyak 37 orang (97,4%).

Tabel 5.8. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Lingkungan

Faktor Lingkungan Frekuensi Persentase (%)

Zat Kimia Ya Tidak

Konsumsi Makanan Berlebih

Ya Tidak

10 28

14 24

26,3% 73,7%

36,8% 63,2%

Pada Tabel 5.8. dapat dilihat bahwa pada penelitian ini pasien yang tidak terkena paparan zat kimia ditemukan lebih banyak, yaitu 28 orang (73,7%). Pasien yang tidak dengan pola konsumsi makan berlebih terlihat lebih banyak, yaitu 24 orang (63,2%).

Tabel 5.9. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Faktor Genetik Riwayat Keluarga

dengan kanker

Frekuensi Persentase (%)

Ada Tidak ada

8 30

21 79

(48)

Pada Tabel 5.9. dapat dilihat bahwa pasien yang memiliki keluarga dengan riwayat kanker berjumlah 8 orang (21%) dan diperoleh pasien dengan keluarga tanpa riwayat kanker memiliki distribusi yang lebih banyak, yaitu berjumlah 30 orang (79%).

Tabel 5.10. Distribusi Faktor Risiko Berdasarkan Perbandingan masing-masing Jenis Kanker

Jenis Kanker Frekuensi Persentase (%)

Kanker Ovarium Kanker Endometrium Kanker Serviks Kanker Payudara Tumor Otak 4 1 1 1 1 50 12,5 12,5 12,5 12,5

Total 8 100

Pada Tabel 5.10. bila dilihat perbandingan kejadian masing-masing jenis kanker terhadap keseluruhan pasien yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker, diperoleh hasil yang terbanyak adalah distribusi pasien yang memiliki keluarga dengan riwayat kanker ovarium, yaitu berjumlah 4 orang (50%).

5.2. Pembahasan

5.2.1. Analisis Distribusi Karakteristik Kanker Ovarium

Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan selama 2 bulan, terhadap 38 pasien kanker ovarium, didapat hasil, dimana, karakteristik pasien kanker ovarium berdasarkan usia diperoleh distribusi tertinggi terdapat pada usia ≥ 40 tahun, yaitu sebanyak 73,7% (28/38).

Hal demikian juga ditemukan pada penelitian, dimana rata-rata usia dari pasien kanker ovarium pada penelitiannya adalah 51,9 tahun (Ferris, et al., 2013).

(49)

Dengan kata lain, pada pasien kanker ovarium, dijumpai distribusi usia lanjut yang cukup banyak. Berbeda dengan hasil yang diperoleh pada penelitian lain, ditemukan usia dengan distribusi kanker ovarium di Taiwan terbanyak adalah pada usia 20 – 39 tahun, yaitu 33,7% (29/86) (Yen, et al., 2003). Hal ini dikarenakan faktor usia dapat dipengaruhi oleh faktor lain, seperti tingkat pengetahuan dan sosial ekonomi.

Hasil penelitian mengenai karakteristik kanker ovarium berdasarkan tempat tinggal, diperoleh bahwa, yang terbanyak, pasien bertempat tinggal di luar kota Medan, yaitu sebanyak 65,8% (25/38). Pernyataan ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Johari & Siregar (2012). Dimana, pasien yang bertempat tinggal di kota Medan berjumlah 27,3 % (92/337) dan 63,7% lainnya bertempat tinggal di luar kota Medan. Hal ini terjadi karena banyak rumah sakit daerah (luar kota Medan) yang tidak memiliki fasilitas memadai untuk memberikan tatalaksana bagi pasien kanker ovarium, sehingga pasien harus dirujuk ke rumah sakit rujukan, dan RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan salah satu rumah sakit rujukan di provinsi Sumatera Utara. Hal ini lah yang menjadi alasan mengapa pasien lebih banyak bertempat tinggal di luar kota Medan.

Mengenai tingkat pendidikan, hasil yang didapat pada penelitian ini yang terbanyak adalah pasien dengan tingkat pendidikan SD dan SMA/SMK yaitu keduanya sama-sama sebanyak 31,6% (12/38). Hal yang sama ditemukan pada penelitian lainnya, bahwa distribusi kanker ovarium terbanyak pada pasien dengan tingkat pendidikan dasar/ SD. Pertama, berdasarkan penelitian Yen et al (2003) ditemukan 38,4% (33/86), kedua, ditemukan 34,9% (76/175) (Sihombing & Sirait, 2007), dan ditemukan 41,0% (202/493) (Su, et al., 2013). Dari hasil yang didapat, tingkat pengetahuan mempengaruhi risiko kanker ovarium, seperti tingkat pengetahuan yang mempengaruhi pola dari kehidupan, sehingga dengan pengetahuan yang rendah, dapat membawa pola hidup pasien menjadi kurang baik, yang memungkinkan terjadinya peningkatan risiko kanker ovarium.

Mengenai karakteristik pekerjaan pasien kanker ovarium yang telah diteliti, ditemukan bahwa yang terbanyak adalah IRT/ tidak bekerja, yaitu 47,4%

(50)

(18/38), kemudian diikuti dengan pekerjaan sebagai petani, yaitu sebanyak 31,6% (12/38). Penelitian ini didukung dengan hasil penelitian yang didapat oleh Fachlevy et al (2012), dimana pasien yang paling banyak adalah IRT/ tidak bekerja yaitu 61,3%. Pekerjaan IRT juga terbanyak ditemui pada penelitian lain, yaitu berjumlah 87% (146/218) (Sihombing & Sirait, 2007). Berbeda halnya dengan pasien kanker ovarium pada penelitian di China Selatan, ditemukan distribusi pasien yang bekerja lebih banyak dibandingkan pasien yang merupakan IRT/ tidak bekerja. Pasien yang bekerja adalah sebanyak 32,9% (162/493) sedangkan yang tidak bekerja didapat sebanyak 67,1% (331/493) (Su, et al., 2013).

Cukup tingginya pasien yang bekerja sebagai petani, mungkin dapat dijelaskan dengan terdapatnya paparan dari zat kimia seperti pestisida yang dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan risiko kanker ovarium. Ditemukan bahwa pestisida berhubungan dengan peningkatan kerusakan gen. Namun, paparan yang sedikit tidak memiliki dampak yang besar pada kerusakan gen (Bolognesi, 2003).

5.2.2. Analisis Distribusi Faktor Risiko Kanker Ovarium 5.2.2.1. Faktor Reproduksi

Hasil penelitian yang didapat berdasarkan paritas ataupun jumlah anak, pada penelitian ini, yang terbanyak adalah pasien dengan jumlah anak > 1, yaitu berjumlah 57,9% (22/38) sedangkan pasien dengan jumlah anak 1 ditemukan sedikit, yaitu 13,2% (5/38). Terdapat kesamaan hasil dengan penelitian oleh Ferris et al (2014), dimana ditemukan distribusi paritas terbanyak pada pasien dengan jumlah anak > 1 adalah berjumlah 77,4% (301/389) dan terendah adalah pasien dengan jumlah anak 1, yaitu berjumlah 8,2% (32/389). Hasil ini berbeda dengan penelitian lain, dimana dinyatakan pada penelitian oleh Fachlevy et al. (2012), pasien dengan jumlah anak > 1 (multipara) dapat menurunkan risiko kanker ovarium. Sehingga, teori yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara jumlah anak sedikit dengan teori “incessant ovulation” tidak terlihat pada penelitian ini, dimana dengan tidak memiliki paritas, maka ovulasi tidak pernah

(51)

dihambat sehingga kerusakan dari epitel pun akan tetap terus berlangsung dan menyebabkan terjadinya iritasi kronis pada ovarium dan sel-sel dapat bertransformasi menjadi sel-sel neoplastik, yang dapat menjadi risiko terbentuknya kanker ovarium (Fachlevy, et al., 2012).

Berdasarkan hasil penelitian ini, pasien yang menyusui anaknya sendiri ataupun laktasi, memiliki distribusi yang tinggi pada pasien kanker ovarium, yaitu sebanyak 63,2% (24/38). Berbeda dengan hasil penelitian yang didapat Ferris et al (2014), pasien yang tidak menyusui lebih tinggi jumlahnya dibandingkan pasien yang menyusui. Dimana, pasien yang tidak menyusui berjumlah 51,4%. Penelitian oleh Ferris inipun didukung dengan hasil yang menyatakan bahwa berdasarkan penelitian, terdapat peningkatan risiko kanker ovarium pada pasien yang tidak menyusui (Pieta, et al., 2012). Namun pendapat ini tidak terlihat melalui hasil yang diperoleh oleh penelitian di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014 ini.

Untuk faktor reproduksi menurut usia menarke, banyak ditemukan pasien dengan menarke normal (11 – 14 tahun), yaitu sebanyak 86,8% (33/38), dan tidak ditemukan pasien dengan menarke dini. Lain halnya dengan penelitian oleh Fachlevy et al (2012) yang menyatakan bahwa menarke dini memiliki faktor risiko yang bermakna dibandingkan menarke normal. Sehingga teori yang menyatakan bahwa tingginya risiko kanker ovarium pada wanita dengan usia menarke yang terlalu dini disebabkan oleh karena lamanya paparan dari hormon estrogen, tidak terlihat pada penelitian ini.

Kemudian, menurut faktor risiko menopause, pada penelitian ini, terdapat 20 orang yang telah menopause dan 18 orang yang belum mengalami menopause. Hal yang sama juga didapat oleh Yen et al.(2003) dimana 67,4% (58/86) pasien telah mengalami menopause. Sehingga menurutnya menopause berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium. Sedangkan berdasarkan distribusi usia terjadinya menopause, diperoleh pasien dengan usia menopause normal yaitu 36,8%, lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan usia menopause terlambat yaitu 15,8%. Hal yang sama ditemukan, dimana usia menstruasi normal memiliki distribusi yang terbanyak, yaitu berjumlah 41,4%

(52)

(24/86) (Yen, et al., 2003). Namun, hasil ini tidak sesuai dengan penelitian lain. Seperti, menurut Pieta et al (2012), menopause yang terlambat memiliki faktor risiko yang meningkat, yaitu peningkatan sebanyak 1,4 kali. Sehingga teori yang menyatakan bahwa paparan yang lama dari hormon eksogen dapat meningkatkan risiko kanker ovarium tidak terlihat pada penelitian ini.

5.2.2.2. Pemakaian Hormon Eksogen

Pada faktor risiko pemakaian hormon eksogen, didapat hasil bahwa yang memiliki distribusi terbanyak adalah pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral, yaitu berjumlah 73,7% (28/38). Sedangkan, pasien yang menggunakan alat kontrasepsi oral berjumlah 26,3% (10/38). Hasil yang sama juga didapat pada penelitian Su et al (2014), pasien tanpa penggunaan alat kontraspsi oral yaitu 83,8%, memiliki distribusi pasien yang lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang menggunakan alat kontrasepsi oral yaitu 16,2%. Sama halnya dengan penelitian Sihombing dan Sirait (2007), pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral memiliki distribusi terbanyak yaitu sebanyak 44% (96/147). Sehingga teori yang menyampaikan bahwa alat kontrasepsi oral merupakan faktor protektif pada kanker ovarium, terlihat pada penelitian ini. Dimana faktor risiko kanker ovarium meningkat pada perempuan yang tidak memakai alat kontrasepsi oral.

Selain itu, pada penelitian ini juga didapatkan distribusi pasien yang mengkonsumsi obat penyubur adalah berjumlah 2,6% (1/38), dan pasien yang tidak mengkonsumsi obat penyubur diperoleh sebanyak 97,4% (37/38). Namun terdapat perbedaan pendapat, dimana pada suatu penelitian menyatakan bahwa penggunaan obat penyubur dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ovaulasi, sehingga level gonadotropin (FSH/LH) meningkat (Ozols, et al., 2005). Sehingga, teori yang menyatakan bahwa obat penyubur memberikan pengaruh hormonal untuk peningkatan faktor risiko kanker ovarium, juga tidak terlihat pada hasil penelitian ini.

(53)

Pada penelitian ini, hasil yang didapat berdasarkan terapi hormon pengganti, distribusi pasien terbanyak adalah tidak melakukan terapi, yaitu sebanyak 97,4% (37/38). Dan untuk distribusi yang sedikit adalah melakukan terapi, berjumlah 2,6% (1/38). Hasil yang sama juga didapat pada penelitian Su et al (2014). Distribusi pasien yang tidak melakukan terapi hormon pengganti lebih banyak dibandingkan yang melakukan terapi, yaitu berjumlah 98,6% (413/493). Namun menurut Ozols, et al. (2005) penggunaan hormon pengganti ini dapat meningkatkan gonadotropin yang merupakan salah satu pemicu terbentukanya kanker ovarium. Sehingga teori ini tidak terlihat pada penelitian ini.

5.2.2.3. Kondisi Terkait Ginekologi

Menurut teori, pembedahan ginekologi, seperti ligasi tuba dan histerektomi memiliki peran untuk menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium, dan berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, distribusi pasien yang tidak pernah menjalani pembedahan ginekologi lebih banyak dibanding pasien yang menjalani pembedahan. Pasien yang tidak menjalani pembedahan adalah sebanyak 84,2% (32/38) dan yang menjalani pembedahan berjumlah 15,8% (6/38). Hasil yang sama juga didapat pada penelitian Su et al (2014). Pasien yang tidak menjalani pembedahan ginekologi memiliki distribusi terbanyak, yaitu berjumlah 95,5% (471/493). Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien yang melakukan pembedahan ginekologi lebih sedikit dibandingkan pasien yang tidak melakukan pembedahan sehingga, karena menurut teori yang disampaikan Su et al (2014), dimana pembedahan ginekologi merupakan faktor protektif terjadinya kanker ovarium. Setelah pasien menjalani ligasi tuba dan histerektomi, maka jalur karsinogen untuk masuk ke ovarium menjadi tertutup. Pada hasil diatas diperoleh kesamaan dengan teori yang telah ada.

Distribusi endometriosis sebagai salah satu faktor risiko kanker ovarium, memperoleh hasil berupa jumlah pasien dengan riwayat endometriosis hanyalah sedikit, yaitu 2,6% (1/38). Sedangkan pasien tanpa riwayat endometriosis didapat

(54)

lebih banyak, yaitu berjumlah 97,4% (37/38). Sehingga hasil penelitian ini tidak sesuai dengan teori oleh Sueblinvong,& Carney (2009), yang menyatakan bahwa endometriosis merupakan salah satu faktor risiko kanker ovarium. Endometriosis terjadi pada beberapa pasien kanker ovarium, namun tidak jelas pasti bahwa endometriosis merupakan suatu faktor risiko kanker ovarium.

5.2.2.4. Faktor Lingkungan dan Faktor Genetik

Faktor lingkungan, berdasarkan teori yang ada, memiliki pengaruh dalam peningkatan faktor risiko kanker ovarium, terutama melalui adanya paparan zat kimia. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, diperoleh distribusi pasien yang terpapar zat kimia lebih sedikit dibanding pasien yang tidak terpapar. Pada pasien yang terpapar, didapati berjumlah 26,3% (10/38), sedangkan yang tidak terpapar adalah 73,7% (28/38). Pada pernyataan yang dikemukakan oleh Ozols, et al. (2005) peningkatan insidensi kanker ovarium terjadi di daerah industri. Meskipun pasien yang tidak terpapar terlihat lebih sedikit, namun ditemukan masih ada pasien yang terpapar, sehingga masih mungkin zat kimia menjadi faktor risiko kanker ovarium, namun tidak menjadi faktor yang dominan. Dimana pada pernyataan yang dikemukakan oleh Ozols, et al. (2005) peningkatan insidensi kanker ovariumm terjadi di daerah industri.

Pada penelitian ini diperoleh juga hasil distribusi pasien dengan pola makan yang tidak baik, atau dengan kata lain, konsumsi makanan yang berlebih. Pasien dengan konsumsi makanan berlebih, didapat berjumlah 36,8% (14/38) dan pasien dengan konsumsi makanan yang tidak berlebih berjumlah 63,2% (24/38). Bila dilihat dari penelitian lain, konsumsi ikan, daging ayam, dan telur memiliki distribusi yang tinggi pada pasien kanker ovarium. Namun tidak halnya dengan daging sapi, pasien yang mengkonsumsi makanan ini memiliki distribusi yang rendah yaitu 20,9% (18/86) (Yen, et al., 2003).

Menurut beberapa penelitian riwayat keluarga yang menderita kanker ovarium menyebabkan terjadinya mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2. Kerusakan kedua gen ini menyebabkan kerusakan gen di dalam sel menjadi tidak terdeteksi

(55)

dan sel yang bermutasi tidak dapat diperbaiki sehingga muncul sel yang ganas yang berproliferasi menjadi kanker (Fachlevy, et al., 2012). Fachlevy juga memperoleh hasil dimana terdapat 70,6% (48/68) pasien dengan riwayat keluarga kanker ovarium.

Dari hasil penelitian ini didapat 21% (8/38) dengan keluarga yang memiliki riwayat kanker dan 79% (30/38) yang tidak memiliki keluarga dengan riwayat kanker. Distribusi pasien dengan keluarga yang memiliki riwayat kanker ovarium, diperoleh berjumlah 10,5% (4/38). Namun, bila dilihat dari perbandingan masing-masing jenis kanker, maka kanker ovarium memiliki kejadian yg lebih banyak dibandingkan kanker lainnya, yaitu dengan persentase sebanyak 50%. Sehingga teori yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan faktor risiko pada wanita dengan riwayat kanker ovarium pada keluarga terlihat pada penelitian ini.

(56)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian terhadap pasien kanker ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2014, maka kesimpulan yang dapat diambil dari hasil penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Dari 38 pasien kanker ovarium yang diteliti, ditemukan karakteristik terbanyak adalah pasien dengan usia ≥ 40 tahun, tempat tinggal berada di luar kota Medan, pendidikannya adalah SD & SMA/SMK dan pekerjaan terbanyak adalah IRT/ tidak bekerja.

2. Faktor risiko berdasarkan faktor reproduksi, diperoleh distribusi paritas adalah dengan jumlah anak >1 dan pasien dengan riwayat menyusui (laktasi). Untuk usia menarke dan menopause terbanyak adalah normal. 3. Faktor risiko berdasarkan pemakaian hormon eksogen, diperoleh hasil

pada pasien yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral, tidak mengkonsumsi obat penyubur, dan pasien yang tidak pernah melakukan terapi hormon pengganti merupakan yang terbanyak didapat.

4. Faktor risiko berdasarkan kondisi terkait ginekologi, diperoleh distribusi pasien terbanyak adalah pasien yang tidak pernah melakukan pembedahan ginekologi dan tidak memiliki riwayat endometriosis.

5. Faktor risiko berdasarkan faktor lingkungan dan genetik, diperoleh hasil terbanyak adalah pasien yang tidak terpapar zat kimia berlebih, pasien tidak mengkonsumsi makanan berlebih, pasien tanpa keluarga dengan riwayat kanker ovarium, kanker usus, endometrium, serviks, payudara dan tumor otak. Namun diantara riwayat keluarga tersebut didapat jenis kanker yang terbanyak adalah kanker ovarium.

6. Gambaran faktor risiko yang terlihat kanker ovarium pada penelitian ini adalah usia, menopause, riwayat keluarga dengan kanker ovarium, dan

(57)

pemakaian alat kontrasepsi oral dan pembedahan ginekologi merupakan faktor protektif terjadinya kanker ovarium.

6.2. Saran

Berdasarkan hasil yang didapat pada penelitian ini, maka dapat dikemukakan beberapa saran sebagai berikut:

1. Untuk institusi rumah sakit, disarankan untuk merancang program edukasi pencegahan kanker ovarium terhadap masyarakat luas, sejalan dengan semakin banyaknya faktor risiko yang mungkin menyebabkan kejadian kanker ovarium.

2. Untuk peneliti lainnya, sebaiknya melakukan penelitian dalam jangka waktu yang lebih panjang, sampel penelitian yang lebih banyak dan lokasi yang lebih luas, sehingga data yang didapat lebih akurat dengan cakupan yang lebih luas.

3. Untuk masyarakat, melihat bahwa angka kejadian kanker ovarium tinggi pada usia tua, maka lebih diharapkan untuk menjaga pola kehidupan dan meningkatkan pengetahuan menjadi lebih luas, agar lebih bisa mengerti dan mewaspadai faktor risiko kejadian kanker ovarium.

(58)

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society, 2013. What are The Risk Factor for Ovarian Cancer?.

[Online] Available at:

www.cancer.org/cancer/ovariancancer/detailedguide/ovarian-cancer-risk-factors

[Accessed 21 Mei 2014].

American Cancer Society, 2014. What is Ovarian Cancer?. [Online] Available at:

www.cancer.org/cancer/ovariancancer/overviewguide/ovarian-cancer-overview-what-is-ovarian-cancer

[Accessed 23 Mei 2014].

Berek, J. S., 2004. Epithelian Ovarian Cancer. In: R. Weinberg & L. Kairis, eds.

Practical Gynecologic Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 443-454.

Bolognesi, C., 2003. Genotoxicity of Pesticides: a Review of Human Biomonitoring Studies , Genova: Science Direct.

Busmar, B., 2006. Onkologi Ginekologi. 1st ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Dahlan, M. S., 2013. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, Jakarta: Salemba Medika. Fachlevy, A. F., Abdullah, Z. & Russeng, S. S., 2012. Faktor Risiko Kanker

Ovarium di RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar, Makassar: Universitas Hasanuddin.

(59)

Ferris, J. S. et al., 2013. Oral Contraceptive and Reproductive Risk Factors for Ovarian Cancer within Sisters in the Breast Cancer Family Registry,

USA: British Journal of Cancer.

Gunardi, E. R. & Wiknjosastro, H., 2011. Anatomi Panggul dan Anatomi Isi Rongga Panggul. In: M. Anwar, A. Baziad & R. P. Prabowo, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 16-17.

Hadibroto, B. R., 2005. Sindroma Ovarium Polikistik. Majalah Kedokteran Nusantara, Volume 38, pp. 334-337.

Hakimi, M., 2011. Radang dan Beberapa Penyakit Lain pada Alat Genital. In: M. Anwar, A. Baziad & P. Prabowo, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 226-227.

Jihong, L., 2008. Tumor Ganas Ovarium. In: W. Desen, ed. Onkologi Klinis.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI, Jakarta, pp. 517-526.

Johari, A. B. & Siregar, F. G., 2012. Insidensi Kanker Ovarium berdasarkan Faktor Risiko di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2008-2011, Medan: USU.

Junqueira, L. C. & Carneiro, J., 2007. Histologi Dasar: teks dan atlas. 10 ed. Jakarta: EGC.

Kampono, N., 2011. Tumor Ganas Alat Genital. In: M. Anwar, A. baziad & R. P. Prabowo, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 307-314.

Luthan, D., Adenin, I. & Halim, B., 2011. Endometriosis. In: M. Anwar, A. Baziad & R. P. Prabowo, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, p. 239.

Ozols, R. F., Rubin, S. C., Thomas, G. M. & Robboy, S. J., 2005. Epithelial Ovarian Cancer. In: J. W. Pine, R. E. Reter & L. R. Kairis, eds.

(60)

Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 895-903.

Pieta, B., Chamj-Wierzchowska, K. & Opala, T., 2012. Past Obstetric History and Risk of Ovarian Cancer, Poland: Annals of Agricultural and Environmental Medicine.

Sastroasmoro, S. & Ismael, S., 2013. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis.

4th ed. Jakarta: Sagung Seto.

Sihombing, M. & Sirait, A. M., 2007. Angka Ketahanan Hidup Penderita Kanker Ovarium di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, Jakarta: Majalah Kedokteran Indonesia.

Snell, R. S., 2011. Anatomi Klinis. Jakarta: EGC.

Su, D., Pasalich, M., Lee, A. H. & Binns, C. W., 2013. Ovarian Cancer Risk is Reduced by Prolonged Lactation: a Case-control Study in Southern China, China: The American Journal of Clinical Nutrition.

Su, D., Pasalich, M., Lee, A. H. & Binns, C. W., 2013. Ovarian Cander Risk is Reduced by Prolonged Lactation: a Case-Control Study in Southern China. Ovarian Cancer and Prolonged Lactation, Issue 97, pp. 354-359. Sueblinvong, T. & Carney, M. E., 2009. Current Treatment Options in Oncology.

Current Understanding of Risk Factors for Ovarian Cancer, Volume 10, pp. 67-81.

Wiknjosastro, H., 1991. Anatomi Alat Kandungan. 7th ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Yen, M.-l., Yen, B. L., Bai, C.-h. & Lin, R. S., 2003. Risk Factors for Ovarian Cancer in Taiwan: Case-control study in a Low-incidence Population,

(61)

Zhongzhen, G., 2008. Pendahuluan. In: W. Desen, ed. Onkologi Klinis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, Jakarta, p. 3.

(62)

di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2014 MR :

A. Identitas Responden Nama :

Umur :

Pendidikan :

• SD : Tamat Tidak tamat

• SMP : Tamat Tidak tamat

• SMA/SMK : Tamat Tidak tamat

• Perguruan Tinggi : Tamat Tidak tamat

• S2 : Ya Tidak

• S3 : Ya Tidak

Pekerjaan :

฀ Ibu Rumah Tangga

฀ PNS

฀ Pegawai Swasta/ BUMN ฀ Wiraswasta

฀ Buruh

(63)

b. Tidak

2. Berapa kalikah anda pernah hamil? a. Belum pernah

b. Satu kali

c. Lebih dari satu kali

3. Bagaimana kelahiran anak anda? a. Normal , berapa :

b. Abortus. berapa : 4. Berapa jumlah anak anda?

a. Belum ada b. Satu

c. Lebih dari satu

5. Apakah anda menyusui anak anda sendiri? a. Ya

b. Tidak

6. Pada usia berapakah anda mendapat menstuasi pertama kali? a. < 11 tahun

b. 11 – 14 tahun c. > 14 tahun

7. Apakah anda sudah mengalami menopause? a. Belum

b. Sudah

8. Pada usia berapakah anda mengalami menopause? a. 40 – 50 tahun

(64)

2. Apakah anda pernah mengonsumsi obat penyubur? a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda melakukan terapi hormon pengganti? a. Ya

b. Tidak

III. Berdasarkan Faktor Kondisi Terkait Ginekologi

1. Apakah anda pernah melakukan pembedahan ginekologi? a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda pernah mengalami penyakit dengan keluhan nyeri hebat saat dating bulan?

a. Ya b. Tidak

IV. Beerdasarkan Faktor Lingkungan

1. Apakah anda sering menggunakan bahan-bahan kimia seperti baygon, pestisida ataupun bahan lainnya di lingkungan anda seehari-hari baik di rumah , kantor, kebun ataupun tempat lainnya?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda sering mengosumsi makanan berlemak, yaitu lemak hewani ataupun makanan yang digoreng dan dalam porsi yang besar? a. Ya

(65)

V. Berdasarkan Faktor Genetik

1. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker ovarium?

a. Ada b. Tidak

2. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker usus?

a. Ada b. Tidak

3. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker Badan rahim (endometrium) ?

a. Ada b. Tidak

4. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit kanker Leher rahim (serviks) ?

a. Ada b. Tidak

(66)

Nama lengkap : RUTHA TERESA TARIGAN Jenis Kelamin : Wanita

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 14 September 1993 Warga Negara : Indonesia

Status : Belum Menikah

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Perumahan Setiabudi Estate Blok C No. 2, Medan, Sumatera Utara

Nomor Handphone : 087868504788

Email : teresatarigan@gmail.com Riwayat Pendidikan : TK Mardi Yuana Depok (1997)

SD Mardi Yuana Depok (1999) SMP Mardi Yuana Depok (2005) SMA Gonzaga Jakarta Selatan (2008)

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2011- sekarang)

(67)

Sumatera Utara tahun 2012

- Anggota Sie.Transportasi Perayaan Paskah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2013

- Anggota Sie.Transportasi Perayaan Natal Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2013

- Anggota Sie.Konsumsi Bakti Sosial Kristen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 20013

- Anggota Tim Medis Liga Basket Universitas Sumatera Utara tahun 2014

- Anggota Sie.Publikasi dan Dokumentasi Bakti Sosial Kristen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2014

(68)

Usia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

< 40 10 26.3 26.3 26.3

>= 40 28 73.7 73.7 100.0

Total 38 100.0 100.0

Tempattinggal

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Medan 13 34.2 34.2 34.2

Luar Medan 25 65.8 65.8 100.0

Total 38 100.0 100.0

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

SD 12 31.6 31.6 31.6

SMP 7 18.4 18.4 50.0

SMA/SMK 12 31.6 31.6 81.6

Perguruan Tinggi 7 18.4 18.4 100.0

(1)

23 A23 46 M PT PS >1 Tdk N B T T T T T T T T T T T T T

24 A24 52 M SMA IRT >1 Ya N B Y T T T T T Y T T T T A T

25 A25 46 LM PT PNS >1 Ya N N T T T Y T T Y T T T T T T

26 A26 61 LM SD Petani >1 Blm N N Y T T T T Y Y T T T T T T

27 A27 27 M PT PNS 0 Blm N B T T T T T T T T T T T T T

28 A28 39 M SMA IRT >1 Ya N B Y T T T T T T T T T T T T

29 A29 13 LM SD Pelajar 0 Blm N B T T T T T T T T T T T T T

30 A30 46 LM SMP IRT >1 Tdk N B Y T T T T T T T T T T T T

31 A31 34 LM PT IRT 1 Ya N B T T T T T T T T T T T T T

32 A32 57 LM SMA IRT >1 Ya L N T T T T T T T T T T T T T

33 A33 49 LM SD Petani 0 Blm L L T T T T T T T T T T T T T

34 A34 53 LM SD Petani >1 Ya N N T T T T T T T T T T T T T

35 A35 50 LM SD Petani >1 Ya N L Y T T T T Y T T T T T T T

36 A36 46 LM SMA Wrs >1 Ya L B T T T T T T Y T T T T T T

37 A37 47 M SMP IRT >1 Ya N B Y T T T T T T T T T T T A

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Parts

Dokumen yang terkait

Hubungan Gaya Hidup Sebagai Faktor Risiko Kejadian Stroke Di Rsup Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Gambaran Faktor-Faktor Risiko Kanker Laring di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada Bulan September-November Tahun 2014

Gambaran Beberapa Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring di RSUP H. Adam Malik Medan di Tahun 2014

Faktor Risiko Kanker Rongga Mulut di Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan

Gambaran Faktor Risiko Kanker Payudara Pada Perempuan Di Rsup Haji Adam Malik Medan Tahun 2011

Gambaran Karakteristik Kanker Lambung di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2011-2014

Gambaran Penyakit Vitiligo di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2012-2014

Gambaran Kasus Rinosinusitis Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Faktor Risiko Kanker Rongga Mulut di Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan

Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Dukungan

Links

Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Parts

Dokumen yang terkait

Hubungan Gaya Hidup Sebagai Faktor Risiko Kejadian Stroke Di Rsup Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Gambaran Faktor-Faktor Risiko Kanker Laring di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada Bulan September-November Tahun 2014

Gambaran Beberapa Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring di RSUP H. Adam Malik Medan di Tahun 2014

Faktor Risiko Kanker Rongga Mulut di Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan

Gambaran Faktor Risiko Kanker Payudara Pada Perempuan Di Rsup Haji Adam Malik Medan Tahun 2011

Gambaran Karakteristik Kanker Lambung di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2011-2014

Gambaran Penyakit Vitiligo di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2012-2014

Gambaran Kasus Rinosinusitis Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Faktor Risiko Kanker Rongga Mulut di Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan

Gambaran Faktor Risiko Kanker Ovarium di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan